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两票执行不力导致的人身伤害造成人身伤害案例

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两票执行不力导致的人身伤害两票执行不力导致的人身伤害造成人身伤害案例 1、高加检修安全措施不到位,导致多人烫伤 【案例简述】 8 月 16 日,某电厂在#1 机#2 高压加热器检修作业中,因安全措 施不到位,加热器水室水未放净,在拆除人孔门时,人孔芯顶出, 热水喷出,三人被烫伤。 8 月 16 日 9 时 31 分,#1 机#2 高加有泄漏现象,经点检人员确 认后,通知维护单位某公司维护项目部。 13 时 30 分,某公司工作负责人李某办理工作票手续。运行人员 根据工作票安全措施要求填写操作票。 14 时40分,“#1 机#2高加隔 离措施”操作票执行完毕。 由于水侧压力高,放空气门处喷水大,放 水管震动大,应该开启的放空气门与放水门实际上均只是部分开启。 17 时 10 分,接班后的运行三值#1 机机组长徐某与主值班员罗 某(从事本岗位工作 1 个月)就地核实工作票安全措施,发现#2 高 加水侧放水门有汽排出,认为#2 高加水侧放水门有汽排出是汽侧蒸 汽由泄漏管子漏入水侧造成,在此之前,8 月 13 日在#3 高加检修 时有类似现象。 17 时 15 分,设备部点检员杨某(从事本岗位工作 1 个月)也到 现场核实安全措施,判断高加水侧水放尽,具备开工条件。17 时 20 分,机组长徐某办理了工作票许可手续。 18 时 30 分,原工作负责人办理 《工作班成员变更确认单》 ,将检 修工作临时委托给另一工作负责人冯某(从事本岗位工作 18 个月, 取得工作负责人资格1 个月),交代拆开人孔门进行高加降温。 20 时 59 分,工作负责人和工作班另两名成员进入现场上架子进 行作业,在拆除人孔门过程中,人孔门克铁取出,取人孔门芯时, 人孔芯顶出,喷出热水,将检修作业的三人烫伤,立即送医院救治。 【案例评析】 1.安全措施不到位,运行人员凭主管经验,误判断,盲目办理 工作许可是事故发生的直接原因。 由于高加水侧放空气门与放水门部 分开启,高加水侧水仍未放净,运行人员未认真核实安措,在#2 高 加水侧放水到地沟处冒汽的情况下,没有根据现场高加水、 汽侧压力 及温度变化趋势认真进行综合分析判断,更没有进行揭开沟盖板进 行直观检查确认,而是依据“8 月 13 日在#3 高加检修时有类似现 象”的经验,主观认为汽侧剩余蒸汽漏入高加水侧所导致,没有准 确判断出高加水侧的水仍未放净,盲目办理工作票许可手续。 2.工作负责人对作业所需安措是否正确完备以及所作安措是否 符合现场实际情况不清,没有认真核实#2 高加温度压力、金属壁温 许可情况下,盲目开始检修工作,也是事故发生的原因之一。 3.对安全生产中暴露出的问题没有采取针对性的措施。 人员工作 经验欠缺,现场技能水平较低,对这一情况,该电厂没有在生产组 织和生产指挥时采取必要的针对性措施,没有强化并采取针对性的 培训,导致一些年轻的运行与点检人员不能完全胜任本职工作。 在本 起事故中,#1机组主值班员、 点检员、 变更后工作负责人均在本岗工 作一个多月时间,在实际工作过程中事先缺少必要的提醒,过程中 缺少必要的指导,直接导致判断失误,酿成事故,教训深刻。 4.两票管理存在标准低、执行随意的问题。表面上看,本次事故 过程中两票执行相对比较规范,但通过分析仍存在很大漏洞: 工作票执行标准低,工作负责人变更手续不规范,执行本厂 “工作班成员变更确认单”,没有在票面上履行变更签字手续;操 作票填写不符合两票规定,缺少重要操作的必要检查确认项目,对 已退出系统设备,应检查其内部情况和表计指示,证实与其相连的 热源确已隔断;操作票操作顺序不正确,“关闭高加自身正常疏水 及事故疏水→解列汽侧→关闭上一级高加正常疏水→解列水侧→高 加放水….”的停运解备作安措顺序不符合相关运行规程操作规定; 操作票存在漏项,没有“开启水侧放空气门”基本操作项;操作票 与工作票中部分对应阀门名称不一致,如“#1 机给水管道#2 高加入 口放水门”与“#1 机#3高加至#2高加给水管道放水门”等;危险点 分析及预控工作的针对性及实效性有待提高,本次作业未办理动火 工作票,但在危险点控制措施票中出现“火灾”及“必须办理动火 票”等措施,工作负责人在打开高加人孔降温作业前没有认真核实 系统参数、 金属壁温许可情况下实施作业,作业过程中缺少必要交代 提醒。反映出该厂的两票管理与 “两票三个100%”规定要求相差甚 远,需要从基础进行逐步规范和不断深化,要在可操作、 可执行方面 下大功夫,让两票切实发挥作用。 5.运行、点检人员及工作负责人技术水平、安全意识与责任心均 需要进一步增强。 技术水平差表现在没有通过全面客观分析判断高加 水侧是否放净;安全意识差表现在对于安全措施的重要性认识不到 位,导致在工作中草率从事;责任心差表现在在技术水平较差的情 况下没有采取打开地沟盖板等简单有效的办法进行核实,而且放水 门在水侧压力降低的情况下始终没有全部开启,工作不够细致努力。 6.对外委单位的管理仍需要进一步加强。 本起事故虽然由于安全 措施不到位造成,但承当维护工作的某公司人员在工作前没有判断 出安全措施是否到位,暴露出该公司人员安全技能和安全意识离现 场要求仍存在差距。 【案例警示】 一个很常规的检修项目酿成严重的人身伤害事故,教训十分沉 痛,针对事故中暴露出的问题,有关单位深刻吸取本次事故教训, 举一反三,确保类似事故不再重复发生。 (1)要认真落实 “两票三个 100%”规定,尤其是高度重视 “票面安全措施、危险点分析控制措施及票执行的环节必须 100%落 实”的贯彻工作,下大功夫不断深化两票标准化工作,加强两票的 动态检查和监督工作,严格执行两票“分级管理、逐级负责”规定。 再次重申企业安全监督部门是工作票的监督考核部门,对执行全过 程进行监督,并对责任部门进行考核。运行、检修主管部门应是确保 工作票正确实施的最终责任部门。 (2)高度重视员工基本安全技术和技能培训教育,及时强化并 采取针对性的培训,提高工作人员对作业现场的危险点分析和预控 能力水平,完善作业现场员工必须具备的应知应会培训工作管理, 确保适应现场各项实际操作和维护工作需要。 (3)进一步加强对外包工程和外委队伍的安全教育管理,对新 厂新制、 外委队伍较多的企业,要根据外委队伍工作范围和工作性质, 严格审核其维护人员技术水平、 资质能力,制定检查和考核标准,规 范作业行为,加动态检查管理,杜绝以包代管行为。 2、无票作业,人员被设备卷入 【案例简述】 2011 年 3 月 16 日下午 14 时,某电厂粉煤灰营销公司卸灰班四 值值班员杨某、任某在一期#2 灰库交接班检查时,发现双轴搅拌机 上部给料机盘根漏灰大。14时 40分任某通知水灰分场尘检班班长赵 某处理漏灰缺陷,并汇报了卸灰班长陈某。15时15 分陈某通知水灰 分场尘检班班长赵某尽快消缺。16 时赵某安排灰库专责杨某先去灰 库查看漏灰情况,16 时 04 分杨某到达一期#2 灰库,告诉值班员任 某先到双轴搅拌机室查看一下漏灰情况。16时10 分灰控班方某在#2 灰库查看照明情况,当方某走到双轴搅拌机室门口时,看到一个人 站在灰库双轴搅拌机上,同时方某听到搅拌机启动的声音,且有人 呼救,立刻到值班室告知运行人员。 此时,卸灰班班长陈某在值班室, 立即命令杨某停运设备,并上到双轴搅拌机室察看情况,发现尘检 班杨某被搅拌机链条卡住,当即通知尘检班班长赵某,同时通知多 人前来施救。 与此同时,灰控班方某电话汇报了水灰分场主任张某, 张某赶到现场确认情况后,立即组织人员进行抢救,同时向有关领 导进行了汇报。17 时在救出杨某后立即送往县医院,17时 53分县医 院告知抢救无效,确认杨某死亡。 【案例评析】 1.是当事人消缺无票作业。 对双轴搅拌机的给料机盘根漏灰缺陷 进行确认时,在未办理工作票、无人监护、也未采取将设备停电等措 施的情况下,擅自独自消缺作业,盲目蛮干。 2.运行操作人员有章不循。 按照卸灰操作规程要求,启动卸灰装 置前必须进行设备、系统检查。本次事故中,检修人员已告知值班人 员检查给料机漏灰情况,但值班人员忽略可能存在的危险,在未对 系统进行检查和确认的情况下,启动卸灰设备运行。 3.设备存在装置性违章,未及时消除。 双轴搅拌机链条的安全防 护罩损坏,且未采取有效的隔离警示措施。尽管公司已下发《安全监 督通知书》 (限定整改期限为15天,从 3月10 日—25日),但水灰 分场及尘检班未予以重视。 4.水灰分场尘检班消缺人员安全意识淡薄,自我防护能力不强, 在未办理工作票且无任何安全措施的情况下擅自进行消缺作业,水 灰分场管理基础薄弱,两票三制管理流于形式,安全责任未落实; 实业总公司粉煤灰营销公司卸灰班运行人员安全意识不强,未能严 格执行操作规程,粉煤灰营销公司安全培训和岗位培训不到位。 事故 也反映出公司有关职能部门缺陷管理和反装置性违章工作存在死角, 设备缺陷缺乏有效监管,导致设备缺陷长期重复发生,装置性违章 未能实现闭环管理。 【案例警示】 1.认真开展安全警示教育活动,认真总结安全生产工作,切实 组织开展安全生产大讨论;要认真反思安全生产工作中存在的薄弱 环节以及安全岗位责任制落实问题,深刻剖析在安全管理、 执行等各 层面差距和不足,写出书面认识和整改计划,采取措施切实加以解 决。 2.查找管理、制度漏洞,规范管理程序。严格按照《两票管理标 准》开展需办理工作票的工作任务、工作项目排查对照,进一步细化 完善工作票内容管理;健全缺陷管理制度涵盖范围,确保企业所有 生产设备、 生产岗位有章可循,严肃缺陷管理流程执行,重点加强外 围分场缺陷管理制度执行情况监督;理顺装置性违章管理程序,强 化监管,落实责任,使反装置性违章活动常态化,实现闭环管理。 3.加大“查两票三制、反违章作业、反装置性违章”工作力度, 结合工作实际,制定具体落实措施。 深入开展两票三制监督检查,严 格落实两票三制管理制度,强化反违章管理,坚决遏制无票作业等 习惯性违章现象,确保人身安全;深化隐患治理,加大装置性违章 等作业环境安全治理力度,消除事故隐患,强化过程管理督查,采 取有力措施保障人身安全,隐患治理和反装置性违章做到闭环管理, 提高本质安全水平。 4.要加强设备系统消缺维护,提高设备健康水平。 高度重视锅炉 制粉系统、捞渣机等缺陷频发设备系统的治理维护;做好炉后除灰、 脱硫、 输煤等区域设备系统安全综合治理,加强维护消缺,提高设备 安全健康水平。 5.认真组织各级人员开展《电力安全工作规程》和反事故措施学 习培训,提高各级人员安全意识和技能,强化危险点分析和预控; 加强各级人员岗位安全职责学习,开展岗位安全职责考试,逐级落 实安全生产责任制。 6.切实增强进一步搞好安全生产工作的紧迫感、 责任感和使命感, 以防控人身事故为核心,以强化各级安全生产责任为重点,严格安 全管理,加大违章查禁力度,切实有效防范和坚决遏制事故发生。 3、误起动风机,造成群伤重大事故 【案例简述】 1992 年 4 月 15 日,陕西略阳发电厂汽机分场水工班大修 4 号机 力塔风机。检修工作负责人是蔡×,工作班成员共 10 人,其中有 5 名工人,2 名子弟学校教师(子弟校停办、临时安排在该班劳动)4 名电力技校实习学生,水工班的班长请假,安排本班工人张×(男, 30 岁)临时带班,负责班上的工作和 4号机力塔风机的检修工作。4 号机力塔风机从 3月 19 日开始大修,到 4月 14日为止,大部分工作 已经结束。 电动机做了试转,只剩下机械部分的叶片组装工作尚未进 行。 4 月 15日上午上班后不久,张×对工作负责人蔡×讲:今天把风 机再试转一下(因昨天试转时油档的橡皮油封有问题,进行了更换, 需再试一下是否漏油)。 蔡表示同意,他俩并未商定试转的具体时间 和联系方法,约 9 时 20 分,张×催工作班成员赶快上塔工作,于是, 工作负责人先上去,张×和其他成员随后再上到 4 号机力塔内 16m 高的风机检修平台处,调正昨天已安装上的风机轮毂(俗称米字头, 风机的叶片安装在它的周围,但这时还未装叶片),张×在上机力 塔前,曾擅自一人去联系给 4 号风机送电源的事情,岸边水泵房值 班员胡×根据张×的要求,打电话给电气运行班,要求派人给 4 号 风机送电,电气运行班即来了两位值班员,让胡×填写了 《送电通知 单》,随后于 9 时 56 分给 4 号风机送上了电源,在电气运行人员送 电时,胡×启动了风机的润滑油泵,又登上 4 号机力塔,打开了风 机齿轮箱的进油门。 在机力塔风筒外面的平台上,张×问胡ד电气 来人了吗”?胡×说“来了”。 张×对胡×说:“你先把油压顶高一 点”,胡×说他顶过了。张×又查看了油压表。胡×在机力塔平台上 正向下塔的方向走时,张×向胡×喊:“小胡,你转的时候看我的 手势”。 意思是他向胡×打手势后,胡×再启动风机(他们过去也这 样做过)。 据张×讲,胡×听了这话后点了一下头,但是,胡×讲, 张×叫他下去把风机转起来,并没有听见张×说打手势再启动的话, 两个人的说法不完全一致。 胡×下塔后,张×又走进风筒内,同大家 一起继续在风机的轮毂上工作。 胡×下塔后约 3~4min,即 9 时 58 分左右,风机转起来了,此 时,有两个人蹲在轮毂周围的平台上,另人两个工作班成员下塔去 取东西,未在检修现场,风机转动后,将 6 个人甩下平台,跌到 4.2m 深的塑料除水器层,缓冲了一下,砸坏除水器。 又下坠 3m多。 掉 到配水槽下面的淋水格栅上。 在现场的8个人中,只有两个人幸免受 伤,及时躲开旋转的风机轮毂,跑了出来,一个是工作负责人蔡×, 一个是工人杨×,蔡跑出来后即赶快去按事故按钮,然后又跑进塔 内,抓住管道跳下去抢救受伤者,杨即跑到风筒外面的平台上,向 下边的值班室喊:“赶快切电,人被打了”,然后她又跑下去叫人 抢救,随即很快来了好几十个人,将伤者抬下,用救护车送往医院, 经医院初步诊断: 冯×,男,18 岁,技校实习学生,重度颅脑损伤,右肱骨骨折。 马×,男,18 岁,技校实习学生,第三腰椎压缩性骨折,脑震 荡。 肖×,女,34 岁,工人,左肱骨骨折,第三腰椎横突骨折,脑 震荡。 张×,男,30 岁,工人,颅底骨折,软组织挫伤。 苏×,男,21 岁,工人,凳面部软组织贯通性撕裂伤,左下颌 骨粉碎性骨折。 高×,男,23 岁,教师,脑震荡,头皮裂伤。 【案例评析】 经调查分析认为,这次事故是由于一系列的严重违章行为造成 的主要为: 违反《电业安全工作规程》热力和机械部分第293条关于转动机 械试运行启动时人员应先远离的规定。 (1)违反部颁布《发电厂厂用电动机运行规程》第29条关于负 责电动机启动和运行的人员,应在电动机合闸前检查工作现场无人 工作的规定。 (2)违反西北电管局颁布《发电厂两票考核标准(试 行)》1.7.1条关于检修设备送电试转时,应由工作负责人将工作组 成员撤出,交回工作票的规定。 (3)违反西北电管局颁布《发电厂两票考核标准(试 行)》1.7.1条关于检修设备送电试转时,应由工作负责人将工作组 成员撤出,交回工作票的规定。 (4)违反厂颁《电动机运行规程》第16条中关于工作负责人要 求送电试转时,应绝对保证机械部分无人工作的规定。 (5)张×不是工作负责人,却擅自联系送电试转风机,事前事 后均未告知工作负责人和工作组其他成员。 泵房值班员胡×在张×要 求送电试转风机时,未要求交回工作票。 也未到检修现场进行检查, 就受理了非工作负责人的送电要求,向电气运行人员联系送电。 (6)胡×,岸边泵房值班员,严重违反规章制度,接受非工作 负责人的送电要求并联系电气人员送电,未收回检修工作票,使正 在检修中的 4 号机力塔风机处于带电状态,又在合闸启动前未到工 作现场检查,盲目合闸启动,是造成这次事故的直接原因。 (7)张×,工作组成员,本人非工作负责人却擅自联系送电, 事前事后均未告知工作负责人和工作组成员,使设备在检修时处于 带电状态,又错误地联系启动风机,也是造成这次事故的直接原因。 (8)汽机分场主任、 支部书记、 安全第一责任人骞×,对安全工 作管理不严,致使这次工作中发生一系列的违章行为。 【案例警示】 1.这次事故的发生绝不是偶然的。 是平时对职工安全思想教育不 够,安全管理工作不严的必然结果。 从形式上看,检修有工作票,送 电有通知单,但在具体工作执行的过程中却马马虎虎,流于形式, 以至于有些人养成了习惯性违章行为。 如有些检修人员不戴安全帽, 转动机械试转不交回工作票等。 也说明了领导人员对这些习惯性违章 行为监督检查不够,制止不力,终于导致了这次重大事故的发生。 2.这次事故还暴露出检修班组没有认真执行每天开工前的两交 底制度。 工作负责人对工作组成员的行为监督检查不够,没有尽到安 全组织工作的责任。 有关规程制度不够完善,对转动机械检修中如何 防止误起动,没有明确应采取的制动措施。 风机检修平台原设计的固 定栏杆只有 300mm 高,没有及时制做检修中应加高的活动栏杆,有 些人员的技术素质太低,运行值班员对设备状态不甚清楚,对所担 任的工作应执行的规程制度不够熟悉,这些教训都应该认真吸取。 4、小修无票作业,四人死亡一人重伤 【案例简述】 2002 年 12 月 3 日,某电厂 9 号机组小修,在没有办理工作票, 也未做任何安全措施的情况下,临时增添工作项目,导致检修人员 被蒸汽烫伤,其中4 人死亡1人重伤。 12 月 3 日,该电厂#7、#8、#10机组运行,#9机组已于 11月29 日停运小修(#9、 #10 机组为母管制,委托电厂代管)。 上午8至 9时, 在生产碰头会上,锅炉运行分场提出#10 炉下组省煤器泄漏,需要 停炉处理。 经向中调申请同意后,9时 25分进行停机停炉操作,汽机 开始减负荷,停#10机高压加热器汽侧。当时,汽机分场已安排调油 班检修人员进行#9 机高压加热器危急疏水母管改造工作,5 名检修 人员到达#9 机循环水阀门井工作现场,对#9 机高压加热器查漏(#9 机高压加热器危急疏水母管从#9机循环水阀门穿过)。约 9时 30 分, #10 机高压加热器危急疏水门动作,使汽水排至疏水母管,并从切 开的管道口喷出,致使正在循环水阀门井中作业的 5 名检修人员被 喷出的蒸汽烫伤。在送往医院抢救中,其中3 人于10时 50分左右死 亡,1 人于 16 时 30 分死亡,另1 人正在抢救中。 【案例评析】 1.机组小修工作在没有办理工作票,也未做任何安全措施的情 况下,临时增添工作项目,是造成此次事故的直接原因。 2.此次事故暴露出该电厂在日常工作票管理上存在很大漏洞, 检修现场存在无票作业、随意增加工作内容的现象。 3.现场检修工作危险点分析不到位,工作人员不能根据机组运 行方式,及时进行综合的危险点分析,并根据危险点落实各项安全 措施。 【案例警示】 1.落实安全生产责任制,把防止人身事故措施落到实处,确保 施工人员、作业人员的人身安全。 2.严格履行工作票审核、 批准手续,工作无论大小,一定要按照 规定进行审批。 作业前要认真做好危险点分析工作,切实采取相应的 防范措施。 作业中现场必须有专人监护,确保安全措施到位,安全状 态受控。 5、领导交代不带电 无票作业人受伤 某风电场 1 名运行人员在检查实际带电、领导交代不带电的设 备时,触电受伤。 【案例简述】 某年 9 月 12 日上午,某风电场运行人员带领厂家人员检查箱 式变压器密封情况,发电部部长交代 I 回线线路已停电。当检查到 I 回线 30 号箱式变压器时,箱式变压器带电指示灯亮,但运行人员仍 认为 I 回线线路不带电,打开箱式变压器柜门,拆掉电缆隔板,将 手伸到箱内,触电受伤。 【案例评析】 1. 严重违章,无票作业。 2. 发电部部长责任心不强,对运行状况不熟悉,错误交代设备 不带电。 3. 运行人员安全意识差,箱式变压器带电指示灯亮,未停止作 业并实际核实设备带电情况。 【事故图片及示意图】 【案例警示】 1.作业人员动用电气设备时,必须办理工作票。 2.作业人员交代工作任务时,必须保证正确性、完整性。 3.作业人员应提高自我防范意识,作业前应认真核实现场设备 情况,确人安全措施无误后,方可作业。 【制度规定】 1. 《安规》 规定(热力和机械部分)第42条规定:“不准靠近或 接触任何有电设备的带电部分,……”。 2. 《安规》 规定(发电厂和变电所部分)第35条规定:“在电气 设备上工作,应填用工作票或按命令执行……”。 3. 《安规》 规定(发电厂和变电所部分)第51条规定:“正确安 全地组织工作。2)负责检查工作票所列安全措施是否正确完备,是 否符合现场实际条件,必要时予以补充。3)工作前对工作班成员进 行危险点告知,交待安全措施和技术措施,并确认每一个工作班成 员都已知晓。 4)严格执行工作票所列安全措施。 5)督促、 监护工作班 成员遵守本规程,正确使用劳动防护用品和执行现场安全措施。6) 工作班成员精神状态是否良好,变动是否合适。” 6、擅自拆除发电机人孔,盖板飞出一人被砸身亡 4 月 10 日,某电力有限公司在 XX 有限公司#2 机组检修工作中, 施工人员在未履行工作票手续情况下,擅自拆除发电机人孔盖板, 人孔盖板在发电机内部空气压力作用下冲开,致使施工人员被击中, 造成 1人死亡。 【案例简述】 根据检修计划,某有限公司定于 4 月 10 日晚上对 XX 有限公司 #2 发电机进行修前电气试验。为了给晚上的试验做准备,电气领队 范××安排电气检修组组长冯××和临时工张×于10 日下午将#2 发 电机组上边的人孔盖和励磁机拆除。 冯××询问范××是否已经办理 了相应的工作票。范××将 4 月 3 日 8:17 开出的工作票(工作内容 为#2 机主变、 励磁变、 高厂变检修,与安排冯××等人4月 10日下午 所做的工作内容不符)交给了冯××。 冯××没有认真核对工作票的 具体内容,于 10 日 13:40 带领张×来到 12.6m 平台,并安排张×进 行人孔盖拆除作业,冯××则开始拆除励磁机,人孔盖和励磁机分 别位于发电机的南、 东两侧,两人相隔Im 左右。 张×在去掉固定人孔 盖的所有螺丝后,发现人孔盖与汽轮机机体还黏合在一起,张×就 向人孔盖上的顶丝孔内拧螺丝,准备将人孔盖顶离发电机机体 。 14:09 左右,张×正向第二个顶丝孔内拧螺丝时,人孔盖受发电机 内部空气压力作用,突然脱离机体,并发出一声巨响,飞出的人孔 盖撞到张×头部,将张×推倒,侧卧在发电机南侧约 7m 外的汽机房 墙体处,人孑 L 盖穿过彩钢瓦质地的南侧墙体(在南侧墙体上留下 直径约 60cm 的不规则圆洞),飞到约 40m 外的厂内道路上。汽机房 南侧墙体上大约 12m2 的玻璃窗受发电机高压气体冲击脱落,散落在 汽机房南侧的草地上。 事故发生后,冯××立即跑过去,查看张×受伤情况,同时在 汽机房西侧工作的其他人员以及听到巨响的人员先后赶到事故现场 并拨打了120 急救电话进行救援。 14:30,120急救人员到达现场,经 检查张×已当场死亡。 【案例评析】 1.直按原因 范××、冯××违章指挥是导致此次事故发生的直接原因。 2.间接原因 武汉久源从业人员安全意识淡薄,思想麻痹,未按照 《电业安全 工作规程》 严格落实工作票作业制度;项目部安全管理机构缺失,安 全培训教育不到位,没有设置现场专责监护人,未及时发现从业人 员无工作票作业,这是事故发生的间接原因。 【制度要求】 1. 《安规》 (热机)4.1.1 条规定:在热力、 机械和热控设备、 系 统上进行安装、 检修、 维护、 试验工作,需要对设备、 系统采取安全措 施或需要运行人员在运行方式、操作调整上采取保障人身、设备安全 措施的工作时,必须使用工作票。 2. 《安规》 (热机)4.1.2条规定:火力发电厂在生产设备、 系统 上工作,需要将设备、 系统停止运行或退出备用,由运行值班人员采 取断开电源、 隔断与运行设备联系的热力系统时,对检修设备进行消 压、吹扫等任何一项安全措施的检修工作,应使用热力机械工作票。 3. 《安规》 (热机)4.1.3 条规定:火力发电厂在热控电源、 通讯、 测量、 监视、 调节、 保护等涉及 DCS、 联锁系统及设备上的工作;需要 将生产设备、系统停止运行或退出备用的,使用热控工作票。 4. 《安规》 (热机)4.1.4 条规定:水力发电厂在水力机械、 设备、 系统上进行安装、 检修、 维护、 试验工作,需要对设备、 系统采取安全 措施的或需要运行人员在运行方式、操作调整上采取保障人身、设备 安全措施的,使用水力机械工作票。 4.《安规》(热机)4.1.5条规定:水力发电厂在水力机械设备 的控制电源、 通讯、 测量、 监视、 控制、 调节、 保护等系统的工作,使用 水力自控工作票。
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