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事故案例教材设备事故人员失误篇2

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事故案例教材事故案例教材设备事故人员失误篇设备事故人员失误篇 2 无票违章操作,带风闸启机组无票违章操作,带风闸启机组 【简述】【简述】2003 年 11 月 04日,某水电厂运行人员不核对机组的实 际状态,无票违章操作,造成带风闸开机。 【事故经过】【事故经过】 2003 年 11 月04 日,做1号机励磁调节器模拟 PT断 线切换试验(03 日 23 时~04 日 06 时),根据工作要求,将 1 号机 开机空转。 04 日01 时 15 分,由冯某某监护,周某某操作,进行 1号 机开机空转操作:1 号机机调改为“自动”方式,开限打开约 50%,按“电调启动”按钮,机组启动,待转速上升至 30%Ne 时, 即听到有异常响声。检查发现 1 号机风闸尚未被解除(因改“纯手 动”方式,自动停机流程自动退出,风闸仍在加闸状态),于是, 立即将开限全关,投入“事故电磁铁”,手动解除风闸。 后打开风洞 门检查,发现风洞内烟雾较大。 转子制动环板的焊缝多处裂,环板因 磨损发热而局部变色;风闸闸板磨损严重;风闸行程挡板脱落五块。 通过全面检查、 清扫处理和进行制动环板补焊。 11 月05 日11时 19分, 机组并网运行。 【事故原因】【事故原因】 1. 开机前,没有认真检查 1 号机因机调改为“纯手动”方式时, 自动停机流程已自动退出,流程未走完,风闸仍在加闸状态(流程 完成 30 分钟后自动解除),即进行无票手动开机操作,是造成此次 事故的直接原因。 2. 监护人在操作前没有汇报当值值长,擅自下令按“电调启 动”按钮开机,是造成此次事故的间接原因。 3. 操作人在接受监护人的操作命令时,没有认真检查机组状态, 对违章指令没有拒绝和制止,盲目操作,是造成此次事故的间接原 因 4. 现场同时开展多项工作,在统一协调方面做得不够,以致造 成运行人员为赶时间而忙中出乱,是造成此次事故的间接原因。 【防范措施】【防范措施】 1. 在机调柜和刹车柜上分别加装风闸位置状态指示灯。 2. 在“电调启动”回路加装(串联)风闸位置接点闭锁。 3. 认真执行集团公司“两票”管理制度和操作中的联系汇报制 度,操作前必须认真核对设备的实际状态,做好危险分析控制工作。 事故现场图片 错走间隔操作,锅炉灭火停机错走间隔操作,锅炉灭火停机 【简述】【简述】2004 年01 月 07日,某电厂在停运 1号炉火检冷却风机 过程中,巡检员走错位置,误将 2 号炉两台火检冷却风机的开关断 开,造成2 号机组停运。 【事故经过】【事故经过】 2004 年 01月 04日23 时,1号机组因水冷壁爆管停 机,抢修至 01 月 11 日。07 日 17 时25 分,应检修人员要求,停运 1 号炉火检冷却风机,因在远方无法将两台火检冷却风机停运,值长 令巡检将1 号炉火检冷却风机停电。 机长令巡检在就地控制盘上停运 1 号炉火检风机。 17 时 29 分,巡检将 1 号炉两台火检冷却风机停运、断开火检冷 却风机二级开关。同时2 号机机长令该巡检员到就地检查 2号炉油枪 是否漏油,在 2 号炉巡视检查完毕后,其考虑公司有关规定,停电 要将电源一级开关断开,误走到2 号机380V保安段。 17时 33分,误 将 2号炉两台火检冷却风机的开关断开。 17 时 33 分,2 号机机长监盘发现 2 号炉发“火检冷却风压力低 LL”报警,查 2B 火检冷却风机跳闸、2A 风机未联启,立即手启 2A、2B火检风机多次均不成功,17 时35分,锅炉 MFT动作。 17 时 44 分,2 号机再热器出口蒸汽温度降至 436℃,手动打闸, 发电机联跳,造成了两台机组全部停运。 17时 52 分,2 号锅炉开始吹扫,19 时29 分,2号机组并网运行。 【事故原因】【事故原因】 1. 运行人员没有严格执行停送电联系单,错走间隔,误将 2 号 炉两台火检冷却风机电源开关拉开,造成火检冷却风母管压力低, 是造成此次事故的直接原因。 2. 锅炉 MFT 动作后,磨煤机出口门闭锁 2 号炉吹扫,延误了重 新点火,同时由于再热器减温水调门、 截门漏流严重,汽温下降较快, 是造成此次事故的间接原因。 【防范措施】【防范措施】 1. 严格遵守公司的停送电联系单制度,不能凭经验进行操作。 2. 完善机组停炉不停机方案,并对方案的热工闭锁条件进行重 新研究分析,制定对策,确保停炉不停机的实现。 3. 配备完善现场的通讯设备。 事故现场示意图 方式考虑不周,漏退保护掉机方式考虑不周,漏退保护掉机 【简述】【简述】2004 年 01 月 07日,某电厂由于运行人员对特殊运行方 式考虑不周,漏退母联开关保护压板,造成母联开关掉闸,机组与 系统解列。 【事故经过】【事故经过】2004 年 01 月07 日18时 00分,电运值班人员检查 发现 2 号主变高压侧 5 号 02 开关液压机构漏油,随后电话通知电检 人员要求处理。19 时00 分,电检人员到现场查实,确认储压筒漏油 严重,与电气运行班长王某联系需及时停电处理(夜间抢修,半小 时内未开工作票),经值长汇报中调同意 502 开关停电处理,并下 达了 200401033号综合操作指令票:2 号主变 502 开关由运行转检修。 19 时30 分,拟好操作票,按规定程序审核签字后,由正值刘某某监 护,副值李某操作。19 时 32分,按操作票顺序执行拉开 502 开关后, 发现 2 号机负荷由 42MW 甩至 6MW,2 号机出现高周,402 开关过流保 护掉牌(此时2 号机与系统解列,带部分厂用负荷运行)。 检查发现 402 开关已掉闸,过流保护动作,其他无异常(2003 年 12 月 25 日, 35KVⅠ 组母线复电,操作票中只填写了投入 402 开关保护项,漏填 了退出402 开关保护项,操作完成后,保护一直处于投入状态。 正常 运行 402 开关保护应退出。 ),值长将情况汇报中调。 19时 39分,经 中调同意后,2 号机组经 502开关与系统并网成功,逐步恢复 2 号机 负荷。19 时 42 分,退出 402 开关过流保护,合上 402 开关,恢复 35KV 双母线正常运行。 【事故原因】【事故原因】 1. 特殊运行方式考虑不周,没有检查出 402 开关过流保护压板 应在退出位置,是造成此次事故的直接原因。 2.2003 年 12 月 25 日,35KVⅠ 母线复电,漏退 402 开关过流保 护压板,是造成此次事故的间接原因。 3. 日常检查工作不认真不仔细,没能发现正常运行方式存在的 隐患,是造成此次事故的间接原因。 4. 操作票管理存在漏洞,涉及母联的操作中,没有将母联开关 保护压板的投、 退和检查项目列入操作票操作项目中,使事故隐患未 能在操作前及时发现,是造成此次事故的间接原因。 【防范措施】【防范措施】 1. 加强运行方式和保护压板的管理。特殊运行方式操作前,运 行人员应向有关领导汇报,凡涉及母联开关的操作,将母联保护压 板的投、退,检查项目列入操作票中。 2. 加强操作票的管理,完善典型标准操作票,平时严格操作督 查及操作票的审查、考核。 3. 加强对保护定值的管理。对保护定值的正确性和现场执行情 况进行一次全面清查,发现问题立即整改。 操作丢项解锁,带地刀合刀闸操作丢项解锁,带地刀合刀闸 【简述】【简述】2004 年04 月 06日,某发电厂进行 220kV倒闸操作过程 中,设备频发异常,干扰了正常操作,加上操作人、 监护人未严格执 行倒闸操作制度,强行解除闭锁操作,导致带接地刀闸合闸的误操 作事故。 【事故经过【事故经过】 04 月 06日按照保护改造作业进程,进行春二乙线改 造后测相位工作(需要进行220kV 南母线停电、 用母联开关串带春二 乙线操作,进行相位测定。 06 日09时 00分,开完全厂生产调度会后, 分场主任、 生产副主任(兼副书记)均到操作现场,把生产调度会上 厂有关领导对该项工作的注意事项和重点要求,向现场操作人员进 行了详细传达和布置,考虑到此次操作的重要性及操作量大,分场 安排电气专工许某担当第二监护人,从其他值调来两位主值班员李 某、张某协助操作和监护把关。 06日 09 时 05 分,运行一值网控主值班员王某(操作人)、 单元 长张某(监护人)执行值长令(省调度令),进行 220kV 南母线停 电操作,为春二乙线保护改造用母联开关串带春二乙线 4004 开关测 保护相位工作进行准备。 10时 00分,南母线停电完毕。 在停电过程中, 当拉开母联开关后,发现母联 4000 开关 B 相液压机构泄压,及时联 系电气检修处理。10 时 30 分,检修交待母联开关 B 相泄压处理好, 汇报值长后,运行人员对母联开关进行检查。10 时38 分,进行母联 4000 开关拉合闸试验,在分闸后发现母联 4000开关 B相仍泄压。10 时 41 分,再次联系检修处理,同时向省调汇报母联开关 B 相泄压处 理情况。12 时 37 分,检修第二次交待母联开关 B 相泄压处理好,由 值长向省调汇报。 并请示调度同意后。 12时 52分,经省调同意,第二 次对母联 4000 开关进行拉合闸试验,分闸后母联 4000 开关 B 相仍 然泄压,继续联系检修处理。12 时 58 分,省调再次询问母联开关 B 相泄压处理情况,值长向调度汇报。13 时 30 分,检修将母联开关 B 相泄压处理好,第三次对母联 4000 开关进行拉合闸试验,此时开关 液压机构及参数正常。13 时32分,监护人张某请示值长继续操作, 经值长请示省调同意后,下令由操作人王某、 监护人张某按照“母联 4000 串带春二乙线 4004”操作票进行操作,在拉开春二乙线乙刀闸 J42 接地刀闸后,来到春二乙线 4004 北刀闸侧 J41 接地刀闸处准备 拉开该接地刀闸时,监护人边唱票边在该项上提前打“√”号,此 时网控人员李某告知母联开关机构油泵启动,于是监护人和操作人 一同到母联开关处检查是否又发生泄压情况,观察一段时间未见异 常,于是进行下一项操作,直接进行母联4000 开关南、北刀闸操作 。 14 时05 分,合上母联 4000开关向南母线充电良好。14时11 分,操 作人王某和监护人某,继续按操作票程序对春二乙线南刀闸送电时, 未核对春二乙线 4004 开关与北刀闸 J41 接地刀闸接地位置的情况下, 又进行下一项操作,在合春二乙线 4004 南刀闸时,电动未合上,采 取了手动合闸方式,进行强行合闸,合闸瞬间春二乙线 4004 南刀闸 带地刀合闸放电短路,母差保护动作,二东甲线 4001 开关、二东乙 线 4002 开关、春二甲线 4003 开关、旁路 4010 开关(带春二乙线开 关)、 1 号机发变组 4011 开关、 1号高备变 4019开关跳闸。 运行的1号 机组由于主开关跳闸,厂用电消失,靠保安电源安全停机。 事故发生后,值长立即组织人员进行处理,拉开春二乙线 J41 接地刀闸及春二乙线4004 南刀闸。 14时 39分,联系调度用二东甲线 4001 开关向北母线充电成功。 14 时40 分,合上1号高备变 4019开关, 恢复厂用电。 14 时 50 分,春二甲线送电。 14时 57分,二东乙线送电。 15 时09 分,旁路带春二乙线恢复送电。 15时46 分,1号机组并网运 行,系统恢复事故前运行方式。 【原因分析】【原因分析】 1. 监护人、 操作人违反 《电业安全工作规程》 (电气部分)第22 条:“每操作完一项,应检查无误后做一个“√”记号…”。和第 24 条:“操作中发生疑问时,应立即停止操作并向值班调度员或值 班负责人报告,弄清问题后,再进行操作,不准擅自更改操作票。 不 准随意解除闭锁装置”的规定,是造成此次事故的直接原因。 2. 违反 《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求实施细则》 规定:“到现场实际操作时要认真核对设备命名编号,设备技术状 况,认真唱票并复诵,准确无误后在监护人监护下进行操作,执行 完毕该项打‘√’”,而操作“漏项”,是造成此次事故的直接原 因。 3. 大型操作期间,设备状况不好,检修班组安排人员配合操作, 亦不会发生运行人员“三番五次”地中止操作来处理设备异常。 设备 缺陷处理质量不高,只是应付,造成反复消缺,拖延了操作时间, 影响运行人员的正常操作,是造成此次事故的间接原因。 4.220kV 系统操作未在网控操作站进行远方操作,而在就地进 行手动合闸,是造成此次事故的间接原因。 5. 危险点分析及控制措施落实的不到位,针对送电回路内有接 地刀闸,有关人员没有引起足够的重视,是造成此次事故的间接原 因。 【防范措施】【防范措施】 1. 操作前首先执行模拟操作,操作中要严格执行唱票复诵制, 认真检查设备状态,看清操作方向然后再操作,倒闸操作要严格执 行《电气运行反事故措施》中防止带地线合闸的“四查:查工作票全 部终结;查安全措施全部拆除、 回路符合运行条件;查检修单位有书 面交代;查运行值班记录”、 “六清:接受命令清、 布置任务清、 操作 联系清、 发生疑问要问清、 操作完毕汇报清、 交接班清”、 “六核对: 核对工作票、 核对接地线登记簿、 核对模拟图、 核对接地线悬挂处、 核 对接地线存放处、核对交接班记录”规定。 2. 加强安全教育,增强责任感,事后在出事地点悬挂警示牌, 做到警钟长鸣; 3. 取消通用锁采用对号锁,加强对防误闭锁装置的维护和管理, 保持状态完好。 4. 加强检修管理,提高检修和维护质量,制定设备专项整治实 施方案,确保设备的稳定可靠。特别是对SW2~220W开关 CY3型液压 系统泄压的缺陷进行认真分析和技术攻关,采取有效措施,防止液 压系统泄压的事件发生。CY3(系列)型液压操作系统是技术上落后 的产品必须尽快更换,以确保设备运行的可靠性和稳定性。 5. 严格执行“两票三制”,尤其是操作票和监护制度,加强对 执行和落实情况的检查监督力度,从严考核。 6. 切实开展好“大型操作评价”和“运行操作无差错竞赛”活 动,严格执行标准,不摆花架子,实实在在地在安全生产管理上下 功夫,提高运行操作质量。 重大复杂操作有关管理人员和领导,不但 要到岗,更要到位,真正起到监督作用,及时制止和纠正习惯性违 章行为。 事故现场示意图 异常处理慌乱,错按停机按钮异常处理慌乱,错按停机按钮 【简述】【简述】2004 年 04 月 23日,某电厂运行人员进行消缺后的汽泵 启动,出现异常时处理慌乱,错按旁边的停机按钮造成 7 号机组低 真空掉闸事故。 【事故经过】【事故经过】 04 月 23 日,7号机 150MW负荷运行,11时 49分,7 号机乙汽泵消缺后启动。12时 08 分,转速 1734r/min 时,乙泵汽机 1 号 X 轴振动 0.125mm 达打闸值,由于振动上升过快,司机黄某紧急 停止乙汽泵,错按旁边的主机停机按钮,造成 7 号机组掉闸。12 时 39 分,7 号机组并网运行。 【事故原因】【事故原因】 1. 司机停汽泵时错按主机停机按钮,是造成此次事故的直接原 因。 2. 停泵按钮位置设计不合理,给水泵停泵按钮和停机按钮并列 排在一起,且颜色、 体积相同,从客观上造成紧急情况下不利与运行 人员识别,是造成此次事故的间接原因。 3. 在 7 号机大修后找动平衡时,该司机 5 次因机组振动大打闸 都用停机按钮,在潜意识中形成了一种习惯行为,是造成此次事故 的间接原因。 【防范措施】【防范措施】 1. 操作前做好充分的思想准备,认真做好危险点分析和事故预 想,重要辅机操作监护人起到监护作用。 2. 利用停机机会,对汽泵停泵按钮位置进行改进,远离事故停 机按钮。 在改进前将主机停机按钮护罩涂成红色,与汽泵停泵按钮形 成明显区别。 传动输错地址,运行机组掉闸传动输错地址,运行机组掉闸 【简述】【简述】2004 年10 月 05日,某电厂继电保护人员进行 2号发变 组保护传动时,错误地修改了 1 号机组差动保护参数,造成 1 号机 组差动保护动作,机组跳闸。 【事故经过】【事故经过】 2004 年 10 月05 日09时,设备部电气室 2号机组保 护传动工作负责人高某,带领工作班成员王某某、王某、郭某到2号 发变组保护盘进行保护传动工作。 当传动到发变组差动保护时,因为 需要在二次加较大电流才能达到定值,而此电流已超出试验仪的输 出容量,需要临时更改 2 号机组差动保护 CT 变比的设定值才能模拟 该保护动作情况,高某便到 1、2 号机公用的发变组管理机上进行定 值修改,在选择了发变组保护装置地址后,联机进行定值修改。 定值修改完毕后,准备回到 2 号机继续进行试验,此时运行中 的 1 号机发变组差动保护动作,机组解列(保护动作前机组有功负 荷 530MW,机组跳闸前电气系统未见异常)。高某等人马上过去协助 运行人员查看保护动作情况,因为 1 号机励磁调节器有两台风机需 要更换(该缺陷是原有缺陷,机组运行中处理危险性大,所以抓紧 利用停机机会更换),高某等人便开始进行风机更换工作。 此时电气 室值班人员进行故障录波打印、 保护装置信息调出等工作,从综合故 障信息中看到高厂变低压侧三相电流同时增大,增大的和电流持续 30 毫秒降到 0,波形无明显畸变,其它未见异常,运行值班人员通 知电气点检检查高厂变及相关一次回路,同时进行保护二次回路绝 缘、导通、定值等试验,电气一、二次检查结果均正常。 综合分析录波信息和设备检查结果,考虑是否有外部因素造成 保护装置误动作,于是设备部召集在现场的工作人员核实当时工作 范围和工作内容,当得知工作人员曾更改过 2 号机组差动保护设置 后,经检查 1 号机组实际保护定值,发现本应临时更改 2 号机组的 参数,却误修改了 1 号机组差动保护参数,至此断定 1 号机组差动 保护为继电保护人员误设定引起。经重新核实1 号机组的相关定值、 相关动过的回路检查无误。 10月 05日 21时15 分,1号机组并网运行。 【事故原因】【事故原因】 1. 作业人员安全意识淡薄,工作中没有认真核对1、 2号机发变 组大差保护 RS745 的地址码,误入 1 号机保护继电器的管理软件, 误修改定值,是造成此次事故的直接原因。 2. 作业人员责任心差,没有充分的考虑到工作环节中的危险性, 工作负责人未认真进行监护,对可能给机组运行带来重大影响的作 业不重视,是造成此次事故的间接原因。 3. 1、2号机发变组保护公用一个保护管理机,致使工作人员误 改 1号机定值设置,是造成此次事故的间接原因。 【防范措施】【防范措施】 1. 认真执行《中国大唐集团公司危险点分析与控制工作管理办 法》的有关规定,做好危险点分析工作,严格执行安全措施票制度。 2. 在2 号机组侧增设一台保护管理机,对1、2号机发变组保护 进行分开管理。按照工程师站的管理办法认真执行操作步骤、操作监 护和密码管理规定,明确保护传动试验在就地保护盘上进行修改操 作,严禁在保护公用管理机上操作,特殊情况需要增设第二监护人 并按照规定步骤进行操作。 装置管理不严,学习误传掉机装置管理不严,学习误传掉机 【简述】【简述】 2005 年01 月 08日,某电厂运行人员擅自进入 3号发-变 组继电保护装置操作,造成1 台机组掉闸事故。。 【事故经过】【事故经过】 2005 年 01月 08日,全厂6 台机组正常运行,3号发 电机有功 85MW。19 时 57 分,3 号发-变组“差动保护”动作,3 号 发-变组103 开关、 励磁开关、 3500 开关、 3600开关掉闸,3kV5段、 6 段备用电源自投正确、 水压逆止门、 OPC保护动作维持汽机 3000转/分、 炉安全门动作。立即检查 3 号发-变组微机保护装置,查为运行人员 在查看 3 号发-变组微机保护 A 柜“保护传动”功能时,造成发-变 组差动保护出口动作。立即汇报领导及调度,经检查 3 号发-变组系 统无异常。01月 08 日 20 时11 分,3号机组并网运行。 【事故原因】【事故原因】 运行人员在机组正常运行中,到 3 号发-变组保护屏处学习、了 解设备,进入 3 号发-变组保护 A 柜 WFB-802 模件,当查看“选项” 画面时,选择了“报告”,报告内容为空白,又选择了“传动”项, 想查看传动报告,按“确认”键后,出现“输入密码”画面,再次 “确认”后进入保护传动画面,随后选择了“发-变组差动”选项欲 查看其内容,按“确认”键,是造成此次事故的直接原因。 【防范措施】【防范措施】 1. 逐条对照《中国大唐集团防止二次系统人员三误工作规定》 (大唐集团安生[2004]31)的要求,查找问题,落实整改。 2. 普查所有保护设备,凡有密码功能的一律将空码默认形式改 为数字密码,并完善警告标志。 事故现场示意图
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