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心律失常课件_1

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Whats the matter Mikecan you play the guitarwhat time do you go to school 心律失常 (Arrhythmia) Whats the matter Mikecan you play the guitarwhat time do you go to school 心脏传导系统由特殊的心肌细胞组 成,包括窦房结,结间束与房间束、房 室结、希氏束、左、右束支以及末鞘浦 肯野纤维网。 心脏传导系统 Whats the matter Mikecan you play the guitarwhat time do you go to school Whats the matter Mikecan you play the guitarwhat time do you go to school Whats the matter Mikecan you play the guitarwhat time do you go to school 心脏的冲动有固定的起源点和特殊的传 导系统。所谓心律失常是指心脏冲动的频率 、节律、起源部位、传导速度与激动顺序的 异常,几乎见于所有人。有心脏疾病者更易 出现。 心律失常的定义心律失常的定义 Whats the matter Mikecan you play the guitarwhat time do you go to school 传导系统神经支配与血供 n传导系统受交感神经和迷走神经支配。 n窦房结由窦房结动脉供血,60%来源于 右冠状动脉,40%来源于左冠回旋支。 n房室结动脉80%来于右冠状动脉,20% 来源于左冠状动脉。 Whats the matter Mikecan you play the guitarwhat time do you go to school 心律失常发生机制 n冲动形成异常 1、自律性增高 2、触发活动 n冲动传导异常 1、传导阻滞 2、折返(reentry) Whats the matter Mikecan you play the guitarwhat time do you go to school 折返机制(reentry) 发生折返的条件: n存在折返环 n其中一条通道发生单向传导阻滞 n另一条通道传导缓慢,先前阻滞 的通道再次激动 Whats the matter Mikecan you play the guitarwhat time do you go to school 心律失常的分类 一、冲动的形成异常 (一)窦房结心律失常 窦性心动过速、过缓、心律不齐、停搏 (二)异位心律 1. 被动性异位心律:逸搏(房性、交界区性、室性); 逸搏心律(房性、交界区性、室性)。 2. 主动性异位心律:期前收缩(房性、交界区性、室性);阵发性 心动过速(房性、交界区性、室性);心房扑动、颤动;心室扑动、 颤 动。 二、冲动传导异常 (一)生理性 干扰及房室分离 (二)病理性 窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传 导阻滞(左、右束支及左前、左后分支传导阻滞) (三)房室间传导途径异常 预激综合征 Whats the matter Mikecan you play the guitarwhat time do you go to school n按发生时心率快慢分类 快速心律失常 缓慢性心律失常 n按心律失常发生原理分类 冲动形成异常 冲动传导异常 Whats the matter Mikecan you play the guitarwhat time do you go to school 快速性心律失常 n期前收缩 n心动过速 n扑动 n颤动 Whats the matter Mikecan you play the guitarwhat time do you go to school 期前收缩 (premature contraction) n房性期前收缩 n交界性期前收缩 n室性期前收缩 Whats the matter Mikecan you play the guitarwhat time do you go to school 心动过速(tachycardia) n窦性心动过速 n房性心动过速 n交界性心动过速(AVNRT, AVRT) n室性心动过速 Whats the matter Mikecan you play the guitarwhat time do you go to school 扑动与颤动 n心房扑动 n心房颤动 n心室扑动 n心室颤动 Whats the matter Mikecan you play the guitarwhat time do you go to school 缓慢性心律失常 n窦性缓慢性心律失常 窦性心动过缓 窦性心律不齐 窦性停搏 n传导阻滞: 窦房阻滞,房内阻滞,房室传导阻 滞及室内传导阻滞 n逸搏心律:房性、交界性和室性逸搏心律。 Whats the matter Mikecan you play the guitarwhat time do you go to school 心律失常的原因 n器质性心脏病 n电解质紊乱 n药物中毒 n心脏以外的疾病 n自主神经异常 Whats the matter Mikecan you play the guitarwhat time do you go to school 心律失常的症状 主要取决于: n心率 n心律 n基础心脏病 n心律失常类型 Whats the matter Mikecan you play the guitarwhat time do you go to school 心律失常的诊断方法 n病史 n体格检查 n心电图 n动态心电图 n食道心房调搏 n心内电生理检查 Whats the matter Mikecan you play the guitarwhat time do you go to school 心律失常的治疗 n病因、病理治疗 n药物治疗 n电复律、除颤 n手术 nRFCA n起搏器 Whats the matter Mikecan you play the guitarwhat time do you go to school 抗心律失常药物(1) nⅠ类:阻滞Na+通道 Ⅰa: 奎尼丁(APD) Ⅰb:利多卡因、慢心律(APD) Ⅰc:心律平(APD) nⅡ类:-B nⅢ类:K+通道阻滞剂 nⅣ类:CCB Whats the matter Mikecan you play the guitarwhat time do you go to school 其它有抗心律失常作用的药物 n洋地黄 nATP nMgSO4 nKCl Whats the matter Mikecan you play the guitarwhat time do you go to school 快速性心律失常 Whats the matter Mikecan you play the guitarwhat time do you go to school 期前收缩(premature beats) 是最常见的心律失常,可以起源于窦房结 以外的任何部位。分为房性、交界性和室性期 前收缩。以室性期前收缩最常见。可见于正常 人和心脏病患者。病因包括心脏外疾病及各种 原因的心脏病,临床表现有心悸不适。 Whats the matter Mikecan you play the guitarwhat time do you go to school 特征: 1.于Ⅱ导联可见一提前出现的P'波. P'-R间期0.12秒 2.P'后QRS波群正常. 3.其后代偿间歇不完全 房性前期收缩 (atrial premature beats) Whats the matter Mikecan you play the guitarwhat time do you go to school 特征: 1.提前出现的正常的QRS波群, 其前面有逆行P'波,P'-R 间期100次/分。多为100~180次/分 n一般针对原发病及诱因治疗。 Whats the matter Mikecan you play the guitarwhat time do you go to school 特征: 窦性P波规律出现, 频率为101~160次/分. 窦性心动过速 (sinus tachycardia) Whats the matter Mikecan you play the guitarwhat time do you go to school 房性心动过速(atrial tachycardia) n心房内折返性心动过速和自律性增高性房性心动过速 ,可呈阵发性或持续性。 n常见于心肌梗死、心肌炎、心肌病、慢性肺部疾病及 各种代谢障碍。 n自律性增高性房性心动过速常见于洋地黄中毒。 n心电图上P波与窦性P波形态不同,心房率为 150~200次/分,可伴有房室传导阻滞。 Whats the matter Mikecan you play the guitarwhat time do you go to school 房性心动过速 特征: 短阵房性心动过速 发作前或发作结束 后可见窦性P波。 提早出现的P波, 连续三次以上。 P‘-P’不等,部分未 不下传。 Whats the matter Mikecan you play the guitarwhat time do you go to school 房速的治疗 n洋地黄中毒者:停用洋地黄;补充钾 盐;应用β受体阻滞剂及IA、IC和Ⅲ 类抗心律失常药物。 n非洋地黄中毒:洋地黄、 β受体阻滞 剂,钙拮抗剂可控制心室率。抗心律 失常药可转复为窦性心律。药物无效 可选用导管射频消融治疗。 Whats the matter Mikecan you play the guitarwhat time do you go to school 阵发性室上性心动过速 (paroxysmal supraventricular tachycardia) n是一类以折返为发生机制的心律失常的总称。 n根据折返的部位分为4种,其中后二者占90% 以上。 窦房结折返性心动过速 心房内折返性心动过速 房室结内折返性心动过速(AVNRT) 房室折返性内心动过速(AVRT) Whats the matter Mikecan you play the guitarwhat time do you go to school 房室结内折返性心动过速 (AVN reentry tachycardia) n本型心动过速的发生机制是房室结双径 路折返。 n多患数者无器质性心脏病。 Whats the matter Mikecan you play the guitarwhat time do you go to school 房室结双径理象及折返 Whats the matter Mikecan you play the guitarwhat time do you go to school 心脏电生理检查 n存在跳跃现象,且随之发生心动过速 n程控刺激可诱发和终止 n前传心室激动顺序和逆传心房激动顺序为向心 性。 Whats the matter Mikecan you play the guitarwhat time do you go to school 房室折返性心动过速 (AV reentry tachycardia) n发生机制为房室旁路折返。 n房室旁路分显性旁路(前传、逆传功能)和隐 匿性旁路(仅具有逆传功能)。可分为顺向性 房室折返性心动过速(90%)和逆向性房室 折返性心动过速。 Whats the matter Mikecan you play the guitarwhat time do you go to school 房室旁路折返示意图 Whats the matter Mikecan you play the guitarwhat time do you go to school 预激综合征示意图 Whats the matter Mikecan you play the guitarwhat time do you go to school 预激综合征心电图 预激综合征右侧显性旁路 Whats the matter Mikecan you play the guitarwhat time do you go to school n程控刺激可诱发和终止 n显性旁路,窦性心律有预激图形 n逆行心房激动顺序异常(偏心性) 电生理特点 Whats the matter Mikecan you play the guitarwhat time do you go to school 室上性心动过速的治疗 1. 兴奋迷走神经的手法 2. 药物:ATP、心律平、异搏定、洋地黄 3. 超速抑制 4. 电复律 5. 药物预防发作 6. 治愈:RFCA Whats the matter Mikecan you play the guitarwhat time do you go to school 阵发性室上性心动过速的心电图 特征: 1.P’波不能明视 2.快速整齐的QRS波群为室上性,频率160~220次/分 Whats the matter Mikecan you play the guitarwhat time do you go to school 房扑和房颤—病因 n阵发性:可见于无器质性心脏病 n持续性:风湿性心脏病、冠心病、 高血压心脏病、心肌病、心包炎、 酒精中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、 心脏手术 Whats the matter Mikecan you play the guitarwhat time do you go to school 心房扑动(atrial flutter) 特征: 1.P波消失,代之以大小、间隔相等的F波(或称锯齿波).频率为250~400次/分. 2.房室比例为2:1~4:1,心室律不整齐. Whats the matter Mikecan you play the guitarwhat time do you go to school 心房纤颤(atrial fibrillation) 特征: 1. P波消失,代之以大小不一,形态不同,间隔不等的f波, 频率为350 ~600次/分. 2. R-R间期绝对不等. Whats the matter Mikecan you play the guitarwhat time do you go to school 心房纤颤(atrial fibrillation) 心房纤颤伴室内传导差异 特征: 1.P波消失,代之以大小不 一、形态不同、间隔不等 的F波,频率为350~ 600次/分。 2.R-R间期绝对不等,心 室率快 3.部分短R-R‘QRS有变 形,无类代偿期. Whats the matter Mikecan you play the guitarwhat time do you go to school 心房扑动的治疗 n为右心房内大折返环所致 n控制心室率:洋地黄、Ⅱ、Ⅳ类药物 n终止:超速抑制、电转复、奎尼丁、心律平 n预防:奎尼丁、心律平、胺碘酮 n治愈:RFCA Whats the matter Mikecan you play the guitarwhat time do you go to school 房颤的分类 持续时间: 1. 阵发性(paroxysmal)(48h) 3. 永久性(permanent)(6个月 ) 发生原因:器质性心脏病、心脏以外的疾病、特发 性(孤立性) 心室率快慢:快速性房颤(心室率 110次/分) Whats the matter Mikecan you play the guitarwhat time do you go to school 房颤的发生机制 n折返机制 n主导环学说 n异位局灶自律性增高 n预激合并房颤 Whats the matter Mikecan you play the guitarwhat time do you go to school 房颤的治疗 n病因治疗 n控制心室率:洋地黄、Ⅱ、Ⅳ类 n预防复发 n复律:奎尼丁、心律平、胺碘酮、电复律 n抗凝:预防栓塞 n治愈:RFCA Whats the matter Mikecan you play the guitarwhat time do you go to school 房颤的抗凝治疗 n房颤患者有较高的栓塞发生率,应长期抗凝治 疗。 n一般主张口服华法令,使凝血酶原时间国际标 准化比值(INR)维持在 2.0~3.0之间 n不宜用华法令者改用阿斯匹林,每日300mg n警惕抗凝药物的出血并发症。 Whats the matter Mikecan you play the guitarwhat time do you go to school 预激合并房颤 n房颤经旁路前传 n容易出现室颤 nQRS波形态多样 n禁用:洋地黄、Ⅱ、Ⅳ类 n减慢心室率:心律平、胺碘酮 n首选(终止):电复律 n治愈:RFCA Whats the matter Mikecan you play the guitarwhat time do you go to school 预激合并房 颤,切忌应用阻 断阻断房室结的 药物(洋地黄、 β受体阻滞剂、异 搏定等 Whats the matter Mikecan you play the guitarwhat time do you go to school 室性心动过速 (ventricular tachycardia) n自发的连续三个室性期前收缩称为室速。 n分非持续室速(发作时间2秒),长的P-P 与短的P-P不成倍数 关系。 窦性停搏 Whats the matter Mikecan you play the guitarwhat time do you go to school 病态窦房结综合征 病态窦房结综合征(sick sinus syndrom, SSS)是由窦房结及其周围组织病变所导致的窦 房结功能减退,产生多种心律失常的综合病症 。临床上可出现一系列与心动过缓有关的心、 脑等重要脏器供血不足的症状。 Whats the matter Mikecan you play the guitarwhat time do you go to school SSS —原因 n冠心病、心肌病及窦房结退行性变及其 周围组织发生缺血、纤维化、退行性变 及炎症 n迷走神经张力增高、甲减及抗心律失常 药物。 Whats the matter Mikecan you play the guitarwhat time do you go to school SSS—心电图特征 n持续而显著的窦性心动过缓(2000ms Whats the matter Mikecan you play the guitarwhat time do you go to school 房室传导阻滞(A-V block) n房室传导阻滞(AVB)是指房室之间的传导障 碍。可发生于房室结、希氏束或左右束支。 n按严重程度分:Ⅰ度AVB:房室传导延缓但无 脱落;Ⅱ度AVB: 有部分心房激动不能传入心 室;Ⅲ度AVB: 又称完全性房室传导阻滞,所 有心房激动均不以传入心室。 Whats the matter Mikecan you play the guitarwhat time do you go to school 房室传导阻滞—病因 AMI、严重心肌缺血、心肌 炎、心肌病、急性风湿热、先天 性心脏病、心脏手术、药物中毒 、电解质紊乱 Whats the matter Mikecan you play the guitarwhat time do you go to school 特征: P-R间期超过正常最高值(正常P-R间期的长短与心率 年龄有关),一般0.20秒。 Ⅰ度AVB Whats the matter Mikecan you play the guitarwhat time do you go to school Ⅱ°Ⅰ型房室传导阻滞 特征: P-R间期逐渐延长,直至脱落一个QRS波群后, P-R间期缩短,继之又延长,周而复始。 Whats the matter Mikecan you play the guitarwhat time do you go to school Ⅱ°Ⅱ型房室传导阻滞 特征: P-R间期固定,P波呈比例脱落,下传的QRS波群 正常。 Whats the matter Mikecan you play the guitarwhat time do you go to school 特征: 1.P-P间期相等,R-R 间期相等。 2.P波与QRS波群无 固定时间关系(P-R 间期不等)。 3.心房率快于心室率 (P-P间期R-R间期)。 4.QRS波群正常(提示心 室起搏点在房室交界区)。 Ⅲ°房室传导阻滞(交界性心律) Whats the matter Mikecan you play the guitarwhat time do you go to school 缓慢性心律失常的治疗 n病因治疗 n药物治疗 1. 阿托品 2. 异丙肾 3. 氨茶碱 4. 糖皮质激素 n起搏器 Whats the matter Mikecan you play the guitarwhat time do you go to school 起搏器治疗指征 n SSS n 2度2型以上AVB n长R—R间期 n 伴有血流动力学异常的表现 Whats the matter Mikecan you play the guitarwhat time do you go to school 起搏器类型 n临时起搏器 n永久起搏器 Whats the matter Mikecan you play the guitarwhat time do you go to school 复习思考题 1.心律失常按发生原理可分为哪二类?常见的心律失常有哪些 ? 2.期前收缩有哪三种?治疗原则各是什么? 3.阵发性室上性心动过速的发病机制是什么? 二种不同折返类型的心电图特征各是什么?如何进行发作期 治疗和预防复发治疗? 4.房颤的治疗原则有哪些? 5.阵发性室性心动过速发作时应如何救治? 6.如何诊断和处理病态窦房结综合征? 7.房室传导阻滞的分型和治疗原则。
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