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妊娠剧吐病例讨论(课件)

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unit13 the 2010 asian games in guangzhou hopes and fantasies of the children why dont you get her a scarf 病例讨论 山西省人民医院 妇产科 胡晶晶 unit13 the 2010 asian games in guangzhou hopes and fantasies of the children why dont you get her a scarf 病例介绍 患者武某某,31岁,住院号 590607 主诉:停经13+3周,恶心、呕吐2天,B超提示胎 停育3小时。(2015-12-03) 平素月经规律,3-4/28天,LMP:2015-08-31。停经42 天(2016-10-11)出现恶心、呕吐等早孕反应,可进食 ;停经71天(11月9日)喝水后即有恶心、呕吐,为咖啡 色胃内容物,并伴有乏力、耳鸣、心悸,我院尿酮体4+ ,住院给予止吐、纠酮、补液治疗,病情平稳后于11月 18日出院。 unit13 the 2010 asian games in guangzhou hopes and fantasies of the children why dont you get her a scarf 病例介绍 n2 0 1 5 - 1 1 - 2 1 出 现 胸 闷 、 呕 吐 等 不 适 ; n2 0 1 5 - 1 1 - 2 2 症 状 加 重 , 不 能 进 食 , 化 验 尿 酮 体 4 + ; n之 后 就 诊 于 煤 炭 医 院 住 院 治 疗 : 心 电 图 : 窦 性 心 动 过 速 甲 功 : F T 3 : 1 5 . 1 6 p m o l / L ( 2 . 8 - 7 . 1 ) , F T 4 : 6 7 . 7 6 p m o l / L ( 1 2 - 2 2 ) , T S H : 0 . 0 0 5 u I U / m l ( 0 . 2 7 - 4 . 2 ) , 未 用 药 。 监 测 心 率 波 动 于 1 3 0 - 1 6 0 次 / 分 。 1 2 月 2 日 产 科 彩 超 提 示 : 宫 内 妊 , 双 胎 , 胎 停 育 。 患 者 为 求 进 一 步 治 疗 , 就 诊 于 我 院 。 unit13 the 2010 asian games in guangzhou hopes and fantasies of the children why dont you get her a scarf 既往史和婚育史 n 既往体健,无甲状腺疾病史; n 23岁结婚,G1P0 unit13 the 2010 asian games in guangzhou hopes and fantasies of the children why dont you get her a scarf 入院体格检查 n 体温37.5℃,脉搏164次/分,血压 128/84mmHg,意识清,略有烦躁,皮肤、口 唇干燥,无突眼,黏膜未见出血、黄染,甲状腺 I°肿大,无压痛,伴心慌、心悸,双手无震颤, 肝脾肋下未触及。 n 产科检查:宫体前位、增大约孕3月大小。 unit13 the 2010 asian games in guangzhou hopes and fantasies of the children why dont you get her a scarf 辅助检查 n 甲功系列(2015-12-02)FT3:15.16pmol/L(2.8 -7.1),FT4:67.76pmol/L(12-22),TSH: 0.005uIU/ml(0.27-4.2)。 n 尿液分析(2015-12-02):酮体2+。 n 盆腔彩超(2015-12-02):宫内妊,双胎,胎停育 。 n 尿液分析(2015-12-02我院):酮体4+。 unit13 the 2010 asian games in guangzhou hopes and fantasies of the children why dont you get her a scarf 入院诊断 1.G1P0宫内妊娠13+3周 2.双胎 3.稽留流产 4.妊娠剧吐 5.妊娠期甲亢综合征 6.窦性心动过速 unit13 the 2010 asian games in guangzhou hopes and fantasies of the children why dont you get her a scarf 诊治经过 n 入院化验血细胞分析:白细胞11.71×109/L,中性粒细胞 %81.8%,血红蛋白151g/L,血小板300×109/L; n 血生化:ALT 18.44U/L,AST 16.10U/L,总胆红素 21.88μmol/L(2-20),二氧化碳9.93mmol/L; n 甲功:FT3 10.76pmol/L(3.6-5.7),FT4 49.81pmol/L( 9.1-15.4),TSH 0.08μIU/ml(0.51-4.85),抗甲状腺球蛋 白抗体18.5IU/ml(0-4)。 n 血气分析:氧分压89.3mmHg,二氧化碳分压23mmHg, 酸碱度7.265,实际碳酸根AB 10.2mmol/L(22-28)。 unit13 the 2010 asian games in guangzhou hopes and fantasies of the children why dont you get her a scarf 诊治经过 n入 院 后 I 级 护 理 , 给 予 大 量 补 液 、 保 肝 、 纠 酸 、 止 吐 、 对 症 支 持 治 疗 。 n请 相 关 科 室 会 诊 后 给 予 : 甲 巯 咪 唑 1 0 m g p o B i d 普 萘 洛 尔 1 0 m g p o B i d 维 生 素 B 4 2 0 m g p o T i d n2 0 1 5 - 1 2 - 0 3 给 予 行 利 凡 诺 引 产 术 , 病 情 平 稳 后 出 院 。 unit13 the 2010 asian games in guangzhou hopes and fantasies of the children why dont you get her a scarf 妊娠剧吐 n 诊断标准: n 1.孕期顽固性呕吐,每日呕吐≥3次 n 2.体重较妊娠前减轻≥5% n 3.饥饿性酸中毒,尿酮体阳性 unit13 the 2010 asian games in guangzhou hopes and fantasies of the children why dont you get her a scarf 病因 1 . 社 会 心 理 因 素 : 恐 惧 妊 娠 、 精 神 紧 张 、 情 绪 不 稳 定 、 依 赖 性 强 、 社 会 地 位 低 下 及 经 济 条 件 差 者 。 n 2 . 上 消 化 道 运 动 异 常 : 孕 期 雌 激 素 升 高 导 致 平 滑 肌 松 弛 、 贲 门 括 约 肌 功 能 下 降 , 食 管 、 胃 、 小 肠 运 动 受 损 及 胃 排 空 延 迟 , 出 现 恶 心 、 呕 吐 、 胃 灼 热 。 n 3 . 内 分 泌 因 素 : 与 孕 妇 血 H C G 水 平 升 高 有 关 。 n 4 . 精 神 因 素 : 妊 娠 早 期 大 脑 皮 质 的 兴 奋 性 升 高 而 皮 质 下 中 枢 的 抑 制 性 降 低 , 从 而 使 下 丘 脑 下 部 的 自 主 神 经 功 能 紊 乱 , 易 发 生 妊 娠 剧 吐 。 n 5 . 维 生 素 缺 乏 : 维 生 素 B 6 。 n 6 . 幽 门 螺 杆 菌 感 染 : 呕 吐 症 状 轻 重 与 幽 门 螺 杆 菌 感 染 数 量 有 关 unit13 the 2010 asian games in guangzhou hopes and fantasies of the children why dont you get her a scarf 治疗 n 1.一般治疗:禁饮食,使胃肠道得以休息、心理治疗。 n 2.纠正脱水和电解质紊乱、酸中毒:每日补液≥3000ml ,维持24h尿量≥1000ml。 n 3.止吐及镇静:首选维生素B6 200mg ivgtt;如症状依 然严重,可加用异丙嗪12.5-25mg ivgtt Q4-6h;必要时 可给予地西泮10mg im Qd;苯巴比妥0.03g po Bid。 n 4.补充维生素B1 100mg im Bid,预防Wernicke综合症 。 n 5.补充营养:氨基酸、脂肪乳、维生素C。 unit13 the 2010 asian games in guangzhou hopes and fantasies of the children why dont you get her a scarf 终止妊娠时机 n 经积极治疗2-3周,症状仍不见好转,反而出现以下情况, 应考虑终止妊娠: n 1.持续性黄疸 n 2.持续性尿蛋白 n 3.体温升高,持续在38℃以上 n 4.心率超120次/分 n 5.多发性神经炎、出血性视网膜炎及神经系统体征 n 6.并发Wernicke综合征 unit13 the 2010 asian games in guangzhou hopes and fantasies of the children why dont you get her a scarf 妊娠期甲亢综合征SGH n 妊娠期甲亢综合征是指妊娠前半期出现的短暂的甲状腺功 能亢进症,呈一过性,表现为FT4或TT4升高伴TSH受抑或无 法检出,同时无甲状腺自身免疫的血清标志物,其发生主 要与高水平的HCG有关。在妊娠8-12周时明显。30%-60% 妊娠剧吐者发现妊娠期甲亢综合征。因此,所有妊娠剧吐 患者均应检测甲功,而妊娠期甲亢综合征以对症治疗为主 ,一般不主张给予抗甲状腺药物,但少数妊娠剧吐孕妇需 要治疗。 unit13 the 2010 asian games in guangzhou hopes and fantasies of the children why dont you get her a scarf 治疗 n 丙硫氧嘧啶(PTU)和甲巯咪唑(MMI)是首选。 n 1.PTU通过胎盘量少、速度慢,能阻止甲状腺激素合成并阻 断T4转变成具有生物学效应更强的T3,是妊娠前3月的首选 药,但它能增加孕妇肝脏负担。 n 2.MMI有致畸风险,且可致孕妇粒细胞减少、皮疹,所以 只能在孕3月以后使用。 n 3.131I有放射性致畸作用,孕期禁止使用。 n 4.普萘洛尔:β肾上腺受体阻滞剂,20-30mg/d,Q6-8h, 可以控制甲亢患者的高代谢症群,但长期使用可导致胎儿 生长受限、胎儿心动过缓、新生儿低血糖。 unit13 the 2010 asian games in guangzhou hopes and fantasies of the children why dont you get her a scarf 药物不良反应 n 甲亢药物治疗最常见的不良反应:粒细胞减少 n 1.甲亢本身:可能与自身免疫因素有关,免疫功能紊乱导 致抗白细胞抗体产生,该抗体可破坏骨髓内各阶段幼稚细 胞并抑制粒系定向干细胞的生长和成熟,导致白细胞尤其 是粒细胞减少。 n 2.甲状腺药物:可能对骨髓起抑制作用,与免疫反应、过 敏反应及遗传易感性有关,这类药可干扰白细胞蛋白质合 成或细胞复制,引起严重粒细胞缺乏。 unit13 the 2010 asian games in guangzhou hopes and fantasies of the children why dont you get her a scarf 讨论 n治 疗 的 目 标 : F T 4 达 到 参 考 值 或 接 近 参 考 值 的 上 限 , 胎 儿 生 长 发 育 速 度 正 常 。 妊 娠 期 的 监 测 频 度 : 用 药 期 间 每 2 - 4 周 监 测 一 次 F T 4 。 unit13 the 2010 asian games in guangzhou hopes and fantasies of the children why dont you get her a scarf 讨论 n 妊娠期甲亢综合征发生的原因 unit13 the 2010 asian games in guangzhou hopes and fantasies of the children why dont you get her a scarf 讨论 n一 、 妊 娠 期 甲 状 腺 的 生 理 性 变 化 妊 娠 期 各 种 内 分 泌 腺 处 于 活 跃 状 态 , 甲 状 腺 体 积 轻 度 增 大 , 腺 体 呈 代 偿 性 增 生 , 肥 大 , 腺 泡 内 充 满 胶 质 , 血 管 增 生 , 血 运 增 加 , 甲 状 腺 激 素 生 物 合 成 和 分 泌 加 快 。 unit13 the 2010 asian games in guangzhou hopes and fantasies of the children why dont you get her a scarf 讨论 n 二、其他系统的原因 n 妊娠期肝脏合成的甲状腺素结合球蛋白(TBG)增高, 且肾脏对碘的清除率升高及尿碘排泄量增加,使妊娠各期 血清TT4、TT3水平增高,而FT3、FT4水平趋于稳定。妊娠早 中期FT3、FT4相对较高,晚期因甲状腺素结合球蛋白增高 ,与 T3、T4结合增多而使 FT3、FT4处于相对较低水平。故 妊娠早期甲亢加重,中晚期可稍缓解。 unit13 the 2010 asian games in guangzhou hopes and fantasies of the children why dont you get her a scarf 讨论 n 三、分子结构上 n 血HCG和TSH均是糖蛋白,由α和β亚基组成,两者在结 构上相似,其受体也相似,可以认为HCG是一个微弱的 TSH激动剂。妊娠剧吐时更高的HCG刺激TSH受体,促进甲 状腺激素合成增加,负反馈抑制TSH水平下降,故妊娠剧吐 孕妇甲状腺功能亢进的发生率明显高于正常早孕妇女。同 时甲状腺激素的升高又可加重妊娠剧吐。 unit13 the 2010 asian games in guangzhou hopes and fantasies of the children why dont you get her a scarf 总结 n 对妊娠剧吐,血HCG异常升高者,检测甲状腺功能可早 期发现、明确孕妇甲状腺情况,以便及时给予合理、适当 治疗,以减少甲亢对孕妇及胎儿的不良影响,提高孕妇及 后代的健康水平。 unit13 the 2010 asian games in guangzhou hopes and fantasies of the children why dont you get her a scarf 谢谢!
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