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有限空间作业伤害造成人身伤害案例

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有限空间作业伤害造成人身伤害案例 有限空间作业
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有限空间作业伤害有限空间作业伤害造成人身伤害案例 1、隔断措施未执行,作业人员两伤亡 1994 年 8 月 7 日,某发电厂检修人员(临工)在处理风扇磨分 离器堵塞工作时无票作业,在没有采取与系统隔断措施情况下进行 工作,锅炉运行中发生正压,导致分离器煤粉爆燃,造成在分离器 工作的人员烧伤致一人死亡,一人重伤事故。 【案例简述】 某电厂#4 炉为直吹式制粉系统,配有 4 台风扇磨煤机(编号配 置为#13、 #14、 #15、 #16)。 事故前制粉系统运行方式:#13磨处于检 修状态,其余3 台磨运行。 8月 7日 20时55 分,运行中的#16风扇式 磨煤机一次风压回零,司炉马某初步判断为锁风器堵塞,要求副司 炉停止#16 磨运行,让司水员检查#16 磨锁风器无杂物后,判断为分 离器堵,将情况汇报班长后,随即联系电气运行将#16 磨停电,并 用防误罩扣上了#16磨操作开关把手,联系制粉车间值班人员处理。 司水员在 22 时找到值班人员姜某(男,40岁,临时工)和吕某(男, 22 岁,临时工),2 人正在处理#3 炉#10 磨大盖漏粉,司水员讲明 情况后,2人同意处理,司水员随即离去。 此时,#4 炉#14、 #15磨运 行,投一个油枪助燃,22 时 33 分由于煤湿#15 磨突然断煤,致使#4 炉燃烧不稳瞬间正压(60Pa)。 由于检修人员在处理分离器堵时,没 有插入分离器出口插板(此项工作规定由检修人员完成),#16 磨 没有与运行系统隔绝,运行人员没有按安全工作规定监督检修人员 采取可靠的隔绝措施,致使火焰冲入磨煤机分离器并引起内部煤粉 爆燃,将正在处理分离器堵塞的姜、 吕二人烧成重伤,姜某于次日死 亡。 【案例评析】 1.两票三制执行不力,缺少相应安全工作检查监督机制。检修 工作无票作业,严重违反《电业安全工作规程》热力机械工作票制度 的补充规定1.1“在生产现场进行检修、试验或安装工作,凡属下列 情况之一者,必须填用热力机械工作票:1.1.1需要将生产设备、系 统停止运行或退出备用,由运行值班人员按 《电业安全工作规程(热 力和机械部分)》 规定采取断开电源,隔断与运行设备联系的热力系 统,对检修设备进行消压、吹扫等任何一项安全措施的检修工作 。 1.1.2 需要运行值班人员在运行方式、操作调整上采取保障人身、设 备运行安全措施的工作。” 2.严重违反 《电业安全工作规程》 热力机械工作票制度的补充规 定中的第1.2 条:“事故抢修工作(指生产主、 辅设备等发生故障被 迫紧急停止运行,需要立即恢复的抢修和排除故障工作)可不填用 工作票,但必须经值长同意。 夜间如找不到工作票签发人,可先开工。 对上述可以不填用工作票的事故抢修工作,包括运行人员的排除故 障工作,仍必须明确工作负责人、工作许可人,按《电业安全工作规 程》 规定做好安全措施、 办理工作许可和工作终结手续。 工作许可人应 将工作负责人姓名、采取的安全措施、工作开始和终结时间记入值班 记录”。 3.违反了 《电业安全工作规程》 对工作负责人条件的规定。《电业 安全工作规程》 热力机械补充规定2.3.1条规定:“工作负责人一般 应由在业务技术上和组织能力上能胜任保证安全、 保证质量完成工作 任务的人员担任,并应具备以下条件:熟悉安全工作规程有关部分; 掌握检修设备的设备情况(如内部结构、 缺陷内容等)和与检修设备 有关的系统;掌握安全施工方法、检修工艺和质量标准。2.3.2一级 工、学徒工不得担任工作负责人”。本次事故的检修工作全部由临时 工进行,临工不可担任工作负责人。 4.运行人员安全意识淡薄,安全生产责任制落实不到位,对无 票工作没有提出制止。事故防范、事故预想执行不到位,对制粉系统 发生爆炸的机理及危险性认识不足。既未在开工前按《电业安全工作 规程》 要求执行安措(将分离器插板插上),检查安措执行情况,办 理工作许可手续,也未在就地进行监护。 5.检修人员自我保护意识差,对工作的危险性认识不足。开工 前未采取任何安全措施,也未要求运行人员在运行操作调整上采取 安全措施。 6.危险点分析预控不到位,消缺工作的安全管理制度不健全, 运行人员对检修人员工作时间不掌握,不能根据本次作业的危险点 而采取有效措施以保证锅炉安全稳定运行。 当由于来煤过潮断煤引起 锅炉燃烧不稳时,没有采取保护检修人员安全措施的意识。 7.外用工管理存在漏洞。本次作业严重违反了“外雇工不得单 独从事具有危险作业”的安全生产工作规定。 外雇工担任夜间检修工 作值班,没有正式职工带领,单独从事具有爆炸危险性很高的工作, 是造成这起外雇工伤亡事故的重要因素。对外雇工的安全教育、培训 不认真。 外雇工对于检修工作最基本的安全事项都不掌握,根本不具 备独立安全工作的能力,不安全的工作习惯,违章的行为造成了这 次惨剧。 2、违章动火作业,原煤仓内四人死亡 2010 年 3 月 16 日,某电厂在原煤仓敷设高分子耐磨衬板时,因 原煤仓内违章使用竹架板、违章动火造成4 人烧死。 【案例简述】 某电厂 4 号机组为 330MW 燃煤机组,投产日期为 2003 年 12 月 31 日。 2010 年 3 月 9日,某塑料厂经议标与电厂签订了 《电厂4号炉 A/E 原煤仓衬板更换工程合同书》,并签署了《安全文明生产管理协 议》。 3 月 8 日下午,施工队队长李某带领本厂劳务工尚甲、 尚乙、 尚丙、 尚丁、 尚戊、 马某、 尚己、 吕某8名人员进入作业现场开始作业,前期 施工比较顺利。 2010 年 3 月 16 日上午,尚甲给所有人员安排完工作,指定人员 将煤仓底部聚乙烯板切割碎屑清理后,继续进行更换衬板工作。11 时左右李某连接电焊机电源,准备下一步焊接原煤仓沉头螺钉,焊工 马某调试电焊机后,由施工队队长李某看管现场的工具及器材,尚 甲带其他人员约 11 时 30 分出厂吃饭,12 时 30 分施工人员饭后返回 现场,由尚甲组织继续作业,李某去吃饭。原煤仓直筒部分高 8 米, 直径 8米;双曲线部分高 8 米,底部直径 92公分。 衬板为20毫米厚的 超高分子量聚乙烯板。 当时, 尚甲、 尚乙、 尚丙、 马某等4人负责在仓 内作业,尚丁、吕某2 人在仓体外架板上紧固螺栓,尚己和尚戊 2人 负责备料和运料工作。13 时30分左右,煤仓外施工人员听到仓内有 人喊“着火了”,仓外施工人员尚丁看到煤仓底部入孔处有大量烟 火,随即煤仓外的尚丁、尚己等4 人开始自救。由于使用消防器材不 熟练,加之仓内架杆、架板是竹木结构,火势越来越大,约 13 时55 分,自救失败,随即吕俊伟向值班经警报告着火了,值班经警李经兴 立即报了本厂火警。13 时 58分,电厂立即组织本单位消防等人员进 行救援,现场火势较大,救援条件受限,经多方努力,16 时左右将 煤仓内火扑灭,为了便于救人,救援人员对原煤仓底部入口边缘进 行切割,使入口扩大,19时许,将煤仓内施工的尚甲、尚乙、尚丙、 马某 4人救出,均已死亡。 【案例评析】 造成这起事故的主要原因是原煤仓内施工人员,采用手工电弧 焊焊接衬板沉头螺钉时,施工现场安全监护不到位,没有采取必要 的防火安全措施,焊渣散落至煤仓下部闸板上,引燃了落积在闸板 上的超高分子量聚乙烯碎屑,继而引起了超高分子量聚乙烯板、 杉木 脚手架和竹架板的燃烧。 (一)直接原因 1.煤仓内施工人员焊接作业时,焊渣掉落引燃聚乙烯碎屑, 继 而引起了超高分子量聚乙烯板、杉木脚手架和竹架板的燃烧。 2.架板上聚乙烯碎屑清理不及时,焊接作业时未采取相应安全 防范措施。 3.施工现场安全监护不到位,火情初发时未能及时发现并扑救。 (二)间接原因 1.某塑料厂安全生产责任制落实不到位,安全管理制度不健全, 未对从业人员进行岗前安全教育培训。 2.某塑料厂施工作业现场安全管理有漏洞,有关管理人员和施 工人员安全管理资格证和上岗操作证不全,安全管理及特种作业人 员有无证上岗现象。 3.该电厂对外包工程监督检查不到位,在技术交底时未按动火 票管理制度的规定进行要求,造成管理上的疏漏。 3、热网井道未通风,造成人员中毒亡(1) 2003 年 10 月 16 日,某火力发电厂供热服务部在供热管网管道 阀门井内从事排放空气作业中,发生一起人身伤亡事故,死亡一人, 伤一人。 【案例简述】 2003 年 10 月 16 日 17 时 45 分许,火力发电厂供热服务部供热 首站热网泵检修。 杨某安排作业组工作负责人高某带领褚某、 刘某、 祝 某共四人,到位于市区国道入口处一供热管道阀门井内进行供热主 管道排放空气操作(井深2.5 米,管道距井底0.5米)。刘某、褚某 揭开井盖通风 10 分钟后,褚某下至井内,微开回水管阀门排放空气, 然后返回地面。大约 10 分钟后,看到排气量过小,刘某下至井内开 大排气门,上到地面。又过了约 10 分钟,由于担心空气排净后水喷 出,人员将无法进入井内关闭排气门,于是褚某拿来一条一米半长 的水龙带再次下井将其拴到排气门管头上,在操作时突然晕倒,跌 至供、回水管道之间的井底。站在井梯的一半处为其照明的刘某发现 这一情况后,立即探身伸手救援,没有救到褚某,便招呼站在井口 处负责监护工作的高某。 高某让刘某上来,自己下至井内,将褚某拖 到井梯底处后,高某也晕倒。 见此情景,井上人员立即与供热服务部 负责人以及市120 急救中心进行联系。 18 时40分,杨某、 南某等救援 人员赶到现场。 南某先系腰绳后下井将高某救出,送市医院,高某因 抢救无效死亡。 杨某随后系腰绳将褚某救出,经送医院抢救,脱离生 命危险。 【案例评析】 1.供热管道内存在一氧化碳气体,在排气过程中一氧化碳气体 充入供热管道阀门井中。 2.在供热管道排放空气工作中,职工违章作业,没有采取安全 防范措施。 3.布置工作时没有交代安全注意事项,没有进行危险点的分析, 制定详细的安全防护措施。 4.监护措施不完善,救援方法不当,没有配置必要的安全防护 设施。 5.安全管理有漏洞,安全教育不到位,安全防范意识差。 4、热网井道未通风,造成人员中毒亡(2) 2007 年 7 月 19 日,辽宁省 XX 热电有限公司物业分公司在进行 外网系统高位截门井井内回水管排气阀关闭操作时,发生一起缺氧 窒息人身伤亡事故,导致3 人死亡。 【案例简述】【案例简述】 2007年 1 0 月 1 9 日21:50,XX 热电有限公司启动 2#热网循环 泵进行供热前热网主管路系统冷运循环(运行方式为:由厂内供热 首站至厂外热网二级换热站出口门前,通过来回水管路必 73 联络管 进行系统小循环)。 1 0 月 25日,因厂内供热首站群 l热网加热器漏 泄,热网系统停运消缺。 10月 30 日,#1 热网加热器漏泄消缺结束。因厂外热网系统具备 试运条件,14:58,启动#2 热网循环泵进行厂外供热大系统循环冷 运。XX 热电有限公司物业分公司副经理明×,安排工作人员将外网 系统高位截门井内回水管排气阀开启排气。15:25,因厂外热网二级 换热站加压泵入口门前法兰漏泄,停止#2 热网循环泵运行消缺 。 18:15,明×通知 XX 热电有限公司当班值长王××,厂外热网具备 运行条件。18:20,值长王××下令启动#2热网循环泵,进行厂外供 热大系统衢环冷运。19:30 左右,明×带领工作人员李×、司机张× ×,到外网系统高位截门井进行高位截门井内回水管排气阀关闭操 作。 李×在未采取任何监测和防护措施的情况下,首先进入高位截门 井,因井内严重缺氧而发生窒息。明×、张××见此情况发生,先后 进入井内施救,造成3 人连续因缺氧窒息而休克。 由于天黑且无其他 人员在现场,3人未能被及时发现解救,均因缺氧窒息死亡。 【案例评析】【案例评析】 1.直接原因 (1)在热网进行大系统循环冷运时,残存在系统管路内的大量 浊气,通过高位截门井排风阀释出,并积存在相对密闭的高位截门 井内,使井内处于严重缺氧的状态。 (2)物业分公司工作人员李×、 副经理明×、 司机张××,违反 电力工业部颁发的《电业安全工作规程 热力和机械部分》有关规定, 未采取必要的监测和防护措施,进入严重缺氧的截门井违章操作, 并盲目下井施救,导致缺氧窒息死亡。 2.间接原因 (1)物业分公司作业人员存在严重的违章冒险作业行为,使得 《电业安全工作规程 热力和机械部分》 、 本企业热网运行安全管理制 度和热网二级换热站投运方案中安全措施未能有效贯彻和执行。 (2)热网作业人员自我保安和群体安全防护意识不强。 (3)安全生产检查、督查不到位,管理出现漏洞,也未层层签 订生产安全责任状,管理人员对存在习惯性违章作业行为未能及时 发现,并予以及时整改。 (4)企业安全生产教育培训不到位,二、三级安全生产培训工 作流于形式、疏于管理。 (5)部分管理人员不具备本岗位应具有的安全生产知识和安全 生产管理钝力,安全生产管理工作跟不上。 (6)未能有效地为从业人员提供符合有关安全标准的、必要的 安全检测设备和防护用品,且未能有效地监督教育从业人员按照标 准进行佩戴和使用。 5、热网井道未通风,造成人员中毒亡(3) 2011年 8 月 1 5 日,XX发电供热有限公司甘 1 泉分公司在供热 一次主管网排气作业过程中,发生一起因窒息导致的人身伤亡事故, 造成 2人死亡。 【案例简述】【案例简述】 2011 年 9 月 1 5 日 13:00,XX 发电供热有限公司甘泉分公司 锅炉房班长黄××(正式员工)带领劳务人员岳××,由任×× (司机)开车,再次进行一次管网上水排气作业(上水以后第五次 排气作业)。 约 13:30,首先到达 Q2号排气井,进行强制通风后黄 ××监护岳××下井打开排气阀,随后开车前往 Q1 号排气井。该井 位于路边一围墙内,距 Q1 号排气井约 20m 处围墙有一缺口可供人员 通过。约14:00,黄××和岳××携带通风设备通过围墙缺口进入现 场,司机任××留在车上。 约20min后,两人携带通风设备回到停车 处,黄××安排任××和岳××去 Q2 号排气井巡视排气门排气情况。 约 15min 后,两人巡视回来,岳××先下车,任××将车停好后进 入围墙内(停车位置距阀门井约 20m),没有看见黄××和岳××, 赶到井口发现岳××倒在井内井口处,任××马上呼救,在附近自 来水施工的几个人来到井口,把岳××拉了出来,随后把黄××拉 了出来。 现场对两人进行人工呼吸紧急抢救,同时拨打110、 120急救 电话。 15:20 左右,1 20救护人员到达现场,经抢救无效,确认两人 因窒息死亡。 【案例评析】【案例评析】 1.直接原因 (1)管道内排出的气体含氧量过低,低氧气体充满阀门井,致 使黄××、岳××窒息死亡。 2.间接原因 (1)黄××在现场无人监护的情况下,未采取任何安全防护措 施违章下井。 (2)岳××到 Q2 排气井巡视回来后,在现场无人监护的情况 下,未采取任何安全防护措施违章下井。 (3)安全教育培训不到位,员工安全意识、 自我防护意识不强。 (四)暴露问题 (1)危险源分析不到位,对工作中产生的非常规性危险因素、 隐患预见性不足。 虽然对排气井内可能存在的危险源进行了分析,并 采取了相应的防范措施(T井前进行通风,井上有人监护操作)。但 对供热管道多次排气后,会排出含氧量极低的窒息性气体的专业知 识欠缺,缺乏预见、分析及预控。 (2)存在违章作业行为,本次作业人员没有认真执行中电投集 团公司 《电力生产安全工作规程》 和大连大发电供热有限公司 《设备巡 回检查管理制度》 中关于“一人下井检查,一人在井口监护”的规定, 对安全规程、制度的学习、理解流于形式,安全意识淡薄,对违反规 程、制度等违章行为查处力度不够。 (3)安全教育培训不到位,教育培训缺乏结合企业生产特点的 针对性和实效性,安全思想没有深入人心,员工安全意识和自我保 护意识不强,存在侥幸、惯性思维。 (4)排气井的排气阀设计在井内,虽然符合设计技术规范要求, 但对排气操作的安全性考虑不足,增加了操作的风险性。 (5)安全监督体系不完善。安全生产监督体系与保证体系未完 全分开,目前公司供暖面积近 1700 万m-,安全生产技术部只配备了 2 名安全监督人员,安全监督管理力量相对薄弱,不能满足公司安 全生产监督管理的现状。 6、热网井道未通风,造成人员中毒亡(4) 2016年 10 月 13 日16 点左右,XX 发电厂热力部中继站值班员刘 某(男,37 岁)在热力管道阀门井检查时晕倒,中继站站长刘某洲 (男,45岁)下井施救晕倒,造成两名正式员工死亡。 【案例简述】【案例简述】 10 月 13 日 15 时 15 分,热力部中继站站长刘某洲接到集控人员 通知,集控一网压力偏低需要巡线,15时 30分,刘某洲申请热力部 部长关某派车进行巡线。 15时 40分,司机侯亮驾车、 中继站站长刘某 洲带领值班员刘某去一网进行巡线,检查管线是否漏点,16 时15分 在经过海南收费站南约 100 米处公路西侧管线上的排气井时,决定 下井检查。值班员刘某进入排气井检查,站长刘某洲在井外监护。司 机在周围休息。 16时 20 分,司机侯亮发现值班员刘某、 站长刘某洲均 进入井中,呼叫无答应,立刻汇报热力部部长关某。 热力部部长关某接到司机电话,立刻报120、 119申请救援。 16点 40 分左右,120、 119 先后到达现场,立刻送医院抢救,18点 05分经 医院抢救无效死亡。 7、循环水系统查漏时缺氧,二人高空坠落死亡 2012 年 6 月 21 日,某工程公司在 XX 生物发电工程循环水系 统进行查漏过程中,因人员缺氧导致发生高处坠落事故,造成 2 人 死亡。 【案例简述】【案例简述】 2012 年6 月 21 日,某工程公司分包施工单位鑫泰公司工人陈 ×下到 lOm 深凉水塔中心筒内查找循环水管道漏水点,感觉呼吸困 难,身体不适,赶紧向上攀爬返回。 师傅王××以为其不愿干活便亲 自下筒,下到底部也感到呼吸困难,便向上攀爬返回,攀爬到一半 高度时坠落到循环水管道中心筒底部。 陈×在上面看到师傅坠落下去 便喊人来救,工人马××盲目下去救援,再也没上来。施工单 位负责人果断叫停继续下去救援的工人,指挥技术人员用切割 机把循环水管道切开,放出有毒有害气体后,从管道切割口进入中 心筒底部,发现王××与马××面部朝下在 0.5m 深的水上漂浮着, 已无生命迹象。事故直接经济损失近120 万元。 【案例评析】【案例评析】 1.直接原因 鑫泰公司工人王××身为带班人员未认识到此次作业的危险性, 工作开始前没有进行危险点分析,同时在陈×告知危险的情况下未 停止工作,以身犯险,安全意识严重不足。 2.间接原因 鑫泰公司工人陈×已对现场危险点有所了解,但在王××下去 时未坚决制止;鑫泰公司工人马××下去救人勇气可嘉,但没有意 识到现场危险性,盲目救人,造成事故扩大。 8、排水廊道内油漆作业,未做措施两人中毒死亡 2011 年 9 月 1 1 日,河南省某防腐绝热有限公司 6 名工人在 XX 水电站从事排水母管检修作业时,发生一起中毒事故,造成 2 人死 亡。 【案例简述】【案例简述】 2011 年 9 月 11 日 19:00,某防腐绝热有限公司 6 人在 XX 水电 站检修排水廊道进行检修排水母管除锈、刷漆工作。在工作过程中, 外委工作人员感觉到头晕、 恶心,并有人晕倒,工作人员当即电话通 知中控室电站值班人员请求救援,当值值长立即派人到现场检查后 发现工作人员中毒情况比较严重,在做好防护措施后立即组织救援, 同时拨打 120 急救电话请求救援。19:50 左右,120 急救人员到达现 场实施抢救。19:55,从廊道救出第一个人,随后陆续救出 4 人 。 21:00,因最后一人的救援比较困难,随即拨打 119 报警电话请求救 援。 21:30,消防人员救出最后一人。 经急救人员现场抢救无效,有2 人于 22:30 死亡,其他伤员被送往医院救治。至 12 日 8:00,4 名外 委工作人员中仍有 3 人有重症反应,但生命体征正常,无生命危险, 另外一人身体状况基本正常。 【案例评析】【案例评析】 排水廊道属于有限空间,在内部进行油漆作业时未采取防护措 施,造成施工人员中毒。 9、强行开启热风门,磨煤机内三人亡 2016 年 2 月 25 日,XX 热电厂在 1 号炉 C 磨煤机入口热风道内检 修作业过程中,发生一起热烟风灼烫事故,造成3 人死亡。 【案例简述】 2016 年 2 月 23 日,XX 热电厂检修维护部锅炉车间工作负责人 张某某办理了“1 号炉 C 磨煤机内部检查”工作票,于当日中午开始 检修工作,计划25 日 16 时 30分结束。 2 月25 日13时 40分,制粉班 班长李××(死者,男,48 岁)和 2 名工作班成员王××(死者, 男,29 岁)、谭×(死者,男,30 岁)进入 1 号炉 C 磨煤机入口热 风道内进行作业,另一工作班成员王某某在热风道外监护。 14 时 15 分许,热控维护人员李某在进行 C 磨煤机入口热一风气 动调节挡板调试时,将挂有“禁止操作有人工作”警示牌的 C 磨煤 机入口热一次风气动插板门气源手动阀门打开,导致热一次风气动 插板门开启,309℃热风以 6kPa 的压力喷入 C 磨煤机入口热一次风 道内,李××、王××、谭×被卷入到C 磨煤机入口支架底部。 15 时 40 分,救援人员进入 1 号锅炉 C 磨煤机入口热一次风道, 抢救被困人员。16 时 13 分,3 名被困人员全部救出,经确认已经死 亡。 【案例评析】 (一)直接原因 XX 厂 1 号锅炉 C 磨煤机检修过程中,热控检修工李×严重违规 操作。 李×在不具备设备试运条件的情况下,未核对设备名称标识, 擅自开启 C 磨煤机入口热一次风气动插板门气源电磁阀和挂有“禁 止操作有人工作”警示牌的气源手动阀门,致使原关闭的 C 磨煤机 入口热一次风气动插板门打开,使温度为309℃、 压力为6kPa的热风 喷入 C磨煤机入口热一次风道内,导致事故发生。 (二)间接原因 1.检修维护部锅炉车间制粉班班长李××违反 《电业安全工作规 程》 (GB26164.1-2010)第 4.4.13 的规定,在检修工作票未收回、 作 业人员未撤离工作地点、 项目没有最后完成的情况下,安排刘军与发 电管理部运行人员联系,对 C 磨煤机入口热一次风气动调节挡板调 试;违反 《电业安全工作规程》 (GB26164.1-2010)第 4.2.6条规定; 将 C 磨煤机检修工作负责人调离到给煤机作业组工作,并随意调整 工作组成员,严重违章指挥。 2.发电管理部集控运行单元长杜×没有按照设备试运规定组织 运行、热控、检修“三方”人员进行设备试运的相关工作。 3.锅炉车间制粉班检修工张××现场要求李×对 C 磨煤机入口 热一次风气动调节挡板进行调试工作,严重违章作业。 4.热控车间炉控班主检修工杨××,接到李×电话请示后,违 反长山厂《热控车间值班管理制度》第4.1.6条“值班期间现场有事, 班组必须协同处理,不得一个人独自作业”规定,让李×1 人到作 业现场查看,且没有向班长报告。 5.有限空间作业安全管理不到位。XX 电厂本次磨煤机入口热风 道内作业属典型有限空间作业,未落实《中国 XX 集团公司有限空间 作业防止人身伤亡事故重点要求》相关要求,也未设第二监护人。 10、调试工作与现场作业脱节,施工人员险丧命 2003 年,深圳某电厂在启动调试期间发生一起因调试人员强制 信号导致磨煤机入口风门关闭,险造成磨煤机入口风道内检修人员 伤亡的事件。 【案例简述】 2003 年某月某日,深圳西部电厂 5 号机组在启动调试后停机消 缺。 锅炉施工项目办理工作票进行磨煤机热风门检修,“磨煤机停运 ——关热风门调门及热风关断门”的联锁,用强制信号打开热风调 门及热风关断门,施工人员进入风道进行消缺工作。 该工作票实施两 天后,热控人员召开专业会议,会议同意对前一阶段调试工作中的 强制信号及联锁保护进行恢复。 在DCS恢复联锁保护及强制信号时, 热风调门及热风关断门同时关闭,两个正在风道内进行消缺的施工 人员一个被关在不足 600mm 调门与关断之间,另一个反应敏捷从两 风门之间爬了出来。此事故定性为恶性未遂人身伤亡事故。 【案例评析】 发生此事故的直接原因是 DCS 恢复联锁保护及强制信号,导致 两风门关闭;其根本原因是在执行工作票安全措施时,在开启风门 后未断开风门控制电源,未关闭风门驱动气源。 这起未遂事故的发生 说明了以下问题: 1.工作票安全措施未能认真落实,对热控电源及气源未引起足 够重视,思想麻痹。 2.DCS 恢复联锁保护及强制信号时,未能与现场工作联系起来, 仅停留在热工专业表面,未能与其它专业建立良好的沟通,违背了 电厂调试是机组系统综合调试的原则。 3.施工人员综合素质差、 安全意识淡薄,在开始消缺时未能对安 全措施进行最后的检查、把关,关闭风门驱动气源。 4.在热力工作票的日常管理中,对热控电源及气源应引起足够 的重视;特别是部分企业把热控电源的操作权划分到热控班组,不 能受到值长的统一管控,存在较大的安全隐患。 调试人员应予以高度调试人员应予以高度 重视。重视。 5.热控联锁保护及信号强制的切除及恢复应有试运指挥的签字、 运行当值值长的同意,并按相关的管理文件执行。 【制度规定】【制度规定】 1.《安规》(热机)10.5.1 条规定:没有得到运行班长(值长或 机组长)许可时,严禁进入电缆沟、 疏水沟、 下水道和井下等处工作。 在开始工作以前,工作负责人必须检查这些地点是否安全,通风是 否良好,并检查有无可燃气存在(应用小动物、仪器或矿灯检查,不 准用明火检查)。当发生危险时,应防止不当施救。 10.5.2 进入下水道、疏水沟和井下进行检修工作前,必须采取 措施,防止蒸汽或水在检修期间流人工作地点。 有关的汽水门应关严、 上锁并挂“禁止操作,有人工作”警告牌。 10.5.3 沟道或井下的温度超过 50℃时,不应进行工作,温度 在 40℃~50℃时,应根据身体条件轮流工作和休息。若有必要在 50℃以上进行短时间的工作时,应订出具体的安全措施并经厂主管 生产的领导批准。 2.《安规》(热机)10.5.4 条规定: 在沟道或井下进行工作时, 必须在周围设置遮栏和警示标志。 工作现场不应少于2人,地面上应 有一人担任监护。 进入沟道或井下的工作人员应戴安全帽,使用安全 带,安全带的绳子应绑在地面牢固物体上,由监护人进行监视。 如果 工作人员需要撤离,沟道、井坑、孔洞的盖板和安全设施必须恢复, 或在其周围设置临时围栏并装设照明等显著标志。 3.《安规》(热机)8.1.1条规定:在锅炉内部进行检修工作前, 应把该炉与蒸汽母管、 给水母管、 排污母管、 疏水总管、 加药管等的联 通处用有尾巴的堵板隔断,或将该炉与各母管、 总管间的严密不捅的 阀门关严并上锁,然后挂上警告牌并打开门后疏水门。 电动阀门还应 将电动机电源切断,并挂上警告牌。 4.《安规》(热机)8.1.2 条规定:在工作人员进入燃烧室及烟 道内部进行清扫和检修工作前,将该炉的烟道、 风道、 燃油系统、 煤气 系统、 吹灰系统等与运行中的锅炉可靠地隔断,并与有关人员联系, 将给粉机、 排粉机、 送风机、 增压风机、 回转式空气预热器、 电除尘器等 的电源切断,并挂上禁止起动的警告牌。 5.《安规》(热机)8.1.3 条规定:进入循环流化床炉膛内部检 修时,必须将炉膛出口及分离器人口烟道进行有效的隔离,防止工 作人员高空坠落或防止高空落物。 分离器内有检修工作时,禁止人员 进入回料阀内工作,如果必须进入时,必须采取有效的防范措施。 6.《安规》(热机)8.1.4 条规定: 燃烧室及烟道内的温度在 60℃以上时,不准人内进行检修及靖扫工作。若有必要进入 60℃以 上的燃烧室、烟道内进行短时间的工作时,应制定组织措施、技术措 施、安全措施、应急救援预案,设专人监护,并经厂主管生产的领导 批准。 7. 《安规》 (热机)8.1.5 条规定:在锅炉大修中,动火作业(包 括氧气瓶、乙炔气瓶等易燃易爆装置的放置)应与运行油管道保持足 够的安全距离,并采取可靠的安全措施。 8. 《安规》 (热机)8.1.6 条规定: 在工作人员进入燃烧室、 烟 道以前,应充分通风,不准进入空气不流通的烟道内部进行工作。 检 修的锅炉不应漏进炉烟、热风、煤粉或油、气。 9. 《安规》 (热机)8.1.7 条规定:进入炉内、 锅内(汽包)、 烟风 道、 回转式预热器、 除尘器、 煤粉仓等封闭空间内工作时,工作人员至 少 2 人以上且外面必须有 1 名工作人员监护,所有工作人员必须进 行登记,工作结束必须清点人员及工具,确保不遗留在工作室内。 在 关闭人孔门或砌堵人孔以前,检修工作负责人应再进行一次同样的 检查,确认没有人、工具或杂物遗留后立即关闭。 10. 《安规》 (热机)8.5.3条规定:工作人员进入汽包前,检修 工作负责人应检查汽包内的温度,不宜超过 40℃,并有良好的通风。 在汽包内工作的人员应根据身体情况,轮流工作与休息。 11. 《安规》 (热机)9.1.3条规定:9.1.3 工作人员进入各类除 尘器、 脱硝设施、 脱硫设施检修工作前,必须将对应锅炉的吸风机、 给 粉机、 排粉机、 送风机、 回转式空气预热器等的电源切断,并挂上禁止 起动的警告牌。 12. 《安规》 (热机)9.1.5 条规定:进入电除尘器、 袋式除尘器、 脱硝反应器内检修时,先进行充分的通风降温,除尘器内的温度应 在 40℃以下,否则不准入内进行检修工作。若必须进入 40℃以上的 除尘器内进行短时间的工作时,应订出具体的安全措施并设专人监 护,并经厂主管生产领导批准后进行。 13. 《安规》 (热机)9.1.6 条规定:工作人员进入脱硫系统增压 风机、 烟气换热器(GGH)、 脱硫塔、 烟道以前,应充分通风,不准进入 空气不流通的烟道内部进行工作。 14.《中国大唐集团公司有限空间作业防止人身伤亡事故重点要 求》规定以下情况禁止有限空间作业: (1)未办理工作票。 (2)工作票与有限空间作业内容不一致。 (3)作业人员身体状况不满足工作要求。 (4)无监护人员或监护人员能力不满足工作要求。 (5)未进行危害识别,作业环境检测结果不合格或存在违反 《电业安全工作规程》要求,未采取有针对性的安全组织和技术措施 现象等。 (6)无防护用具或防护用具不满足有限空间作业要求。 15.《中国大唐集团公司有限空间作业防止人身伤亡事故重点要 求》规定: 有限空间作业发生事故时,应立即启动应急救援预案。 救援人员 应做好自身防护,配备必要的救援器材、 器具,不具备救援条件,或 不能保证施救人员的生命安全时,禁止盲目施救。
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