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四肢大关节的X线解..

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四肢大关节的X线解 四肢大关节的X线
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骨伤科临床诊断学 香港浸会大学中医药学院持续及专业教育部 中医骨伤证书课程 u 第一章 骨伤科发展简史 u 第二章 损伤的分类 u 第三章 损伤的病因病机 u 第四章 损伤及骨病的症状 u 第五章 六 诊 u 第六章 骨伤科临床检查 一、骨伤科概念 二、发展史 骨伤科发展简史 第一章 中医骨伤科概念: o中医骨伤科学是研究人体皮肉、筋 骨、气血、津液、脏腑、经络的损 伤及疾病防治的一门学科。 骨伤科发展简史: o一、骨伤科的渊源 o二、骨伤科的萌芽 o三、骨伤科理论的初步形成 o四、骨伤科临床医学的进步 o五、骨伤科的繁荣与发展 o六、骨伤科的兴盛与提高 o七、骨伤科的厄运与危急 o八、骨伤科的新生与空前发展 一、骨伤科的渊源(远古_公元前21世纪) 1 发明了人工取火 2 发现了外用药 3 发现并使用简单的医疗工具 4 发现并使用简单的治疗方法 二、骨伤科的萌芽(公元前21世纪-公元前 475年 夏、商、周) 1 夏代发明了酿酒,这是医学史上的重大创造,洒是 最早的兴奋剂和麻醉剂,可以通血脉,行药势.也 可用以止痛,这对处理创伤疾病,具有重要的意义 。 2 商代的伊尹创制了汤液,这是医药发展史上的一次 跃进,标志着复合方剂的诞生,大大提高了药物疗 效,对创伤施行内治具有广泛的作用。 3 商代达到青铜器的全盛时期,青铜器的广泛使用, 改进了医疗工具,砭石逐渐被金属的刀、针所代替 ,这是我国针术的萌芽,也是骨伤科应用原始医疗 工具的开始。 4 周代,出现了专门的医生职业,使医学从巫术中解 脱出来而独立,医学本身也出现了分科专业化。 三、骨伤科理论的初步形成(公元前475一 公元221年 战国、秦汉时代) 1 在湖南长沙马王堆三号汉基发掘的 医学帛书,表明了当时骨伤科技术的进 步。《五十二病方》载 有52种病,共 103个病名,涉及内、外、骨伤、妇、儿 五官诸科。还载录中药247种,方剂283 首,其中治伤方17首。《五十二病方》 中应用水银膏治疗外伤感染,这是世界 上应用水银于外伤科的最早记录。 三、骨伤科理论的初步形成(公元前475一 公元221年 战国、秦汉时代) (續) 2 《黄帝内经》是我国最早的一部医学典籍, 较全面、系统地阐述了人体解剖、生理、病因 、病机、诊断、治疗等基础理论,奠定了中医 理论体系。如《灵枢·经脉》曰:“骨为干, 脉为营、筋为刚,肉为墙”的描述。 3 西汉初期,名医淳于意留下的“诊籍”记 录了两例完整骨伤科病案:一则是堕马致伤; 一则是举重致伤。西汉中期《居延汉简》的“ 折伤部”记载了创伤骨折的治疗医案。 四、骨伤科临床医学的进步(公元221— 960年魏、晋、隋、唐、五代) 1 骨伤科在临床诊断和治疗技术方面,都 有显著的进步和提高,并成为一门独立的学 科,晋·葛洪著《肘后救卒方》记载了颞颌 关节脱位口腔内整复方法,这是世界上最早 的颞颌关节脱位整复方法,直至现在还普遍 沿用。 2 南北朝时期,龚庆宣整理的是我国现存最早的外伤科专书,对金疮和 痈疽的诊治有较详尽的论述。 四、骨伤科临床医学的进步(公元221— 960年魏、晋、隋、唐、五代) 3 隋·巢元方著《诸病源候论》 ,探求诸 病之源、九候之要,为我国第一部病理专著 ,该书巳将骨伤科病,列为专章。 4 唐·孙思邈著各急千金要方》(公元640 年),在骨伤科方面总结了补髓、生肌、坚筋 、壮骨等类药物,介绍了人工呼吸复苏、止血 、镇痛、补血、活血化瘀等疗法。 5 蔺道人著《仙授理伤续断秘方》(公元841 —846年),是我国现存最早的一部骨伤科专 著。 五、骨伤科的繁荣与发展(公元960—1368 年 宋元时期) 1 危亦林著《世医得效方》,对骨折、脱位的 整复手法和固定技术有所创新。是世界上采用 悬吊复位法治疗脊柱骨折的第一人。 2 宋代医家王怀隐等编的《太平圣惠方》 , 对骨折提出了“补筋骨,益精髓,通血脉”的 治疗思想。 3 宋代法医学家宋慈著《洗冤集录》是我国现 存最早的法医学专著。 六、骨伤科的兴盛与提高(公元1368— 1840年 明清时期) o主要著作有王肯堂著《证治准绳》、钱秀 昌著《伤科补要》王清任著《医林改错》 沈金鳌著《沈氏尊生书·杂病源流犀烛》等 ,其中代表性的为薛己著《正体类要》。 七、骨伤科的厄运与危急(公元1840— 1949年) 1.1840年鸦片战争以后,中国沦为半封建半殖民地, 中国医学务受摧残,骨伤科面临危机。 2.1941年北洋军阀统治时期,教育总长汪大燮即主张 废除中医中药。 3.1929年2月,国民党政府召开第一次中央卫生委员 会议,通过余岩等人提出的“废止旧医以扫除医事 卫生障碍案”。 八、骨伤科的新生与空前发展(公元 1949一 ) Ø中华人民共和国成立后,人国各地有条件的省、市 、县均相继成立了中医院,中医院多设有骨伤科, 不少地区还建立了专门的骨伤科医院。 Ø20世纪70年代北京中国中医研究院骨伤科研究所与 天津市中西医结合治疗骨伤科所相继成立。嗣后其 他不少省市也纷纷成立骨伤科研究机构。 Ø自20世纪50年代开始,全国各省市普遍建立中医院 与中医学院,大批骨伤科人才;80年代各中医学院 相继成立中医骨伤系。 八、骨伤科的新生与空前发展(公元 1949一 ) Ø北京针灸骨伤学院、广州、福建、江西等14所中医 院校编写了我国第一部骨伤专业系列教材。 Ø各地著名老中医的正骨经验也普遍得到整理与继承 。 Ø我国著名骨伤科专家方先之、尚天裕学习名老中医 正骨经验,博采各地中医骨科之长,运用现代科学 知识和方法,总结出打的正骨八大手法,研制成功 新的夹板外固定器具,提出“动静结合”、“筋骨 并重”、“内外兼治”、“医患合作”治疗骨折的 四项基本原则。 八、骨伤科的新生与空前发展(公元 1949一 ) Ø近年来,由于临床与实践形容的发展,在传统方剂的基础 上,各地都总结出了各种有效方剂。如吉林省刘伯龄教授 研制的“骨质增生胶囊”,贵州省时光达教授研制的“仙 灵骨葆”治疗骨痹证,均取得了良好的治疗效果。 Ø1986年,中国中医药学会骨伤科第一届委员会在上海成立 ,由此中医骨伤科学术交流日趋频繁 。 Ø近年来光镜、电镜、电生理、生物化学、分子生物学、放 射性核素、电子计算机横断扫描、磁共振等现代科学技术 在骨伤科基础研究与临床医疗中普遍得到应用,推动了中 医骨伤科学的发展。 Ø 全国先后三批老中医药专家学术经验继承工作,培养了一 批新一代中医骨伤科人才。 损伤的分类 外界各种致伤因素作用于人体,使皮肉、筋骨、脏腑、经络等组 织器官出现结构上的破坏和功能上的紊乱,此即为损伤。在周代《礼记· 卷九》已将损伤分为金疡、折疡,书中并记载了损伤可分为伤(皮伤)、 创(肉创)、折(骨折)、断(骨肉皆离断)四类。唐代《外台秘要》又 将损伤分为外伤和内伤两类。 第二章 损伤的分类 一、按损伤部位分类 二、按损伤的过程和外力作用的性质分类 三、按损伤后就诊时间的长短分类 四、按损伤部位的皮肤或黏膜完整与否分类 五、按损伤部位的多少及严重程度分类 六、按损伤因素的性质及种类分类 七、按致伤因素的职业特点分类 一、按损伤部位分类 ◇ 外 伤◇ 内 伤 1. 骨伤:由于外力作用而使骨关节遭受损伤。 (1) 骨折:古称折骨,根据损伤的程度不同而分为骨裂、骨断、 骨碎。 (2) 脱位:根据脱位的原因临床上常有: A.外伤性脱位 B.病理性脱位 C.习惯性脱位 D.先天性脱位。 2.筋伤:中医学筋伤的范畴较为广泛。由于扭转、闪挫、切割以及劳损 常使筋络、筋膜以及韧带、软骨等受伤或组织退行性变等,均属筋 伤的范畴。根椐损伤的程度可分为: (1)筋断伤:是指筋发生撕裂或断裂的损伤。 (2)未断筋伤 :是指筋未发生断裂的损伤。断筋古代文献把未断筋伤 分为筋走、筋弛、筋强、筋挛、筋翻、筋错等。 (一)外 伤 外伤包括皮肉、筋骨的损伤,具体可分为 骨伤(包括骨折和脱位)、筋伤。 1. 按内伤病理特点分类:可分为伤气(气滞、气闭、气虚、气脱 )、伤血(血瘀、血热、血虚、血脱)、伤脏腑(包括脏腑功 能损伤和脏器结构的实质性损伤) 2. 按内伤部位不同分类“可分为头部伤、胸部伤、腹部伤。 (二)内 伤 (一) 急性损伤 急性损伤是指由突发暴力所致造成的 损伤。 (二) 慢性劳损 慢性劳损是指由于外力持续作用,劳 逸失度或长期姿势不正确的工作而致的损伤 ,又称劳伤。 二、按损伤的过程和外力作用的性质分类 (一) 新伤 新伤是指受伤时间比较长(一般为 2~3周之内)的损伤,又称新鲜性损伤。 (二) 陈伤 陈伤是指受伤时间比较长(一般为 2~3周以上)的损伤,又称陈旧性损伤、 宿伤,俗称老伤。 三、按损伤后就诊时间的长短分类 (一) 闭合性损伤 闭合性损伤是指由钝性暴力作用而致 的损伤,受伤部位的皮肤或黏膜完整,无 创口。 (二) 开放性损伤 开放性损伤多由锐器、火器致伤,但 亦可由钝性暴力碾挫造成,受伤部位的皮 肤或黏膜破裂而出现创口。 四、按损伤部位的皮肤或黏膜完整与否分类 (一) 单发性损伤 (二) 复杂性损伤和多发性损伤 五、按损伤部位的多少及严重程度分类 (一) 物理性损伤 (二) 化学性损伤 (三) 生物性损伤 (四) 复合性损伤 六、按损伤因素的性质及种类分类 o按致伤因素的职业特点分类可分为: 生活损伤、工业损伤、农业损伤、交通 损伤、运动损伤等。 七、按致伤因素的职业特点分类 一、病 因二、病 机 损伤的病因病机 第三章 病 因 外 因 内 因 外力伤害 外感六淫 邪毒感染 虫兽伤害 七情内伤 生理因素 病理因素 职业工种 外 因 o是指外界的致病因素作用于人体, 而使机体造成损伤的各种原因。 外力伤害 o外力伤害 o外来各种暴 力的作用引 起人体皮肉 筋骨的损伤 。 o直接暴力 o间接暴力 o肌肉强力牵 拉 o慢性劳损四 种 外感六淫 o六淫是指风、寒、暑、湿、熱 、燥、火之六气太过而致病的 因素。形成痺、痿証(皮肉筋骨 )形成宿傷(與瘀互結) o内因是指人体内部影响损伤发病的 各种因素。 内 因 七情内伤 o七情是指喜、怒、忧、思、悲、恐、 惊的情感活动。在损伤疾病中,如严 重外伤患者的疼痛、恐惧、焦虑等都 可可导致反射性血管舒缩紊乱,使微 循环障碍加重.易引起创伤性休克。 生理因素 o某些机体生理内在因素对损伤疾 患的发生及预后都有一定的影响 ,如:年龄、体质、解剖结构。 病理因素 o损伤的病因与组织的病变有 密 切关系。 病 机 Ø 皮肉与损伤的关系 Ø 筋骨与损伤的关系 Ø 气血与损伤的关系 Ø 经络与损伤的关系 Ø 脏腑与损伤的关系 病 机 o人体是由脏腑、气血、经络、皮肉、筋骨 与津液共同组成的统一的整体.机体的活 动主要是脏腑功能的反映,其物质基础是 气血、津液。脏腑通过经络联系全身的皮 肉筋骨等组织,各组织之间互相依存,相 互联系,相互制约.保持着相对的平衡与 统一,构成复杂的生命活动。外力损伤不 仅皮肉筋骨受损,也常导致脏腑、经络、 气血的紊乱.而产生一系列的内外症状。 皮肉与损伤的关系 o 腠理不固 o 皮肉失荣 o 皮肉瘀阻 o 皮肉破损 筋骨与损伤的关系 o①伤筋: 筋断碎裂 筋纵弛软 筋挛拘急 筋离其位 o②伤骨: 骨骼折裂 骨骼错缝 ①伤气 气滞 气闭 气虚 气脱 ②②伤血伤血 血瘀血瘀 血虚血虚 血热血热 血脫血脫 ③③气血同病气血同病 气滞血瘀气滞血瘀 气血两虚气血两虚 气不摄血气不摄血 气随血脱气随血脱 气血与损伤的关系 经络与损伤的关系 o主要为损伤时引起局部经络 阻 塞,导致气血凝滞而发病。 脏腑与损伤的关系 o心与损伤的关系:瘀血攻心、浊扰心神、心 阳暴脱、 心血不足、心火亢盛; o肝与损伤的关系:肝血亏损、肝气郁结、肝 阳上亢、肝风内动、肝胆湿热; o脾胃与损伤的关系:脾虚不运、瘀阻胃皖; o肺与损伤的关系:肺气不足、瘀滞大肠、氣 貫胸膈、瘀貫胸膈; o肾与损伤的关系:肾气不固、瘀阻肾经、瘀 阻膀胱、膀胱湿热; 损伤及骨病的症状体征 第四章 o损伤的症状体征 o骨病的症状体征 损伤的症状体征 一、全身情况 二、局部症状体征 1、往往有神疲纳呆、夜寐不安、便秘、形羸 清瘦、舌紫暗或有瘀斑、脉浮弦等全身症 状; 2、妇女右见闭经或痛经、经色紫暗有块;若 瘀血停聚,积瘀化热,常有口渴、口苦、 必烦、便秘、尿赤、烦躁不安等表现, 3、严重损伤者可出现面色苍白、肢体厥冷、 出冷汗、口渴、尿量减少、血压下降、脉 搏微细或消失、烦躁或神情淡漠等休克表 现。 全身情况 (一)一般症状体征 1.疼痛 伤后患处经肪受损,气机凝滞,经络阴 塞,不通则痛,出现不同程度的疼痛。 2.肿胀青紫 伤后患处经肪受损,营血离经,阴 塞络道,瘀滞于皮肤腠理,“血有形,故病肿 ”,因而出现肿胀。 3.功能障碍 由于损伤后气血阴滞引起剧烈疼痛 ,肌肉反射性痉挛以及组织器官的损害,可引 起肢体或躯干发生不同程度的功能障碍。 局部症状体征 (二)特殊症状体征 1.畸形 暴力作用以及肌肉、韧带的牵拉,常使骨折端移 位,出现肢体瑚状改变,产生特殊畸形。 2.骨擦音 骨折时,由于断端相互触碰或摩擦而产生。 3.异常活动 在非关节部出现类似关节活动或在关节部产 生超出正常运动范围活动 4.关节孟空虚 原来位于关节孟的骨端脱出,处于异常位 置,致辞使关节孟空虚。 5.弹性固定 脱位后,关节周围的肌肉痉挛收缩,可将脱 位后骨端保持在特殊的位置上。对该关节进行被动活 动时,仍可轻微活动,但有弹性阻力。被动活动停止 后,脱位的骨端又恢复原来的特殊位置。这种情况, 称为弹性固定。 局部症状体征 骨病的症状体征 o一、全身症状体征 o二、局部症状体征 骨骼、关节及其周围筋肉的 疾病,称为骨病。 o 先天性骨关节畸形、良性骨肿瘤、骨关节退 行性疾病等,对整个机体影响较少,故全身症 状通常不明显。 o骨痈疽发病时可出现寒战高热、出汗、烦躁不 安、口渴、脉数、舌红、苔黄腻等全身症状; o骨痨发病时表现骨蒸潮热、盗汗、口燥咽干、 舌红少苔或无苔、脉沉细数等阴虚火旺的症状 ;后期呈慢性消耗性病容、倦怠无力、舌淡苔 白、脉濡细等气血两虚的症状。 全身症状体征 o痹证可兼有发热、恶风、口渴、烦闷不安等全 身症状。 o痿证多表现为面色无华、食欲不振、肢体痿软 无力、舌苔薄白或少苔、脉细等症状。 o骨肿瘤晚期可出现精神萎靡、欲不振、消瘦、 血等恶羰质症状。 全身症状体征 (一)一般症状体征 1. 疼痛 骨病罹患部位常发生疼痛,不同类型大 中型病期,临订表现各异。 2.肿胀 骨痈疽、骨痨、痹风性、血友病性关节炎 等,关节部位常肿胀。 3.功能障碍 发生骨关节疾患后,常引起肢体功能 障碍。主动和被动运动均有障碍; 局部症状体征 (二)特殊症状体征 1. 畸形 骨关节疾患,可出现典型的畸形。 2.肌萎缩 肌肉萎缩是痿证最主要的临床表现。 3.筋肉挛缩 身体某群筋肉持久性挛缩,可引起 关节畸形与活动功能障碍。 4.肿块 骨肿瘤、痛风性关节炎、骨突部骨软骨 病等,局部可触及肿块。 5.疮口与窦道 骨痈疽的局部脓肿破溃后,疮口 流脓,慢性附骨疽反复发作者,有时可出现数 个窦道,骨痨的寒性脓肿破溃后,即形成窦道 。 局部症状体征 六 诊 第五章 ◇问诊 ◇望诊 ◇闻诊 ◇切诊 ◇摸诊 ◇量诊 一、问 诊 o骨伤科的问诊除收集年龄、职业、工种等一 般情况,以及既往史、“十问”的内容外, 还必须重点询问以下几个方面 : 主 诉 发病时间 发病过程 问 伤 情 主 诉 l问患者主要症状及发病时间。 l骨伤科主诉症状主要有疼痛、肿胀、 麻木、功能障碍、畸形、挛缩及瘫痪 等。 发病时间 l问明损伤日期或发病时间,以判断是 新伤或陈旧损伤,突然暴力外伤或急 骤发病,急性损伤或慢性损伤,劳损 或其他骨病。 发病过程 l应详细询问受伤及发病的原因及情况 ,暴力的性质、强度及受伤时的体位 ,当时有无昏厥及昏厥时间长短,及 醒后有无再昏厥,有无出血及出血多 少,当场是否抢救.效果如何。目前 还存在哪些症状及其程度。 问伤情 o1 疼痛 问疼痛发生的部位、时间、范围、 程度及性质等,是剧痛、胀痛、酸痛,还是 刺痛;是持续性还是间歇性痛,疼痛加重与 什么因素有关,是否有窜痛、放射痛及麻木 等。 o2.肿胀 询问肿胀出现的时间、部位、程度 、范围。损伤性疾患多是先痛后肿;感染性 疾患常是先肿后痛,可有局部发热;如有肿 胀包块,应了解其是否不断增大,其增重, 经过一段时间,才影响肢体功能。 问伤情 o3.肢体功能 是否有功能障碍。若有功能受限, 应问明是受伤后立即发生,还是伤后缓慢发生。一 般脱位或骨折后,其功能大部分立即丧失,软组织 损伤常是血肿逐渐加重,经过一段时间,才影响肢 体功能。 o4.畸形 询问畸形发生的时间和演变过程。外伤 后可立即出现肢体畸形,亦可经过几年后出现,若 无外伤可考虑先天性、发育性或其他骨病等。 o5 创口 了解创口形成的时间、受伤的环境、出血 情况、处理经过以及是否使用破伤风抗毒血清等。 u 望全身 u 望局部 u 望 舌 二、望 诊 望 全 身 o1.望神色 一般说来,若神色无明显异常 者,伤势较轻;若面容憔悴、神色萎靡,色 泽晦暗者,是正气已伤,伤情较重。严重损 伤或失血过多时可出现面色苍白、神志昏迷 、呼吸微弱或喘急异常、四肢厥冷、汗出如 油、瞳孔散大或缩小,则为危候。出如油、 瞳孔散大或缩小,则为危候。 o2.望姿态 肢体形态的改变,多为骨折、 脱位或严重伤筋的表现。 望 局 部 o1.望畸形 畸形往往说明有骨折或脱位的存在。 某些特点的畸形可有决定性的诊断意义,如肩关节 前脱位的方肩畸形;桡骨远端伸展型骨折的“餐叉 ”畸形;肘关节后脱位及伸直型肱骨髁上骨折的靴 形畸形; o2.望肿胀、瘀斑 人体受损,多伤气血,而致气 血凝滞.瘀积不散,瘀血滞于肌表则为肿胀、疼痛 及瘀斑。根据肿胀的程度及瘀斑的色泽,可判断损 伤的性质。 o3.望伤口 有伤口者,须观察伤口的大小、深浅 ,创缘是否整齐,色泽,创面分泌物或脓液多少, 有无出血等。 o4.望肢体功能 通过肢体功能的观察,对诊治骨 与关节的损伤与疾患有重要意义。除观察上肢能否 上举,下肢能否行走外,还应进一步检查关节活动 的情况。 望 舌 (一)舌质(正常舌质颜色为淡红 色) (二)舌苔(正常舌苔为薄白) n舌 质 淡:提示损伤气血虚。 n舌质红绛:为热证,多见于创伤感染发 热,烧伤和创伤手术以后发热。 n舌色青紫:全舌青紫表示血淤程度较重 。青紫而滑润表示阴寒血凝,绛紫而干表示 热邪深重,津伤血滞。 舌 质 n舌苔厚薄白:可见于年伤复感风寒。 n舌苔厚白而滑:为损伤伴有寒湿或寒痰兼证 n苔薄黄:多由寒邪化热或感染初起。 n苔黄厚:创伤咸染、淤血化热,脾积热等。 n灰黑苔:多见于严重创伤脓毒血症伴有高热 或脱水等。 n舌苔剥落:舌面光滑多为创伤津液亏耗,阴 虚津涸之症。 舌 苔 三、闻 诊 o闻诊除注意患者的语言、呼吸、咳嗽、呻吟 、呕吐物及伤口、二便或其他排泄物的气味 等方面临床资料外,骨伤科闻诊还应注意以 下几点: (一)听骨擦音 (二)听入臼声 (三)听伤筋声 (四)听啼哭声 (五)听创伤皮下气肿音 听骨擦音 o骨擦音是骨折的特殊体征之一。无嵌 插的完全性骨折,当摆动或触摸使骨 折断端移动时,互相摩擦可发生音响 或摩擦感,称骨擦音(感)。 听入臼声 o关节脱位在整复成功时.常能听到“ 格登”一声,此声称为入臼声。当复 位时听到此响声,说明已复位。 听伤筋声 1 关节摩擦音 做关节活动,可听到或触到关节摩擦 音。柔和的关节摩擦音可在一些慢性或 亚急性关节疾患中出现;粗糙的关节摩 擦音可在骨性关节炎时听到;当关节活 动到某一角度,关节内出现尖细弹响音 、则表示关节内有移位的软骨或游离体 。 听伤筋声 2腱鞘炎及肌腱周围炎的摩擦音 腱鞘炎伸屈活动时可有摩擦音,肌腱周 围炎在检查时,可以听到或触到如捻头发一 样的声音,称为“捻发音”。多在肌腱周围 有炎性渗出物时可出现此声音。 3 关节弹响声 在膝关节半月板损伤或关节内有游离体 时,可出现弹响声。当此类患者作膝关节屈 伸旋转活动检查时,可发生较清脆的弹响声 。 o应用于小儿患者,以辨别受伤之 部位。小儿啼哭或哭声加剧,则 往往提示该处可能是损伤部位。 听啼哭声 o当皮下组织中有气体存在时,就有 一种特殊的捻发音或捻发感,称为 皮下气肿。创伤后若有与创伤程度 不相称的大片弥漫性肿胀时,应检 查有无皮下气肿。 听创伤皮下气肿音 骨伤科常用的切诊脉象有以下几种 : 损伤之脉象,有表、里、寒、热、虚、实及顺逆 变化的反应。 浮脉:多见于新伤瘀肿挟表或疼痛剧烈时。 沉脉:多见于内伤气血,腰脊损伤疼痛病在里。 迟脉:多见于筋伤挛缩及损伤后瘀阻凝滞之症。 数脉:数而有力,一般损伤积瘀化热或热毒炽盛时 多见。 滑脉:在胸部损伤、血实气雍时及妇妇妊娠期多见 。 涩脉:涩脉主血虚、血瘀、精血不足。 四、切 诊 弦脉:在胸胁内伤以及各捉损伤剧烈疼痛时多见。 濡脉:劳伤气血不足,气血两虚时多见 洪脉:在损伤疾患中热邪炽盛及损伤后血虚生热时 多见。 细脉:此脉多见于气血不足,诸虚劳损或久病体弱 时亦多见。 芤脉:此为失血之脉,是亡血失精之候;多见于创 伤大出血或内伤出血过多的患者。 结代脉:多见于损伤疼痛剧烈脉气不能相接。 四、切 诊 五、摸 诊 一、摸诊概念 二、摸诊内容 三、摸诊方法 摸诊(触诊) o摸诊是伤科诊断方法中的重要方法 之一。通过医者的手对损伤局部的 认真触摸,可帮助了解损伤的性质 ,有无骨折、脱位,以及骨折、脱 位的移位方向等。 摸诊内容 o 摸压痛 o 摸畸形 o 摸肤温 o 摸异常活动 o 摸弹性固定 o 摸肿块 摸压痛 o根据压痛的 部位、范围 、程度来鉴 别损伤的性 质种类。 摸畸形 • 触摸体表骨突变化 ,可以判断骨折和 脱位的性质、移位 方向,以及呈现重 叠、成角或旋转畸 形等变化。 摸异常活动 o在肢体没有关节处 出现了类似关节的 活动,或关节原来 不能活动的方向出 现了活动。或超出 原范圍活動,多见 于骨折或韧带断裂 。 摸肤温 • 从局部皮肤冷热 的程度,可以了 解患肢血运情况 伤肢远端冰凉、 麻木、动脉搏动 减弱或消失,则 表示血运障碍。 摸弹性固定 o弹性固定 脱位后,关节 周围的肌肉痉挛收缩,可 将脱位后的骨端保持在特 殊的位置上。对该关节进 行被动活动时,仍可轻微 活动,但有弹性阻力,被 动活动停止后,脱位的骨 端又恢复原来的特殊位置 。这种现象,称为弹性固 定。 摸肿块 o首先应区别肿块的 解剖层次,骨性的 或是囊性的,是在 骨骼还是在肌肉、 肌腱等组织中。还 须触摸其大小、形 态、硬度,边界是 否清楚,推之是否 可以移动及其表面 光滑度等。 摸诊方法 (1)触摸法 (2)挤压 法 (3)叩击法 (4)旋转 法 (5)屈伸法 (6)摇晃 法 (1)触摸法 以拇指或拇、食、中三指 置于伤处,稍加按压之力,细细触 摸。 (2)挤压法 用手掌或手指挤压患处上 下、左右、前后,根据力的传导作 用来诊断骨骼是否折断。有助于鉴 别是骨折还是挫伤。 (3)叩击法 本法是以手掌根或拳头施 以冲击力,利用对肢体远端的纵向叩 击所产生的冲击力,来检查有无骨折 的一种方法。 (4)旋转法 用手握住伤肢下端,作轻 轻的旋转活动,以观察伤处有无疼痛 、活动障碍及特殊的响声。旋转法常 与屈伸关节的手法配合应用。 (5)屈伸法 本法一手握关节部,另一 手握伤肢远端,作缓缓的屈伸运动 。 (6)摇晃法 本法一手握于伤处,另一 手握伤肢远端,作轻轻的摇摆晃动 ,结合问诊与望诊,根据患部疼痛 的性质、异常活动、摩擦音的有无 ,判断是否有骨与关节损伤。 六、量 诊 一、量诊的适用范围量诊的适用范围 二、量诊时的注意事项二、量诊时的注意事项 三、测量肢体长短常用方法三、测量肢体长短常用方法 四、测量肢体周径常用方法四、测量肢体周径常用方法 量诊常用于以下几方面 1.患肢长于健侧 伤肢显著增长者,多为脱位的标 志,常见于肩、髋等关节向前或向下脱位,亦可见 于骨折纵向分离移位等。 2.患侧短于健侧 多见于有重叠移位之骨折;或见 于髋关节、肘关节向后上脱位之肢体短缩。 3.患侧粗于健侧 常见于骨折或脱位之重症;若无 骨折与脱位,则为伤筋肿胀。 4.患侧细于健侧 可为陈旧性损伤而致筋肉萎 缩,或有神经损伤而致肢体瘫痪者。 量诊时的注意事项 1 量诊前注意有无先天畸形与陈旧性 损伤,应与新伤区别。 2 患肢与健肢须放于完全对称的位置 进行测量,以防有误差。 3 测量定点要准确,可在起始与终止 点做好标记,带尺须拉紧。 测量肢体长短常用方法 (1)上肢长度 从肩峰至桡骨茎突(或 中指尖)。 (2)上臂长度 肩峰至肱骨外上髁。 (3)前臂长度 肱骨外上髁至桡骨茎 突。 (4)下肢长度 髂前上棘至内踝下缘 ;或脐至内踝下缘(骨盆骨折或髋 部病变时用之)。 (5)大腿长度 髂前上棘至膝关节内 缘。 (6)小腿长度 膝关节内缘至内踝。 测量肢体周径常用方法 o 两肢体取相应的同一水平部位 测量,若测量肿胀时应取肿胀最重 之处;测量肌萎缩时取肌腹部位。 如在下肢常取髌上10—15cm处测量 大腿周径;在小腿最粗处测定小腿 周径等。 骨伤科临床检查 一、头颈部检查 二、胸腰背部检 查 三、上肢检查 四、下肢检查 五、骨盆部检查 六、神经肌力检 查 第六章 头颈部检查 o一般检查 o特殊检查 一般检查法 o头颅大小是否正常、头皮有无伤口。血肿 、凹陷。并记录其大小范围。五官是否端 正,有无溢血、溢液,瞳孔是否对称。视 觉、听觉、嗅觉是否正常。头部外伤后是 否出现神志改变,有无颈椎生理曲线反张 。形态是否正常侧弯扭转畸形。颈部有否 肌肉痉挛、斜颈。颈部有否肿块、疤痕或 窦道。压痛部位与颈部结构的关系,是否 引起放射痛颈椎运动疼痛。 特殊检查法 (1) 深呼吸试验 (2)挺胸试验 (3)超外展试验 (4)侧屈位椎间孔挤压试验 (5)臂丛神经牵拉试验 用于检查有无前斜角肌综合征, 锁骨下动脉是否因前斜角肌肥大或痉挛而受 压迫。 (1)深呼吸试验 用于检查有无肋锁综合征,即 锁骨下动脉及臂丛神经是否在第一肋骨与锁 骨间隙受压 (2)挺胸试验 用于检查有无超外展综合征, 即锁骨下动脉是否为喙突及胸小肌压迫。 (3)超外展试验 用于检 查颈椎间 盘突出或 神经根型 颈椎病 (4)侧屈位椎间孔挤压试验 检查 颈椎病 ,是否 颈神经 根受压 (5)臂丛神经牵拉试验 胸腰背部检查 o一般检查 o特殊检查 一般检查法 o胸部观察呼吸情况:有无反常呼吸; 有 无凹陷畸形、肿块、皮下瘀血; 皮下气 肿; 检查肋骨压痛及间接挤压痛。 o腰背部观察情况:有无畸形、肿块、皮下 瘀血; 棘突是否成角后凸畸形; 胸腰椎 是否侧弯;腰背肌是否对称;脊柱侧弯应 记明方向和部位,是C形、反C形,S形或 反S形。 特殊检查法 (1)直腿抬高试验 (2)腰骶关节试验(又称骨盆回旋试验 ) (3)“4”字试验 (4)股神经牵拉试验 (5)拾物试验 (6)脊柱被动伸展试验 (7)胸廓间接挤压试验 检查腰椎间盘突出症和骶骼关节的病变 。 (1)直腿抬高试验 检查下腰 部软组织劳 损或腰骶椎 有病变 。 (2)腰骶关节试验 主要用 于检查同 侧的髋关 节或骶髂 关节的病 变。 (3) “4”字试验 检查 腰3—4 椎间盘 突出症 。 (4)股神经牵拉试验 用于检查 腰椎病变。 (5)拾物试验 检查腰椎病变。(多用于兒童檢查) (6)脊柱被动伸展试验 检 查是否 有肋骨 骨折。 (7)胸廓间接挤压试验 上肢检查 (1)肩部 (2)肘部 (3)腕部 肩 部 o一般检查 o特殊检查 一般检查法 o外形为浑圆型两侧对比;观察有无活 动受限及异常活动;检查肩关节周围 的压痛点;检查肩关节各方向的主动 和被动运动功能。 特殊检查法 o 搭肩试验 o 直尺试验 o 肩外展疼痛弧试验 o 冈上肌腱断裂试验 o 肱二头肌腱抗阻试验 搭肩试验 o又称杜加(Dugas)征 。将患肢肘关节屈 曲,患肢手搭在对 侧肩部肘关节能贴 近胸壁为正常。若 肘关节不能靠近胸 壁,或肘关节贴近 胸壁时而患肢手不 能搭在对侧肩部, 或两者均不能,为 阳性征。表示肩关 节脱位。 直尺试验 o正常人肩峰位于肱骨外上髁与肱骨 大结节连线的内侧。用直尺贴在上 臂的外侧,下端靠近肱骨外上髁, 上端如能与肩峰接触则为阳性征, 表示肩关节脱位。 肩外展疼痛弧试验 o在肩外展60—120° 范围内时,因冈上 肌腱与肩峰下摩擦 ,肩部出现疼痛为 阳性征,这一特定 区域内的疼痛称为 疼痛弧。见于冈上 肌腱炎。 冈上肌腱断裂试验 o在肩外展30°--60° 范围内时,三角肌用 力收缩,但不能外展 举起上臂,越外展用 力,肩越高耸。但被 动外展到此范围以上 ,患者能主动举起上 臂。最初主动外展障 碍为阳性征,提示冈 上肌腱断裂。 肱二头肌腱抗阻试验 o患者屈肘作前臂抗阻力旋后动作, 引起肱骨结节间沟部位疼痛为阳性 征。见于肱二头肌长头腱鞘炎。 肘 部 o一般检查 o特殊检查 一般检查法 o有无畸形;携带角为5°~15°; 注意 肘部肿胀,肘关节肿胀时,肘后肱三头 肌腱两侧饱满;触摸关节周围皮肤张力 、压痛的部位,肱动脉的搏动;注意有 无窦道、痿管和肿块;记录主动和被动 运动的范围。 特殊检查法 o肘三角 o腕伸肌紧张试验 肘三角 o正常的肘关节在完全 伸直时,肱骨外上髁 、内上髁和尺骨鹰嘴 在一条直线上。肘关 节屈曲90°时,三个 骨突形成一个等腰三 角形,称为肘三角。 肘关节脱位时,此三 角点关系改变。用于 肘关节脱位的检查, 和肘关节脱位与肱骨 髁上骨折的鉴别。 腕伸肌紧张试验 o患者肘关节 伸直,前臂 旋前位,作 腕关节的被 动屈曲,引 起肱骨外上 髁处疼痛者 为阳性征, 见于肱骨外 上髁炎。 腕 部 o一般检查 o特殊检查 一般检查法 o腕部肿胀;腕的伸屈活动范围;腕部压 痛点:鼻咽窝压痛点多见于舟骨骨折; 腕背正中压痛,见于月骨无菌性坏死, 关节囊损伤;桡骨茎突压痛,见于桡骨 茎突部腱鞘炎。 特殊检查法 o握拳尺偏试验 o腕三角软骨挤压试验 握拳尺偏试验 o又称芬克斯坦 (Finkeisten)征 。患者拇指屈曲 握拳,将拇指握 于掌心内.然后 使腕关节被动尺 偏,引起桡骨茎 突处明显疼痛为 阳性征,见于桡 骨茎突狭窄性腱 鞘炎。 腕三角软骨挤压试验 o腕关节位于中 立位;然后使 腕关节被动向 尺侧偏斜并纵 向挤压,若出 现下尺桡关节 疼痛为阳性征 ,见于腕三角 软骨损伤、尺 骨茎突骨折。 下肢检查 (1)髋部 (2)膝部 (3)足踝部 髋 部 o一般检查 o特殊检查 一般检查法 1. 观察病人的步态。疼痛性跛行为仓促步态,强直性 步态见于关节感染。麻痹性步态见于臀中臀小肌麻 痹。鸭步见于先天性髋关节脱位。剪刀步态见于脑 性瘫痪。 2. 检查髋部畸形。腰脊柱代偿性前凸非腰椎疾患。髋 关节外展和内收畸形见于腰脊柱侧凸,髋关节外展 内收内旋畸形见于后脱位,髋关节外展外旋见于前 脱位。 3. 髋部检查要注意压痛和冲击痛。确定损伤性质。 4. 检查有无肿块、窦道、瘢痕。 5. 检查髋关节运动功能。 特殊检查法 o髋关节屈曲挛缩试验 o髋关节过伸试验 o单腿独立试验 o下肢短缩试验 o望远镜试验 o蛙式试验 o股骨头位置的测量 髋关节屈曲孪缩试验 o又称托马斯(Thomas)征 。患者仰卧,将健侧髋 膝关节尽量屈曲,大腿 贴近腹壁,使腰部接触 床面,以消除腰前凸增 加的代偿作用。再让其 伸直患侧下肢,若患肢 随之跷起而不能伸直平 放于床面,即为阳性征 。说明该髋关节有屈曲 挛缩畸形,并记录其屈 曲畸形角度。 髋关节过伸试验 o又称腰大肌孪缩试验 。患者俯卧位,患侧 膝关节屈曲90°,医 生一手握其踝部将下 肢提起,使髋关节过 伸。若骨盆亦随之抬 起.即为阳性征。说 明髋关节不能过伸。 腰大肌脓肿及早期髋 关节结核可有此体征 。 单腿独立试验 o又称屈德伦堡 (Trendeienburg)征。 此试验是检查髋关节承 重机能。先让患者健侧 下肢单腿独立,對侧腿 抬起,對侧臀邹襞(骨 盆)上升为阴性。若让 患侧下肢单腿独立,健 侧腿抬高,则可见健侧 臀皱襞(骨盆)下降,为 阳性征。表明持重侧的 髋关节不稳或臀中、小 肌无力。任何使臀中肌 无力的疾病均可出现阳 性征。 下肢短缩试验 o又称艾利斯 (Allis)征。患者 仰卧,双侧髋、 膝关节屈曲,足 跟平放于床面上 ,正常两侧膝顶 点等高、若一侧 较另一侧低即为 阳性征。表明股 骨或胫腓骨短缩 或髋关节脱位。 望远镜试验 o又称套迭征。患者仰 卧位,医生一手固定 骨盆,另一手握患侧 腘窝部,使髋关节稍 屈曲,将大腿纵向上 下推拉,若患肢有上 下移动感即为阳性征 。表明髋关节不稳或 有脱位,常用于小儿 髋关节先天性脱位的 检查。 蛙式试验 o患儿仰卧,将双 侧髋膝关节屈曲 90°位,再作双 髋外展外旋动作 ,呈蛙式位。若 一侧或双侧大腿 不能平落于床面 ,即为阳性征, 表明髋关节外展 受限。用于小儿 先天性髋脱位的 检查。 股骨头大粗隆位置的测量 o 内拉通线 o 布莱安三角 o 休梅克线 内拉通(Nelaton)线 o又称髂坐结节联线 。患者仰卧位,髋 关节屈曲45-60° ,由髂前上棘至坐 骨结节划一联线, 正常时此线通过大 粗隆顶部。若大粗 隆顶部在该线的上 方或下方,都表明 有病理变化。 布来安三角 o患者仰卧位,自髂 前上棘与床面作一 垂线,自大粗隆顶 点与垂直线作一水 平线,再自髂前上 棘与大租隆顶点之 间连一直线,构成 一直角三角形。对 比两侧三角形的底 边长度,若一侧变 短,表明该侧大粗 隆向上移位。 休梅克(Shoemarker)线 o患者仰卧位,双下肢 伸直于中立位,两侧 髂前上棘在一平面, 从两侧髂前上棘与大 粗隆顶点分别连一直 线,正常时两线延长 交于脐或脐上中线。 若一侧大粗隆上移. 则延长线相交于脐下 且偏离中线。 膝 部 o一般检查 o特殊检查 一般检查法 1 检查膝部的形态:有无股四头肌萎缩,侧副韧 带两侧“象眼”有无消失。 o检查膝部畸形:“X”形腿为膝外翻畸形, “O”型腿为膝内翻畸形,膝关节屈曲挛缩同 时兼膝内、外翻畸形;膝反张见于膝关节囊侧 副韧带松弛。 o膝部肿胀:见于关节积液。 o观察步行姿势,股四头肌麻痹呈瘫痪步态。 o检查压痛部位:以鉴别损伤性质。 o检查膝关节内的摩擦感或摩擦音 o检查膝关节活动弹响声。 特殊检查法 o 浮髌试验 o 膝关节侧向挤压试验 o 抽屉试验 o 挺髌试验 o 回旋研磨试验 o 研磨提拉试验 o 侧卧屈伸试验 浮髌试验 o患肢伸直,医生一手 虎口对着髌骨上方, 手掌压在髌上囊,使 液体流入关节腔,另 一手示指以垂直方向 按压髌骨,若感觉髌 骨浮动,并有撞击股 骨髁部的感觉,即为 阳性征,表明关节内 有积液。 膝关节侧向挤压试验 o又称膝关节分离试验 。患者仰卧.膝关节 伸直,医生一手按住 股骨下端外侧,一手 握住踝关节向外拉, 使内侧副韧带承受外 展张力,若有疼痛或 有侧方活动,为阳性 征,表明内侧副韧带 损伤。反之,以同样 的方法检查外侧副韧 带。 抽屉试验 o又称推拉试验。患者 仰卧,屈膝90°,足 平放于床上,医生坐 于患肢足前方,双手 握住小腿作前后推拉 动作。向前活动度增 大表明前交叉韧带损 伤,向后活动度增大 表明后交叉韧带损伤 ,可作两侧对比检查 。 挺髌试验 o患侧下肢伸直,医生用拇、示 指将髌骨向远端推压,嘱病人 用力收缩股四头肌.若引起髌 骨部疼痛为阳性征。常见于髌 骨软骨软化症。 回旋研磨试验 o又称麦克马瑞(Mc·Murry)征。患者 仰卧,患腿屈曲,医生一手
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