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违章使用检修平台造成人身伤害案例

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- 1 - 违章使用检修平台造成人身伤害案例 1、炉内检修平台倾翻,检修人员高空坠落群伤亡 【案例简述】 1995年 3 月 9 日,XX发电厂因 7号炉水冷壁管爆破,停炉抢修。 锅炉分场使用常州市长江电力机械厂制造的 GNJ410 型炉内检修平台 进行炉内清焦后,该厂 4 名专责工程师和 3 名技术工人共 7 人乘检 修平台去察看水冷壁管爆破情况,以便为 7 号炉抢修收集现场资料, 当检修平台停在 29m 高,工程师袁××爬上后墙倒挂脚手架查看情 况时,检修平台 3 号角牵引钢丝绳滑落,该角断绳保护器又因机械 卡涩失灵,不起作用,致使检修平台倾斜,导致检修平台 6 人全部 坠落,造成2 人死亡,1 人重伤,3人轻伤的群伤事故。 【案例评析】 1.事故原因 (1)检修平台断绳保护器设计、制造有缺陷,使用中发生机械 卡涩失灵,不起保护作用,没有将检修平台制停,导致其倾斜,使 平台上人员全部坠落是本次事故的主要原因。 (2)作业人员未按规定使用安全带是造成事故的另一个原因。 (3)起重班工人安全意识淡薄,工作责任心不强,在安装检修 平台牵引钢丝绳时错把 4 号角的牵引绳用到 3 号角上,当发现检修 平台 3 号角钢丝绳短了时不是立即将钢丝绳换位,使之符合要求, 而是用直径小于牵引钢丝绳直径的钢丝绳搭接,是造成本次事故的 起因。 - 2 - 2.暴露出的问题 (1)制造厂家设备有缺陷,保护器没有起到应有的作用。 (2)该发电厂管理工作不严,表现在职工安全意识淡薄,责任 心不强,工作中不严格执行安规。 (3)工作班组在执行各项规章制度上不认真。 (4)该发电厂有关领导在采用新设备上不够慎重。 (5)现场安全管理规章制度不严不细,对职工缺乏有效的培训。 职工自我保护意识差,登高作业没扎好安全带,戴好安全帽。 2、吊篮钢丝绳断裂,高空坠落两人亡 【案例简述】【案例简述】 2011 年 6 月 4 日下午,XX 发电厂煤场挡风抑尘墙钢结构吊装工 作具备条件,现场进行了安全技术交底后,开始吊装,6 月6日上午 10 时吊装完毕。6 月 7日,电厂为施工队伍办理了热力机械第二种工 作票,工作内容为“钢结构安装”,工作负责人为设备管理部土建 专工,工作班成员为某钢结构有限公司施工人员 10 人,计划工作时 间为 2011 年 6 月 7日 8 时 00 分至2011 年7月 7日 18时00 分。 6 月7 日 17 时左右,现场工作人员开始组装自制吊篮,组装完成后,张某、 王某某即开始上去工作。19时 40分左右,悬吊吊篮的南侧钢丝绳拉 断、 北侧钢丝绳也随即拉断,吊篮从约16 米高空坠落到地面。 现场人 员立即将伤员送往磐安镇医院进行抢救。20时40 分,由磐安镇医院 送往天水市抢救。22时 10 分,2人经抢救无效相继死亡。 【案例评析】【案例评析】 - 3 - 1. 人员准入制度执行不严。死者王某某没有参加安规考试,即 领取了出入证,并成为现场作业班成员。 2. 对施工人员资质审查流于形式。 现场工作客观需要起重工、 电 工、电焊工、高空作业专业人员,而审查备案的只有电焊工。 3. 对工作票、 外委工程现场管理制度执行混乱。 按照规定乙方设 工作负责人,甲方增设监护人,但 6 月 1 日、6 月 7 日的两张工作票 上,乙方本应为工作负责人的成为了工作票签发人,而甲方的第二 工作负责人却成为了工作负责人。 4. 存在“以包代管”现象。在乙方提供的施工安全技术措施中, 有“安装作业吊篮”的内容,而电厂没有提出有针对性的要求,对 乙方施工技术方案的改变没有及时发现和制止。 5. 现场监督管理不力。在施工人员现场作业期间,电厂工作负 责人只是上午、下午各检查一次现场,没有及时发现问题。 3、炉内检修平台跳板塌落,施工人员四人伤亡 2014 年 4 月 30 日,XX 发电有限公司(以下简称灵武发电公 司)#3 机组扩大性小修项目工程,项目各方(共 6 人)进入炉内准 备对炉右水冷壁减薄及燃烧优化改造情况共同进行检查时,入口处 炉膛检修平台(施工起重机械,属特种设备)通道跳板发生塌落, 造成 4 人从炉内约 42m 标高处坠落,2 人经抢救无效死亡,2 人受伤, 直接经济损失260 余万元。 【案例简述】 2014年 4 月 30 日10:40 左右,XX 发电公司生产技术部锅炉专工 - 4 - 杜××,锅炉检修队本体班姜×、王×、肖×及中节环公司项目分包 单位——郑州立达公司项目经理刘××,山东电建三公司项目劳务 分包单位——山东莱建公司项目经理吕××共 6 人,从锅炉右侧水 冷壁换管处割开的孔洞(标高约 42m)进入锅炉内炉膛检修平台 (吕××最先进入、 姜×随后进入,其他 4人陆续进入),准备检查 炉右水冷壁减薄及燃烧优化改造情况。 约 10:40,当最后一人(肖×)刚进入炉膛检修平台时,炉 膛检修平台跳板发生塌落,导致王×、 刘××、 杜××、 肖×4人从平 台上坠落,落至 17m 平台脚手架,将脚手架板砸坏 7 块,形成 2.6m ×1.7m大小的孔洞,并继续向下坠落,其中杜××、 王×落至约8.6 m 处临时检修平台,刘××、肖×落至约 6.5m处临时检修平台。 事故发生时,吕××、姜×本能抓住炉膛检修平台栏杆自救, 两人从进入锅炉内炉膛检修平台时的水冷壁孔洞爬出,姜×立即拨 打 120急救电话,并打电话汇报灵武发电公司主要领导。 事故发生后,XX 发电公司立即启动人身伤亡事故应急预案, 开展现场施救。 10:42,灵武发电公司组织本单位及山东电建三公司、 中节环公司共10 余人共同进行施救。 1 1:00,救护车陆续到达现场, 将 4人分别送往就近医院进行抢救。 11:40,王×、 刘××经抢救无效 死亡,杜××、肖×经急救后脱离生命危险。事故直接经济损失260 余万元。 【案例评析】 1.直接原因 - 5 - (l)某电建公司公司在搭设(安装)炉膛检修平台中未按设 计要求安装,存在严重缺陷,使炉膛检修平台承载能力下降(如图 20 所示)。 (2)项目各方 6 名工作(检查)人员进入#3 锅炉内部进行受 热面检查时,未佩戴安全带和防坠器等防护用品。 (3)炉膛检修平台A 梁、 跳板拉筋等处变形,使炉膛检修平台 承载能力下降;事发时,6 名工作人员进入#3 锅炉内部后,在炉膛 检修平台上站立比较集中,超过炉膛检修平台承载能力后发生塌落。 2.间接原因 (1)炉膛检修平台监督管理缺失。 1)某电建公司在安装炉膛检修平台时,未按照《中华人民共和 国特种设备安全法》 的规定向当地设区的市级质监部门进行施工安装 前书面告知,安装完毕后未出具自检合格证明,也未向施工(使 用)单位进行安全使用说明。 2)炉膛检修平台缺少组装图、 安装作业指导书、 质量验收标准, 设备生产厂家提供的炉膛检修平台使用说明书中,缺少详细的安装 技术要求和组装图纸,对跳板梁安装工艺标准描述不清晰。 江苏能建 公司(生产厂家)技术人员在现场指导时工作不到位,未向现场施 工人员讲明跳板梁安装工艺,未发现跳板梁安装错误、 固定不牢问题, 验收时也未发现问题,导致炉膛检修平台跳板梁安装错误没有得到 及时纠正。 3)某电建公司及其劳务分包单位没有对现场安装(施工)人员 - 6 - 进行必要的安全教育和技能培训,特种设备安全管理人员、 检测人员 和作业人员无证上岗;安装人员未正确理解图纸,未按设计安装炉 膛检修平台跳板梁,实际安装位置错误,固定不牢。 4)XX发电公司、某电建公司参加炉膛检修平台安装(施工)质 量验收的人员不懂或不知道特种设备安全法律法规(含标准、 规程) 的规定和相关专业知识,验收前,未经有相应资质的检验检测机构 监督检验合格,验收时把关不严,未发现炉膛检修平台安装(施 工)存在的质量缺陷和安全隐患,致使安装不合格的施工起重机械 投入使用。 5)使用单位使用未经检验合格和无登记标志的特种设备(炉膛 检修平台);未建立炉膛检修平台岗位责任、隐患治理、应急救援等 安全管理制度和操作规程,炉膛检修平台操作人员未取得相关特种 设备作业人员资格证(仅一人有桥门式起重机的作业证,与操作的 炉膛检修平台不对应),无证上岗;且未按规定对其使用的炉膛检 修平台进行日常管理,对炉膛检修平台A 梁、 跳板拉筋等处变形没有 及时进行检查和维修保养。 (2)企业安全生产主体责任落实不到位。 1)XX 发电公司对施工单位和施工人员的资质审查把关不严, 施工各方的项目负责人和安全生产管理人员均未取得相关部门颁发 的资格证书;未督促施工单位编制安全措施或作业指导书;对山东 电建三公司和中节环公司分包项目工程的问题没有及时发现和制止; 对#3 机组检修工程的安全生产工作统一协调和管理不到位。 - 7 - 2)各施工单位未按规定编制项目工程安全措施或作业指导书; 未建立安全生产责任制、 安全管理制度和操作规程;安全教育培训不 到位,作业人员自我保护意识差,登高作业(架子工)等特种作业 人员均未取得有关部门颁发的特种作业人员资格证;现场安全监督 检查不到位,现场存在的问题和隐患没有得到及时发现并整改。 3)工作票管理不严格,项目各方 6 名工作(检查)人员进入#3 锅炉内部进行受热面检查时,受热面检查工作票没有及时办理成员 变更手续,也未进行安全技术交底及签字。 4)受限空间等危险作业管理存在漏洞,进入受限空间作业没有 人员登记管理,没有现场监护人进行监督管理,高处作业人员未按 要求采取安全防护措施。 4、使用炉内检修平台运输重物,平台倾斜施工人员一死一伤 2014 年 6 月 24 日,由某防腐蚀工程有限公司承接的 XX 电厂#7 炉 A 级检修炉膛内脚手架搭拆项目在施工时,发生一起高处坠落事 故,造成1 人死亡、1 人受伤,直接经济损失约92 万元。 【案例简述】【案例简述】 2014 年 6 月 23 日 17:00 左右,某防腐公司驻 XX 电厂现场负责 人闫××为赶#7 炉 A 级检修炉膛内脚手架拆除工程进度,在未通知 业主和监理公司的情况下,私自增加并安排无证临时施工人员 11 人 到#7 炉进行脚手架拆除施工,并将拆下来的钢架板和钢管通过炉内 升降平台向下运输。 在施工过程中,作业人员为施工移动方便多数未 固定安全带。 - 8 - 6 月 24 日 1:20 左右,当该施工队将升降平台上堆放的已拆下来 的 299 块钢架板和 41 根钢管准备运往二楼平台时,突然一声巨响, 升降平台西北角垮塌。 当时升降平台上载有四人,苗××和张建×在 升降平台的南边安全通道上,张树×和邢××在平台的西北边。 垮塌 发生瞬间,张树×和邢××随塌落的钢架板和钢管等自 32m 高的升 降平台坠落至炉底 13 .5m 高的脚手架平台上,而苗××和张建×因 正确使用安全带且升降平台垮塌时抓住临近的钢丝绳而未随之坠落。 事故发生后,现场负责人闫××迅速召集人员清点人数,一面让协 助管理员苗××电话通知在外地的项目负责人史××,一面带人赶 往炉底营救坠落人员,其间拨打了“120”急救电话。在炉底,闫× ×发现坠落的两人,一人意识清醒,能够回话,另一人已经不能回 应。 闰××在四五位工友的帮助下先将意识清醒的邢××从炉内抬出 送上等候在炉外的救护车,大约用时 20min,第一辆救护车将邢× ×送往医院进行抢救。因张树×被坠落的钢架板、钢管等杂物压在下 面,“1 20”救护人员拨打“119”报警电话请求救援,在消防大队 的帮助下将张树×从塌落物下救出,随即送往医院抢救。6月24 日3: 50,张树×经抢救无效死亡,邢××经全力抢救,脱离生命危险。 事 故直接经济损失约92 万元。 【案例评析】【案例评析】 1.直接原因 施工单位某防腐公司现场违章指挥,超载使用升降平台,将 拆除的钢架板违章集中超标准(炉膛升降平台厂家说明书规定升降 - 9 - 平台最大设计荷载 4000kg,局部载荷≤200kg/m2)堆放在炉膛内升 降平台上,致使升降平台垮塌,升降平台垮塌时共载重 6786.lkg (包括299 块钢架板、 41 根钢管和 4名施工人员),是最大荷载量的 169.65%;施工人员(张树×,邢××)安全意识淡薄,违章作业, 安全防护不到位,未正确使用安全带是引起这次事故的直接原因。 2.间接原因 某防腐公司安全管理缺失及安全防护措施不到位,安全教育培 训不到位,擅自使用无证人员进行登高作业,未能及时发现员工高 处作业未使用安全带等事故隐患。 【制度规定】 1.《安规》(热机)15.6.3条规定: 使用悬吊式脚手架或吊篮 应经过设计和验收。 吊篮平台、 悬挂机构、 提升机构、 主制动器、 辅助制 动器、安全保护装置等必须符合GB/T 19155 高处作业吊篮的要求。 2. 《安规》 (热机)15.6.4条规定:安全钢丝绳必须独立于工作 钢丝绳另行悬挂,其型号、规格宜与工作钢丝绳相同。 3. 《安规》 (热机)15.6.6 条规定:炉内升降平台、 吊篮等的操 作人员必须经过技术培训和考核合格并取得有效证书。 4. 《安规》 (热机)15.6.7 条规定:悬吊式脚手架或吊篮每天使 用前,应经过安全检查员核实配重和检查悬挂机构,并进行空载运 行,以确认设各处于正常状态。 5. 《安规》 (热机)15.6.8 条规定:吊篮上的操作人员应配置独 立于悬吊平台的安全绳及安全带或其他安全装置,应严格遵守操作 - 10 - 规程。 6.《安规》(热机)15.6.9条规定:炉内升降平台、吊篮等严禁 超载或带故障使用。 7.《安规》(热机)15.6.17 条规定:禁止一人独自在炉内升降 平台上作业。 8. 《安规》 (热机)15.5.3 条规定:进入炉膛施工前,工负责人 必须进行安全措施交底,炉膛内不得少于 2 人,炉外必须设专人监 护。 - 11 -
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