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麻醉并发症与麻醉安全课件

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单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 * * 1 1 麻醉并发症与麻醉安全 § 南京军区总医院 徐建国 教授 and Hyperthermia Associated with Poisoning or and Neonatal Respiratory Care Embryologic Development Births Obstetric Emergencies 麻醉风险 § 麻醉死亡率:麻醉实施至术后一天发生的死 亡作为麻醉引起的死亡。 – 50年代ASA I—II级死亡率1:10000, – 80年代ASA I—II级死亡率1:50000, – 本世纪ASA I—II级死亡率1:100000。 § 高危病人,复杂手术更易造成不良后果。 and Hyperthermia Associated with Poisoning or and Neonatal Respiratory Care Embryologic Development Births Obstetric Emergencies § 麻醉差错 – 70%多为人为失误或装置失灵所致,至少有50% 死亡是可以预防的。 § 低血容量,低血压,缺氧,通气不足,气道梗阻,用 药过量,误吸,监测不力,观察不细的一种或多种原 因是导致事故的主要原因。 § 疏忽和判断错误是发生问题的常见原因。 and Hyperthermia Associated with Poisoning or and Neonatal Respiratory Care Embryologic Development Births Obstetric Emergencies 椎管内麻醉并发症 l局麻药毒性 – 局麻药的毒性,脊神经根损伤,麻醉平面过高和 全脊麻,拔管困难和导管折断,硬膜外血肿、感 染和截瘫,发生率顺序递减。 – 局麻药毒性和血液中局麻药浓度过高直接相关。 麻醉药量过大,误入血管是局麻药中毒的主要原 因,硬膜外出血不一定发生药物中毒。 and Hyperthermia Associated with Poisoning or and Neonatal Respiratory Care Embryologic Development Births Obstetric Emergencies l脊神经损伤 § 表现形式多种,椎管内麻醉后暂性神经功能障碍( TNS)是麻醉消失后短期内出现的神经症状,如 臀部、大腿部的疼痛和感觉迟钝。神经根性病变是 指神经支配区域的功能障碍,感觉障碍发生率高于 运动障碍。马尾综合症指L2-S5神经功能受损 ,会阴部感觉消失,膀胱失张,下肢感觉运动减退 。 and Hyperthermia Associated with Poisoning or and Neonatal Respiratory Care Embryologic Development Births Obstetric Emergencies l 脊神经损伤 § 重要原因是局麻药物毒性。所有局麻药都有潜在的神经毒性 ,特别是浓度过高或使用时间过长时。5%利多卡因蛛网膜 下腔注射时,TNS和马尾综合症发生率较高,依次为地卡 因和布比卡因。截石位和膝关节弯曲位,腰神经丛受牵拉, 易发生此类并发症。地卡因、普鲁卡因配制时需在体外摇匀 ,否则接触部位高浓度局麻药也可致马尾神经损伤。高浓度 葡萄糖有神经纤维脱髓鞘作用,肾上腺素浓度高于1:20 万可能导致脊髓缺血。氯普鲁卡因PH值仅为3.3,禁用于 腰麻或腰硬联合麻醉。 and Hyperthermia Associated with Poisoning or and Neonatal Respiratory Care Embryologic Development Births Obstetric Emergencies l脊神经损伤 § 脊髓神经前根受损:下运动神经原综合症: 表现为肌力减弱或丧失,肌萎缩,反射消失 ,节段性瘫痪; § 后根损伤:疼痛,椎管区域感觉异常,麻木 ,反射性痉挛; § 交感受损:灼痛 and Hyperthermia Associated with Poisoning or and Neonatal Respiratory Care Embryologic Development Births Obstetric Emergencies § 截瘫是脊髓麻醉少见但严重的并发症,发生原因包 括血肿,局麻药毒性,置管压迫,注入过量空气, 脓肿,操作粗暴损伤,肾上腺素过量,脊髓缺血等 。压迫对脊髓引起的损伤与压力大小,压迫速度, 受压部位相关,快速压迫导致感觉和运动短时间内 丧失,如减压不及时,则功能不易恢复。一般来说 大小15ML以上的硬膜外血肿即可形成压迫,但 年轻人因有椎间孔与硬膜外相通可能起到减压作用 ,而70岁以上高龄患者椎间孔闭塞,黄韧带弹性 减退更易形成压迫。除直接压迫脊髓,脊髓血管受 压闭塞或炎症闭塞也是重要因素。 and Hyperthermia Associated with Poisoning or and Neonatal Respiratory Care Embryologic Development Births Obstetric Emergencies § 脊髓腰膨大 – T12,L1-5,S1-2等8节脊神经组成; – 一般T12—L1椎体下缘正对T10—L2椎体腰膨大, 但可有1cm左右变动,故美国ASA建议腰麻不采 用L2-3以上间隙穿刺。 and Hyperthermia Associated with Poisoning or and Neonatal Respiratory Care Embryologic Development Births Obstetric Emergencies § 脊髓血供较差 – 从颅内椎动脉发出前脊髓动脉和两条后脊髓动脉 十分细长,血管内压力渐降,易受低血压,血管 加压药的影响导致缺血; – 前脊髓动脉病变:运动障碍(前脊髓动脉综合症 ) – 后脊髓动脉病变:感觉障碍(深感觉消失,痛、 温觉存在,皮肤与腱反射消失,称后脊髓动脉综 合症) and Hyperthermia Associated with Poisoning or and Neonatal Respiratory Care Embryologic Development Births Obstetric Emergencies l 局麻药毒性 l0.25%布比卡因,术后持续镇痛发生并发症较多,故多 采用局麻药+阿片类药物。 l利多卡因腰麻后TNS受到高度重视 l重比重(5%)利多卡因因有马尾综合症和顽固性骶神经根刺激 及短暂神经症状(称TNS),发生率4%--36%,故已几不应用。 l血管收缩药增加局部缺血,减少局麻药吸收,并直接作用于脊神 经产生毒性,肾上腺素增强了蛛网膜下腔内利多卡因的损伤作用 ,不建议使用。 l利多卡因浓度低于2.5%是有益的,但不能证明可完全防止TNS。 and Hyperthermia Associated with Poisoning or and Neonatal Respiratory Care Embryologic Development Births Obstetric Emergencies l 出血并发症 l硬膜外或脊麻后血肿1.5者 应检查判断是否出现新的感觉运动变化。小剂量华 法令(INR8万/mm3,被认为是可以接受的椎管 内麻醉指征。 lNSAIDs和阿司匹林的使用一般不认为构成椎 管内麻醉禁忌。 and Hyperthermia Associated with Poisoning or and Neonatal Respiratory Care Embryologic Development Births Obstetric Emergencies § 感染并发症 § 菌血症时腰穿是引起脑膜炎的危险因子;应 用抗生素可预防腰穿诱发脑膜炎;但均缺乏 循证医学依据。 § 硬膜外脓肿:2—3日出现,表现为严重背痛 ,局部紧张,发热。 and Hyperthermia Associated with Poisoning or and Neonatal Respiratory Care Embryologic Development Births Obstetric Emergencies 老年麻醉的安危 § 吉尼斯世界纪录世界上最长寿者为男性,112岁, 165天,和女性,120岁,237天。 § 英国纪录全麻下成功大手术者为113岁妇女行股骨 骨折修术,术中曾发生房颤,二度肺水肿。 § 法国1996年75—84岁老人手术比例为男30.2%,女 23.6%。 § 75岁以后麻醉和围手术期死亡率进行性增高 § 危险因素:高血压、吸烟、高脂血症、糖尿病、胸 腹、大血管手术、脑血管病、缺血性心脏病、慢性 肾衰。 and Hyperthermia Associated with Poisoning or and Neonatal Respiratory Care Embryologic Development Births Obstetric Emergencies § 术中目标:心率55—65次/分,SBP100mmHg,血压波动 不超过正常的20%,SpO298%,PETCO2 38—40mmHg。 § 大多数围手术期心梗发生在手术日。 § β阻滞药不能降低手术的内分泌反应,但可减少术后止痛的 需要并能使病人较快从麻醉中恢复。 § 老年人诱导预氧应时间较长:60s,8次深呼吸,氧流量 10L/min,预氧原因:1.SO2下降快;2.快诱导峰值肌松时间 (无论何种肌松药)均延迟;3.随SO2的下降,老人更易发 生心血管意外;4.最大预氧后,不仅肺泡和动脉血充盈氧, 而且组织和静脉血也充盈氧,故长时间预氧比短暂高PO2更 重要。 and Hyperthermia Associated with Poisoning or and Neonatal Respiratory Care Embryologic Development Births Obstetric Emergencies § 异丙酚 – 2mg/kg诱导(65岁,1mg/kg),不论年龄(20 —80岁),意识消失时间为40s。 – 恢复时间:30岁 6min,75岁 10min。 – TCI时,血浆效应室平衡时间,老人与年青人相 近,但血压下降时间老人10.2min,年轻人 5.7min。 – 任何注射过快,老年人血浆浓度都高于年轻人, 故可获同样靶浓度,老年人灌注率较低。 and Hyperthermia Associated with Poisoning or and Neonatal Respiratory Care Embryologic Development Births Obstetric Emergencies – 快注射增加峰浓度,但维持高血浓度时间短,而脑血平 衡需时间较长,故不能达到最大脑负荷,而仅使血压下 降更明显。药物注射时间长于2min,因再分布而丧失, 脑浓度低于2min注射。 – 故,老年人需较少异丙酚诱导,即使降低异丙酚用量, 低血压也经常发生,同时用咪唑安定、ketamin、阿片类 可增加麻醉深度因而减少异丙酚剂量。 – 咪唑安定峰效应5min,芬太尼6min,异丙酚低血压可持 续10min(意识丧失时间),故低血压常发生在麻醉诱 导后,外科手术前,故联合诱导时,异丙酚1.0-1.5mg, 加阿片类时异丙酚为0.5-1.0mg/kg。 and Hyperthermia Associated with Poisoning or and Neonatal Respiratory Care Embryologic Development Births Obstetric Emergencies § 长时间肌松药伴有较长时间PACU停留时间 ,并易伴有不完全恢复,增加肺不张,肺炎 发生率,老年、低温、长时间手术时更易发 生。 § 拔管时潮气末浓度低并不代表脑吸入麻醉药 浓度,在可溶性药如异氟醚、安氟醚更明显 ,老年人术后骤然停药易发生延迟清醒也易 发生高血压需β阻滞药纠正。 and Hyperthermia Associated with Poisoning or and Neonatal Respiratory Care Embryologic Development Births Obstetric Emergencies § 认知功能障碍:老人术后24h谵妄发生率为成 年人的两倍。普外手术10%--15%,心外手术 30%--50%可能发生谵妄。原因不明,可能原 因: – 老年患者神经递质(乙酰胆碱)减少 – 术前抑郁、痴呆 – 抗胆碱药:阿托品、东莨菪碱 – 氯胺酮、苯二氮卓、异丙酚 – 全麻和硬膜外、腰麻相似 and Hyperthermia Associated with Poisoning or and Neonatal Respiratory Care Embryologic Development Births Obstetric Emergencies § 延迟性神经功能障碍 – 3个月内发生 – 缺氧,脑梗塞,低血压 – 非药理因素:遗传、环境 and Hyperthermia Associated with Poisoning or and Neonatal Respiratory Care Embryologic Development Births Obstetric Emergencies 心肌缺血的防治 § 麻醉目的:避免血压急剧波动和心动过速; § 直接监测动脉压,超声心动,多导联ECG监 护,肺动脉导管。 § 治疗 – β阻滞药: § 用于高血压、室上速、室性心律失常、心绞痛、心肌 梗塞、充血性心力衰竭 § 降低心肌梗死后再梗死的发生率 § 即使患者存在气道高反应,β1阻滞药很少引起支气管 痉挛 and Hyperthermia Associated with Poisoning or and Neonatal Respiratory Care Embryologic Development Births Obstetric Emergencies § 硝酸甘油可改善心肌血供,但预防用药不能降低心肌缺血和 心梗的发生率,尤应注意心率代偿性增快。 § α 2受体激动药能降低突触前膜去甲肾上腺素释放,从而降低 中枢去甲肾上腺素传递,产生镇静、降压和镇痛作用,术前 或术中喁喁可降低术中高血压、心动过速的发生率,可减轻 术中心肌缺血。可乐定还抑制术后纤维蛋白原水平增高,拮 抗肾上腺素诱导的血小板聚集。 § NSAIDs有止痛和抗血小板作用,可能对冠心病患者游泳, 吗啡PCA家酮洛酸可降低术后心肌缺血发生率,但COX2的 保护作用似乎不如直接作用于血小板的NSAIDs。 and Hyperthermia Associated with Poisoning or and Neonatal Respiratory Care Embryologic Development Births Obstetric Emergencies
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