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事故案例教材人身伤害篇

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事故案例教材 人身伤害事故案例 人身伤亡事故
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事故案例教材事故案例教材人身伤害篇人身伤害篇 擅自进入工地擅自进入工地, ,高空落物伤人高空落物伤人 【简述】【简述】2008 年 05 月 19日,某电厂一名运行职工不听劝阻,强 行通过外包项目 8 号锅炉脱硫改造工地时,被 6.5 米高处突然掉下 的一根钢管(架子管)砸中头部(未戴安全帽),造成重伤。 【事故经过】【事故经过】2008 年05 月19日,外包项目 8号锅炉脱硫改造工 地,进行 6.5 米层钢管架子拆除工作。11 时 40 分,运行二值锅炉值 班员李某未听从工地安全监护人员的劝阻,强行通过工地南侧过道 去取盒饭,被6.5 米高处突然掉下的一根钢管(长1480毫米、 管径50 毫米、重量 4.9 公斤)砸中头部(未佩戴安全帽),工地安全监护人 员立即对其进行止血处理,然后紧急送往医院救治,经诊断其颅脑 严重受损,生命体征正常。 【事故原因】【事故原因】 1. 李某组织纪律性不强,自我防护意识差,擅自进入施工工地, 是造成此次事故的的直接原因。 2. 工程承包方在施工中未提前在施工工地设置安全通道,是造 成此次事故的间接原因。 3. 施工人员拆除脚手架管件随意搁置,未采取可靠的防滑落 措施,是造成此次事故的的间接原因。 【防范措施】【防范措施】 1. 组织进行《电业安全工作规程》学习,并重点抓好落实工作, 对司空见惯的违章行为要坚决严厉查处,使职工养成“遵章守纪, 有章必循”的良好工作习惯。 2. 对所有发包工程进行全面细致的检查梳理,重点从防高空 落物、防机械伤害、防触电、防高摔等方面逐项检查,发现隐患和问 题后及时下达整改通知书并验收。 3. 完善厂内施工现场防护设施和安全警示标志,抓好安全预防 措施的落实。 4. 规范现场物品摆放,严格执行检修现场“五三制”,对防高 空落物措施进行完善。 违章巡检设备,人员触电伤亡违章巡检设备,人员触电伤亡【简述】 【简述】2007年 10 月18 日,某电厂两名检修人员违章进入高压带电设备间隔巡视测 温时发生触电,造成死亡1人,轻伤 1人。 【事故经过】【事故经过】2007 年 10 月18 日10时 40分,电气分场变压器班 班长李某某(死者)带检修工李某对8 号励磁变压器(型号ZLSC9- 2500KVA,额定电压 15.75/0.83KV,额定电流91.6/1739.01A)进行 例行巡查,李某某用手持式红外测温仪测温,李某做记录。 李某某打 开柜门(低压侧C 相),右手持测温仪器,左手扶柜门,将上半身 探入柜内,在完成两个点温度测量后,右手碰触到励磁变测温线的 航空插头,触电倒下。 李某立即将李某某拉到励磁变和整流室之间的过道,同时发现 励磁变温控器二次线有火苗,在用手机向 8 号机控制室打电话报告 “励磁变有人触电”的同时,随手拿起测温仪,将脚迈进励磁变柜 内扑打火苗,触电倒在励磁变柜门外。 此次事故造成1 人死亡、 1人轻 伤。 【事故原因】【事故原因】 1. 检修人员违章进入高压带电设备间隔巡视测温,是造成此次 事故的直接原因。 2. 李某将触电人员脱离电源后,没有立即进行急救,而采用错 误的方法去试图扑灭设备上的火苗,使其也发生人身触电,是造成 此次事故扩大的直接原因。 3.8 号机组励磁变柜门门锁存在缺陷,致使人员能轻易拉开, 设备缺陷管理制度没有真正落实,是造成此次事故的间接原因。 4. 现场管理松懈,检修人员未经运行人员同意办理相关手续, 进入高压带电设备间隔巡视测温,是造成此次事故的间接原因。 【防范措施】【防范措施】 1. 以保人身为重点,以“两票三制”抓手,深入开展反违章和 全员控制差错活动,加强生产环节与过程的安全监督管理,杜绝无 票作业。 2. 对全厂场所、 设备、 沟洞盖板、 门锁、 栏杆等进行全面检查,及 时补充完善警示线、警告牌等安全设施。 3. 加强应急救护 知识的 培训 工作, 提高 员工 自救互救能力。 擅入带电间隔,野蛮作业损命擅入带电间隔,野蛮作业损命 【简述】【简述】 2007 年05 月 21 日,某电厂在外包项目机组 C级检修清扫 母线工作时,一名检修人员不听劝阻,强行进入备用电源 PT 柜内作 业时触电,造成死亡。 【事故经过】【事故经过】2007 年 05 月21 日09时 40分,工作负责人麻某在 办理了 1 号机 6KV1B 段母线清扫(检修公司承包的 1号机组 C 级检修 项目)许可开工手续后,到1 号机6KV配电室通知作业组成员王某、 万某、蔡某、刘某等人员可以开工。 下午,电气专业负责人高某安排当日 380V 段检修(因故未开 工)工作负责人张某(死者)到6KV1B 段帮忙。15 时许,张某进入1 号机 6KV 配电室,作业组成员王某、 万某带人正在盘前对开关进行检 修。高某对张某说:“我们已经确认过了,6KV1B 段北边 4个柜子有 电,其余的可以工作”。张某说:“就一块柜子有电,其他没电”。 高某说:“你不要讲了,这四个柜子有电,我们不清扫了,一定要 保证安全”。 高某对张某进行安全措施交待后离去。 张某带领蔡某、 刘 某等四人在盘后清扫。稍后,张某要求将备用电源开关柜、备用电源 PT 柜、工作电源开关柜和工作电源 PT柜的后柜门拆除进行清扫,蔡 某提醒张某这四个开关柜内带电(实际带电运行),后柜门不能打 开。张某说:“只有最北面一柜子有电,其他没电,可以拆除”。 15 时 55 分,张某进入备用电源 PT 柜内作业,在场人员听到 “啊”的一声,发现张某已经昏迷在柜内。 立即电话通知电气专业负 责人高某和偃师市 120救护中心。16 时12 分,备用电源解列,在场 人员立即对张某进行现场紧急抢救。16时 20分,张某送至偃师人民 医院进行抢救。19时 30 分,张某因抢救无效死亡。 【事故原因】【事故原因】 1. 作业人员安全意识淡漠、 安全技能缺乏、 违章作业,是造成此 次事故的主要原因。 2.6KV开关柜“五防”功能不全,是造成此次事故的间接原因。 3. 随意加入作业人员、安全交底及危险点分析预控工作流于形 式,是造成此次事故的间接原因。 【防范措施】【防范措施】 1. 认真查找“两票”执行过程的问题和漏洞,加强作业人员对 作业现场危险辨识、分析、防范能力的培训和检查力度,严格工作票 执行环节和程序,重点要解决专业负责人、 项目经理对无票作业行为 的重视程度和管理方法,确保工作票安全措施和危险点控制措施的 真正落实到位。 2. 对各项安全管理制度进行梳理、 排查、 补充、 完善,尤其是对 外委项目部的安全管理制度、临时用工制度。在遵照甲方安全管理的 基础上,严格执行大唐集团公司安全管理制度,以完善的机制建立 严密、有序的安全管理体系,确保安全生产。 3. 严格执行重大操作、 重要检修项目开工前,部门领导、 项目经 理必须到现场检查安措、 危险点分析、 危险源隔离执行情况。 工作负责 人应具备必要的安全应知应会和安全管理知识,切实履行好自己的 职责。 4. 加强员工安全技能的培训力度,尤其要加强转岗人员的安全 技能培训工作,全面提高安全意识和防范能力,避免因必要的安全 技能缺乏而无知、无畏,引发事故。 冒险登高作业,坠落一死三伤冒险登高作业,坠落一死三伤【简述】 【简述】2008年 05 月19 日,某电厂在进行吸收塔内部检查工作时,吸收塔内脚手架 平台一架板支撑横杆突然断裂,致使平台上的4 名工作人员高处坠 落,造成死亡1人,重伤 3人。 【事故经过】【事故经过】 2008 年05 月07日,10 号机组停运,进行B 级检修 。 05 月19 日下午 15 时10 分,设备维修部副部长张某某(死者)、脱 硫点检员曹某某、 除灰脱硫班副班长陈某某、 除灰脱硫班技术员张某、 工作成员沈某及2 名生产用工共7人到达脱硫吸收塔内部防腐检查 工作现场。其中,2名生产用工在脱硫吸收塔人孔门外等候,其余五 人攀到约17.5 米高的作业平台进行检查。 曹某某、 张某、 沈某三人分 散站在作业平台上,张某某、 陈某某站在作业平台上方1.5米处的横 梁上。 15时 40 分,张某某从横梁下到作业平台,瞬间,脚手架平台东 南侧一架板支撑横杆突然断裂,张某某、曹某某、张某和沈某先后坠 落至脱硫吸收塔底部。 16 时02 分,120急救车到达现场接走曹某某、 张某,张某某、 沈某由单位车辆送医院急救。 16时 40分,张某某因伤 势过重,经抢救无效死亡。此次事故造成1 人死亡,3人重伤。 【事故原因】【事故原因】 1. 折断的脚手杆断裂处存在一深3.5cm、 长5cm(沿横杆外周边 测量)、 宽约0.2cm左右的旧伤,强度不够,载荷超过了其承受能力, 是造成此次事故的直接原因。 2. 作业人员高处作业未使用安全带,是造成此次事故的直接原 因。 3. 脚手架的管理存在漏洞。 脚手架杆使用前没有检查、 验收,脚 手架搭设、 验收与使用等环节脱节,工作随意性大,特殊工种作业管 理不到位,是造成此次事故的间接原因。 4. 工作票管理存在漏洞。锅炉区域的全部脚手架搭设仅使用一 张通用工作票,工作票安全措施失去针对性;脱硫塔检查工作危险 点分析存在严重漏洞,没有提出可能发生高空坠落这一危险点,没 有针对高空坠落采取有针对性的防范措施,是造成此次事故的间接 原因。 【防范措施】【防范措施】 1. 深入持久地开展反违章工作,组织学习集团公司《关于开展 违章积分管理指导意见》、和本企业关于违章考核的相关规定,确保 各级人员能够熟知“反违章”具体内容,使各种违章现象在员工中 入脑、入心。 2. 以典型严重违章作为反违章工作的切入点,加强对违章的考 核。 3. 加强起重、 架子、 厂内机械等特殊作业的工作管理,辅助 专业与 主专业同等对待。 4. 要重视对工作负责人的动态培训和考核,提高危险点分析能 力,复杂的工作必须由所在工作班的直接上级对危险点分析进行审 查把关。 司机无证上岗,煤垛坍塌死亡司机无证上岗,煤垛坍塌死亡【简述】 【简述】2007年 01 月23 日,某电厂燃料管理部检修工(转岗后未取得特种作业操作 证)驾驶推煤机上煤垛工作时煤垛坍塌,推煤机倾斜翻入煤堆下面, 造成死亡。 【事故经过【事故经过】2007 年 01 月23 日07时 45分,燃料管理部王某某 (死者)上班后,从车库将 2 号推煤机开出,到煤垛上对汽车煤进 行整形工作。07 时55 分,当推煤机行驶到煤垛上部时,因行走太靠 煤垛边沿,道路右侧(斗轮机侧)煤垛坍塌,致使推煤机倾斜翻入 煤堆下面,落差约 6 米,推煤机翻倒后,坍塌下来的煤将推煤机埋 在下面。 正在煤垛下面捡石头的卸煤人员发现情况,立即赶到事故现 场进行施救,同时迅速汇报有关人员,由于严重外伤和窒息,经医 院抢救无效死亡。 【事故原因】【事故原因】 1. 王某某在未取得特种作业操作证情况下违章驾驶推煤机上煤 垛,由于对煤场作业环境和推煤机作业技术不熟悉,驾驶推煤机行 驶太靠煤垛边沿(推煤机行驶中距离煤堆边沿应大于1 米),致使煤 垛塌方,推煤机倾斜翻下煤垛,是造成此次事故的直接原因。 2. 推煤机管理不严,推煤机钥匙未设专人保管,是造成此次事 故的间接原因。 3. 斗轮机取煤方式不合理,再加上连续几天汽车进煤明显减少, 造成煤垛斗轮机侧形成了十米高、几十米长、近九十度的边坡,是造 成此次事故的间接原因。 【防范措施】【防范措施】 1. 加强对特种作业人员持证上岗的管理,严禁无证上岗。 2. 加强车库和钥匙的管理,杜绝无证人员动用车辆。 3. 严格执行 《煤场管理办法》 ,加强现场的巡视和安全监督,认 真落实作业前及作业过程中的检查项目,及时对煤堆整形,杜绝斗 轮机将煤堆吃成陡坡。 4. 加强生产人员培训,尤其是对各专业高级主管、 点检员、 运行 人员、二次系统管理人员、除灰脱硫和煤场作业人员等关键岗位在规 章制度理解、执行和技术能力提高等方面的培训。提高对现场危险因 素辨识的能力。 5. 组织全员开展“安全隐患排查活动”,不论是主厂房主设备 还是附属车间辅助设备,不论是本厂职工还是外来人员,认真检查 管理制度的执行上是否存在漏洞,监督管理是否留有死角,对查出 的问题,有针对性地制定整改措施加以整改。 违章抛掷地线,人员电弧灼伤违章抛掷地线,人员电弧灼伤【简述】 【简述】2009年 12 月08日,某电厂一名检修人员在拆除 9号机组主开关安229 引线 过程中,随意抛掷放静电接地线,导致母线对地线放电,造成2 人 轻度灼伤,母线停电,运行中的10 号机组掉闸。 【事故经过事故经过】2009 年12 月06日,检修人员开始进行 9号机组主 开关安 229 改造工作(220kV系统为双母线接线方式,布置形式为室 内两层上下布置。 一层布置有下母线、 开关、 CT、 下刀闸等设备,二层 布置上刀闸和上母线。 由于该厂高压开关不能满足电网遮断容量要求, 按照技改计划对高压开关逐台更换)。 12 月 08 日 11 时,在拆除完安 229 套管至 CT、CT 至开关引线后, 开始拆除开关至上、 下刀闸引线。 工作成员张某某、 葛某某负责在一层 拆引线,工作成员伦某某、 刘某某负责在二层提拉引线,工作负责人 李某在二层监护。按工序,首先拆除安229开关至母线刀闸 C相引线, 张某某、 葛某某持从二层顺下的牵引绳(呢绒)连同接地线登上升降 平台,将牵引绳和地线同时捆扎在安 229 开关的 C 相引线上,引线拆 下后,在二层的伦某某、 刘某某将引线拉至二层,并固定在二层栏杆 上。 11 时 30 分,工作班成员开始拆除安 229 开关至母线刀闸 B 相引 线。张某某、葛某某持从二楼顺下的牵引绳(没拿地线)上到升降平 台上,将牵引绳捆扎在准备拆除的B 相引线上。 11 时 53 分,葛某某在拆卸下两条 B 相引线的螺栓时,张某某随 即向二层的人员招呼:“地线。 ”此时,伦某某将已经接地的地线前 端盘好,左手持地线后端,右手将地线向前下方(升降平台方向) 处抛掷过去。随即发生一声巨响,220kV下母 A 相对接地线放电,剧 烈的放电声音和弧光将伦某某和张某某击倒,同时引起 220kV 母差 保护动作,下母失压。 事故发生后,经诊断,此次事故造成2人轻伤。 【事故原因事故原因】 1. 检修人员违章在升压站作业随意抛掷地线,是造成此次事故 的直接原因。 2. 作业指导书粗糙,对危险性较大作业的工序、工艺规定不清 晰,缺乏对现场作业的指导性,是造成此次事故的间接原因。 3. 现场监护工作流于形式,监护人员没有认真监督作业人员的 行为,是造成此次事故的间接原因。 【防范措施防范措施】 1. 切实加强现场作业的组织管理,从认真开展“三讲一落实” 活动入手,针对作业的具体情况,结合人员精神状态、 工序、 工艺、 工 器具、作业环境等因素,认真分析作业的危险点,提出有针对性、可 操作的控制措施,严格抓好落实环节。 2. 对违章作业不能以罚代管,必须掌握违章背后的深层次原因, 究竟是业务能力、 技术素质的问题,还是侥幸、 麻痹、 不负责任。 安全 监督部门要联合人力资源、 工会等相关部门,建立谈话制度,与每个 违章作业人员谈话,必要时要与其家属进行交流和沟通,采取人性 化管理,提高员工遵章守纪自觉性。 220 千伏变电站侧视图 安全带成摆设,救命绳难救命安全带成摆设,救命绳难救命【简述】 【简述】2007年 06 月12 日,某电厂脱硝改造工程现场(某外包队伍总承包脱硝建筑 安装工程,某安装公司为其下属分包单位,在本工程施工过程中, 安装公司接受总承包外包队伍的管理),一名外包施工单位人员高 处作业时虽佩戴安全带,但未将安全带拴挂在安全绳上,不慎由高 处坠落,造成死亡。 【事故经过】【事故经过】2007 年 06月 12日上午,分包队伍技术人员安排该 公司王某某(死者)、 周某等施工人员安装空气预热器底部风道,开 工前进行了技术和安全交底,并履行了签字手续,同时检查作业人 员安全帽、 安全带均佩戴齐全。 11时左右,王某某和周某在 6号炉南 侧空气预热器上部钢结构大梁上作业时,不慎坠落。 由于周某拴挂了 安全带,坠落后被悬挂在半空,而王某某身配安全带但未将安全带 拴挂在安全绳上,从标高 24 米的大梁上坠落至标高 10.7 米的空气 预热器上,再弹落到5 米高的吹灰管道处。 附近作业人员发现后救下 周某。王某某送至医院后抢救无效死亡。 【事故原因】【事故原因】 1. 分包队伍施工人员王某某,违反 《电业安全工作规程》 (热力 和机械部分)第 584 条“在没有脚手架或者在没有栏杆的脚手架上 工作,高度超过 1.5 米时,必须使用安全带,或采取其他可靠的安 全措施”的相关规定和作业前安全交底的要求,高处作业不拴挂安 全带,导致高处坠落,是造成此次事故的直接原因。 2. 分包队伍安全管理松懈,施工现场的安全管理存在严重漏洞, 现场监护不力,现场负责人和安全管理人员对所属作业人员的安全 管理不到位,是造成此次事故的间接原因。 3. 总承包队伍虽然对分包队伍作业人员进行了安全教育、 培训、 交底并签字,但对施工过程的安全控制有疏漏,没有达到应有的安 全控制效果,是造成此次事故的间接原因。 4. 发包部门对外包项目安全管理松懈,安全管理存在漏洞,是 造成此次事故的间接原因。 【防范措施】【防范措施】 1. 对外包工程,要认真审查承包单位和有关人员资质材料,签 署合同和安全生产协议,明确各方安全生产职责,切实履行甲方职 责。 2. 加强对总承包单位的管理,规范分包行为。在进行专项分包 时,认真遴选分包队伍,选用高素质的分包队伍。 严禁各分包队伍再 次转包。 对于各分包单位的人员要进行安全教育与考试,合格人员方 能进入施工现场。 3. 切实加强外包工程施工现场的安全管理。要把施工现场的安 全管理纳入日常安全管理工作中,要联合各施工队伍,共同进行安 全现场的监督管理。 对于施工人员的违章违纪行为,不仅要处罚其所 在分包队伍,还要连带处罚总承包单位,督促其加强现场监督。 事故现场示意图 吊篮未经检验,违章酿成大祸吊篮未经检验,违章酿成大祸【简述】 【简述】2008年 05 月06 日,某发电公司外包项目烟囱防腐施工作业人员违章指挥、 操作未经检验、 没有限位保护的吊篮,致使吊篮冒顶,烟囱顶部施工 用钢梁弯曲下降,造成吊篮中3 人死亡。 【事故经过】【事故经过】2008 年 05月 06日上午,烟囱防腐施工单位申请对 吊篮进行检验,09 时左右,技术监督局专业检验人员到达现场,施 工单位现场负责人杨某某答复尚不具备检验条件。 已经进入到施工现 场烟道内部的检验人员收集了有关吊篮的技术资料准备次日进行检 验。 10 时10 分,公司现场监护人、 项目负责人、 施工方项目负责人等 准备开会讨论研究正式施工前的安全措施。 公司现场监护人在离开现 场前将现场的监护人职责书面移交给了施工单位现场负责人杨某某 。 10 时 40 分,杨某某违章指挥徐某某(死者)、陈某(死者)、王某 (死者)、 蔡某某、 柏某乘坐未经验收、 没有限位保护的小吊篮到烟囱 顶部。 在此过程中,由于违章操作小吊篮,小吊篮冒顶对顶部承重钢 梁产生强大的侧向力,承重钢梁由于没有固定而倾倒,倾倒后的承 重工字梁强度急剧下降而发生弯曲。5名作业人员立即紧急采取措施, 制止小吊篮下坠。 蔡某某、 柏某爬出吊篮使用绳索进行自救。 留在小吊 篮上的徐某某、陈某、王某解下自己所系的安全带,将安全带一端系 在小吊篮围栏上,另一端系在保险绳上,也未能阻止小吊篮下坠, 坠落地面后 3 人死亡。 工字梁上的蔡某某、 柏某通过安全带、 安全绳 和钢丝绳爬上钢梁,经过烟囱爬梯成功脱险。 【事故原因】【事故原因】 1. 升降吊篮承重工字钢梁未采取固定措施,小吊篮超过提升钢 绳的机械极限位置后,发生冒顶,对顶部承重钢梁产生强大的侧向 力而倾倒,倾倒后的承重工字梁强度急剧下降而发生弯曲,是造成 此次事故的直接原因。 2. 施工单位现场负责人违章指挥,允许使用未经检验合格的小 吊篮。 施工单位5名作业人员违章使用吊篮,违章操作吊篮超过限位 使小吊篮冒顶、是造成此次事故的直接原因。 3. 小吊篮没有投入限位保护(限位保护未接线),致使小吊篮 冒顶时无保护,是造成此次事故的间接原因。 4 公司烟囱防腐工程项目负责人,未认真落实施工现场安全防 范措施,对施工队伍的安全管理工作协调、 监督不力,对吊蓝没有经 过验收就使用载人的情况失察,是造成此次事故的间接原因。 【防范措施】【防范措施】 1. 按照《建设工程监理范围和规模标准规定》(建设部 86 号 令),总投资在 3000 万元以上的项目、重点特殊项目,业主必须依 法聘请监理单位,承包方编制的组织措施和技术措施必须经过监理 签字认可,并在开工前对措施是否执行到位进行确认签字。 2. 重大、 特殊施工作业(如安装、 拆卸大型施工机械、 脚手架), 的组织措施和技术措施应聘请专家进行审查确认。 3. 完善危险点分析措施,使危险点有针对性。对重大特殊项目 设置安全风险控制见证点,进行联合检查。 4. 对于没有监理公司的项目(例如高空防腐作业),聘请安全 资质不低于施工单位的单位担任监理方,对施工方进行有效的安全 监督管理。 上上楼走神踏空楼走神踏空, ,失衡坠落重伤失衡坠落重伤【简述】 【简述】 2007 年11 月 18 日,某电厂 1名汽机运行值班员端着茶杯上楼梯时,未手扶栏 杆,且精力不集中,单脚踏空,失去平衡,身体穿过楼梯扶手护栏 网格,从 4.06 米高处跌落地面,头部着地,造成重伤。 【事故经过】【事故经过】2007 年 11 月18 日07时 15分,汽机运行值班员李 某端着茶杯从汽机 0 米上到 3.5 米,再由 3.5米上 6米运转平台时, 未手扶栏杆,且精力不集中,单脚踏空,前额碰在楼梯踏步上,暂 时昏厥后失去平衡,从 4.06 米高处的的楼梯扶手护栏处跌落,头部 着地。 李某跌落后,被1名正在巡检的电气值班员发现后汇报值长, 将李某送往医院治疗。 【事故原因】【事故原因】 1. 李某上楼梯时精神不集中,行为不规范(上楼梯时一手端着 茶杯,另一手未扶护栏),是造成此次事故的直接原因。 2. 李某进入工作现场未按规定戴安全帽,导致伤情加重,是造 成此次事故的间接原因。 3.事发楼梯护栏高度 0.86 米,竖杆间距 0.74 米,无横杆,为 建设时形成(某电厂属老小电厂),不符合《电业安全工作规程》要 求(标准的护栏高度为1.05 米),是造成此次事故的间接原因。 【防范措施】【防范措施】 1. 立即对所有安全设施进行全面深入检查,重点检查现场高处 作业平台、 孔洞、 楼梯处的栏杆、 护板,生产现场照明和楼梯通道的出 入口、平台、孔洞以及所有危险区域的警示牌,对不符合要求的设施 立即制定整改计划限期进行整改,对危急人身安全的重要场所隐患 立即进行整改。 2. 加强人员安全教育,规范人员安全行为,严厉查处不戴安全 帽等违章行为。 3. 在所有楼梯入口处悬挂“上下楼梯请扶好扶手”警示牌。 私开阀门试验,冒险作业丧命私开阀门试验,冒险作业丧命【简述】 【简述】2008年 07 月07 日,某电厂检修人员在处理输煤皮带间消防水管焊口断裂缺 陷时,私自打开阀门通水试验,导致消防水管焊口爆裂,造成1 人 死亡。 【事故经过】【事故经过】2008年 07月04 日,C8A皮带电机上方喷淋消防水 管焊口断裂,此处由 Φ219mm 变为Φ159mm,中间有一奥氏体不锈钢 大小头过渡。 检修人员办理工作票,处理焊口断裂缺陷,工作负责人 为蔡某某,工作班成员为黄某某、 钟某某(死者,实习生)以及三名脚 手架工。 值长批准工作结束时间为 07月06 日20 时。 07 月06日 17时 30 分,因工作未完成,办理延期到 7月8 日18 时。 07 月 07 日 21 时 25 分,焊接工作结束。黄某某和三名脚手架工 清理现场,收拾工具,返回工具房,现场只留下蔡某某和钟某某。 21 时 30 分,蔡某某用对讲机与运行班长周某某联系,喷淋消防水管检 修工作结束,要求进行充水试验工作,周某某要求先将工作票押回。 蔡某某在工作现场交代钟某某待喷淋消防水管充水 20 分钟后,如果 水管没有漏点,再上脚手架进行管道刷漆工作,然后在未将工作票 押回到运行岗位的情况下,自行进行喷淋消防水管充水试验。21 时 42 分,蔡某某到锅炉零米开启 C8A 皮带喷淋消防水手动总门向管道 内注水。 此时,钟某某擅自爬上脚手架准备给管道刷油漆,由于管道 充水,系统压力由正常的 0.8Mpa 下降到 0.57Mpa,自动联启电动喷 淋泵(系统压力低于 0.6Mpa 连锁动作),压力升高到 1.35Mpa 管道 发生水锤,导致喷淋消防水接头焊缝断裂,管道焊口断裂后甩头, 击中钟某某腹部。22时 25 分,钟某某送到县人民医院抢救。 07 月 08 日 03 时 50 分,钟某某在某市中心医院经抢救无效死亡, 诊断为腹内内脏损坏出血。 【事故原因】【事故原因】 1. 蔡某某严重违反工作票管理规定,违章私自打开阀门,而且 水流量控制不当,造成喷淋消防水主泵联启,产生水锤,导致喷淋 消防水管道崩断,是造成此次事故的直接原因。 2. 钟某某擅自提前上脚手架检修平台冒险作业,是造成此次事 故的间接原因。 3. 检修维护项目部安全管理存在漏洞,钟某某作为学校安排到 公司工作的实习生不得独立作业,蔡某某违反规定,在工作现场其 他人员离开的情况下,留下钟某某单独进行现场的刷漆作业,导致 钟某某的工作失去监护,是造成此次事故的间接原因。 【防范措施】【防范措施】 1. 加强工作票和操作票的动态检查。设备部门各专业点检员对 所签发工作票的执行情况至少进行一次动态检查,并将检查结果记 录在点检日志中。 发电部们各专业主管必须定期检查本专业的操作票, 并记录在操作票动态检查记录本内。 安监部继续加强对工作现场的监 督检查工作,加大对其考核力度,杜绝违章行为的发生。 2. 各部门和项目部对于实习生、 学徒工、 保洁工和力工四类人员 要加强现场监护管理,在没有工作负责人监护的情况下、 没有取得相 关岗位认证的情况下,上述四类人员不得在现场独立作业,不得独 立进入生产现场,不得参加高危险作业。 3. 针对喷淋消防水系统从设计和安装所遗留的问题,请设计院 进行一次全面的诊断分析,并根据诊断结果进行治理。 事故现场图片 屋顶缺少护栏,不幸坠落身亡屋顶缺少护栏,不幸坠落身亡 【简述简述】2004 年 10 月 24日,某电厂在拉运锅炉墙皮时,由于架 子车整体失去平衡,防护设施不完善,造成一名临时工高处坠落死 亡。 【事故经过事故经过】某发电厂多种经营总公司下属综合公司承担更换2 号炉高温预热器工作雇用的民工,由电厂多种经营总公司与 21 名民 工签订了临时用工合同,合同期限为 2004 年 8月 25日至 10月 30日, 合同由市人事和劳动社会保障局签证。 民工报到后,结合实际组织安 全教育,主要学习了《电业安全工作规程》和进入生产现场的有关规 定,考试、 考核合格之后,分配到检修班参与更换2号炉高温预热器 工作。 2004 年 10 月 23 日 17 时23 分,2 号机组大修结束并网发电。10 月 24 日,进行整理、搬运墙皮(瓦楞板 0.9 米×2 米×1 毫米铁皮, 俗称:墙皮,每块墙皮约重 15.6 千克),检修班副班长李某某向职 工张某某(担任监护人)及四名民工具体布置了清理、 搬运墙皮的工 作,并进行了口头安全交底,强调工作注意事项。 14 时 30 分,监护人张某某带领 4 名民工进行此项工作,第一趟、 第二趟搬运工作完成后,装第三车时间约为 15 时 30 分,拉运第三 趟时装了 18 块墙皮(约重 280 千克),墙皮是顺向平(叠)放在架 子车子上的,没有固定,15时 50分左右,由民工吴某拉着架子车由 3 号炉侧(北边)向 2 号炉侧(南边)行走,民工吴某、程某在西边 (右侧)推车,民工吴某某(死者)在东边(左侧)推车,监护人 张某某在装车后整理余下的墙皮,随后跟车,民工吴某将架子车由 南向东转向的过程中墙皮滑落,架子车整体失去平衡,墙皮向西滑 落,将架子车向东挤去,吴某某从 4 号皮带间屋顶(28 米处)坠落 至给粉机平台(14 米处),险情发生,监护人立即下楼梯找人,电 话报告领导,组织救人。 厂职工医院值班大夫等人,立即用救护车把 吴某某送至医院进行抢救。17时 30分,吴某某抢救无效死亡。 【事故原因事故原因】 1. 作业人员没有将墙皮固定到架子车上,错误的将架子车拉到 有危险因素的 4 号皮带除尘器东侧(炉侧),致使架子车整体失去 平衡,是造成此次事故的直接原因。 2. 4 号皮带间屋面原设计没有防护栏杆,又未设临时防护措施, 是造成此次事故的间接原因。 3. 集团公司 《工作票、 操作票使用和管理标准》 从7月 1日已开 始实施,要求“两票”的使用和管理要做到标准化和程序化,但由 于对集团公司“两票”标准规定中“任何作业人员(除严重危急人 身、 设备安全的情况下)都无权无票作业”,认识上有一定的差距, 理解不够准确,因此在执行过程中认为只要与运行设备无关的检修 准备工作不需要办理工作票,这次作业属于简单的搬运工作,当事 人错误地认为不需要办理工作票手续。暴露了在转变、更新思想观念 上仍然没有跟上集团公司的步伐,老企业的经验主义和习惯势力仍 然存在,规范化管理、 标准化作业工作进程滞后,仍停留在过去的基 础上,是造成此次事故的间接原因。 4. 执行《安全危险点分析预控工作管理制度》不认真。该制度 4.2.1 条“根据作业特点,如高处作业、交叉作业……,可能带来的 危险后果,采取可靠防护措施”,该项工作前对作业环境存在高处 坠落的危险源没有足够的认识,对作业环境特别是 4 号皮带间屋面 炉侧没有安全防护栏杆,未采取必要的临时安全防护措施。 工作监护 人只在口头上对民工进行了危险点分析预控,既没有进行书面分析, 也没有根据现场实际采取可靠防护措施,是造成此次事故的间接原 因。 5. 整个搬运过程组织不力。工作前分场安排工作以及具体布置 此项任务的副班长对存在的危险源分析不到位,对作业环境中存在 高处坠落的危险因素没有足够地认识,工作监护人对本次搬运墙皮 的工作可能出现的危险因素分析估计不足,对作业人员分工组织不 力,造成民工工作随意,组织混乱,是造成此次事故的间接原因。 6. 安全性评价整改措施落实不及时。由于 4 号皮带间屋面原设 计没有防护栏杆,在安全性评价自查和中国大唐集团公司安评专家 检查中,均发现该屋面东侧无防护遮栏,是一处装置性安全隐患, 该厂已经制定了整改方案,但未及时落实,是造成此次事故的间接 原因。 【防范措施防范措施】 1. 对安全设施进行全面检查,并重点检查脚手架、高处作业平 台、孔洞、盖板及交叉作业防护措施等,做到逐个排查,认真消除存 在的隐患和问题。 2. 对外包工程人员进行安全教育,组织学习《电业安全工作规 程》、《临时用工安全管理制度》和相关安全生产知识。 3. 对各单位临时用工进行清查、清退,原则上不得雇佣临时工, 严禁直接雇佣临时工。
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