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物体击打伤害造成人身伤害案例

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物体击打伤害物体击打伤害造成人身伤害案例 1、乙炔气瓶未关严,漏气爆炸死伤人 某厂检修人员进入灰斗内动火作业时,乙炔气体爆炸,造成一 死二伤。 【案例简述】 某年 7 月 23日晚,某厂安装电除尘灰斗工作结束后, 检修人员未将乙炔瓶阀门关严,且将乙炔带插入灰斗夹缝中,导致 灰斗内乙炔气体大量聚集。 7月 24日上午,检修人员进入灰斗内动火 作业时,乙炔气体爆炸,造成一死二伤。 【案例评析】 1.作结束后,乙炔气瓶阀门未关严; 2.意将乙炔带插入灰斗夹缝中,造成乙炔气体大量聚集; 3.全意识和现场经验不足,对作业现场异常气味不敏感。 2、发电机氢气爆炸,副总经理等四人死亡 【案例简述】 某电厂是中国首个六十万千瓦以上机组EPC 总承包模式建设项目, 于 2008 年竣工。 2009 年 12 月 30 日下午 16 时 50 分,该电厂二期工程4号发电机 在 6.9 米平台处停机检修发电机定子接地故障过程中,发电机膛内 发生了残余冷却气体(氢气)爆炸,造成正在检修设备的5人受伤。 经抢救无效,包括副总经理兼总工程师高某在内的4名工作人员死 亡,1 人受重伤住院治疗。初步估计是有残留的氢气引发的爆炸。 【案例评析】 由于发电机停运后,未彻底进行氢气置换,造成发电机内部残 留氢气,最后发电机内部残留氢气的引发了爆炸。 3、消防水管迸裂,击中人员致死 某厂在消防水系统充水试验过程中,管道迸裂,一工作人员腹 部被击中死亡。 【案例简述】 某年7 月 7 日晚,某厂在焊完消防水管焊口后,工作负责人未 押回工作票,擅自开启消防水总门给管道注水查漏。 在注水过程中, 由于消防水系统压力降低,备用消防泵自动联启,管道发生水锤, 焊口迸断后管道弯头甩出,击中正在给管道刷漆的钟某腹部,导致 死亡。 【案例评析】 1.工作人员安全意识淡薄,工作人员在现场给管道刷漆的同时 进行设备试运; 2.检修人员未押回工作票,擅自操作本应运行人员负责操作的 设备; 3.焊工技术水平差,焊口质量不合格。 【事故图片及示意图】 4、皮带存放不当,滚落砸死人员 某厂整理库房时,一卷皮带从货架上滚落,砸死一人。 【案例简述】 某年11 月 16 日上午,某厂输煤检修班整理库房时,一卷皮带 (宽 1m、 直径1.62m、 重2 吨)从 1.7m高的货架上滚落,砸死一工作 人员。 【案例评析】1.工作人员未考虑到货物有可能滚落的危险性; 2.皮带存放过高; 3.未对皮带采取防滑、止挡措施。 5、违章通氧关门,兰盘崩裂伤人 某厂一工作人员用氧气瓶强行提高执行器压力来关闭隔绝门, 执行器两侧兰盘崩裂飞出,划伤一临时工面部。 【案例简述】 某年 6 月 13 日下午,某厂磨煤机检修,需要关闭热风隔绝门 (执行器工作压力 0.5MPa)。由于热风隔绝门无法关闭,工作人员 认为气源压力低,遂找来氧气瓶接到执行器上,开启氧气瓶阀门, 当压力升至 1MPa 后,操作错气阀强行关闭隔绝门时,执行器两侧兰 盘崩裂飞出,碎片划伤一临时工面部。 【案例评析】严重违章,用氧气瓶强行提高执行器压力来关闭隔 绝门。 6、管道有压拆法兰,法兰迸出击死人 某厂在消防管道有气体压力的情况下,拆卸法兰,法兰迸出, 击伤一作业人员,导致死亡。 【案例简述】某厂进行消防管道改造,在事故发生前 5天已进行 了气密加压试验,压力为0.5MPa,但试验后未对管道进行泄压。 4 月 12 日,一名作业人员拆卸法兰,当拧松最后一个螺丝时, 气体冲开法兰,迸出的法兰将一作业人员胸部击伤,导致死亡。 【案例评析】1.严重违章,管道未泄压直接拆卸法兰; 2.违章试验,管道气密试验压力达0.5Mpa,远超过规定值。 7、带压作业端盖飞出,一人受击打死亡 【案例简述】 2012 年 4 月 1 日 13 时 59 分,某电厂#2 汽轮发电机组惰走转速 至零,投入盘车运行。14 时 30 分,集控运行人员对#2 发电机进行 CO2 置 换 H2 工 作 ( 将 H2 压 力 降 至 0.01MPa , 充 CO2 压 力 至 0.05MPa)。16 时-20 时 40分,经过四次反复排补、化验,连续两次 化验 CO2 浓度均大于 95%,#2发电机内 CO2置换 H2工作结束。 为检测#2 发电机系统是否存在其他漏氢点,当 CO2 置换 H2 工作 结束后,集控运行人员继续向#2 发电机内充入压缩空气和氟利昂, 并将气体压力升至 0.35MPa。4 月 2 日 00 时 42 分,启动#2 机 A 开式 冷却水泵运行,待水室最高点排空管满溢 7 分钟后,停运 A 开式冷 却水泵。当日 01时 23 分,生技部组织维护部、电科院对#2发电机氢 系统用卤素检测仪查漏完毕,除发现#2 发电机励侧氢冷器存在泄漏 外,未发现其他漏点,随后集控运行人员继续用压缩空气置换#2 发 电机内 CO2。03 时,化验发电机内底部和顶部的 CO2 浓度分别为 5.5%、9.2%,压力为 0.18MPa,压缩空气置换 CO2工作结束,通过发 电机排氢总门缓慢泄压。 08 时 05 分,运行人员许可#2 发电机励侧氢气冷却器更换工作 。 08 时10 分,工作负责人陈某组织工作班成员雷某、常某等在现场进 行了安全技术交底,维护部电气一次班班长潘某在氢气冷却器区域 未检测到氢气,于是#2发电机励侧氢气冷却器更换工作正式开始。 为加快工作进度,维护部副主任崔某又增派热机一班维护人员 陈某、陈某及电气一次班李某(死者,2011 年新进厂学生,尚未转 正定岗)等3 人前来协助工作。 按照分工,维护人员首先进行拆除励侧氢气冷却器人孔门端盖 工作,常某、 李某负责拆除励侧#2 氢气冷却器人孔门端盖,陈某、 栗 某负责拆除励侧#1 氢气冷却器人孔门端盖,陈某站在脚手架左侧的 地面平台上协助(详见附图)。 08 时 35 分,励侧#2 氢气冷却器人孔门端盖的螺栓已基本拆完 (仅剩两颗定位,且已旋松,该人孔门端盖依靠密封胶固定于氢气 冷却器壳体外立面),常某站在该人孔门侧面清理密封胶,李某蹲 在脚手板上清理螺栓。突然一声巨响,#2 氢气冷却器人孔门端盖飞 出,将李某打翻,随即脚手架慢慢倾倒,正在脚手架上作业的栗某、 李某、陈某、常某随脚手架一同跌落至地面(4人安全带均系在脚手 架管子上)。 在场人员立即展开救助并汇报,栗某、 陈某、 常某由其他 人员解开其安全带后自行离开,李某和当时正在脚手架附近的陈某 两人头部受伤,李某受伤较重。 08 时 40 分,救援车辆到达现场后迅速将两人送往市人民医院抢 救。 10时 15 分,李某因头部受伤严重,经抢救无效死亡。 陈某因头部 受伤,留院接受治疗。 【案例评析】 通过调取相关测点历史曲线,事故发生时,#2 发电机内部气体 压力瞬间由 0.13MPa 下降到零,未有突增,氢气温度瞬间由 35.2℃ 下降到32.2℃,分析原因为:在#2 发电机相继完成CO2置换H2、 压缩 空气置换 CO2过程后,维护人员开工拆除#2 发电机励侧氢气冷却器 人孔门端盖时,#2 发电机内气体(压缩空气)没有排空,尚有 0.13MPa 的压力,随着#2 氢气冷却器人孔门端盖螺栓逐渐拆除,作 业人员用螺丝刀清理密封胶过程中,在发电机内余气压力作用下, 该端盖突然冲开飞出,击中李某,而后打在脚手架对角的立柱上。 受 此冲击,整个脚手架向后慢慢扭转倾倒,脚手架上其他作业人员也 随之跌落。正在脚手架附近的陈某被倒下的脚手架砸伤。 1.对于本次氢气冷却器更换工作,工作票所列安全措施不完善, 仅仅载明“发电机气体置换完毕,气体检测合格”,而未要求打开 排氢总门对发电机内气体泄压至零值,也未在补充安全措施中落实 “将作业部分与氢系统相连部分隔断,并加装严密堵板”的反措要 求。 2.作业人员拆卸氢气冷却器端盖时使用的检修工具不符合规定, 采取的作业工艺和顺序不合理,不能满足安全要求。 在没有采取可靠 固定端盖措施的情况下,使用螺丝刀清理端盖密封胶,且未事先用 顶丝将端盖松脱、固定等。 3.运行人员进行发电机内气体置换时,按典型票进行操作,对 置换过程中出现充氟利昂查漏、 启动开式水清除冷却水管道内氢气等 非常规操作缺少相应措施,操作票要达到的目的、 操作后的状态不明 确,导致发电机内气体压力积存。 4.检修过程中临时变更、增加作业人员,未按规定办理工作票变 更手续,也未对新增人员履行安全交底程序,作业人员常照军不在 工作票所列范围,也缺乏相关工作经验。 8、空压机后冷却器爆炸,检修工人受打击身亡 2006 年 8 月 19 日,国电阳宗海发电有限公司脱硫除尘部空压 站出现故障,在检修过程中#1 保护用空压机后冷却器突然发生爆炸, 造成 1名检修工人被飞出的零部件击中死亡。 【案例简述】 2006 年 8 月 19 日,国电阳宗海发电有限公司脱硫除尘部空压站 #1 保护用空机、#2检修用空压机运行中,运行一班(上班时间 2:00 ~8:00)值班人员何×8:00 左右向运行二班(上班时间 8:00~ 14:00)值班人员卜××、赵××交接班,在交班时将打压时间长及 除尘母管压力低的情况告诉了下一班人员卜××、 赵××, 卜×× 向二班班长纳×做了汇报。 8:30 左右,脱硫除尘部主任陈××到空压站巡查,值班人员卜 ××把打压时间长及除尘母管压力低的情况向陈××做了汇报,陈 ××查看了电脑记录等,接着二班班长纳×来到空压站,陈××又 向纳×汇报了情况,之后陈××、 纳×戴上安全帽,从集控室出来巡 查,陈××走到#1 空压机终端冷却器旁,纳×走到#1 保护用空压机 的电机旁。 8:55 左右,纳×听到“咝咝”的漏气声,急忙查看设备时,听 到了爆炸声,正在运行中的#1 保护用空压机后冷却器突然发生爆炸, 冷却器上的冷却芯子等部件从简体上完全脱离,正在压缩机旁巡查 的陈××被飞出的零部件击中头部,经120 抢救无效死亡。 【案例评析】 1.直接原因 (1)#1 保护用空压机在结构上存在大开孔,但未按照 GB150- 1989 的规定进行开孔补强。 (2)#1 保护用空压机的长方形接缘制造质量较差,四块拼极的 焊接部位均存在严重的焊接缺陷。 (3)#1 保护用空压机长方形接缘的右下角螺孔开在存在严重焊 接缺陷的部位。 2.间接原因 (1)云南省电力锅炉压力容器检测中心定期检验时,未能按照 《压力容器安全技术监察规程》 《在用压力容器检验规程》 的规定在停 机状态下进行检验。 (2)国电阳宗海发电有限公司从事压力容器的作业人员及相关 管理人员未按照《特种设备安全监察条例》第三十九条的规定,取得 特种设备作业人员证书。 9、气体灭火气瓶间突然发生气体冲击,一人受打击身亡 2007 年 5 月 3 1 日,广州恒运热电 D 厂有限责任公司#8 机组消 防灭火系统在移交讲解过程中,#8 机组集控室(12.6m 层)气体灭 火气瓶间突然发生气体冲击,造成输送气体的金属管道脱落,击伤 1 名在现场的员工,因伤势较重,经抢救无效死亡。 10、磨煤机顶部煤块突然坠落,检修人员被砸身亡 2013 年 8 月 4 日,中国能源建设集团有限公司所属云南省火电 建设公司(以下简称“火电公司”)分包单位云南思瑞达实业有限 公司作业人员在国投曲靖发电有限公司磨煤机内进行检修作业时, 磨煤机顶部煤块突然坠落,造成1 人死亡。 【案例简述】 2013 年 8 月 4 日 19:55,火电公司锅炉维护班夜班值班负责人 温××接班,白班值班负责人告之电厂值长电话通知清理 IC 磨煤机 风部贴壁煤。 接班后,20:15温××打电话询问值长 IC磨电流是否波 动大,值长回复电流波动大,需马上办理工作票清理贴壁煤,温× ×答复打印机有问题,等班长上来处理好打印机后即办理工作票。 接 着温××电话通知班长吴××需清理 1C 磨内贴壁煤,吴××报告了 火电公司维护项目部副经理谷××。 20:40,班长吴××到锅炉维护 班修理好打印机后签发了 1C 磨清理贴壁煤的工作票,工作负责人为 温××。 21:20,许可#1 炉 C磨煤机内部贴壁煤清理,检查磨筒入口 段 2m范围贴壁煤较厚。 21:30,温××到值班室对工作成员进行了交 底,要求注意安全,防止落物砸伤人。 21:35,姬××、 许关×、 许桂 ×、董××携带工具进磨清煤。 22:38,温××通知夜宵到了,所有 人员出磨煤机吃宵夜。 23:36,姬××、 许关×、 许桂×、 董××吃完宵 夜后重新进入磨内清煤,许关×先进行挖煤,后换许桂×。 23:46,许桂×接手挖侧面粘煤,作业大约 3min 左右,突然发生 顶部大块煤脱落,煤块压到胸颈部,导致物体打击伤害。23:48,姬 ××跑回锅炉维护班告知煤块砸到人。 温××立即电话汇报了吴××, 并要求告诉项目副经理谷××,其他人立即跑到 lC 磨内将煤块移开, 将被砸入许桂×抬出磨内。 23:57,谷××、吴××坐车赶到现场, 立即将伤者用车送沾益县人民医院医治。 0:46,许桂×经抢救无效死 亡。 【案例评析】 1.直接原因 火电公司清煤作业人员许桂×违反作业规程,未先清理顶部积 煤且作业站位与可能发生垮塌的积煤安全距离不足。 2.间接原因 (1)现场作业人员安全意识差,自我防范能力弱,冒险违规作 业。 (2)现场作业安全分析及安全交底可操作性不足,作业中工作 负责人监护不力。 (3)现场管理人员接到磨煤机发生严重积煤报告,对安全工作 环境的变化未引起重视,未现场查看,未及时采取有效防范措施或 停止冒险作业。 (4)高风险有限空间内作业规章制度不完善,现场作业安全管 理不到位。 11、发电机温度信号接线改造,法兰盖弹出造成人员被砸身亡 2014 年 4 月 5 日,哈尔滨亚源电力有限公司在对华能威海发电 有限责任公司#5 机组发电机温度信号引出接线装置改造过程中,发 生一起物体打击事故,造成1 人死亡,直接经济损失71.3万元。 【案例简述】 华能威海发电有限责任公司#5 机组 C 级检修于 3 月 26 日正式 开工。 4 月 4日上午,亚源电力公司技术服务人员吴××、李宇×来到 华能威海公司办理了现场工作证,与华能威海公司检修部热控四班 技术人员徐××和检修组长、工作负责人刘×一起对#5 机组发电机 温度信号引出接线装置改造工作中危险点和安全措施进行了沟通分 析 , 提 出 了 安 全 措 施 , 开 具 了 《 热 机 工 作 票 》 ( 编 号 : W120RJ2014010058)。 运行部集控值长姜××对 《热机工作票》 安全措 施进行了审核,并批准了工作时间。 。 下午,安全措施执行人、 运行部 单元长许×和刘×对《热机工作票》安全措施执行情况进行了检查后, 许×签发了许可开工指令。 4 月 5日 8:45,吴××、 李宇×和刘×、 马×、 李龙×组成的温 度信号引出接线装置改造工作班来到#5 机组发电机作业现场。吴× ×、 李宇×开始轮流拆卸发电机西南角的温度信号引出接线装置板法 兰,陆续将 28 个 M16×70 的螺栓全部拆除。9:37,吴××在用顶丝 顶开接线装置板法兰时,接线装置板法兰突然冲出,吴××被接线 装置板法兰冲击至11.8m 外的墙边。 华能威海公司人员张×发现后, 立即拨打了 1 20急救电话。9:50左右,急救中心医护人员赶至现场, 立即将吴××送往医院。 11:23,吴××因多轴系损伤、 胸挫裂伤,经 抢救无效死亡。事故直接经济损失71.3 万元。 【案例评析】 1.直接原因 从业人员违规拆卸接线装置板法兰,致使发电机内部压力 (224kpa)突然释放,造成接线装置板法兰飞出。 2.间接原因 亚源电力公司未落实企业安全生产主体责任,制定的《发电机温 度信号接线装置改造安全操作规程》 不完善,未向从业人员告知发电 机温度信号引出接线装置改造工作岗位存在的危险因素和防范措施, 现场工作人员未能有效辨识发电机内空气压力危险因素,未向华能 威海公司详细交代发电机温度信号引出接线装置改造工艺要求,导 致制定的安全措施不全面。 12、磨煤机漏粉导致锅炉房内爆燃,周边作业人员六人伤亡 2006 年 8 月 17 日,辽宁省抚顺热电厂#3 炉厂房煤粉发生爆燃 事故,导致正在厂房外#2 炉烟道内、#2 炉磨煤机处以及房外空压机 室作业的5 名工人受伤,致使其中1人死亡。 【案例简述】 8 月 17 日,锅炉运行戊班值白班。14:22,B 磨煤机与给煤机跳 闸。主值高××在关闭 B-次风机入口挡板及热风门,调整好燃烧后, 联系热工及电气运行、电气检修检查处理。同时,磨煤机值班员张明 x 到该地检查。 【案例评析】 1.当时 C 磨煤机氮缸漏粉比较严重,现场粉尘弥漫,加之当日风力 较大,厂房内东、 西大门敞开,产生过堂风,使C磨煤机氮缸漏粉飘 向 B磨煤机。 同时,B 磨煤机振动,使钢梁、 构架、 设备上的积粉在风 吹及振动作用下不停地飘落,12.5m 顶棚钢梁上的积粉自燃同时落 下,使现场的煤粉达到爆燃浓度,又遇明火,从而符合了爆燃条件, 引起爆燃。 2.#3 炉由于合营公司资金不到位,从 2005 年 5 月至事发前没有进行 过小修,但厂部采取了有效措施,决定临时停炉进行治漏及消缺工 作,#3 炉反复停了几次。但锅炉分厂没有完全按厂部要求去做,治 漏工作虽然进行了,但没有彻底根治。 厂房内漏粉现象依然存在且比 较严重。 上述情况引起了厂部的高度重视,在资金非常紧张的情况下, 同时请来了专业公司对制粉系统漏粉问题进行彻底 处理,治漏工作刚刚进行到D 磨煤机就发生了爆燃事故。 3.锅炉运行人员发现#3 炉 B 磨罐体南 3m 左右 12.5m 顶棚钢梁处有火 星,虽然通知了检修人员,但在没有得到检修人员处理结果的情况 下启动磨煤机是错误的。《电业安全工作规程》 第228条的明确规定: “为了防止煤粉爆炸,在启动制粉设备前,必须仔细检查设备内外 是否有积粉自燃观象;若发现有积粉自燃时,应予清除,然后方可 启动。”运行人员没有按规程严格执行,运行的管理仍存在漏洞。 4.#3 炉 B 磨罐体南 3m 左右顶棚钢梁构架由于长期积粉,已经形 成了自燃。 运行人员已经发现并立即通知检修人员,但检修人员没有 及时将自燃煤粉清除。 13、给煤机积粉导致爆炸,检修人员五人伤亡 2008 年 1 月 24 日,内蒙古通辽盛发热电有限责任公司#1 锅炉 给煤机发生一起爆燃事故,造成2 人死亡、3人受伤。 【案例简述】 2008 年 1 月 24 日 14:40,通辽检修公司盛发项目部锅炉专业部 制粉班开始对#1 锅炉左侧二级给煤机输煤皮带进行检修,检修组负 责人为刘××,成员为张×、 刘××、 梁×、 丁××、 苏××。 17:30, 左侧二级给煤机皮带检修工作结束,制粉班张×联系运行人员准备 给煤机试转,由苏××将左侧二级给煤机皮带检修工作票送到控制 室押回。 运行人员王跃×恢复检修措施:开启左l、 左2旋转给料阀下 煤插扳手动门;开启左侧二级给煤机密封风风门;开启左 1、左 2侧 旋转给料阀密封风风门;左 1、左 2侧落煤管密封风风门开度分别为 44%和 82%。 此时左侧三级给煤机在运行状态中,未加转速。 17:52, 运行人员启动左侧二级给煤机运行,值班员王跃×与单元控制室工 作人员王×联系,启动二级给煤机空转,观察左侧二级给煤机皮带 运行情况。此时,锅炉制粉班班长刘××、锅炉专工朱××在左侧二 级给煤机头部观察孔处观察皮带运行情况,附近有检 修工作组成员划××、 梁×、 丁××。 17:58,准备结束试运行调试工 作时,三级给煤机头部煤尘发生爆燃,导致二级给煤机头部检查门 ( 900mm×700mm×8mm)飞出,三级给煤机头部箱体上盖(约 3.25m×0.92m×0.08m)飞出。造成在二级给煤机头部检查门观察的 刘××和朱××当场死亡,刘××、 梁×、 丁××3 人局部轻度烧伤。 【案例评析】 1.直接原因 因三级给煤机在正常输煤时,头部存在积煤尘死角,且无法检查清 除,造成煤尘长期积存,导致煤尘阴燃。 在给煤机空转时产生扰动使 空气与煤尘充分混合,所送密封风给了足够氧气,造成爆燃事故。 2.间接原因 (1)通辽盛发热电有限责任公司#1 锅炉的二级给煤机由于设备制 造单位在制造与设计过程中,二、 三级给煤机没有设置防爆和温度监 控装置。 (2)三级给煤机没有设置检查清理积存煤尘的检查门。 【案例警示】 设备内部积粉也可能导致爆炸,调试中应有风险预控措施。 14、环向焊缝强度不足,冷渣机爆裂九人伤亡 2008 年 2 月 13 日,江西分宜第二发电有限责任公司#8 机组#4 冷渣机发生爆裂事故,造成 2 人当场死亡、1人经医院医治无效死亡, 共计 3人死亡、6 人受伤,直接经济损失约230 万元。 【案例简述】 2008 年 2 月 13 日 5:20 左右,分电二公司#8 机组出渣系统#1 冷 渣机因链条断裂无法使用,集控室值班人员(值长林×、 主值杨广×、 副值段X×、实习副值袁 x、辅机林金×)决定启用#4冷渣机。 主值杨广×到现场检查完#4冷渣机后,大约在 5:35 电话通知实 习副值袁×启动#4冷渣机。 袁×随即启动了#4 冷渣机。 5:54左右,塘 边公司出渣人员夏桂×发现在#4 冷渣枧上方的回水软管上端靠近法 兰连接处有较大的蒸汽喷出,就赶紧到集控室向值班操作人员反映 情况。杨广×听了情况后马上和同事打好招呼前往泄漏处察看。 5:58 左右,当杨广×快走到#4 冷渣机旁时,#4 冷渣机突然发 生爆裂,其外筒部件冲向并撞击锅炉#2 下降管分配管,共使十根分 配管变形,其中#40分配管两端管接头附近断裂,#38、 #39分配管与 水冷壁下联箱连接管座开裂,内筒冲向并撞断二次风机吸风口钢筋 混凝土支架立柱,造成与冷渣机相连的进出口水管和进渣管管道断 裂。冲出的内筒压在一辆正在装渣的小四轮车上,致使该车的驾 驶员任××当场死亡。#40 分配管被¥4 冷渣机外筒撞断后,管 内高温高压水喷出瞬间汽化,造成在#3 冷渣机捅渣的严水×被蒸汽 冲击窒息当场死亡,并将离断管处约30m 远在休息室内的李冬×、 袁 小×、 夏牛×、 夏小×、 严开×和在#3、 #4 冷渣机耙渣的杨德×、 李× ×共 7人不同程度地烫伤。 事故发生后,江西分宜第二发电有限责任公司迅速组织抢救工 作。7 名伤者很快被送到就近医院进行救治,其中袁小×因伤势过重, 经医院医治无效于2 月 22 日死亡。事故共造成3人死亡、6人受伤。 【案例评析】 1.直接原因 (1)该循环流化床锅炉机组是我国首台自主研发的示范项目。 其配套辅机滚筒冷渣机属于近几年推出的披术创新设备,各有关方 对其可能造成的危害认识不足,设计、 制造不完善,维护管理不规范。 首先是滚筒冷渣机设计制造单位对该产品可能造成的危害认识不足, 科学研究不透,设计制造不当,存在诸多隐患,主要为冷渣机的内 外简体连接的环焊缝形式不符合#8 机组冷渣机合同附件《技术协议 书》 中的有关技术要求,致使环焊缝承载能力低于技术协议要求,且 缺少必要的保护装置。 (2)滚动冷渣机使用单位也对该产品可能造成的危害认识不足, 维护管理不规范。 在冷却水进出口电动门未打开的情况下,致使冷渣 机夹套内介质温度、压力升高。虽冷渣机回水软管接头处已喷气泄压, 但由于冷渣机环焊缝承载能力不足,导致环焊缝整圈拉裂而造成事 故的发生。 2.间接原因 (1)冷渣机生产厂家违反了技术协议中的有关要求。冷渣机的 内外筒体连接的圆钢垫焊环焊缝的形式的设计和制造(现场见证的 内外简体连接的环焊缝破坏部位的结构)均没有按照合同附件 《技术 协议书》 要求执行 GB 985-88 《气焊、 手工电弧焊及气体保护焊缝坡口 的基本形式和尺寸标准》 和GB 150-98 《钢制压力容器》 标准的规定。 生产厂家关于滚筒冷渣机的企业标准引用的是JB/T 3726-1999 《锅炉除渣设备制造标准通用技术条件》 ,与本设备的 设计使用条件不相符。 (2)就地断水保护设计不合理。根据生产厂提供的资料,只能 以冷却水压力低来检测断水现象,不能监视冷却水流量,在出现 “有压无流”情况时保护不能动作,无法起到保护作用。 (3)冷渣机冷却水出口温度测点设置不合理,该测点安装在本 体出口管上,在介质流动性差的情况下,靠热传导无法及时准确反 映夹套内介质温度,造成运行人员误判断。 (4)冷渣机安全阀的整定压力过高,整定压力高于设计压力 (设计压力为2.5MPa,整定压力为 3.OMPa,不能起到超压保护作用。 (5)压力保护没有自检报警功能,不能实时监视保护完好情况。 (6)冷渣机管理维护不到值,流量计存在误差,造成运行人员 误判断。 事故发生前,冷却水进出水电动门未能打开,但进水流量显 示约 15t/h,为流量的测量误差,安全阀处于堵塞状态。 (7)分电二公司对安全管理制度落实不到位,安全管理存在漏 洞,员工安全培训教育实效性存在不足,员工的安全操作意识淡薄。 (8)分电实业公司对塘边公司安全生产监督管理不严,对塘边 公司作业人员的休息场所安排不合理,以至于高温蒸汽直接冲入休 息室内。 (9)塘边公司对员工安全教育培训不力,员工应急处理能力差。 15、黑龙江国电北安热电有限公司“4 21”•爆炸事故 2010 年 4 月 21 日,北安热电有限公司#1 炉#2 制粉系统(钢球 磨、 中间储仓)发生爆燃,#2 磨煤机出入口防爆门破裂。 检修人员在 未办理工作票、未经运行人员许可、未采取任何安全措施情况下进行 #2 磨煤机出、 入口防爆门进行更换。 工作工程中,制粉系统再次发生 爆炸,造成1 人死亡。 16、安全措施未落实,压缩空气爆漏两人伤亡 2012 年 4 月 2 日,华电广西贵港发电有限公司(下称“华电公 司”)进行#2 机组检修过程中,在打开氢冷器人孔门时,安全措施 不落实,导致压缩空气爆漏事故,造成1 人死亡、1人受伤。 【案例简述】 201 2 年 4 月 2 日,华电公司按照计划对#2 机组进行检修,设 备维护部更换#2 发电机励端氢冷器。接到签发的工作票,工作负责 人陈×对工作班成员进行安全技术交底后,于8:00 开始工作。 8:35,工作人员李××在脚手架上拆卸氢冷器人孔门螺栓时突 然一声巨响,脚手架倒塌,当时脚手架上的李××、 陈××、 栗××、 陈×4 人随脚手架一同跌落至地面,脚手架高度 4m,李××、 陈×× 头部受伤,李××被弹射出来的人孔门砸中。 在场人员立即通知公司 总经部安排车辆,同时用担架将两人抬到 Om 厂房大门口并立即送往 医院抢救。10:15左右,李××经抢救无效死亡,陈××头部受伤住 院治疗。 【案例评析】 1.直接原因 (1)华电公司设备维护部人员李××、陈××,对现场作业环 境和工作内容不清楚,”对工作的危险点辨识和可能造成的危险因 素不了解,安全防护措施执行不到位,检修作业工艺和顺序不合理, 在没有采取可靠固定端盖措施、 不能满足安全要求的情况下,将人孔 门端盖螺栓拆除并清理密封胶,导致事故发生。 (2)华电公司设备维护部电气一次班技术员陈×,作为检修 现场负责人,安全意识淡薄,对现场工作缺乏检查指导,填写工作 票所列安全措施不完善.没有对临时增加检修工作的人员进行安全 交底,未按照规定办理工作票变更手续,不能及时发现存在的问题 和对违规操作行为加以制止,导致事故发生。 2.间接原因 (1)华电公司设备维护部电气一次班班长潘××,对签发的工 作票所列的安全措施不完善。 (2)华电公司发电部值长富××针对工作票所列安全措施不完 善问题,未及时补充安全措施,没有认真核对检修设备的安全措施。 (3)华电公司设备维护部主任尹××,作为部门安全第一责任 人,安全意识淡薄,责任心不强,对现场安全监督管理、 检修作业指 导不力,对检修中存在的安全隐患没能及时提出整改意见。 (4)华电公司安全监察部安全监察专工李××,负责制定安全 技术劳动保护措施和对现场安全监督管理工作,对现场安全监管不 到位。 (5)华电公司操作规程存在漏洞,检修工作票的检修安全措 施不够完善,未提及发电机内部气体是否泄压到零时才能进行拆除 作业,检修负责人在安全交底过程中也没有提及该问题;未督促检 修人员在拆除励侧#2 氢冷器人孔门端盖作业中采取可靠固定端盖的 安全措施。 17、燃气管道泄漏爆炸,燃气电厂三人伤亡 2012 年 6 月 6 日,北京京能集团公司北京太阳宫燃气发电厂因燃 气管道泄漏导致气体爆燃事故,造成2 人死亡、 1 人受伤、 3台机组停 运。 【案例简述】 2012 年 6 月 6 日,由承包北京太阳宫燃气发电厂 780MW 燃气联 合循环机组检修维护的北京京丰热电有限责任公司聘用的北京路路 通保洁服务有限公司的 4 名保洁员到增压站 MCC 控制间进行保洁作 业。 14:00:25,保洁员田××打开增压站 MCC 控制间门进入房间, 郑××、 董××在门外做淮备工作,桂××在增压站 MCC控制间东侧 路旁休息。 14:02:55,增压站 MCC控制间发生爆燃,爆燃冲击波将在 门外做准备工作的郑×,×、董××抛至增压站MCC控制间 20m外路 面死亡,室内人员田××受重伤。爆燃产生的冲击波造成增压站MCC 控制间屋顶隆起,四面墙体被炸毁。北侧厂区铁制栏墙、东侧18m处 调压增压站外墙、 南侧 14m 处循环水PC 间外墙、 东南侧约60m处的#1 发电机组外墙均不同程度被破坏。 启动锅炉房与氮气瓶间隔墙最南端 氮气放散口及上部墙体位置有过火燃烧痕迹。 事故未对北京地区供电 造成影响,未造成北京太阳宫燃气发电厂主体设备损坏。 【案例评析】 1.直接原因 防止天然气逆流的止回阀损坏失灵;北京太阳宫燃气发电厂发电部 巡检员违章操作,在实施管线燃气置换作业后,未按要求关闭一次 阀(截止阀)、 二次阀(手动球阀),致使天然气逆流至氮气管线系 统,在氮气瓶间放散,并通过墙体裂缝扩散至增压站 MCC 控制间, 遇配电柜处点火源发生爆燃。 2.间接原因 北京太阳宫燃气发电厂安全管理存在漏洞,对本单位从业人员进行 安全生产教育和培训不到位,致使作业人员未能熟练掌握氮气置换 的操作规程;对燃气设备的日常巡查不到位,未能及时发现用于防 止天然气逆流的止回阀失灵的情况;工作票制度管理流于形式,未 能认真督促相关人员严格按照工作票制度要求到作业现场实施检查 验收。 18、供热管道膨胀节爆破,二人受冲击坠亡 2014 年 1 1 月 1 5 日,中电投集团公司吉林省吉林市松花江热电 公司工作人员在检查一期供汽管线膨胀节(距地面约 3m 高)漏汽缺 陷时,膨胀节突然爆破,作业人员被气流冲出,发生坠落事故,造 成 1人死亡、1 人轻伤。 19、带压解体浆液循环泵,作业人员受击打死亡 2016年 10 月 27 日14:50,重庆白鹤电力有限公司检修维护车 间职工于某某(男,43岁)在#2 吸收塔拆卸A浆液循环泵叶轮时, 因浆液堵塞拆卸困难,检修人员联系运行人员通过开启冲洗门灌注 净化水稀释浆液,检修人员解开前护板螺栓与泵壳的连接,并使用 顶丝顶松前护板。 在顶松前护板过程中,叶轮及前护板冲出,造成位 于前护板前检修人员于某某右侧大腿挤压受伤,现场作业人员将伤 者紧急送到开州区人民医院进行抢救,15:40左右该人员经抢救无 效死亡。 【制度规定】 1.《电力建设安规》第一部分:火力发电厂(DL5009.1—2002) 第 23.5.3 条水压试验规定:“进水时,管理空气门及给水门的人员 不得擅自离开岗位”; 2. 《电力建设安规》 第一部分:火力发电厂(DL5009.1—2002) 第 23.5.4 条水压试验规定:“升压前,施工负责人必须进行全面检 查,待所有人员全部离开后方可升压”; 3. 《电力建设安规》 第一部分:火力发电厂(DL5009.1—2002) 第 23.5.5 条水压试验规定:“水压实验时,人员不得站在焊缝处、 堵头的对面或法兰盘的侧面”; 4. 《电力建设安规》 第一部分:火力发电厂(DL5009.1—2002) 第 23.5.6 条水压试验规定:“在升压过程中,应停止试验系统上的 一切工作”。 5. 《安规》 (热机)8.7.6条规定: 锅炉进行 1.25倍工作压力的 超压试验时,在保持试验压力的时间内不准进行任何检查,应待压 力降到工作压力后,方可进行检查。 双色水位计不应进行超压试验, 防止玻璃碎裂伤人。 6. 《安规》 (热机)第 11.3.4 条规定:采用气体充压对箱、 罐等 容器、设备找漏时,应使用压缩空气。压缩空气经可靠的减压控制阀 门控制在措施规定的压力下方可进行充压。 对装过易燃介质的在用容 器,充压前必须进行彻底清洗和置换。 禁止使用各类气体的气瓶进行 充压找漏。 7. 《安规》 (热机)第13.2.3条规定:油脂和油类不应和氧气接 触,以防油剧烈氧化而燃烧。 进行制氢设备的维护工作时,手和衣服 不应沾有油脂。
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