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高空坠落伤害平台围栏设置不全或存在缺陷引发的人身伤害案例

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- 1 - 高空坠落伤害高空坠落伤害平台围栏设置不全或存在缺陷引发的人身伤害案例 1、起吊口未设置围栏,工作人员不慎坠落 某厂一工作人员在途经未设临时围栏的起吊口时,坠落身亡。 【案例简述】 某年 9 月 15 日下午,某厂在机组保护和 DCS 改造工作结束后, 剩余电缆已从工作现场运回检修楼,电缆需经检修楼地面上一起吊 口吊入地下室。 在起吊作业过程中,突然一人员从距起吊口3.4米的 仓库中疾速走出,坠入未设临时围栏的起吊口(落差 4 米),抢救 无效死亡。 【案例评析】 1.距离仓库门口3.4 米的起吊口打开后,未设临时围栏; 2.现场人员未起到看护作用。 - 2 - 2、安全意识淡薄,擅进烟道坠落 某厂一焊工在工作负责人正在办理工作票手续时,擅自进入照 明不足的锅炉烟道,从无防护设施的烟道竖井坠落死亡。 【案例简述】 某年 3 月 22日下午,某厂项目部进行锅炉电除尘消 缺工作中,工作负责人派焊工陶某(未满 18 岁)和王某进行焊接作 业。 工作负责人尚在办理工作票手续时,陶某擅自进入照明不足的锅 炉烟道,从无防护设施的烟道竖井坠落(落差 9.5m),抢救无效死 亡。 - 3 - 【案例评析】 1.陶某安全意识淡薄,在未办理完工作票手续的情况下,擅自 进入锅炉烟道; 2.焊工陶某年龄不满18 岁; 3.锅炉烟道临时照明不足,竖井未设临时围栏。 3、起吊孔无护栏,不慎坠落死亡 1999 年 1 月 15 日,某发电厂一作业人员不慎从起吊孔坠落到地 面处(落差25 米),高空坠落死亡。 【案例简述】 - 4 - 1 月 15 日,某发电厂由于#7 甲路皮带断裂,燃贮车间在更换新 皮带时,将该起吊孔的围栏碰坏。 因工作未结束,暂时用一条尼龙绳 将起吊孔四周围好,做为临时防护安全措施。1月 17日8 时30 分燃 贮车间领导安排副班人员清理一期输煤系统#7 皮带吊坨间处的积煤, 同时疏 通落煤管内的堵煤。约 9 时,工作负责人于某带领 7 名临 时工到达#7 皮带吊坨间开始作业,其中于某、杨某二人负责疏通落 煤管,岳某等五人负责清理积煤。 杨某用铁锤砸落煤管时,于某发现 效果不佳,随即给燃贮车间领导打电话请示,要求让自己继续砸通 落煤管。于某回来接替杨某用铁锤砸落煤管, 岳某为让出作业空间 往南侧的起吊孔方 向后退时不慎从起吊孔坠落到#8 皮带地面处 (落差 25 米) 。 于某等 人发现岳某坠落后,立即将岳某送往张家 口市 251 医院抢救,后抢救无效死亡。 【案例评析】 1.工作负责人于某带领作业人员到达现场后,对现场的临时安 全措施没有引起重视,没有强调安全注意事项,没有采取任何补充 - 5 - 安全措施,不考虑作业过程的危险因素,起不到工作负责人的监护 作用,是此次事故发生的主要原因。 2.没有及时恢 复被拉坏的防护围栏,而仅用一条尼龙绳将起吊 孔四周围好,来代替 防护围栏,做为他们的临时安全措施,给事故 的发生埋下了隐患。 4、吊孔打开无围栏,人员掉入险丧命 某厂一工作人员不慎踏入未设围栏的起吊孔(12.6 米),集中 生智,双手抓住起吊孔中间的工字梁,捡回一条命。 【案例简述】某年 12 月 26日上午,某厂进行吊装作业,检修人 员将发电机平台附近的起吊孔(12.6 米)打开后未设置临时围栏, 设一人看护。 距起吊孔约0.5米处临时放置一临时铁棚工作间,从铁 棚内出来一位工作人员,踏入起吊孔,手臂抓住起吊孔中间的工字 钢梁上,悬在空中,捡回一条命。 - 6 - 【案例评析】 1.打开起吊孔,未设置安全可靠的刚性围栏; 2.临时铁棚工作间放置位置不当,距起吊孔过近; 3.现场看护人未起到看护作用; 5、点火油枪无平台,检修工人翻越栏杆坠亡 2008年 8 月 8 日16 时 25分,XX 热电厂(2×300MW)#1炉小修 过程中,锅炉本体班检修工王××从锅炉本体21.8 米高处坠落至12. 6 米平台,造成重伤,送往巴彦淖尔市临河区医院抢救无效死亡。经 初步分析,此次事故是由于检修人员安全意识淡薄,违章作业造成 的。 【案例简述】 7 月 31 日到 8 月11 日 XX#1机组小修,8 月8 日15时 00分,由 于#1 炉存在#2 角 BC 层油枪汽缸漏气的缺陷,锅炉主机班王×× (正式职工、37 岁,主要检修工)带领两名临时工,到#1炉#2 角BC 层油枪处(标高21.8 米),对油枪汽缸进行拆卸检查。油枪在平台 栏杆的外侧,王××在没有系安全带的情况下,翻过栏杆一只脚站 - 7 - 在一次风管上,另一只脚踩在消防喷淋管上,斜着身体拆卸油枪汽 缸。 当第一支油枪汽缸拆下后,王××也随即返回平台,对拆下的油 枪汽缸进行检查,确认这只油枪汽缸无问题。 再次翻过栏杆准备拆下 另一支油枪汽缸,油枪上面的锅炉外墙铁皮影响油枪汽缸拆卸,故 先拆除铁皮。由于作业空间小,王××将戴的安全帽摘下。当铁皮拆 下后,王海青将铁皮递给站在平台上一同工作的临时工陈随良,陈 随良接过铁皮后随即传递给另一名临时工周林波,当陈随良转身后 发现王××已从管道上掉下至12.6 米平台。此时为16时 25分。 事故发生后随即将伤员送往巴彦淖尔市临河区医院,医生诊断 为颅骨骨折,于当日18 时 30分进行手术,手术后病情仍然不稳定, 于 8月 9 日 16时 20 分死亡。 【案例评析】 1.王××在高处进行检修工作时违章作业,未系安全带,未带 安全帽,从高处坠落,是造成其死亡的直接原因。 2.锅炉主机班检修工王××安全意识不强,没有充分认识到高 处作业的危险性,未搭设临时检修平台,自我安全防护意识淡薄, 违章作业。 3.临河热电厂未装设永久性油枪检修平台。 6、踏板未固定,翻转人坠落 某厂斗轮机悬臂走廊踏板未固定,1 名运行人员在检查中,踏 板翻转,坠落受伤。 - 8 - 【案例简述】 某年 2 月 27 日上午,某厂斗轮机司机进行检查,在途径中斗轮 机悬臂走廊时,因格栅式踏板(格栅式 0.7米×0.7 米)未用扣件固 定,以对角为轴翻转掉下,司机抓住格栅板边缘,在空中悬吊约 2 分钟,因体力不支,坠落在煤堆上受伤。 【案例评析】 踏板没有扣件固定导致踏板突然翻转。 - 9 - 7、高空作业不搭脚手架,工作人员失稳坠落 1994 年 9 月 3 日,某厂锅炉检修人员在处理水膜除尘器缺陷 工作中,工作负责人监护不到位, 一名检修人员坠落死亡。 【案例简述】 1994 年 9 月 3 日 11 时 40 分,锅炉检修队队长用电话通知 锅炉风机一班班长: “#l 炉乙水膜筒顶部有一孔洞漏风,下午消 除这 一缺陷” 。同时要求班长: “上去一定要铺好脚手板(因水 膜筒顶部钢 板已腐蚀严重,仅由 810mm×830mm 的 14 号槽钢网格 框架支撑着, 保温与框架高度在同一平面) ,一定要注意不要踩 保温,必须踩着脚手板。 下午,” 锅炉风机一班班长就带着技术员 及焊工梁某到了现场,他们三人先割了一块钢板抬到#l 炉除尘器平 台(标高 15 米)上(#l 炉正在预装电除尘器),梁某先上到水膜 筒顶部,班长在下面问: “上 面铺着板子没有”。 梁回答:“上面 有板子踩着” ,说完后用绳子将钢 板提了上去。 技术员向班长打了 招呼也上到了水膜筒顶部,技术员与梁某将钢板盖在孔洞上,发现 钢板尺寸小了,孔洞东西两边各有一条 100mm 的缝,仍然漏风。这 时二人看到甲水膜筒顶上有块 1.3 米左右的短脚手板,就到甲水膜 筒顶上去取(甲、 乙、 丙、 丁水膜筒上有电 除尘器安装时铺的连通步 道)。技术员在前走,梁某在后面走,梁某 却没有走脚手板步道, 而是两脚分别踩着槽钢架和保温上走过去,回来时仍两脚分别踩着 槽钢框架和保温走过来。 15 时 31 分当梁某走到 孔洞南侧一空时, 他左脚踩在槽钢上,右脚踩在保温上,弯腰下蹲准备堵缝时,因右 - 10 - 脚踩在保温上承力较大,将保温踩坏,瞬间人和木板 在水膜筒内负 压(350mmH20)的作用下,掉进水膜筒内部(水膜筒顶标高 22.1 米,水膜筒下锥部标高 1.5 米,落差 20.6 米) 。 立即停炉 救人。 梁某 16 时 58 分经抢救无效死亡。 【案例评析】 1.作业人员 工作中图省事、怕麻烦,缺乏自我保护意识,未搭 设脚手架,在设备上行走和踩踏。 2.事故发生的过程中工作负责人未到水膜除尘器顶部工作现场, 失去了对工作成员的监护,无法对违反安全措施的行为及时制止。 8、格栅损坏,工作人员高空坠落死亡 2011年 12 月 4 日,某厂在进行#1吸收塔作业时,因格栅板损 坏造成一名工人高空坠落。 【案例简述】 2011年 12 月 4 日,某电厂#2机组运行,#1 机组停运备用。 利用 机组停运机会,某电厂安排辅助设备和公用系统设备检修消缺工作。 其中就包括#1脱硫系统#1 吸收塔整体停运检查工作。 11月 30 日,工作负责人杨某办理:#1脱硫系统#1 吸收塔整体 停运检修工作票,计划工作期限:11月 30日11 时45 分至12月 05 日 17时 00 分。该工作票已于 11月 30日15 时10 分履行安全措施, 办理了工作许可手续。 12月 2日对除雾器进行冲洗、 检查工作结束, 具备关人孔门条件。 12月 4 日 9 时10 分左右,工作负责人杨某带领殷某、 刘某、 张某、 - 11 - 申某出工,到#1脱硫系统#1 吸收塔关人孔门(第一至五层各1个, 本次工作只将打开的第一、 三、 四、 五层各关 1个)。 9时 40分左右,关 闭完#1吸收塔第五层人孔门,转到第四层关右侧检修过的人孔门 (距离地面23 米)。因工作过程中要使用气动扳手紧固人孔门螺栓, 但气动扳手气管长度不够,在转移工作地点过程中,需要重新从零 米接气管。 杨某安排刘某到地面气源阀门处关闭气源,安排张某到第 二层帮助整理皮管。 申某因上厕所,不在现场。 殷某、 杨某2人下到第 四层准备关除雾器检修人孔门。 殷某先到人孔门处,放下工具,面对 除雾器检修人孔门进行检查,杨某在除雾器检修人孔门附近环形过 道上,向下放气动扳手气源皮管。 9时 55分,杨某随同脚下一块扇 形格栅板坠落,殷某听到响声后,回头查看,发现杨某不在环形过 道上,环形过道上一片扇形格栅板已脱落。 殷某立即下到地面查看情 况,看到杨某倒在#1吸收塔#1、 2浆液循环泵之间地上,气动扳手摔 在一旁,格栅板掉在另一旁的地面上。 杨某头部及身体多处受伤,脸 上有鲜血,伤势严重,但还有意识。 殷某立即跑到脱硫控制室求助,运行值班人员打电话报告有关 值班领导。 10 时零 5分左右,某公司值班领导和相关人员赶到现场, 组织人员进行抢救,并拔打120 急救电话,及时把伤者送到距事故 现场 1.5 公里的镇卫生院急救。10时40 分,市120 急救车赶到镇卫 生院将伤者转送到市人民医院进行抢救。11时 20分左右,伤者送到 市人民医院急救。11时 55 分,经市人民医院抢救无效,确认杨某死 亡。 - 12 - 【案例评析】 (一)直接原因 某公司#1脱硫系统#1 吸收塔平台栏杆在基建施工安装过程中, 未按照 《固定式工业钢平台》 (GB4053.4-1983)中关于“平台全部采 用焊接,焊接要求应符合 《钢结构焊接规范》 ”和 《火力发电厂钢制平 台扶梯设计技术规定》 (DLGJ158-2001)中关于“平台应安装在牢固 的支撑结构上,与其固定连接,并必须有足够的稳定性”等规定进 行施工安装。平台钢格栅板未进行固定焊接安装,吸收塔内侧留有 100~150mm间隙,在杨某向下施放气源皮管时,其脚下的钢格栅板 向吸收塔内侧滑动造成移位,滑出外侧支撑架后失稳向下坠落,杨 某本人随该钢格栅板一起坠落至地面,头部及身体多处受伤,最终 因复合性损伤导致死亡。 (二)间接原因 杨某作为该项工作负责人,安全防范和自我保护意识不强,忽 视了临空环形平台可能存在的危险,未认真履行工作负责人应对转 移后的检修现场安全作业条件重新进行检查,确认安全措施是否完 善,不应有影响人身和设备安全的因素存在,方可进行检修作业的 安全职责,最终导致事故发生。 三、其它原因 1.该电厂脱硫系统#1、2吸收塔爬梯平台设计共四层,是运行人 员检查设备和检修人员进行检修工作的通道,由某公司总承包负责 设计、施工。安装过程中,每层钢格栅板未按《固定式工业钢平台》 - 13 - (GB4053.4-1983)和《火力发电厂钢制平台扶梯设计技术规定》 (DLGJ158-2001)有关要求进行固定安装和焊接牢固的规定。 经现场 调查确认,平台栏杆立柱最大间距为1600mm,大大超过《固定式工 业防护栏杆安全技术条件》(GB4053.3-1993)规定的立柱间隙宜为 1000mm的要求,也未按设计施工图上 860mm立柱间距要求进行施工 安装,存在严重安全隐患。 2.基建移交生产时,监理及业主单位未按有关规定对基建工程 进行认真细致检查验收,未及时发现和消除吸收塔平台栏杆存在的 不安全隐患。 3.该电厂每年虽按规定组织开展季节性安全检查和专项隐患排 查,但未及时发现并消除吸收塔平台栏杆存在的隐患,反映出各级 人员安全生产意识淡薄,安全检查工作开展力度和深度不够。 4.现场检修作业人员安全意识淡薄,自我安全防护技能不高, 某公司安全培训和岗位培训不到位。 对现场作业环境存在的安全隐患 未及时发现,高空作业人员自我保护安全意识不强。 9、临时吊物孔洞未及时封堵,汽机班长坠落死亡 2012年 4 月 22 日,某厂工作人员在#2机组轴封系统疏水门检 修过程中,临时将平台格栅揭起用于吊物,汽机本体班班长在现场 检查时不慎踏空坠亡。 【案例简述】 2012年 4 月 14 日,某电厂#2机组调停备用,利用机组停运机 会开展机组消缺工作。4月 21日,汽机队本体班蔡某办理“#2机轴 - 14 - 封系统疏水门、滤网检查”工作票(票号GZ2012040963),准备开 始检修工作。 4 月 22 日约 14 时20 分,根据工作需要,汽机队本体班班长张某 联系某公司施工带班班长蒋某搭设脚手架,同时指派本班检修工刘某 为脚手架搭设部分工作负责人(监护人)。约14时 30分,刘某同蒋 某到#2机 6 米层工作现场,确认位置后由刘某在现场用旗绳布置了 约 30平方米的作业区。约 15时 10分,蒋某带领脚手架搭设施工人 员杨某、 张某、 董某到达施工地点,并将架材运至#2机0 米作业区。 约 15 时15 分,为方便将搭设材料从0 米层运送至6 米层,经刘某同意, 由刘某监督杨某、张某、董某一起将脚手架搭设西侧约4米处的格栅 掀开,形成长约900 毫米、宽约 350毫米的临时吊物孔洞。随即开始 施工工作,杨某、张某、董某扎好安全带后在此用绳索向上拉架材, 蒋某在0 米负责捆绑架材。部分架材吊至 6米后,杨某、张某开始进 行脚手架搭设工作,董某和蒋某继续进行架材上运工作,刘某负责 现场监护。 约16 时 15 分,张某与汽机队副主任(主持工作)陈某一同到 现场查看工作进展情况。 张某步速较快,先于陈某(陈某落后张某约 7 米)从#2 机供热抽汽管道北侧通道自西向东进入作业区。约16时 20 分,张某不慎从 6 米层打开的临时吊物孔洞坠落至0 米层。 周围工 作人员立即赶到现场,由陈某拨打120 联系急救并向厂领导进行了 汇报。张某于16 时 30分左右由厂内救护车送至市人民医院进行抢救, 经抢救无效于17 时 30 分左右因重度颅脑损伤死亡。 - 15 - 【案例评析】 经现场检查、查阅资料和询问相关人员,事故原因分析如下: 1.张某亲自安排了#2机轴封系统疏水门、滤网检查及搭设脚手 架相关工作,应当详细了解整个工作过程的工作规程,但其在查看 工作进展过程中未严格检查安全防范措施是否落实到位,未询问作 业区内相关情况,且未仔细观察作业现场环境,盲目跨越警戒旗绳 进入脚手架搭设作业区。 2.现场工作人员为方便运送搭架材料将6 米层格栅掀开形成临 时孔洞,忽略了对可能闯入的外来人员的防坠落措施,未按规定在 孔洞周围装设牢固的临时防护围栏,未设置醒目的“当心坠落”警 示牌,针对高处坠落的安全防护措施存在漏洞。 这是造成事故发生的 直接原因。 3.作业人员安全意识不强,“四不伤害”落实不到位。 张某进入 作业区域后,对作业现场重点隐患部位和不安全因素的安全防范措 施落实情况未能认真检查,安全意识不强。 在对现场状况不掌握的情 况下,盲目跨越警戒旗绳进入检修作业区,未能注意观察现场作业 环境,未能发现临时吊物孔洞,自我保护意识不强。 现场工作人员在 打开格栅形成临时吊物孔洞后,仅采取了挂安全带的自我防护措施, 未对可能进入作业区的外来人员采取有效的安全防护措施,没有预 见可能发生的危险,“保护他人不受伤害”的意识不强。 4.随意异动现场固定安全设施,管理制度执行不到位。违反《发 电企业作业环境本质安全管理规定(试行)》第十一条明确规定, - 16 - “作业区域内及其临近的井、 坑、 孔、 洞、 沟道上部盖板应牢固,并与 地面平齐;如果盖板被暂时移除(如异地修复),应在其四周装设 坚固的临时防护栏杆,并明显位置设置“当心坠落”警示牌。 承重盖 板上应有明显的承载标识”。 《电力安全工作规程》 (热力和机械部 分)第2.3.9 条规定,“在检修工作中如需将盖板取下,必须设临 时围栏和安全警示标志,必要时在夜间应设置安全警示灯,在工作 结束后应立即将盖板恢复”。该发电厂《机组检修安全管理标准》第 5.3.3.1条也有“揭开盖板或打开孔洞,必须设置符合防护要求的 围栏和护板,并挂安全警告牌”和“平台栏杆及楼梯扶手,严禁随 意拆除。 因工作需要,确需拆除时,须向生产技术部门申请,经批准 并采取可靠的防止摔跌的安全防护措施后,方可实施。 修后应及时恢 复原貌”的明确规定。 但在实际工作中,既未按规定在临时吊物孔四 周装设坚固的临时防护栏杆,也未在孔洞西侧通道处设置“当心坠 落”的安全警示,设置的临时警示旗绳围栏没能起到有效隔离作用, 管理制度执行不到位。 另外,该电厂的规定为原则性规定,未明确申 请工作的流程和管理要求,可操作性不强。 5.风险分析不足,现场监护存在漏洞。 为方便对现场工作的监护, 现场监护人位于孔洞的南侧,因抽汽管道阻挡视线,无法监视到孔 洞西侧通道来人的情况,现场存在监视盲区。 在吊物孔洞未设临时防 护围栏的情况下,安全风险分析不足,现场监护人未把孔洞西侧通 道作为重点监视对象,进行连续监视,形成事实上的监护缺失。 6.施工方案变更,导致工作票安全措施缺失。 《电力安全工作规 - 17 - 程》(热力和机械部分)3.2.2.7 条明确规定,“对电力生产区域、 人员、 设备安全可能造成直接影响的工作,如:土建、 装修、 防腐、 保 温、搭设及拆除脚手架等”应办理工作票。现场作业人员虽然已经办 理了工作票,但在搭设脚手架时临时确定了打开地面格栅吊运架材 的方案,此方案已经破坏了现场作业环境的原有安全状态,相应的 安全措施未能在工作票中予以体现,使工作票失去了预防和控制不 安全因素的作用。 10、锅炉大包被压塌,一人坠入大包身亡 2011年 8 月 26 日,某防腐保温安装有限公司福州项目经理部在 XX 电厂对三期#6 机组锅炉进行保温层缝隙修补作业时,发生一起因 锅炉大罩坍塌引起的人身伤亡事故,造成1 人死亡。 【案例简述】 2011年 8 月 26 日8 时,某公司福州项目经理部员工李××、 马 余×上班后根据经理部的安排,对XX 电厂厂区的三期(2×660MW) 工程#6机组#6 锅炉进行保温层缝隙修补作业。两人分工运送材料, 李××通过电梯将保温材料从地面运到三期锅炉炉顶大罩保温层所 在的 10 楼,再由马余×将保温材料搬运到炉顶大罩保温层边。 9:00,马余×运送保温材料到炉顶大罩保温层边侧行走时,保 温层发生坍塌,马余×从坍塌处坠落到距离保温层2.8m 深的保温管 道上,锅炉运行时保温管道上的温度达到300℃。李××运完保温材 料,来到锅炉炉顶大罩保温层边侧时,看不到马余×,就四下寻找, 这才发现原先平整的炉顶大罩保温层边出现了一个大窟窿,马余× - 18 - 掉到下面的管道保温层上。 李××连忙呼叫马余×,但马余×没有任 何反应,李××马上报告湖南保温公司福州项目经理部的现场负责 人弓拥×及华能福州电厂负责人,华能福州电厂立即启动 《人身伤亡 事故应急预案》,组织救援,迅速停机(10:23机组解列),但保温 层塌陷处温度达300℃,管道内温度高达 450℃,救援人员无法从塌 陷处下去救人,只好切割开锅炉侧面保温层,等到12:05 找到马余 ×时,发现其已灼烫死亡。 【案例评析】 1.直接原因 (1)马余×搬运保温修补材料到炉顶时,在未采取必要、可靠 的安全措施的情况下,在三期#6机组锅炉炉顶大罩保温层上行走, 导致事故的发生。 (2)事故发生处支撑波纹板的压型角钢外侧与H 型悬吊钢(立 柱)翼板焊接处存在无法(按照设计要求对接焊接)焊透导致焊接 接头强度不足的质量问题,长期处于高温潮湿的环境中焊缝开裂、 脱 落,该角钢以螺栓固定端为中心回转落下后,搭在它上面的波纹板 跟着掉下,导致硅酸盐保温层失去波纹板支撑并在人体重力作用下 坍塌。 2.间接原因 (1) 大包顶部的支撑角钢与立柱焊接质量不良,未按图纸施工, 基建期间各级管理人员、监理等未发现。 (2) 大包顶部未设置安全通道。 - 19 - 锅炉大包顶部因安装质量、 腐蚀等因素强度不足,往往易造成人 员坠入高温热室死亡,集团公司曾明文要求各厂在大包顶部设置安 全通道,现场工作人员必须行走安全通道。 11、孔洞盖板偏斜,保洁人员踩踏后不幸坠亡 2016年 10 月 23 日15 时29分许,某电力建筑安装有限责任公 司 XX保洁项目部保洁员杨某(死者,男39岁,巴林右旗大板镇 人)在XX 发电公司 1 号锅炉厂房 1C原煤斗(32.5 米)平台清扫地 面卫生,坠落至18 米给煤机平台,打120急救电话,16 时30 分许 送至巴林右旗旗医院,21时许,经抢救无效死亡。 【案例简述】 2016年 10 月 23 日15 时10分,XX 发电公司1、2 号机组运行, 机组负荷290MW,某保洁公司保洁员张某某、辛某某、杨某(死者) 进行 1号机组锅炉厂房卫生清洁工作。 15时 29 分保洁员杨某(死者,男39 岁,巴林右旗大板镇人), 在进行XX 发电公司 1 号锅炉厂房 1C原煤斗(32.5 米)平台地面卫 生清扫工作时,由于1C 原煤斗东南侧孔洞盖板掉落,杨某坠落至锅 炉 18米给煤机平台,保洁公司保洁员张某某听到盖板掉落声音,发 现杨某坠落,立即汇报班长姚某某,班长姚某某立即汇报保洁公司 安全员刘某某,15时 50 分,保洁公司经理张某某拨打120 急救电话, 并向公司领导汇报,启动人身事故应急程序。16时 40分将杨某(死 者)送至巴林右旗旗医院,生命体征平稳;21时许,杨某经医院抢 救无效死亡。 - 20 - 【案例评析】 1.直接原因:东南侧孔洞盖板偏移,掉落至锅炉18 米给煤机平 台,保洁员杨某随盖板一同坠落至,锅炉18 米给煤机平台。 2.间接原因: (1)现场井坑孔洞盖板排查不到位,设备维护及管理人员未发 现锅炉厂房1C 原煤斗东南侧盖板偏斜。 (2)保洁人员在工作中不注意观察,踩踏存在缺陷的盖板。 【制度规定】 1. 《安规》 (热机)第 3.2.13 规定:所有升降口、 大小孔洞、 楼 梯和平台,必须装设不低于 1050mm 高的栏杆和不低于 100 mm 高的 脚部护板。离地高度高于 20m 的平台、通道及作业场所的防护栏杆不 应低于 1200mm。如在检修期间需将栏杆拆除时,必须装设牢固的临 时遮栏,并设有明显警告标志。并在检修结束时将栏杆立即装回。原 - 21 - 有高度1000mm 或 1050mm 的栏杆可不作改动。 2. 《安规》 (热机)第3.2.10 规定:所有楼梯、 平台、 通道、 栏杆 都应保持完整,铁板必须铺设牢固。铁板表面应有纹路以防滑跌。在 楼梯的始级应有明显的安全警示。 3. 《安规》 (热机)第3.2.12 规定:工作场所的井、 坑、 孔、 洞或 沟道,必须覆以与地面齐平的坚固盖板。 在检修工作中如需将盖板取 下,必须设有牢固的临时围栏,并设有明显的警告标志。 临时打的孔、 洞,施工结束后,必须恢复原状。 4.《安规》(热机)第 4.6.2条规定:工作负责人“工作负责人 正确地和安全地组织工作; 对工作人员给予必要指导; 随时检查 工作人员在工作过程中是否遵守安全工作规程和安全措施。
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