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生产管理知识-危险化学品事故案例分析与预防概述(PPT 88页)

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危险化学品 事故案例分析与预防 二O一0年四月 主要内容 一、前言 二、危险化学品事故情况分析。 三、典型事故案例。 四、加强安全管理的几点要求。 一、前言 没有亲身经历事故,或许 感受不到事故刻骨铭心;曾 经置身于事故之中,劫后余 生一定终生难忘;当有机会 或有能力挽回而没有采取行 动来阻止事故的发生,事后 定会愧疚一生。 今天从这首《我选择了冷 漠》开始: 我选择了冷漠我选择了冷漠 我差点救了一条命, 但我选择冷漠。 不是因为我不关心, 我有时间,我也在那。 但我不想显得愚蠢, 或因一条安全规则而争吵。 我知道他之前做过这项工作, 如果我说他错了,他也许会难过。 出错的机会不大, 我也做过同样的事,他也知道。 所以我摇摇头走开了, 他跟我一样清楚风险所在。 他偏偏出事了,我没有阻止, 因为这个举动,我让他迈向了死亡。 我差点救了一条命, 但我选择了冷漠。 现在每次见到他的妻子, 就觉得我原本可以挽救他的生命。 我无法停止内心的愧疚! 不希望你也分担这种感觉, 如果你看见他人在冒风险, 可能会危及他们的健康或生命。 你的一句简单的提问或提醒, 就可能延续他们的生命。 而如果你看见了风险却选择走开, 那我希望你有朝一日不要说: 我差点救了他的命, 但我选择了冷漠…… 为了你、我、他和我们的家庭幸福 ……我们在座所有人都有一份责任, 把安全当做自己的神圣职责,引领安 全,做好监管,保护每人只有一次的 生命,有时惹别人烦,甚至出现争执 ,但我们不能选择冷漠! 二、危险化学品事故情况分析二、危险化学品事故情况分析 总体情况: 自2007年至2009年 ,全省共发生危险化 学品事故49起,死亡 84人。 从企业类别来看 ,生产环节36起 ,死亡66人,占 73.5%和78.6% • 从作业环节来看, 企业检维修操作、 施工安装过程事故 较多,共有24起事 故,死亡34人,分 别占48.98%和 40.48% • 从事故类型来看,爆炸和气体中毒窒息事 故多发,共有22起,死亡44人,分别占 44.9%、52.4% • 从事故原因来看,违章指挥、违章作业、 违反劳动纪律的“三违”现象造成事故较多, 所有事故中,有42起事故直接原因是“三违” ,占85.7% 三、典型事故案例三、典型事故案例 1 1、、德州合力科润化工有限公司“1.1”爆炸事故 2 2、山东德齐龙化工集团一分厂爆炸事故、山东德齐龙化工集团一分厂爆炸事故 3、中石油吉林石化分公司双苯厂爆炸事故 4 4、、辽宁辽阳金航石油化工公司爆炸事故 5、油漆生产企业静电引发事故 6 6、、青岛东方化工股份有限公司硫酸泄漏事故 7、重庆天原化工总厂氯气泄漏事故重庆天原化工总厂氯气泄漏事故 8、招远市超达化工有限公司“11.12”中毒事故 9、烟台万华氯碱公司“9.22”事故 10、博兴华润油脂化学有限公司“11.23”爆裂事故 11、潍坊鑫利粘合剂有限公司“5.2”中毒事故 12、张家界某化工厂浓硫酸储罐 13、危险化学品运输事故 14、淄博市临淄华欣工贸有限公司“4.27”爆炸事故 15、桓台县久久化工有限公司“3.23”爆炸事故 案例一案例一 德州合力科润化工有限公司德州合力科润化工有限公司 “ “1.1”1.1”爆炸事故爆炸事故 • 2009年1月1日15时30分左右,德州市 武城县德州合力科润化工有限公司新建 3000吨/年乙腈生产装置的熔盐系统在试运 行过程中发生固定床反应器爆炸事故,造 成5人死亡,1人重伤,8人轻伤,直接经济 损失160万元。 事故经过事故经过 • 发生事故的3000吨/年乙腈生产装置为新建装置。2008年12月20日, 在乙腈生产装置未安装完成的情况下,该公司开始对熔盐进行加温熔 化,对已安装好的熔盐系统进行升温调试。12月31日11时左右,在 将熔盐输送至两台固定床反应器内循环升温到220-230℃时,熔盐槽 两个排气口冒出灰色烟雾而后冒出火焰,现场人员使用蒸汽阻断空气 、将火扑灭,没有分析原因,并继续进行调试。2009年1月1日15时 30分左右,在调试过程中,固定床反应器温度升至280℃时,熔盐槽 两个排气口先冒出黄烟、继而冒出灰烟,紧接着一台固定床反应器发 生爆炸,喷出的高温熔盐致使在现场进行安装作业的20名工人中1人 当场死亡、13人受伤,企业立即开展自救并撤离现场人员;17时左右 ,另一台固定床反应器也发生爆炸,因人员及时撤离,此次爆炸无人 员伤亡。至1月1日17时30分,因抢救无效有4名伤员相继死亡。 • 直接原因是 :设备内存在油垢和积炭。 发生爆炸的两台固定床反应器均为二手设备, 原来使用的壳程热媒为350#导热油,调试前虽进 行了常规清洗,但由于内部结构复杂等原因,壳 程内仍残留油垢和积碳。 工作原理:导热熔盐主要成分为硝酸钾、硝酸 钠和亚硝酸钠,符合常用熔盐的组成比例,其中 硝酸钾和硝酸钠是强氧化剂,受热易分解为亚硝 酸盐和氧气,亚硝酸钠是还原剂,能够与氧反应 再次形成硝酸盐,具有抑制硝酸钠和硝酸钾分解 的作用。 实际:熔盐系统升温调试过程中, 固定床反应器壳程内残留的油垢和积碳 在高温下分解产生单质碳,与硝酸盐分 解产生的氧气发生反应,破坏了亚硝酸 盐对硝酸盐分解的抑制作用,并且氧气 与碳反应放热促进了硝酸盐的分解,使 其反应速度加快,进而产生爆炸。 间接原因:间接原因: 1 1、使用不符合工艺要求的二手设备。在没有充分认识、使用不符合工艺要求的二手设备。在没有充分认识 导热油和熔盐加热的不同要求,也没有进行科学分析鉴定的导热油和熔盐加热的不同要求,也没有进行科学分析鉴定的 情况下,将固定床反应器壳程热媒由导热油改为熔盐,且该情况下,将固定床反应器壳程热媒由导热油改为熔盐,且该 设备制造、焊接质量低劣。设备制造、焊接质量低劣。 2 2、安全生产意识淡漠。对、安全生产意识淡漠。对20082008年年1212月月3131日升温调试过日升温调试过 程中发生的起火事故,没有认真分析起火原因,也没有采取程中发生的起火事故,没有认真分析起火原因,也没有采取 紧急停止调试等防范措施,继续冒险进行升温,丧失了防止紧急停止调试等防范措施,继续冒险进行升温,丧失了防止 事故再次发生的时机。事故再次发生的时机。 3、现场安全管理混乱。事故发生前,乙腈装置安装作业尚 未结束,现场有企业负责人、操作工、电工、外来施工安 装队伍共20人,设备调试和安装同步进行,管理极度混乱 。 4、违反建设项目安全设施“三同时”规定。乙腈生产项目 立项、设立安全审查、环境影响评价、特种设备登记等手 续正在办理过程中,未取得批准手续,擅自开工建设;乙 腈装置没有正规设计图纸,施工安装队伍没有任何资质, 违规进行施工安装;熔盐系统调试前未制订试生产方案并 履行备案手续,也未采取任何防范措施,违规进行升温调 试。 5、安全生产责任制不健全、部分安全管理人员和特种作业 人员无证上岗、对乙腈装置作业人员没有进行专门的安全 培训、没有制订科学的应急救援预案等问题 案例二 山东德齐龙化工集团一分厂爆炸事故 l 2007年7月11日23时50分,山东省德州 市德齐龙化工集团公司一分厂16万吨/年氨 醇、25万吨/年尿素改扩建项目试车过程中 发生爆炸,造成9人死亡,1人受伤。 事故经过:事故经过:该公司该公司1616万吨万吨/ /年氨醇、年氨醇、2525万吨万吨/ /年尿素生年尿素生 产线,于产线,于20072007年年6 6月开始单机试车,月开始单机试车,7 7月月5 5日单机调试完毕,日单机调试完毕, 由企业内部组织项目验收。由企业内部组织项目验收。7 7月月1010日日2 2号压缩机单机调试、空号压缩机单机调试、空 气试压气试压( (试压至试压至18MPa)18MPa)、二氧化碳置换完毕。、二氧化碳置换完毕。7 7月月1111日日1515时时 3030分,开始正式投料试车,先开分,开始正式投料试车,先开2 2号压缩机组,引入工艺气号压缩机组,引入工艺气 体体(N2(N2、、H2H2混合气体混合气体) ),逐级向,逐级向2 2号压缩机七段号压缩机七段( (工作压力工作压力 24MPa)24MPa)送气试车。送气试车。2323时时5050分,分,2 2号压缩机七段出口管线发生号压缩机七段出口管线发生 连续两次爆炸,气体泄漏引发大火,造成连续两次爆炸,气体泄漏引发大火,造成8 8人当场死亡,一人当场死亡,一 人因大面积烧伤抢救无效于人因大面积烧伤抢救无效于1414日凌晨日凌晨0 0时时1010分死亡,一人轻分死亡,一人轻 伤。事故还造成部分厂房顶棚坍塌和仪表盘烧毁。伤。事故还造成部分厂房顶棚坍塌和仪表盘烧毁。 直接原因: 2号压缩机七段出口管线存在强度不够、焊接 质量差、管线使用前没有试压等严重问题,造成 物理爆炸。 间接原因: 1、建设项目未经设立安全审查。 2、建设项目工程管理混乱。无统一设计 , 没有选择具有资质的施工、安装单位进行施工和 安装。试车前没有制定周密的试车方案,高压管 线投用前没有经过水压试验 。 3、拒不执行安全监管部门停止施工和停止试 车的监管指令 案例三案例三 中石油吉林石化分公司中石油吉林石化分公司 双苯厂爆炸事故双苯厂爆炸事故 2005年11月13日,中石油吉林石化分 公司双苯厂苯胺车间发生爆炸,造成8人死 亡,60人受伤,附近数万名居民及学生被 紧急疏散,直接经济损失达6908万元,并 引发松花江水污染事件。 事故经过:事故经过: 20052005年年1111月月1313日,硝基苯精制岗位操作日,硝基苯精制岗位操作 工在停止精硝基苯进料后,未关闭预热器蒸工在停止精硝基苯进料后,未关闭预热器蒸 气阀门;再次开始进料后,由于进料系统长气阀门;再次开始进料后,由于进料系统长 时间温度超高,引起管道爆裂。随后空气被时间温度超高,引起管道爆裂。随后空气被 抽入负压操作的硝基苯粗馏塔,引起抽入负压操作的硝基苯粗馏塔,引起T101T101、、 T102T102硝基苯精馏塔发生爆炸,致使与塔相连硝基苯精馏塔发生爆炸,致使与塔相连 的的2 2台硝基苯储罐及附属设备相继爆炸;随着台硝基苯储罐及附属设备相继爆炸;随着 爆炸现场火势增强,引发装置区内的爆炸现场火势增强,引发装置区内的2 2台硝酸台硝酸 储罐爆炸,并导致与该车间相邻的储罐爆炸,并导致与该车间相邻的5555号罐区号罐区 内的内的1 1台硝基苯储罐、台硝基苯储罐、2 2台苯储罐着火燃烧。台苯储罐着火燃烧。 事故主要原因:违章操作事故主要原因:违章操作 硝基苯精制岗位操作工违反操作规程,硝基苯精制岗位操作工违反操作规程, 在停止粗硝基苯进料后,未关闭预热器蒸气在停止粗硝基苯进料后,未关闭预热器蒸气 阀门,导致预热器内物料气化;恢复硝基苯阀门,导致预热器内物料气化;恢复硝基苯 精制单位生产时,再次违反操作规程,先打精制单位生产时,再次违反操作规程,先打 开了预热器蒸汽阀门加热,后启动粗硝基苯开了预热器蒸汽阀门加热,后启动粗硝基苯 进料泵进料,引起进入预热器物料突然沸腾进料泵进料,引起进入预热器物料突然沸腾 并突然发生振动,使预热器及管线的法兰松并突然发生振动,使预热器及管线的法兰松 动、密封失效,空气被吸入系统,由磨擦、动、密封失效,空气被吸入系统,由磨擦、 静电等原因,引起塔的爆炸,并引发连续爆静电等原因,引起塔的爆炸,并引发连续爆 炸。炸。 案例四 辽宁辽阳金航石油化工公司 爆炸事故 2008年9月14日,辽 宁省辽阳金航石油化工 有限公司发生爆炸事故 ,造成2人死亡,1人下 落不明,2人轻伤。 事故经过:事故经过: 该公司主要生产工艺过程是:在配制好的硫酸该公司主要生产工艺过程是:在配制好的硫酸 、硝酸混合酸中,缓慢滴加异辛醇进行硝化反应,、硝酸混合酸中,缓慢滴加异辛醇进行硝化反应, 再经酸洗、碱洗和水洗精制得到成品硝酸异辛酯。再经酸洗、碱洗和水洗精制得到成品硝酸异辛酯。 但公司的硝化反应釜未设置高温报警和高温联锁停但公司的硝化反应釜未设置高温报警和高温联锁停 车及超温自动排料装置,冷冻盐水系统也没有自动车及超温自动排料装置,冷冻盐水系统也没有自动 调节装置,仅靠操作工人现场监控操作。调节装置,仅靠操作工人现场监控操作。9 9月月1414日日5 5 时时5050分,工人违章脱岗时,反应失控,反应釜内物分,工人违章脱岗时,反应失控,反应釜内物 料从顶部的排放口喷出,引发成品库内堆积的桶装料从顶部的排放口喷出,引发成品库内堆积的桶装 成品爆炸,并引起厂内其他物料爆炸、燃烧。成品爆炸,并引起厂内其他物料爆炸、燃烧。 事故主要原因:事故主要原因: 1 1、操作工违章脱岗,反应、操作工违章脱岗,反应 失控时未能及时发现;失控时未能及时发现; 2 2、自动化控制水平、自动化控制水平 低,缺少相应的自动控制及安低,缺少相应的自动控制及安 全联锁装置。全联锁装置。 2007年10月26日,某危险 化学品生产企业发生一起 静电引起的危险品火灾事 故。 一名员工对搅拌缸的油漆 进行调色,在投加溶剂油 时,右手用小铁勺(无接 地)将溶剂过滤沿缸壁边 投加到大缸内,过滤网突 然起火,因溶剂挥发性大 ,员工穿着的防静电服瞬 间被点燃。 案例五案例五 油漆厂静电事故油漆厂静电事故 事故模拟图 不锈钢勺 防静电型过滤网 两手戴一次性医用 胶手套 待过滤溶剂 人体穿防静电服和防静电鞋 •事故原因: •1、员工操作使用的过滤 网金属圈没有静电接地, 在添加溶剂时,过滤网金 属圈形成浮游金属产生静 电与金属小勺放电产生火 花,将周边可燃的溶剂蒸 汽点燃; •2、员工使用的防静电服 材质含有化纤成份,一旦 有火源,非常容易引火燃 烧并迅速漫延,受伤人员 短时间无法摆脱。 受伤的员工 过滤网 事故导致该员工左手臂,左躯事故导致该员工左手臂,左躯 干上身侧干上身侧 29%29%ⅡⅡ度烧伤度烧伤 ,损失,损失 工作日工作日250250日,经济损失日,经济损失2626万元万元 。。 案例六 青岛东方化工股份有限公司 硫酸泄漏事故 2005年10月15日18时53分,青岛东方 化工股份有限公司一个1750立方米硫酸储 罐在正常使用过程中突然发生上下贯穿性 破裂,罐内2800多吨硫酸顷刻泄漏。造成6 名职工死亡,13人受轻伤。 主要原因: 该公司在无设计和施工资质,不具 备设计和施工能力的情况下,决定自 行设计、制造;施工中不按照规范施 工,随意变更设计,粗制滥造,不执 行检查、检验和验收规范,造成壁板 结构形式不合理,最终导致事故的发 生。 同类事故: 2003年某月某日5:10,我市一企业200 立方的盐酸储罐下半部突然发生漏酸现象 ,当班人员在向其它三个储罐倒酸过程中 ,该盐酸储罐突然破裂,大量的盐酸外溢 。在用碱进行中和处置时,罐顶发生坠落 。 主要原因: ①事故原因;设备制作质量存在严 重的问题; ②罐顶坠落的原因:用烧碱中和酸罐 底部剩余的盐酸时,酸碱中和放出大量 的热,致使罐顶变形而坠落 • 主要启迪: 储存装置必须经有资质的单位设计 ,由有相关资质的单位进行施工,并 严格落实检查、检验等工作。 任何单位不得在无资质的情况下 ,自行设计、制造及安装化工储存装 置,不得擅自进行改造。 案例七案例七 重庆天原化工总厂氯气泄漏事故重庆天原化工总厂氯气泄漏事故 2004年4月16日,位 于重庆市江北区的 重庆天原化工总厂 发生氯气泄漏事故 。 9人死亡, 3人受 伤,15万人紧急疏 散。 事故及处理经过事故及处理经过( (方框图方框图) ) 2号氯冷凝器 穿孔氯气泄漏 15日19点 对4、5、6号 氯罐进行排氯 冷凝器 局部爆炸 16日凌晨2点 爆炸现场厂房倒塌 ,管槽被埋住,里 面氯气仍在释放 4、5、6号 氯气罐爆炸 22时左右17时57分 15万人 大转移 用武器摧毁天 原化工厂剩余 的贮气罐 18号12点 事故经过事故经过 事故发生前的2004年4月15日白天,该厂处于正常生产状态。15 日17时40分,该厂氯氢分厂冷冻工段液化岗位接总厂调度令开启1 号氯冷凝器。18时20分,氯气干燥岗位发现氯气泵压力偏高,4号 液氯贮罐液面管在化霜。当班操作工两度对液化岗位进行巡查, 未发现氯冷凝器有何异常,判断4号贮罐液氯进口管可能有堵塞, 于是转5号液氯贮罐(停4号贮罐)进行液化,其液面管也不结霜 。21时,当班人员巡查1号液氯冷凝器和盐水箱时,发现盐水箱氯 化钙(CaCl2)盐水大量减少,有氯气从氨蒸发器盐水箱泄出,从 而判断氯冷凝器已穿孔,约有4m3的CaCl2盐水进入了液氯系统。 发现氯冷凝器穿孔后,厂总调度室迅速采取1号氯冷凝器从系统中 断开、冷冻紧急停车等措施。并将1号氯冷凝器壳程内CaCl2盐水 通过盐水泵进口倒流排入盐水箱。将1号氯冷凝器余氯和1号氯液 气分离器内液氯排入排污罐。 15日23时30分,该厂采取措施,开启液氯包装尾气泵抽取排污罐内 的氯气到次氯酸钠的漂白液装置。16日0时48分,正在抽气过程中, 排污罐发生爆炸。1时33分,全厂停车。2时15分左右,排完盐水后4h 的1号盐水泵在静止状态下发生爆炸,泵体粉碎性炸坏。 险情发生后,该厂及时将氯冷凝器穿孔、氯气泄漏事故报告了化医 集团,并向市安监局和市政府值班室作了报告。为了消除继续爆炸和 大量氯气泄漏的危险,重庆市于16日上午启动实施了包括排险抢险、 疏散群众在内的应急处置预案,16日9时成立了以一名副市长为指挥 长的重庆天原化工总厂“4·16”事故现场抢险指挥部,在指挥部领导下 ,立即成立了由市内外有关专家组成的专家组,为指挥部排险决策提 供技术支撑。 经专家论证,认为排除险情的关键是尽量消耗氯气,消除可能 造成大量氯气泄漏的危险。指挥部据此决定,采取自然减压排氯 方式,通过开启三氯化铁、漂白液、次氯酸钠3个耗氯生产装置, 在较短时间内减少危险源中的氯气总量;然后用四氯化碳溶解罐 内残存的三氯化氮(NCl3);最后用氮气将溶解NCl3的四氯化碳 废液压出,以消除爆炸危险。10时左右,该厂根据指挥部的决定 开启耗氯生产装置。 16日17时30分,指挥部召开全体成员会议,研究下一步处置方 案和当晚群众的疏散问题。17时57分,专家组正向指挥部汇报情 况,讨论下一步具体处置方案时,突然听到连续2声爆响,液氯贮 罐发生猛烈爆炸,会议被迫中断。 据勘察,爆炸使5号、6号液氯贮罐罐体破裂解体并形成一个长 9m、宽4m、深2m的炸坑。以坑为中心,约200m的地面和构、建 筑物上有散落的大量爆炸碎片,爆炸事故致9名现场处置人员因公 殉职,3人受伤。 爆炸事故发生后,引起党中央、国务院领导的高度重视,温家 宝、黄菊、华建敏等中央领导同志对事故处理与善后工作作出重 要指示,国家安监局副局长孙华山等领导亲临现场指导,并抽调 北京,上海、自贡共8名专家到重庆指导抢险。这个过程一直持续 到4月19日,在将所有液氯贮罐与汽化器中的余氯和NCl3采用引爆 、碱液浸泡处理后,才彻底消除危险源。 事故原因分析事故原因分析 事故调查组认为,天原“4·16”爆炸事故是该厂液氯生产过程中因氯 冷凝器腐蚀穿孔,导致大量含有铵的CaCl2盐水直接进入液氯系统 ,生成了极具危险性的NCl3爆炸物。NCl3富集达到爆炸浓度和启 动事故氯处理装置振动引爆了NCl3。 1.直接原因 ü (1)设备腐蚀穿孔导致盐水泄漏,是造成NCl3形成和聚集的重要 原因。根据重庆大学的技术鉴定和专家的分析,造成氯气泄漏和 盐水流失的原因是氯冷凝器列管腐蚀穿孔。腐蚀穿孔的原因主要 有5个方面:一是氯气、液氯、氯化钙冷却盐水对氯冷凝器存在普 遍的腐蚀作用;二是列管内氯气中的水分对碳钢的腐蚀;三是列 管外盐水中由于离子电位差对管材发生电化学腐蚀和点腐蚀;四 是列管与管板焊接处的应力腐蚀;五是使用时间已长达8年并未进 行耐压试验,使腐蚀现象未能在明显腐蚀和腐蚀穿孔前及时发现 。 调查中还了解到,液氯生产过程中会副产极少量NCl3 。但通过排污罐定时排放,采用稀碱液吸收可以避免 发生爆炸。但1992年和2004年1月,该液氯冷冻岗位的 氨蒸发系统曾发生泄漏,造成大量的氨进入盐水,生 成了含高浓度氨的CaCl2盐水。由于1号氯冷凝器列管腐 蚀穿孔,导致含高浓度氨的CaCl2盐水进入液氯系统, 生成了约486kg(理论计算值)的NCl3爆炸物,为正常 生产情况下的2600余倍。是16日凌晨排污罐和盐水泵 相继发生爆炸以及16日下午抢险过程中演变为爆炸事 故的内在原因。 ü (2)NCl3富集达到爆炸浓度和启动事故氯处理装置造成振动,是 引起NCl3爆炸的直接原因,经调查证实,该厂现场处理人员未经 指挥部同意为加快氯气处理的速度,在对NCl3富集爆炸危险性认 识不足的情况下,急于求成,判断失误,凭借以前的操作处理经 验,自行启动了事故氯处理装置,对4号、5号、6号液氯贮罐及1 号、2号、3号汽化器进行抽吸处理。在抽吸过程中,事故氯处理 装置水封处的NCl3因与空气接触和振动而首先发生爆炸,爆炸形 成的巨大能量通过管道传递到液氯贮罐内,搅动和振动了罐内的 NCl3,导致5号、6号液氯贮罐内的NCl3爆炸。 2、间接原因 ü (1)压力容器日常管理差。检测检验不规范,设备更新投入不足 。①该厂设备技术档案资料不齐全,近2年无维修、保养、检查记 录,压力容器设备管理混乱。②《容规》第132条、133条分别规 定:“压力容器投用后首次使用内外部检验期间内,至少进行1次 耐压实验”。但该厂和重庆化工节能计量压力容器监测所没有按照 该规定对压力容器进行首检和耐压实验,检测检验工作严重失误 。发生事故的氯冷凝器在1996年3月投入使用后,一直到2001年才 进行首检,2002年2月进行复检,2次检验都未提出耐压试验要求 ,也没有做耐压试验。致使设备腐蚀现象未能在明显腐蚀和腐蚀 穿孔前及时发现,留下了重大事故隐患。③该厂设备陈旧老化现 象十分普遍,压力容器等安全设备腐蚀严重,设备更新投入不足 。 ü (2)安全生产责任制落实不到位,安全生产管理力量薄弱。2004 年2月12日,重庆化医控股(集团)公司与该厂签订安全生产责任 书以后,该厂未按规定将目标责任分解到厂属各单位和签订安全 目标责任书,没有将安全责任落实到基层和工作岗位,安全管理 责任不到位。安全管理人员配备不合理,安全生产管理力量不足 ,重庆化医控股(集团)公司分管领导和厂厂长等安全生产管理 人员不熟悉化工行业的安全管理工作。 ü (3)事故隐患督促检查不力。重庆天原化工总厂对自身存在的事 故隐患整改不力,该厂曾发生“2·14”氯化氢泄漏事故后,市委、市 政府领导对此作出了重要批示。为此,重庆化医控股(集团)公 司和该厂虽然采取了一些措施,但是没有认真从管理上查找事故 的原因和总结教训,在责任追究上采取以经济处罚代替行政处分 ,因而没有让有关责任人员从中吸取事故的深刻教训,整改的措 施不到位,督促检查力量也不够,以至于在安全方面存在的问题 没有得到有效整改。“2·14”事故后,本应增添盐酸合成尾气和四氯 化碳尾气的监控系统,但直到“4·16”事故发生时都未配备。 ü (4)对NCl3爆炸的机理和条件研究不成熟,相关安全技术规定不 完善。国有关权威在《关于重庆天原化工总厂“4·16”事故原因分析 报告的意见》中指出“目前,国内对NCl3爆炸的机理、爆炸的条件 缺乏相关技术资料,对如何避免NCl3爆炸的相关安全技术标准尚 不够完善”,“因含高浓度的CaCl2盐水泄漏到液氯系统,导致爆炸 的事故在我国尚属首例”。这表明此次事故对NCl3的处理方面,确 实存在很大程度的复杂性、不确定性和不可预见性。故这次事故 是因为氯碱行业现有技术下难以预测的、没有先例的事故,人为 因素不占主导作用。同时,全国氯碱行业尚无对CaCl2盐水中铵含 量定期分析的规定,该厂CaCl2盐水中铵含量定期分析的规定,该 厂CaCl2盐水10余年未更换和检测,造成盐水中的铵不断富集,为 生成大量的NCl3创造了条件,并为爆炸的发生埋下了重大的潜在 隐患。 üü ((5 5)重庆主城的)重庆主城的7 7个区有危险品化工企业个区有危险品化工企业6969家,它们与数百万市家,它们与数百万市 民朝夕相伴,城市规划存在严重缺陷。民朝夕相伴,城市规划存在严重缺陷。 根据以上对事故原因的分析,调查组认为根据以上对事故原因的分析,调查组认为 “ “4·16”4·16”事故是一起责任事故。事故是一起责任事故。 事故处理事故处理 经重庆天原化工总厂“4·16”事故调查组调查确认, “4·16”事故是一起责任事故。 ü 给予对事故发生负有重要领导责任的化医控股集团公 司董事长、党委书记缪光奎党内警告处分,化医控股 集团公司经济运行部部长李华夏行政记过处分; ü 给予对事故发生负有主要领导责任的重庆天原化工总 厂厂长张定禄撤销重庆天原化工总厂厂长、党委委员 职务处分; ü给予对事故发生负有重要领导责任的重庆天原化 工总厂党委书记兼副厂长陈德国党内警告处分; ü给予对事故发生负有重要领导责任的重庆天原化 工总厂党委书记兼副厂长陈德国党内警告处分; ü给予对事故发生负有直接责任的重庆天原化工总 厂动力分厂代理副主任王为民撤销重庆天原化工 总厂动力分厂代理副主任职务处分; ü给予对事故发生负有直接责任的重庆化工节能计量压力 容器检测所所长助理兼压力容器检测科科长、技术负责 人、检验师周军撤销重庆化工节能计量压力容器检测所 所长助理和压力容器检测科科长职务处分; ü给予对事故发生负有重要领导责任的重庆化工节能计量 压力容器检测所副所长吴明中(主持工作)行政记大过 处分。 案例八案例八 招远市超达化工有限公司招远市超达化工有限公司 “ “11.12”11.12”中毒窒息事故中毒窒息事故 2009年11月12日22时30分左右,在招 远市超达化工有限公司己二酰氯生产车间 发生中毒窒息事故,造成1人死亡, 1人受 伤。 事故经过事故经过 20092009年年1111月月1212日二十时左右,由于下雨,招远市超达化日二十时左右,由于下雨,招远市超达化 工有限公司己二酰氯车间反应釜尾气吸收系统真空泵电机烧工有限公司己二酰氯车间反应釜尾气吸收系统真空泵电机烧 坏,安全负责人和在岗操作工坏,安全负责人和在岗操作工将尾气吸收管路接到上料真空将尾气吸收管路接到上料真空 泵系统的一个缓冲罐上泵系统的一个缓冲罐上做应急用,系统正常运行。大约晚上做应急用,系统正常运行。大约晚上 二十二时三十分左右,岗位操作工往计量罐里打料,由于上二十二时三十分左右,岗位操作工往计量罐里打料,由于上 料真空系统被尾气吸收系统使用,无法达到吸料的真空度要料真空系统被尾气吸收系统使用,无法达到吸料的真空度要 求,私自求,私自将尾气吸收管路阀门关闭将尾气吸收管路阀门关闭,从而使反应釜内含有氯,从而使反应釜内含有氯 化氢、二氧化硫等有毒有害尾气由负压转为正压,而化氢、二氧化硫等有毒有害尾气由负压转为正压,而反应釜反应釜 放空管又没有打开放空管又没有打开,反应釜人孔孔盖封闭不严,最终导致反,反应釜人孔孔盖封闭不严,最终导致反 应釜内含有氯化氢、二氧化硫等有毒有害尾气从人孔泄漏出应釜内含有氯化氢、二氧化硫等有毒有害尾气从人孔泄漏出 来,由于来,由于车间内窗户关闭,通风不畅,车间内窗户关闭,通风不畅,气体浓度过高而气体浓度过高而职工职工 未佩戴防毒面具,未佩戴防毒面具,导致两名操作工导致两名操作工1 1死死1 1伤。伤。 原因分析 o 直接原因: (1)处置不当。事故发生当天,因下雨造成排气真 空泵损坏,企业发现后应立即停车,待真空泵修好后方 可开车继续生产,但企业只是采取临时性应对措施仍坚 持生产。 (2)操作不当。由于上料真空系统被尾气吸收系统 使用,无法达到吸料的真空度要求,在岗职工私自将尾 气吸收管路阀门关闭造成反应斧内由负压变成正压,而 反应釜放空管又没有打开,最终导致反应釜内废气溢出 。 (3)应急防护不当。职工没有采取有效的个体防护 措施,未及时佩带防护口罩。 间接原因: (1)安全制度、规程不健全,缺乏应急处置相 应规定。 (2)教育培训不到位。对日常操作规程、应对 突发事件的教育培训不够,在岗职工面对突发事 件时盲目操作、违章操作。 (3)安全技术措施不到位。反应釜无泄爆装置 ;车间内无检测报警和强制排风装置。 案例九案例九 烟台万华氯碱公司烟台万华氯碱公司“ “9.22”9.22”事故事故 • 2008年9月22日6时27分,烟台万华氯 碱有限责任公司盐酸合成炉氯气管道发生 爆裂、氯气外泄,数百人入院检查,社会 影响很大。 • 具体过程: 9月22日,氯碱公司计划5:00停3#、4 #、5#离子膜电解槽 。4:58,调度长按停 车程序通知各工序开始停车。05:56分, 主控室电子屏显示3#、4#、5#离子膜电 槽停车结束。停完离子膜电解槽后,主控 室与现场操作人员在未摘除小透平机与隔 膜电解槽自动联锁的情况下,进行停小透 平机操作, 6:08分刚停完小透平机, 35KV 隔膜2#整流变压器跳闸,2#隔膜系统意 外停车,使氯气总管出现了异常负压 。 2 2#隔膜电解岗位#隔膜电解岗位2 2 名操作工发现隔膜电解槽液名操作工发现隔膜电解槽液 位下降,开始调节补充盐水;主控室工段长及操作位下降,开始调节补充盐水;主控室工段长及操作 工有发现系统出现异常负压后,立即通过调节大透工有发现系统出现异常负压后,立即通过调节大透 平机回流阀进行压差调节。调度长发现情况后,马平机回流阀进行压差调节。调度长发现情况后,马 上上通知主控室进行调整,通知主控室进行调整,通知运行班长及通知运行班长及1 1名操作工名操作工 立即赶到立即赶到2 2#隔膜整流变电所检查跳闸原因;随后通#隔膜整流变电所检查跳闸原因;随后通 知知2 2#隔膜电解岗位立即关闭氢气切断阀和氯气调节#隔膜电解岗位立即关闭氢气切断阀和氯气调节 阀,并给水封加水。主控室内人员频繁阀,并给水封加水。主控室内人员频繁调节大透平调节大透平 机回流阀并四次手动设定大透平机入口可调导叶阀机回流阀并四次手动设定大透平机入口可调导叶阀 的设定值,的设定值,调节时间约调节时间约8 8分钟,分钟,使氯气总管压力回到使氯气总管压力回到 正常范围。正常范围。 2 2#隔膜电解岗位#隔膜电解岗位2 2 名操作工在接到调度名操作工在接到调度 长的通知后,立即对氢气切断阀、氯气出口长的通知后,立即对氢气切断阀、氯气出口 手动调节阀进行关闭操作,手动调节阀进行关闭操作,但因氢气阀门关但因氢气阀门关 不动、氯气调节阀关不严,不动、氯气调节阀关不严,未能有效切断气未能有效切断气 源;随后给氢气、氯气水封加水,源;随后给氢气、氯气水封加水,但因水封但因水封 加水管长度不足且比较细,加水管长度不足且比较细,水封水位上升比水封水位上升比 较缓慢。较缓慢。 6 6::2323,,盐酸合成炉发出尖锐哨声,岗位操作盐酸合成炉发出尖锐哨声,岗位操作 工立即到现场察看,工立即到现场察看,发现氯气入炉管冒出白烟,迅发现氯气入炉管冒出白烟,迅 速返回操作间准备停车时,听到了输氯管的爆鸣声速返回操作间准备停车时,听到了输氯管的爆鸣声 ,氯气输入管线发生爆炸,导致氯气泄漏。,氯气输入管线发生爆炸,导致氯气泄漏。 另外一个情况:在氯气和氢气总管上工艺上设另外一个情况:在氯气和氢气总管上工艺上设 置了一个安全水封,当负压超过设定值后吸破水封置了一个安全水封,当负压超过设定值后吸破水封 、吸入空气,来防止异常大负压的出现;但在当天、吸入空气,来防止异常大负压的出现;但在当天 ,直至发生爆炸,,直至发生爆炸,水封也没有被吸破水封也没有被吸破。。 原因分析原因分析 直接原因直接原因 1 1、在未摘除小透平机与、在未摘除小透平机与2 2#隔膜整流装置停车联#隔膜整流装置停车联 锁的情况下,停小透平机,引起锁的情况下,停小透平机,引起2 2#隔膜整流装置跳#隔膜整流装置跳 闸,导致闸,导致2#2#隔膜电解槽突然停车,此时,大透平机隔膜电解槽突然停车,此时,大透平机 仍继续运转,造成系统出现大负压(仍继续运转,造成系统出现大负压(-2KPa-2KPa)。)。 2 2、系统出现大负压后,主控室操作工调节氯气、系统出现大负压后,主控室操作工调节氯气 总管压力大负压时间达总管压力大负压时间达8 8分钟,防止大负压的安全水分钟,防止大负压的安全水 封设置不合理,造成进入氯气管道的氢气过多。封设置不合理,造成进入氯气管道的氢气过多。 3 3、、2#2#隔膜电解工段氢气总管切断蝶阀关不严,隔膜电解工段氢气总管切断蝶阀关不严, 氯气、氢气水封加水缓慢,导致未能及时切断气源氯气、氢气水封加水缓慢,导致未能及时切断气源 ,含氢高的氯气进入后续工段,遇盐酸炉明火发生,含氢高的氯气进入后续工段,遇盐酸炉明火发生 燃爆。燃爆。 间接原因:间接原因: 1 1、异常情况信息不畅通。主控室、、异常情况信息不畅通。主控室、2 2#隔膜电解#隔膜电解 工段、调度室无电流报警装置,工段、调度室无电流报警装置, 2 2#隔膜整流跳闸#隔膜整流跳闸 时,相关人员未能及时获知,致使未能及时进行应时,相关人员未能及时获知,致使未能及时进行应 急处置。急处置。 2 2、安全设施设置不合理,维护保养不到位。负、安全设施设置不合理,维护保养不到位。负 压水封不合理;系统水封水管设置不合理;氢气、压水封不合理;系统水封水管设置不合理;氢气、 氯气切断阀维护管理不善。氯气切断阀维护管理不善。 3 3、操作规程尤其是异常情况的处置措施不健全、操作规程尤其是异常情况的处置措施不健全 。如:操作规程中不正常现象处理方法中规定:氯。如:操作规程中不正常现象处理方法中规定:氯 气负压大,调透平机入口阀或停车。气负压大,调透平机入口阀或停车。 4 4、职工教育培训有缺陷,如:调度长、主控室、职工教育培训有缺陷,如:调度长、主控室 、隔膜、盐酸合成岗位人员。、隔膜、盐酸合成岗位人员。 l 开车操作规程中,不正常现象及处理方法: 氯气负 压大 直流减负荷 直流跳闸 透平机抽气 量大 调整透平机回流阀或可 调导叶 调整透平机回流阀或可 调导叶 调整透平机回流阀或可 调导叶 • 氯气处理工序安全操作规程中,不正常现象及 处理方法: 氯气负 压大 直流减负荷 直流跳闸 透平机抽气 量大 调小透平机入口阀门 停车 调小透平机入口阀门 案例十 博兴华润油脂化学有限公司“11.23”爆炸 事故 2009年11月23日10时55分,博兴华润 油脂化学有限公司在含氨废水罐顶部进行 焊接作业时发生爆炸,致使罐顶上面4名操 作工甩出落地,造成2人抢救无效死亡2人 受伤,直接经济损失约120万元。 事故经过:事故经过: 20092009年年1111月月2323日日7 7时左右,博兴华润油脂化学有限公司时左右,博兴华润油脂化学有限公司 安排施工人员到污水工段中水回用池南侧地面焊接工具箱(安排施工人员到污水工段中水回用池南侧地面焊接工具箱( 工具箱已焊接多天),工具箱已焊接多天),8 8点左右公司污水工段长王某来到施点左右公司污水工段长王某来到施 工现场,焊接操作工张某给某说动火证到期了,王某对说你工现场,焊接操作工张某给某说动火证到期了,王某对说你 们先干着,我这就去办,这时张某等人开始焊接工具箱。们先干着,我这就去办,这时张某等人开始焊接工具箱。8 8 点点3030分左右,王某回到了焊接工具箱的现场,拿出动火证给分左右,王某回到了焊接工具箱的现场,拿出动火证给 了焊接工作,并要求先到罐(含氨废水罐)上把管子焊好(了焊接工作,并要求先到罐(含氨废水罐)上把管子焊好( 废水水管改造),之后王某及废水水管改造),之后王某及3 3名维修工人一块上了灌顶,名维修工人一块上了灌顶, 1010点点5555分左右,含氨废水罐突然发生爆裂,致使罐顶上面的分左右,含氨废水罐突然发生爆裂,致使罐顶上面的 4 4人甩出落地,人甩出落地,2 2人死亡,人死亡,2 2人受伤。人受伤。 原因分析原因分析 主要原因:违章操作 污水工段长王某在没有开动火证的情况下,违 章指挥在含氨废水罐顶部进行焊接作业,焊接
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