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4排尿功能障碍性疾患治疗

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下尿路征候群发病机理和下尿路征候群发病机理和 治疗进展治疗进展 第二军医大学长征医院 泌尿外科 瞿创予 和谐润泉事业无国界和谐润泉事业无国界 和和Karl Karl KrederKreder在一起在一起 目录目录 1. 1.关于下尿路功能检测的表述关于下尿路功能检测的表述 2. 2.失调性排尿研究进展失调性排尿研究进展 3. 3.失调性排尿的相关链接失调性排尿的相关链接 4. 4.膀胱过动症的治疗膀胱过动症的治疗 5. 5.尿失禁治疗的进展尿失禁治疗的进展 6. 6.肉毒毒素在泌尿外科应用肉毒毒素在泌尿外科应用 一一. .关于下尿路功能检测的表述关于下尿路功能检测的表述 尿失禁是应该受到注意的“灰姑娘”。 Whitefield H, BJU International Editor: BJU International, 2001, 88(9):ⅰ. URINARY INCONTINENCE Oncological disease attract widespread concern. Less glamerous urological topics receive less attention in spite of the fact that they may impair the quality of life very significantly. Urinary incontinence is one such “Cinderella”. 一一. .关于下尿路功能检测的表述关于下尿路功能检测的表述 我们必须要保护患者,但也必须要保护医护工 作者。如果我们做不到,医学的进步就会停 滞,尤其在有争议和令人烦恼的领域。 Alain W Craft, The Lancet, 2006, 367(9516): 1035 -6. We must protect patients, but we must also find better ways to protect professionals. If we do not, medical progress will cease, particularly on controversial and distressing areas. 一一. .关于下尿路功能检测的表述关于下尿路功能检测的表述 膀胱和尿道的正常功能是”该出手时 就出手,不该出手别出手”。逼尿肌在贮 尿期不该出手,而在排尿期必须出手, 如果不履行功能,分别引起不稳定膀胱 和逼尿肌无力;括约肌在贮尿期应该出 手,而在排尿期不该出手,如果不履行 功能,分别产生尿道无抑制性松弛和失 调性排尿。 一一. .关于下尿路功能检测的表述关于下尿路功能检测的表述 尿流动力学检查功能类似检察院的 反渎职侵权局,经过检查对膀胱和尿道 的作为(逼尿肌括约肌腹肌)进行督察, 是否有渎职和侵权行为,不作为就是渎 职,乱作为就是侵权,在贮尿期尿道外 括约肌不收缩是尿道侵权,在排尿期膀 胱逼尿肌不收缩是膀胱不作为,在贮尿 期膀胱收缩是它侵权,在排尿期尿道外 括约肌痉挛而不松弛是尿道侵权,这些 都属于功能障碍. 一一. .关于下尿路功能检测的表述关于下尿路功能检测的表述 一一. .关于下尿路功能检测的表述关于下尿路功能检测的表述 一一. .关于下尿路功能检测的表述关于下尿路功能检测的表述 患者和医生的关系,一个是演 员,一个是导演,患者要如实表演 其膀胱尿道功能状态,医生才能进 行正确判断和处理;描记良好的检 查图是绝妙的天然艺术品,检查者 会赞叹造物主的鬼斧神工,感叹仿 生学者和医生要巧夺天工的征程坎 坷艰难。 一一. .关于下尿路功能检测的表述关于下尿路功能检测的表述 Harrison BD. 报道美国人群中最不健康 的1%和患慢性病的19%共占用了70% 的医疗卫生费用;最健康的70%人口只 用了10%的医疗费用;而其他亚健康的 10%占用20%的医疗费用。[黄建始。 中华医学杂志,2006,86(15): 1011~1013。] 下尿路征候群应该处于最健康的人群中 ,为其治疗社会意义极为重要。 一一. .关于下尿路功能检测的表述关于下尿路功能检测的表述 涌泉尚法一线牵,求是溯源并蒂莲。涌泉尚法一线牵,求是溯源并蒂莲。 慧眼观界大千态,悲悯襟怀应无限。慧眼观界大千态,悲悯襟怀应无限。 对病人要怀感谢之情,方能视医学对病人要怀感谢之情,方能视医学 服务为艺术创作,敬救疾恤患之业服务为艺术创作,敬救疾恤患之业 ,探人体奥秘之密,这是医生最大,探人体奥秘之密,这是医生最大 的乐趣。的乐趣。 一一. .关于下尿路功能检测的表述关于下尿路功能检测的表述 以上为最新神经性的分类(以上为最新神经性的分类(8 8种种, 2002, 2002),), 按病变部位及和谐状况分类,有以下特按病变部位及和谐状况分类,有以下特 点:点: 脑桥上脑桥上1 1:逼尿肌强,括约肌弱:逼尿肌强,括约肌弱 脊髓脊髓1 1:逼尿肌强,括约肌强:逼尿肌强,括约肌强 腰骶椎腰骶椎3 3:逼尿肌弱或强(:逼尿肌弱或强(2/12/1),括约肌),括约肌 强中弱(强中弱(1/1/11/1/1)) 骶以下骶以下1 1:逼尿肌弱,括约肌弱:逼尿肌弱,括约肌弱 单纯括约肌单纯括约肌2 2:逼尿肌中,括约肌强或弱:逼尿肌中,括约肌强或弱 一一. .关于下尿路功能检测的表述关于下尿路功能检测的表述 欧洲神经性膀胱指南欧洲神经性膀胱指南20062006版强调功版强调功 能性改变是神经系改变的先兆:能性改变是神经系改变的先兆: Both in congenital and in acquired NLUTD, early Both in congenital and in acquired NLUTD, early diagnosis and treatment is essential as irreversible diagnosis and treatment is essential as irreversible changes may occur in particular in children with changes may occur in particular in children with myelomeningocelemyelomeningocele , but also in patients with , but also in patients with traumatic spinal cord injurytraumatic spinal cord injury , even if the related neuropathological signs may be normal . The fact must also be considered that LUTD by itself may be the presenting symptom for neurological pathology . 二、失调性排尿研究进展二、失调性排尿研究进展 失调性排尿起初作为膀胱出口的 功能性梗阻。正常情况下排尿时膀 胱肌肉收缩,同时尿道肌肉放松, 如果不能放松就是失调。尿道肌肉 分为内、外括约肌,外括约肌的不 松弛在肌电图上能看出来,在无神 经性膀胱的叫做失调性排尿,在神 经性膀胱者叫逼尿肌外括约肌失调 。 二、失调性排尿研究进展二、失调性排尿研究进展 失调性排尿者多数是排尿习惯不良造 成的,属于行为性疾病,少数原因 不明。有一种行为障碍就是过分憋 尿,久之造成失调性排尿。失调性 排尿可以造成排尿困难、肾积水、 膀胱输尿管返流、肾功能减退,严 重者需进行肾移植治疗。 二、失调性排尿研究进展二、失调性排尿研究进展 对儿童而言社会的安定和平及温馨和睦的 家庭生活是非常重要的,治疗排尿障碍 的经验告诉我们家庭问题如酗酒、离异 、遗弃、虐待、暴力是原因之一。这些 因素导致尿道括约肌在排尿时不能适当 放松,或者短暂放松后又痉挛、松弛不 到位。生活在这种环境中的儿童较之和 谐家庭的儿童更易遭受各种灾难。 二、失调性排尿研究进展二、失调性排尿研究进展 目前失调性排尿(dysfunctional voiding )的名称业为世人接受。其他名称: Hinman综合征、非神经源性神经性膀 胱 等,不必增加新的综合征。 简史:1973年,Hinman综合征 1978年,Allen:dysfunctional voiding 1985年,Fowler :Fowler综合征 二、失调性排尿研究进展二、失调性排尿研究进展 2001年Nitti VW:女性失调性排尿21例报 道(1995~1999),以贮尿期症状为主 ,无特效治疗。 2006年Fowler 继续著文:排尿困难女性无 解剖或神经性异常者,推测其有心理异常, 发现肌电图异常、合并多囊卵巢、尿道闭合 压增高,括约肌体积增加,多数合并尿潴留 ,治疗采用自家导尿或电调节术 。(BJU Iinternational) 二、失调性排尿研究进展二、失调性排尿研究进展 Fowler综合征:作者审查英国2001.1~2004.12 间4年来的情况,汇总发现247例,平均35岁 ,尿潴留部分性58%,完全性42%,检查尿 道压力分布175例(71%),尿道括约肌体积 141例(57%),EMG95例(39%), 肌电 图异常者较无异常者相比,MUCP为高( 101.5/66.2),差值35.3,P2020为要求的标准除非在儿童不为要求的标准除非在儿童不 拟采用。拟采用。 3 3、、TLTL值计算简单,将肌电图检查资料充分利值计算简单,将肌电图检查资料充分利 用和数字化,是膀胱尿道肌肉功能是否和谐用和数字化,是膀胱尿道肌肉功能是否和谐 的量化指标,在肌电图描记满意的实验室可的量化指标,在肌电图描记满意的实验室可 以使用。此为我院原创性指标。以使用。此为我院原创性指标。 二、失调性排尿研究进展二、失调性排尿研究进展 4 4、巴氯芬为、巴氯芬为GABAGABA受体激动剂,能够引受体激动剂,能够引 起排尿期尿道外括约肌舒张,失调性排起排尿期尿道外括约肌舒张,失调性排 尿患者服用后尿次减少,尿患者服用后尿次减少,TLTL值增加,值增加, 该药可用于肌电图证实或者临床可疑失该药可用于肌电图证实或者临床可疑失 调性排尿的治疗。调性排尿的治疗。 引起作者创作灵感和激情的是以下两张图引起作者创作灵感和激情的是以下两张图 片,一者本机可确切显示括约肌状态,片,一者本机可确切显示括约肌状态, 二者显示有效药物处理失调性排尿。二者显示有效药物处理失调性排尿。 巴氯芬的作用部位巴氯芬的作用部位 失调失调 性排性排 尿和尿和 腹肌腹肌 用力用力 表现表现 三、失调性排尿的相关链接三、失调性排尿的相关链接 1 1、下尿路征候群包括贮尿期和排尿期症、下尿路征候群包括贮尿期和排尿期症 状,排尿功能障碍也含有贮尿期的尿失状,排尿功能障碍也含有贮尿期的尿失 禁。失调性排尿表现在排尿期,本意是禁。失调性排尿表现在排尿期,本意是 尿道外括约肌的功能性梗阻,但症状多尿道外括约肌的功能性梗阻,但症状多 数在贮尿期。在数在贮尿期。在《《膀胱过动症诊治指南膀胱过动症诊治指南 》》2 2版将尿道和盆底肌功能异常列为版将尿道和盆底肌功能异常列为 OABOAB的原因,也重视尿道源性病因。失的原因,也重视尿道源性病因。失 调性排尿为调性排尿为OABOAB的诊治打开了一扇窗。的诊治打开了一扇窗。 采用下尿路征候群也许更为准确。采用下尿路征候群也许更为准确。 三、失调性排尿的相关链接三、失调性排尿的相关链接 2 2、失调性排尿与、失调性排尿与OABOAB相关密切,相关密切,OABOAB发发 生后,通过骶髓的保护性反射产生外括生后,通过骶髓的保护性反射产生外括 约肌痉挛,久之失调性排尿表现约肌痉挛,久之失调性排尿表现OABOAB症症 状,同时反馈性抑制逼尿肌。失调性排状,同时反馈性抑制逼尿肌。失调性排 尿继续发展,则有梗阻,进而逼尿肌无尿继续发展,则有梗阻,进而逼尿肌无 力。力。 3 3、近来观察到失调性排尿患者尿道肉毒、近来观察到失调性排尿患者尿道肉毒 毒素注射后有利于逼尿肌功能恢复(肉毒素注射后有利于逼尿肌功能恢复(肉 毒毒素治疗栏内介绍),也支持尿道与毒毒素治疗栏内介绍),也支持尿道与 逼尿肌的反馈性效应。逼尿肌的反馈性效应。 三、失调性排尿的相关链接三、失调性排尿的相关链接 4 4、失调性排尿的发生可无临床症状、失调性排尿的发生可无临床症状 ,笔者观察到压力性尿失禁可并发,笔者观察到压力性尿失禁可并发 失调性排尿,推测与尿道内失禁尿失调性排尿,推测与尿道内失禁尿 液诱发骶髓的保护性反射有关,纠液诱发骶髓的保护性反射有关,纠 正压力性尿失禁后失调性排尿应该正压力性尿失禁后失调性排尿应该 逐渐自然消失。逐渐自然消失。 三、失调性排尿的相关链接三、失调性排尿的相关链接 5 5、如此,下尿路征候群即非神经源性膀胱尿、如此,下尿路征候群即非神经源性膀胱尿 道功能障碍包括以下内容道功能障碍包括以下内容 a. OABa. OAB(运动性、感觉性、(运动性、感觉性、DVDV)) b. b. 逼尿肌无力(真性无力,逼尿肌无力(真性无力,DHICDHIC)) c. c. 失调性排尿(失调性排尿(DVDV,表现,表现OABOAB和梗阻)和梗阻) d.d.功能性梗阻(内、外括约肌)功能性梗阻(内、外括约肌) e. e. 尿失禁(急迫性,压力性,溢出性)尿失禁(急迫性,压力性,溢出性) 三、失调性排尿的相关链接三、失调性排尿的相关链接 6 6、失调性排尿的含义因为间质性膀、失调性排尿的含义因为间质性膀 胱炎内涵的扩大而可能延伸:后者胱炎内涵的扩大而可能延伸:后者 最近定义尚包括除外炎症、肿瘤和最近定义尚包括除外炎症、肿瘤和 子宫内膜异位而仅有尿频、尿急、子宫内膜异位而仅有尿频、尿急、 盆腔痛者,后者约盆腔痛者,后者约87%87%并发盆底功并发盆底功 能障碍。间质性膀胱炎主要特点是能障碍。间质性膀胱炎主要特点是 疼痛,但如果轻微呢?如何区别?疼痛,但如果轻微呢?如何区别? 四、膀胱过动症的治疗四、膀胱过动症的治疗 膀胱过度活动症的治疗由简而繁,膀胱过度活动症的治疗由简而繁, 从药物治疗、药物灌注、药物注射从药物治疗、药物灌注、药物注射 、微创电调节术、手术(膀胱腹直、微创电调节术、手术(膀胱腹直 肌间置术,乙肠包裹膀胱术,逼尿肌间置术,乙肠包裹膀胱术,逼尿 肌切开术,肠道扩大术,尿流改道肌切开术,肠道扩大术,尿流改道 术)种类繁多,为同道熟悉。今年术)种类繁多,为同道熟悉。今年 7 7月月karlkarl KrederKreder有长篇介绍。有长篇介绍。 四、膀胱过动症的治疗四、膀胱过动症的治疗 BOOBOO::逼尿肌灶性去神经,去神经超敏逼尿肌灶性去神经,去神经超敏 膀胱过动症:逼尿肌灶性去神经、膀胱过动症:逼尿肌灶性去神经、 去神去神 经超敏、逼尿肌经超敏、逼尿肌MRMR密度减低;密度减低; 神经性膀胱:逼尿肌灶性去神经、去神经神经性膀胱:逼尿肌灶性去神经、去神经 超敏、逼尿肌超敏、逼尿肌MRMR密度减低;密度减低; 糖尿病:逼尿肌糖尿病:逼尿肌MRMR密度增加、密度增加、MRMR介导的三介导的三 磷酸肌醇形成增加,及逼尿肌收缩。磷酸肌醇形成增加,及逼尿肌收缩。 四、膀胱过动症的治疗四、膀胱过动症的治疗 在排尿期副交感神经占优势,导致膀在排尿期副交感神经占优势,导致膀 胱收缩及排空。胱收缩及排空。 在贮尿期无骶髓副交感输出,主要由在贮尿期无骶髓副交感输出,主要由 交感和体神经维持出口关闭、逼尿交感和体神经维持出口关闭、逼尿 肌松弛。但此期仍有肌松弛。但此期仍有ACHACH释放,否释放,否 则不好理解在正常人和膀胱过动症则不好理解在正常人和膀胱过动症 ,其阻滞剂可增加膀胱容量,减轻,其阻滞剂可增加膀胱容量,减轻 不稳定膀胱之症状。不稳定膀胱之症状。 四、膀胱过动症的治疗四、膀胱过动症的治疗 在贮尿期,通过局部神经反射途在贮尿期,通过局部神经反射途 径或神经以外途径释放的径或神经以外途径释放的ACHACH持持 续刺激逼尿肌,维持一定张力续刺激逼尿肌,维持一定张力 ,局部释放的,局部释放的ACHACH加强肌肉收缩加强肌肉收缩 力。力。 在不稳定膀胱,此过程亢进,需在不稳定膀胱,此过程亢进,需 加以抑制。加以抑制。 四、膀胱过动症的治疗四、膀胱过动症的治疗 拮抗拮抗ACHACH释放即可降低膀胱张力释放即可降低膀胱张力 ,在突触后抑制,在突触后抑制ACHACH效应亦有此效应亦有此 作用。最理想的是药物是不干作用。最理想的是药物是不干 涉排尿期膀胱之收缩,仅在贮涉排尿期膀胱之收缩,仅在贮 尿期阻滞尿期阻滞ACHACH释放及发挥作用,释放及发挥作用, 治疗不稳定膀胱收缩。治疗不稳定膀胱收缩。 四、膀胱过动症的治疗四、膀胱过动症的治疗 M3RM3R介导排尿期收缩,介导排尿期收缩,M2RM2R介导介导 贮尿期贮尿期ACHACH的活动。的活动。 选择性选择性M3RM3R阻滞剂对不稳定膀阻滞剂对不稳定膀 胱治疗不理想,应采用胱治疗不理想,应采用M2RM2R 阻滞剂,或非亚型选择性药阻滞剂,或非亚型选择性药 物。物。 四、膀胱过动症的治疗四、膀胱过动症的治疗 MRMR及及α1ARα1AR阻滞剂对阻滞剂对LUTSLUTS 症状治疗有效,此两者症状治疗有效,此两者 在在LUTSLUTS发生上可能都有发生上可能都有 关系,其综合用药最好关系,其综合用药最好 。。 四、膀胱过动症的治疗四、膀胱过动症的治疗 Kaplan SA, Roehrborn CG, Rovner ES, et al. Tolterodine and tamsulosin for treatment of men with lower urinary tract symptoms and overactive bladder: a randomized controlled trial. JAMA 2006, 296: 2319~2328. 对梗阻较轻,又有下尿路症状者可考虑托对梗阻较轻,又有下尿路症状者可考虑托 特罗定和坦索罗辛合用观察效果。特罗定和坦索罗辛合用观察效果。 Antimuscarinic Agents • Tolterodine (Detrol® LA) • Oxybutynin (Ditropan XL®, Oxytrol™ patch) • Trospium (Sanctura ®) • Solifenacin (Vesicare®) • Darifenacin (Enablex®) 延伸药物治疗:延伸药物治疗: 树脂毒素(树脂毒素(RTXRTX)膀胱灌)膀胱灌 注注 RTXRTX是一种从大戟色素体(类似仙人掌是一种从大戟色素体(类似仙人掌 的植物)树脂中提炼出来的辣椒辣素的植物)树脂中提炼出来的辣椒辣素 类似物。类似物。RTXRTX作为一种特殊的C纤维作为一种特殊的C纤维 神经毒素,是膀胱感觉神经阻滞剂。神经毒素,是膀胱感觉神经阻滞剂。 RTXRTX膀胱灌注治疗感觉过敏性膀胱过度膀胱灌注治疗感觉过敏性膀胱过度 活动症是一种安全有效的方法,尤其活动症是一种安全有效的方法,尤其 适用于对膀胱训练和抗胆碱药物不愿适用于对膀胱训练和抗胆碱药物不愿 接受或者效果欠佳的患者。接受或者效果欠佳的患者。 延伸药物治疗:延伸药物治疗:Botulinum Toxin • Potent Neurotoxin (1 gm in aerosol form could kill 1,000,000 people) • Has been used mostly in Neurogenic patients primarily to treat Neurogenic Detrusor Overactivity, BPH • Neurogenic Patients with DSD • Several subtypes (BTX-A & BTX-B) available. Resistance has been reported 四、膀胱过动症的治疗四、膀胱过动症的治疗 奥昔布宁(奥昔布宁(oxybutyninoxybutynin,,19721972上上 市)市)是是M3RM3R及及M1RM1R阻滞剂,对平滑阻滞剂,对平滑 肌亦有直接松弛作用,但所需剂肌亦有直接松弛作用,但所需剂 量较临床用药剂量为大,在唾液量较临床用药剂量为大,在唾液 腺、心脏等处作用强于膀胱,其腺、心脏等处作用强于膀胱,其 所致副反应(口干)限制其应用所致副反应(口干)限制其应用 。 四、膀胱过动症的治疗四、膀胱过动症的治疗 改善病人耐受性的办法改善病人耐受性的办法 采采 用缓释剂、植入性缓释器用缓释剂、植入性缓释器 、腔内用药、直肠栓剂、、腔内用药、直肠栓剂、 合用唾液腺分泌刺激剂或合用唾液腺分泌刺激剂或 改变其药物旋光结构等法改变其药物旋光结构等法 。。 四、膀胱过动症的治疗四、膀胱过动症的治疗 darifinacindarifinacin是选择性更强的是选择性更强的M3RM3R阻阻 滞剂,此药临床试验正在进行;索滞剂,此药临床试验正在进行;索 芬那辛(芬那辛(solifenacinsolifenacin),),口服,口服, M3-M3-胆碱能受体阻滞剂,胆碱能受体阻滞剂,IIIIII期试验期试验 结果结果04-204-2月发表月发表 四、膀胱过动症的治疗四、膀胱过动症的治疗 托特罗定(托特罗定(tolterodinetolterodine,,19981998上市上市 )是膀胱选择性、非亚型选择性)是膀胱选择性、非亚型选择性MRMR阻阻 滞剂滞剂, ,对对M1RM1R~~M5RM5R的阻滞作用差异不的阻滞作用差异不 大,与奥昔布宁腮腺亲和力比为大,与奥昔布宁腮腺亲和力比为1:81:8 ,因此较其他,因此较其他MRMR阻滞剂口干的副作用阻滞剂口干的副作用 为小,可保持有效性而提高耐受性。为小,可保持有效性而提高耐受性。 四、膀胱过动症的治疗四、膀胱过动症的治疗 曲司氯胺(顺睦利)也是曲司氯胺(顺睦利)也是MM胆胆 碱能受体阻滞剂,由马博士药碱能受体阻滞剂,由马博士药 厂生产经销,竟争性结合突触厂生产经销,竟争性结合突触 后膜后膜MM受体,降低副交感神经受体,降低副交感神经 张力,解除逼尿肌痉挛、提高张力,解除逼尿肌痉挛、提高 膀胱容量。膀胱容量。 五、尿失禁治疗的进展五、尿失禁治疗的进展 关于压力性尿失禁关于压力性尿失禁Brubaker LBrubaker L在在20062006年年 LancetLancet上有长篇综述,上有长篇综述, 见下:见下: Norton P, Brubaker L. Urinary tract Norton P, Brubaker L. Urinary tract incontinence in incontinence in women[Jwomen[J]. The Lancet, ]. The Lancet, 2006, 367(9504): 57~67. 2006, 367(9504): 57~67. 女性盆腔脏器脱垂在女性盆腔脏器脱垂在The Lancet, 2007, The Lancet, 2007, 369(9557) 369(9557) 有综述有综述 女性压力性尿失禁采用女性压力性尿失禁采用TVTTVT、、TOTTOT已成常规已成常规 治疗,不加详述。治疗,不加详述。 五、尿失禁治疗的进展五、尿失禁治疗的进展 男性前列腺术后的压力性尿失禁除米多君男性前列腺术后的压力性尿失禁除米多君 口服外,尿道外设施受到注意;我国徐口服外,尿道外设施受到注意;我国徐 月敏采用球部尿道放聚酯片及月敏采用球部尿道放聚酯片及TVTTVT吊带吊带 悬吊,悬吊,20002000年到年到20052005年合计年合计2626例,存活例,存活 较长的较长的2525例中有效例中有效2323例,失败例,失败2 2例,对例,对 轻中度较合适,对重度者较差,轻中度较合适,对重度者较差,8 8例中例中 治愈治愈2 2例,改善例,改善6 6例,失败例,失败2 2例。例。 EurolEurol UrolUrol, 2006, 51(2007): 1709~1716. , 2006, 51(2007): 1709~1716. 五、尿失禁治疗的进展五、尿失禁治疗的进展 球部尿道放聚酯片及球部尿道放聚酯片及TVTTVT吊带悬吊文章吊带悬吊文章 述评:述评: 处理部位是球部尿道,属于非控尿机构,处理部位是球部尿道,属于非控尿机构, 术后应该有功能性尿道延长的表现,可术后应该有功能性尿道延长的表现,可 以增加尿道压力分布检查资料;国外述以增加尿道压力分布检查资料;国外述 评者认为不能替代人工括约肌,仅适用评者认为不能替代人工括约肌,仅适用 轻度患者,重度效果差,是否经济考虑轻度患者,重度效果差,是否经济考虑 、省钱考虑多了一些。、省钱考虑多了一些。 五、尿失禁治疗的进展五、尿失禁治疗的进展 巴西医生巴西医生20062006年报道采用充盈气囊(年报道采用充盈气囊(ProACTProACT ,美国明尼苏达,美国明尼苏达PlumouthPlumouth,,UromedicaUromedica出品出品 )) ,以之压迫尿道抗失禁,气囊的可控气孔,以之压迫尿道抗失禁,气囊的可控气孔 位于阴囊肉膜下,位于阴囊肉膜下,20002000年到年到20042004年,该科行年,该科行 该处理该处理2525例,失访例,失访2 2例,例,2323例中随访例中随访2 2年以上年以上 1616例,生活质量评分增高(例,生活质量评分增高(63.04/82.5963.04/82.59),), 日尿垫用量减少(日尿垫用量减少(4.76/1.834.76/1.83),),VLPPVLPP降低(降低( 48.76/84.148.76/84.1)。总体来看,满意)。总体来看,满意1515例(例(65%65%)) ,不满意,不满意3 3例,无改变例,无改变5 5例。例。 六、肉毒毒素在泌尿外科应用六、肉毒毒素在泌尿外科应用 肉毒毒素在泌尿外科的应用大宗报道:肉肉毒毒素在泌尿外科的应用大宗报道:肉 毒毒素膀胱及尿道注射毒毒素膀胱及尿道注射110110例单中心经例单中心经 验验 Smith CP, Smith CP, NishiguchiNishiguchi J, J, O’learyO’leary M, et al. M, et al. Single-institution experience in 110 Single-institution experience in 110 patients with patients with botulinumbotulinum toxin A toxin A injection into bladder and injection into bladder and urethra[Jurethra[J]. ]. Urology, 2005, 65(1): 37~41Urology, 2005, 65(1): 37~41 . 六、肉毒毒素在泌尿外科应用六、肉毒毒素在泌尿外科应用 自自1998~20041998~2004年 年6 6年内对年内对110110例进行治疗例进行治疗 ,男,男3535,女,女7575,年龄,年龄19~8219~82岁,,注射岁,,注射 膀胱膀胱4242例:神经性例:神经性2121例(脊髓损伤例(脊髓损伤1 1,, 多发性硬化多发性硬化1616,卒中,卒中2 2,其他,其他2 2),特发),特发 性性OAB17OAB17例,间质性膀胱炎例,间质性膀胱炎4 4例;尿道例;尿道 6868例:神经性疾患例:神经性疾患5353例(脊髓损伤例(脊髓损伤9 9,, 多发性硬化多发性硬化3232,卒中,卒中4 4,其他,其他8 8),特发),特发 性尿潴留或盆底痉挛症性尿潴留或盆底痉挛症1515例。例。 六、肉毒毒素在泌尿外科应用六、肉毒毒素在泌尿外科应用 肉毒毒素的应用广为开展肉毒毒素的应用广为开展 膀胱注射:膀胱注射:1 1、肉毒毒素注射治疗顽固不、肉毒毒素注射治疗顽固不 稳定膀胱;稳定膀胱; 2 2、神经源性逼尿肌反射亢进:、神经源性逼尿肌反射亢进: • • 儿童神经性膀胱膀胱痉挛,儿童脊髓脊儿童神经性膀胱膀胱痉挛,儿童脊髓脊 髓膜膨出引起逼尿肌反射亢进髓膜膨出引起逼尿肌反射亢进 六、肉毒毒素在泌尿外科应用六、肉毒毒素在泌尿外科应用 尿道注射:尿道注射:1. 1.失调性排尿失调性排尿 2. 2.外括约肌痉挛症外括约肌痉挛症 3. 3.逼尿肌收缩力低下(相对性外括约肌逼尿肌收缩力低下(相对性外括约肌 痉挛)痉挛) 4. 4.逼尿肌反射发起缓慢逼尿肌反射发起缓慢 前列腺注射:前列腺增生手术禁忌证前列腺注射:前列腺增生手术禁忌证 缓解缓解BPHBPH引起的症状引起的症状 男性男性 3737岁岁, , 逼尿逼尿 肌反肌反 射发射发 起缓起缓 慢慢 口服口服 巴氯巴氯 芬后芬后 改善改善, , 但仍但仍 然有然有 腹肌腹肌 用力用力. . 注射注射 肉毒肉毒 毒素毒素 后进后进 一步一步 改善改善, , 几乎几乎 无须无须 腹肌腹肌 用力用力. . 男性男性6767岁岁BPHBPH术后术后5 5年尿频及痛,提示年尿频及痛,提示 OABOAB及失调性排尿及失调性排尿TL-0.35TL-0.35 同例给予巴氯芬后同例给予巴氯芬后TLTL增至增至1.051.05,但后半段,但后半段 仍然存在失调,注射肉毒毒素后症状消失仍然存在失调,注射肉毒毒素后症状消失 六、肉毒毒素在泌尿外科应用六、肉毒毒素在泌尿外科应用 逼尿肌收缩力低下及排尿障碍用肉毒毒素逼尿肌收缩力低下及排尿障碍用肉毒毒素 尿道注射后逼尿肌功能恢复尿道注射后逼尿肌功能恢复 KuoKuo HC. Recovery of HC. Recovery of detrusordetrusor function function after urethral after urethral botulinumbotulinum A toxin in A toxin in patients with idiopathic low patients with idiopathic low detrusordetrusor contractility and voiding contractility and voiding dysfunction[Jdysfunction[J]. ]. UrologyUrology,,20072007,, 69(1): 57~62.69(1): 57~62. 六、肉毒毒素在泌尿外科应用六、肉毒毒素在泌尿外科应用 台湾花莲作者对台湾花莲作者对2727例符合条件的病例行肉例符合条件的病例行肉 毒毒素治疗,结果:失调性排尿毒毒素治疗,结果:失调性排尿3 3,逼,逼 尿肌低下括约肌松弛不全尿肌低下括约肌松弛不全5 5,两者恢复,两者恢复7 7 例(例(87%87%),),DHIC10DHIC10,真性逼尿肌低,真性逼尿肌低 下下9 9,两者各恢复,两者各恢复3 3例(例(30%30%和和33%33%),), 提示括约肌功能亢进者有望借助调节恢提示括约肌功能亢进者有望借助调节恢 复逼尿肌功能,该处亢进后反馈逼尿肌复逼尿肌功能,该处亢进后反馈逼尿肌 核使之不收缩,而肉毒用后亢进消除,核使之不收缩,而肉毒用后亢进消除, 反馈也应该消除,从而收缩。反馈也应该消除,从而收缩。 六、肉毒毒素在泌尿外科应用六、肉毒毒素在泌尿外科应用 是否肉毒毒素注射后引起逼尿肌功能恢是否肉毒毒素注射后引起逼尿肌功能恢 复笔者觉得值得讨论,因缺乏对照,如复笔者觉得值得讨论,因缺乏对照,如 安慰剂等,但比较困难,逼尿肌功能随安慰剂等,但比较困难,逼尿肌功能随 时间推移可能自行恢复;作者以前论文时间推移可能自行恢复;作者以前论文 发现发现“ “外括约肌痉挛会导致逼尿肌收缩外括约肌痉挛会导致逼尿肌收缩 力低下力低下” ”,此处结论与之一致。,此处结论与之一致。 无论逼尿肌状况,肉毒毒素注射对开放无论逼尿肌状况,肉毒毒素注射对开放 出口有利。出口有利。 六、肉毒毒素在泌尿外科应用六、肉毒毒素在泌尿外科应用 注射径路:经会阴部注射径路:经会阴部, , 适合女性适合女性 经尿道镜,适合男性经尿道镜,适合男性 经尿道前列腺注射,经尿道前列腺注射,男男 性性 注射剂量:注射剂量:200U200U,,100U100U 结束语:医生要修炼三功结束语:医生要修炼三功 世界大学排名标准,好大学世界大学排名标准,好大学 要兼顾:科学研究,学生要兼顾:科学研究,学生 成才,造福社会。此三条成才,造福社会。此三条 和好医生三功好一致。和好医生三功好一致。 一个好医生要刀功好,刻硕一个好医生要刀功好,刻硕 果;口功好,育新苗;笔果;口功好,育新苗;笔 功好,著文章。功好,著文章。 2121世纪医学教育终极目标世纪医学教育终极目标 铁肩担道义,铁肩担道义, 金刀琢璞玉,金刀琢璞玉, 乐口飨新俊,乐口飨新俊, 妙笔抒胸臆。妙笔抒胸臆。 衷心感谢大家光临指导!衷心感谢大家光临指导! 周周1 1~~5 5上班时间竭诚为排尿障碍患者上班时间竭诚为排尿障碍患者 服务。服务。 电话:电话:021021--63610109-73872,63610109-73872,军线军线 0531-738720531-73872 E-mailE-mail::[email protected][email protected] [email protected]@163.com
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