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重症肝炎感染的特征与抗微生物治疗策略_1课件

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重症肝炎感染的特征与抗微生物治疗策略 重症肝炎感染的特征与 抗微生物治疗策略
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单击此处编辑母版标题 样式 单击此处编辑母版副标题样式 *1 重症肝炎感染的特征与抗微生 物治疗策略 l李光辉 l复旦大学附属华山医院 l复旦大学抗生素研究所 and Hyperthermia Associated with Poisoning or and Neonatal Respiratory Care Embryologic Development Births Obstetric Emergencies Reveal of different LiversReveal of different Livers A Healthy Liver A Fatty LiverA Healthy Liver A Fatty Liver A Serve Fatty Liver Liver with CirrhosisA Serve Fatty Liver Liver with Cirrhosis 2 and Hyperthermia Associated with Poisoning or and Neonatal Respiratory Care Embryologic Development Births Obstetric Emergencies l重症肝炎患者由于机体免疫防御功能明显降低, 因此易发生感染 l单核巨噬细胞系统功能受损,巨噬细胞吞噬功能及白 细胞黏附能力下降,血清补体水平及血清纤维蛋白黏 连素水平下降,调理系统和干扰素系统均受影响, l临床诊疗过程中的各种侵袭性操作,为病原体的 入侵提供了条件 3 and Hyperthermia Associated with Poisoning or and Neonatal Respiratory Care Embryologic Development Births Obstetric Emergencies l细菌感染发生率 l重症肝炎患者为40% l急性肝衰竭为50%~80% l感染后的病死率为20%~98.6% l常见的感染 l原发性腹膜炎 l肺炎 l尿路感染 l胆道感染 l肠道感染 l血流感染 4 and Hyperthermia Associated with Poisoning or and Neonatal Respiratory Care Embryologic Development Births Obstetric Emergencies l病原体主要为 l需氧GPB l需氧GNB l厌氧菌 l念珠菌属、曲霉等真菌 5 and Hyperthermia Associated with Poisoning or and Neonatal Respiratory Care Embryologic Development Births Obstetric Emergencies 肝病时对抗菌药的影响 l肝脏是人体最大的腺体,它在人的代谢﹑ ﹑胆汁 生成﹑ ﹑解毒﹑ ﹑凝血﹑ ﹑ 免疫等均起着非常重要的 作用 l许多药物经由肝脏生物转化,解毒和清除 l肝脏疾病时多种病理改变均可发生 l肝细胞受损 l胆汁排泄受阻 l肝血流量改变 l白蛋白量改变→药物蛋白结合率改变 l至今对肝病时抗菌药的药动学缺乏详细全面了解 6 and Hyperthermia Associated with Poisoning or and Neonatal Respiratory Care Embryologic Development Births Obstetric Emergencies 常用的肝功能试验 lAST,ALT,SB,TP,AP等 l不能精确反映肝功能损害情况 l不能据此制定给药方案 l例如: l遗传差异 l异烟肼的代谢有快、慢乙酰化之分 l肝功损害类型不同,影响不同 l急性肝炎,代谢减少,血浓度增高 l肝硬化腹水,细胞外液增多,血浓度不变或降低 7 and Hyperthermia Associated with Poisoning or and Neonatal Respiratory Care Embryologic Development Births Obstetric Emergencies 肝内药动学 l第一期 l氧化还原酶或水解酶→药物被氧化还原或水解 l代谢物的生物活性与母药不同,并可产生毒性 l第二期 l转移酶→代谢物与葡萄糖醛酸、醋酸、氨基酸、谷胱 甘肽等结合,形成可溶解的代谢物 l自胆汁或尿中排泄,大多毒性较低 l细胞色素P450 是最重要的药物代谢酶 l药物代谢可属第一期,也可属第二期,或二期兼 有 8 and Hyperthermia Associated with Poisoning or and Neonatal Respiratory Care Embryologic Development Births Obstetric Emergencies 肝功能受损时药动学改变 l肝脏自身代谢和清除能力的降低 l药物代谢清除减少 l常见于严重的病毒性肝炎伴肝实质明显损害时 l肝硬化门脉高压侧支循环的建立 l减少了药物经肝脏的代谢和解毒作用 l血清蛋白合成减少 l药物游离部分增加 l肝硬化大量腹水时细胞外液量增加 l药物的分布容积增大,浓度降低 l肝硬化门脉高压时胃肠道淤血、水肿 l影响口服药物的吸收 9 and Hyperthermia Associated with Poisoning or and Neonatal Respiratory Care Embryologic Development Births Obstetric Emergencies 损害部位对代谢的影响 l肝小叶,影响明显 l病毒性肝炎,酒精性肝炎 l门脉区,影响不明显 l原发性胆汁性肝硬化的早期 10 and Hyperthermia Associated with Poisoning or and Neonatal Respiratory Care Embryologic Development Births Obstetric Emergencies 肝病时抗菌药应用总体思路 l肝功能减退对该类药物的药动学影响 l肝病时该类药物发生毒性反应的可能性 11 and Hyperthermia Associated with Poisoning or and Neonatal Respiratory Care Embryologic Development Births Obstetric Emergencies 肝病时抗菌药应用(1) l药物主要由肝脏清除,肝功能减退时清除明显,但并 无明显毒性反应发生,故仍可应用,但需谨慎,必要时 减量给药 l大环内酯类 l除红霉素酯化物外,红霉素碱、红霉素乳糖酸盐等可谨 慎使用,按原治疗量或略减量应用 l阿奇霉素和罗红霉素在肝硬化患者中消除半衰期延长, 应严密观察,并减量应用 l克拉霉素在中、重度肝功能减退者AUC改变不大,如同 时伴肾功能损害则需调整剂量应用 l林可酰胺类 l林可霉素,报道尚少,但肝病时其清除减少,故亦宜减 量使用。 l克林霉素: 消除半衰期明显延长,血药浓度升高,应 谨慎使用,并需减量给药,必要时予血药浓度监测 12 and Hyperthermia Associated with Poisoning or and Neonatal Respiratory Care Embryologic Development Births Obstetric Emergencies 肝病时抗菌药物应用(2) l肝病时宜避免应用 l主要经肝或有相当量药物经肝清除,肝功能减退时药 物清除或代谢物形成,导致毒性反应发生 l氯霉素 l异烟肼、利福平 l红霉素酯化物、氨苄西林酯化物 l四环素类 l磺胺药 l两性霉素B l酮康唑和咪康唑 13 and Hyperthermia Associated with Poisoning or and Neonatal Respiratory Care Embryologic Development Births Obstetric Emergencies 肝病时抗菌药物应用(2.1) l氯霉素: 与葡糖醛酸的结合受阻,血浓度升高,有可能发生 血液系统毒性反应,如抑制红细胞的生成等。必须使用时应 监测血药浓度,使其在5~20ug/ml l利福平: 有肝毒性,导致高胆红素血症。肝病者用后尤易发 生。同时利福平有诱导肝酶作用,可使皮质类固醇、口服降 糖药、地高辛、环孢素、口服抗凝剂失活 l红霉素酯化物: 易致黄疸、血清氨基转氨酶等毒性反应 l氨苄西林酯化物: 酯水解后的毒性产物可在体内积聚 l异烟肼: 具有肝毒性的代谢物乙酰肼排出减慢,尤以慢乙酰 化者为明显,可致肝毒性 14 and Hyperthermia Associated with Poisoning or and Neonatal Respiratory Care Embryologic Development Births Obstetric Emergencies 肝病时抗菌药物应用(2.2) l两性霉素B: 可致肝毒性和黄疸,严重肝病禁用 l四环素类: 四环素、土霉素可致肝脏严重脂肪变性,应 避免应用。半合成四环素类尚未见肝毒性的报道 l磺胺药: 可致肝损害,引起高胆红素血症,应避免使用 l酮康唑、咪康唑: 在肝内灭活,严重肝病患者应避免应 用,如确有应用指征也可在监测血药浓度下谨慎应用 l伏立康唑: 肝脏代谢,减量应用 l曲伐沙星: 有肝毒性,轻中度肝硬化患者药物半衰期即 已延长,需减量应用,严重肝病时应避免应用。 l蛋白酶抑制剂: 依非韦仑、奈韦拉平和安普那韦有一定 的肝毒性,轻中度肝病时减量,严重肝病时避免使用 15 and Hyperthermia Associated with Poisoning or and Neonatal Respiratory Care Embryologic Development Births Obstetric Emergencies 肝病时抗菌药物应用(3) l严重肝病时需减量应用 l药物经肝、肾两种途径清除,肝功能减退时血药浓 度升高,如同时有肾功能损害时则血药浓度升高尤 为明显 l美洛西林、阿洛西林和哌拉西林:减量应用,严重 肝病时阿洛西林需减量50% l头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、头孢噻吩和氨曲 南:严重肝病时,尤其肝肾功能均减退时需减量应 用 l头孢哌酮:最大剂量不超过4g/d,合并肾功能不全时最 大剂量为1~2g/d 16 and Hyperthermia Associated with Poisoning or and Neonatal Respiratory Care Embryologic Development Births Obstetric Emergencies 肝病时抗菌药物应用(3.1) lFQ l培氟沙星、氟罗沙星:减量使用 l诺氟沙星和环丙沙星:仅在重度肝功能减退时药物清 除减少,通常可正常剂量使用,重度肝功能减退减量 慎用 l莫西沙星:在轻中度肝功能减退时可正常剂量使用, 在重度肝功能损害时的应用尚无足够资料 l氧氟沙星:主要经肾排泄,但严重肝功能不全者仍需 减量使用 l去羟肌苷、齐多夫定:减量应用,金刚乙胺严重 肝病时需半量用 17 and Hyperthermia Associated with Poisoning or and Neonatal Respiratory Care Embryologic Development Births Obstetric Emergencies 肝病时抗菌药物应用(4) l肝功能减退时不需调整剂量 l药物主要由肾排泄 lAG l青霉素 l头孢唑林、头孢他啶 l万古霉素 l多粘菌素 18 and Hyperthermia Associated with Poisoning or and Neonatal Respiratory Care Embryologic Development Births Obstetric Emergencies 原发性腹膜炎 l又称自发性细菌性腹膜炎(SBP),可发生于任何年龄 l 肝硬化腹水患者原发性腹膜炎发生率为10%~30% ,病死率为57%~70%,但终末期肝硬化患者可达 95% l易感因素 l酒精性肝硬化和腹水患者 l坏死后肝硬化 l慢性活动性肝炎 l急性病毒性肝炎 l充血性心力衰竭 l转移性恶性肿瘤 l系统性红斑狼疮和淋巴水肿 上述疾病均可出现腹水 19 and Hyperthermia Associated with Poisoning or and Neonatal Respiratory Care Embryologic Development Births Obstetric Emergencies 病原学-1 l肝硬化患者,由肠源性细菌所致者约占69% l大肠埃希菌最为常见 l次为肺炎克雷伯菌、肺炎链球菌和其他链球菌 及肠球菌属 l葡萄球菌少见,约占2%~4%,见于脐疝坏死 糜烂患者 l厌氧菌及微需氧菌少见 l由需氧菌所致的原发性腹膜炎患者高达75%伴发 菌血症,而厌氧菌所致者极少伴发 20 and Hyperthermia Associated with Poisoning or and Neonatal Respiratory Care Embryologic Development Births Obstetric Emergencies 病原学-2 % 21 and Hyperthermia Associated with Poisoning or and Neonatal Respiratory Care Embryologic Development Births Obstetric Emergencies 诊断 l原发性腹膜炎的诊断首先须排除原发于腹腔内的 感染灶 lCT平扫加增强可发现腹腔内病灶 l部分病例可能需外科剖腹探查才能确诊 l实验室诊断 l腹水WBC300/mm3,PMN80% l腹水pH25mg/dl l腹水沉渣革兰染色及细菌培养有助于病原学诊 断,但肝硬化腹水患者阴性率达60%~80% 22 and Hyperthermia Associated with Poisoning or and Neonatal Respiratory Care Embryologic Development Births Obstetric Emergencies 治疗原则 l由于原发性腹膜炎患者腹水革兰染色通常阴性 ,所以抗菌治疗通常为经验性,应依据最可能 的病原菌选用抗菌药 l一旦获知培养和药物敏感结果后,据以调整给 药方案 l选用的抗菌药应对常见病原菌有效,可在腹水 中达到有效浓度,且不良反应少见 23 and Hyperthermia Associated with Poisoning or and Neonatal Respiratory Care Embryologic Development Births Obstetric Emergencies 抗菌药物治疗 l经验治疗 l第三代头孢菌素 l氨苄西林+氨基糖苷类 l广谱青霉素(美洛西林、替卡西林、哌拉西林) l碳青霉烯类(亚胺培南、美罗培南、帕尼培南、厄他 培南) lBL-BLI(PIP/TAZ、TC/CL、AM/SB、CPZ/SB) lFQ(环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星) l根据细菌培养及药敏结果调整药物 24 and Hyperthermia Associated with Poisoning or and Neonatal Respiratory Care Embryologic Development Births Obstetric Emergencies 产ampC酶菌株 l肠杆菌属、沙雷菌属、柠檬酸菌属、摩根菌 属、不动杆菌属和铜绿假单胞菌, l危险因素 l长期住院 l先前抗生素治疗 l部分治疗后腹膜炎 l治疗 l碳青霉烯类 l头孢吡肟 lFQ lAG 25 and Hyperthermia Associated with Poisoning or and Neonatal Respiratory Care Embryologic Development Births Obstetric Emergencies 产ESBLs菌株 l肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌 等肠杆菌科 lESBLs可灭活所有3rd头孢菌素,尤其是头 孢他啶 l产ESBLs菌株通常为多重耐药菌株,一般 对氨曲南、通常对FQs、AG耐药 lESBLs可被酶抑制剂如SB、CL和TAZ灭活 l治疗 l碳青霉烯类 lBL/BLI l头霉素类 26 and Hyperthermia Associated with Poisoning or and Neonatal Respiratory Care Embryologic Development Births Obstetric Emergencies 治疗反应 l如诊断正确,抗菌药物治疗后24~48h病情 改善并伴腹水白细胞计数显著降低 l如缺乏预期的反应或腹水白细胞计数持续升 高需考虑其它诊断 l抗菌药物疗程为10~14日 l短疗程(5日)同样有效 l腹腔内局部用药并无必要 27 and Hyperthermia Associated with Poisoning or and Neonatal Respiratory Care Embryologic Development Births Obstetric Emergencies 预防 l诺氟沙星400mg qd或SMZ/TMP 2片qd口服 l可降低原发性腹膜炎的发生率 l并不能提高其生存率 28 and Hyperthermia Associated with Poisoning or and Neonatal Respiratory Care Embryologic Development Births Obstetric Emergencies 肺部感染 l发生率15%~40% l肝性脑病患者因咳嗽反射减弱或消失易发生肺 部感染 l使用强地松0.3mg/kg/d或等效剂量其他类固 醇激素3周者为真菌感染的宿主因素 l常见致病菌 l铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌属等GNB l金葡菌等GPC,其中多为MRSA l厌氧菌较为少见 29 and Hyperthermia Associated with Poisoning or and Neonatal Respiratory Care Embryologic Development Births Obstetric Emergencies CAP部分病原菌感染的危险因素 lPRSP或DRSP l年龄65岁 l过去3个月内应用β-内酰胺类 l酗酒 l免疫功能损伤(包括糖皮质激素治疗) l伴发多种疾病 l暴露于日托中心的的幼儿 l肠道革兰阴性菌 l护理院居民 l基础心肺疾病 l伴发多种疾病 l近期抗生素治疗 l铜绿假单胞菌 l结构性肺病 l激素治疗(强的松10mg/d) l近1个月广谱抗生素治疗7d l营养不良 30 and Hyperthermia Associated with Poisoning or and Neonatal Respiratory Care Embryologic Development Births Obstetric Emergencies ETIOLOGY OF COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA Most Common Causes1 Ambulatory PatientsAmbulatory PatientsHospitalized (Non-ICU)Hospitalized (Non-ICU) 2 2 Severe (ICU) Severe (ICU) 2 2 S. pneumoniaeS. pneumoniaeS. pneumoniaeS. pneumoniaeS. pneumoniaeS. pneumoniae M. pneumoniaeM. pneumoniaeM. pneumoniaeM. pneumoniaeH. influenzaeH. influenzae H. influenzaeH. influenzaeC. pneumoniaeC. pneumoniaeLegionella Legionella spp.spp. C. pneumoniaeC. pneumoniaeH. influenzaeH. influenzaeGNBGNB VirusesVirusesLegionella Legionella spp.spp.S. aureusS. aureus AspirationAspiration ICU = Intensive care unitICU = Intensive care unit 1 1 Based on collective data from recent studies-mostly from North America Based on collective data from recent studies-mostly from North America 2 2 Excluding Pneumocystis spp Excluding Pneumocystis spp From File et al, 1997From File et al, 1997 31 and Hyperthermia Associated with Poisoning or and Neonatal Respiratory Care Embryologic Development Births Obstetric Emergencies Causative pathogens in 5,961 adults admitted to hospital with CAP identified in 26 prospective studies from 10 European countries S pneumoniaeS pneumoniae C pneumoniaeC pneumoniae ViralViral Mycoplasma pneumoniaeMycoplasma pneumoniae Legionella spLegionella sp H influenzaeH influenzae G-neg enterobacteriaG-neg enterobacteria C psittaciiC psittacii Coxiella burnetiiCoxiella burnetii Staph aureusStaph aureus M catarrhalisM catarrhalis OtherOther Woodhead M. Chest 1998;183S-187S 32 and Hyperthermia Associated with Poisoning or and Neonatal Respiratory Care Embryologic Development Births Obstetric Emergencies Total 665 subjects enrolled, 11.5% mixed infection mainly atypical pathogen Incidence rate among all the subjects Liu Youning etc。Chinese Journal of Tuberculosis and Lung Disease 2006;29(1) 3-8 China Adult CAP surveillance data 33 and Hyperthermia Associated with Poisoning or and Neonatal Respiratory Care Embryologic Development Births Obstetric Emergencies Epidemiological Survey on the Pathogenic Spectrum of CAP in China 总共入选 601例病人,分离获得 259 株病原,下图为病原构成比 % 34 and Hyperthermia Associated with Poisoning or and Neonatal Respiratory Care Embryologic Development Births Obstetric Emergencies 严重CAP的标准 35 and Hyperthermia Associated with Poisoning or and Neonatal Respiratory Care Embryologic Development Births Obstetric Emergencies CAP经验治疗 门诊治疗 1.先前健康并且3月内未使用抗生素 l大环内酯类 l多西环素 2.合并其他疾病,如慢性心、肺、肝、或肾脏疾病,糖尿病 ,酗酒,恶性肿瘤,无脾,免疫抑制疾病或使用免疫抑制剂 ,或3月内使用过抗微生物治疗(应换用其他种类的药物) l呼吸喹诺酮(莫西沙星, 吉米沙星, 或左氧氟沙星750mg) lβ内酰胺类+大环内酯类 3.在大环内酯类高水平耐药(MIC≥16μg/mL)肺炎链球菌感染 率高(25%)的地区,没有合并其他疾病的患者考虑选择2推 荐的方案 36 and Hyperthermia Associated with Poisoning or and Neonatal Respiratory Care Embryologic Development Births Obstetric Emergencies CAP经验治疗 住院治疗(非ICU) l呼吸喹诺酮 lβ内酰胺类+大环内酯类 37 and Hyperthermia Associated with Poisoning or and Neonatal Respiratory Care Embryologic Development Births Obstetric Emergencies CAP经验治疗 住院治疗(ICU) β内酰胺类(头孢噻肟、头孢曲松、或AM/SB) + 阿奇霉素 + 呼吸FQ (青霉素过敏患者,呼吸FQ+氨曲南) 38 and Hyperthermia Associated with Poisoning or and Neonatal Respiratory Care Embryologic Development Births Obstetric Emergencies CAP经验治疗 假单胞菌感染 抗肺炎链球菌和APBL (PIP/TAZ、头孢吡肟、亚 胺培南或美罗培南)+CIP或LEV (750mg) 或 上述BL+APAG+阿奇霉素 或 上述BL+APAG+抗肺炎链球菌的FQ (青霉素过敏患者,用氨曲南代替β内酰胺类) 39 and Hyperthermia Associated with Poisoning or and Neonatal Respiratory Care Embryologic Development Births Obstetric Emergencies CAP经验治疗 CA-MRSA感染 + 万古霉素或利奈唑胺 40 and Hyperthermia Associated with Poisoning or and Neonatal Respiratory Care Embryologic Development Births Obstetric Emergencies 针对性病原菌治疗 41 and Hyperthermia Associated with Poisoning or and Neonatal Respiratory Care Embryologic Development Births Obstetric Emergencies 针对性病原菌治疗 42 and Hyperthermia Associated with Poisoning or and Neonatal Respiratory Care Embryologic Development Births Obstetric Emergencies 医院获得性肺炎病原 早期早期中期中期晚期晚期 1 3 5 10 15 201 3 5 10 15 20 肺炎链球菌肺炎链球菌 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 MSSA MRSAMSSA MRSA 肠杆菌属肠杆菌属 肺克,大肠肺克,大肠 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 不动杆菌属不动杆菌属 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌 入院天数入院天数 43 and Hyperthermia Associated with Poisoning or and Neonatal Respiratory Care Embryologic Development Births Obstetric Emergencies 呼吸道标本中分离的常见病原菌 上海市11家医院9389份呼吸道标本资料,2000,4-2001,3 44 and Hyperthermia Associated with Poisoning or and Neonatal Respiratory Care Embryologic Development Births Obstetric Emergencies 新的推荐与原则 1 lHCAP包括在HAP和VAP范围内,HCAP患者需要针对 MDR病原体的治疗 l所有患者在抗生素治疗前均应收集下呼吸道分泌物作培 养,但不应延误危重患者的初始治疗 l“半定量”或“定量”培养的结果对HAP的诊治均有价值。 下呼吸道分泌物可以通过支气管镜或非支气管镜的方法 获得 l定量培养气管内吸出物阈值为≥106cfu/ml,支气管镜BAL阈值 为104或105cfu/ml,PSB标本的阈值为≥103cfu/ml。 l在过去72小时未更换抗生素,下呼吸道培养阴性可以停 用抗生素 45 and Hyperthermia Associated with Poisoning or and Neonatal Respiratory Care Embryologic Development Births Obstetric Emergencies l早期、合适、广谱和足量的抗生素治疗可获得理想 的抗菌效果 l经验性治疗用药应包括与患者近期使用的不同抗生 素种类 l在治疗HAP时,对于特殊病原菌可采用联合治疗, 如在应用β-内酰胺类抗生素治疗铜绿假单胞菌肺炎 时,可短期(5天)联合AG抗生素治疗 l利奈唑胺可作为万古霉素的替代药物,初步资料表 明利奈唑胺治疗MRSA引起的VAP效果更佳 新的推荐与原则 2 46 and Hyperthermia Associated with Poisoning or and Neonatal Respiratory Care Embryologic Development Births Obstetric Emergencies l碳青霉烯类耐药的不动杆菌VAP可用粘菌素治疗 l雾化吸入抗生素作为辅助治疗对由MDR病原菌引起 的VAP有一定价值 l一旦获得下呼吸道培养结果和临床反应,应考虑抗 生素降阶梯治疗 l正确初始治疗且有良好的临床反应、无非发酵菌感 染证据,且无并发症的HAP、VAP或HCAP,推荐 短期(7-8天)抗生素治疗 新的推荐与原则 3 47 and Hyperthermia Associated with Poisoning or and Neonatal Respiratory Care Embryologic Development Births Obstetric Emergencies MDR引起HAP、HCAP和VAP的危险因素 l90天内用过抗生素治疗 l本次住院时间≥5天 l所在社区或病区的抗生素耐药率较高 l出现HAP的危险因素 l 90天内住院时间≥2天 l 居住在养老院或护理院 l 家庭输液治疗(包括抗生素治疗) l 30天内进行慢性透析 l 家庭清创 l 家庭成员中有MDR病原菌感染 l免疫抑制疾病和/或治疗 48 and Hyperthermia Associated with Poisoning or and Neonatal Respiratory Care Embryologic Development Births Obstetric Emergencies HAP、VAP和HCAP的治疗策略 怀疑怀疑HAPHAP、、VAP281:736-38 56 and Hyperthermia Associated with Poisoning or and Neonatal Respiratory Care Embryologic Development Births Obstetric Emergencies 单纯性肾盂肾炎病原学 Stamm WE.Urinary tract infections.in Clinical infectious diseases. Oxford University press,1999,649-659 57 and Hyperthermia Associated with Poisoning or and Neonatal Respiratory Care Embryologic Development Births Obstetric Emergencies 复杂性尿感病原学 Stamm WE.Urinary tract infections.in Clinical infectious diseases. Oxford University press,1999,649-659 58 and Hyperthermia Associated with Poisoning or and Neonatal Respiratory Care Embryologic Development Births Obstetric Emergencies 院内尿感病原学 59 and Hyperthermia Associated with Poisoning or and Neonatal Respiratory Care Embryologic Development Births Obstetric Emergencies 导尿管相关尿感病原学 Stamm WE.Urinary tract infections.in Clinical infectious diseases. Oxford University press,1999,649-659 60 and Hyperthermia Associated with Poisoning or and Neonatal Respiratory Care Embryologic Development Births Obstetric Emergencies
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