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儿童保健系统管理的程序、要点及要求

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0-3岁儿童保健系统管理的 程序 、要点及要求 山东省妇产医院儿童保健中心 何守森 规范各期要点所包含的基本内容 n 测量—生长评价 :重点解决生长迟缓问题; n 体格检查:器官发育、系统监护问题;疾病筛 查、常见病防治(包括高危儿筛查)。 n 发育评价:解决心理、行为发展问题; n 指导-健康教育:指导家长掌握基本保健知识 、基本养护技能,落实保健措施。 n 管理 :解决系统性、连续性和规范性问题。 0-3岁儿童系统保健管理的流程 一、新生儿访视 要点 n 第1次访视:新生儿出院后1周内,在新生儿家中进行 。 l 询问:吃奶、睡眠、反应、二便、黄疸变化等情况 体检:T、面色、黄疸、口腔、心肺、脐部、皮褶、会阴 l 指导:母乳喂养、护理(口腔、脐部。会阴)、维生素D、疾 病预防。有危重情况,转诊。 l 填写:《访视记录》和《山东省儿童保健手册》 n 第2次访视:新生儿满28天后,结合乙肝疫苗第二针在 基层医疗卫生机构(社区卫生服务中心、乡镇卫生院) 进行随访。 l 询问:吃奶、睡眠、二便、黄疸消退等情况 体格测量/检查:身长、体重、皮肤、心肺、脐部、会阴。 l 指导:喂养、护理、维生素D、K的合理补充 。若体格评价低 于2SD,或体重增长低于600克者,转诊。 l 填写:《访视记录》和《山东省儿童保健手册》。 二.1个月建档时检查、评估、指 导与管理要点 n 询问: l出生到本次建档喂养、护理、婴儿活动情况和患病 情况等。 l注意新生儿疾病筛查(含听筛)情况及结果。 n 测量: l身长、体重、头围,用《WHO儿童生长发育标准 》 进行体格评价,若体格评价低于2SD或或体重增 长低于600克者,应寻找原因,原因不清或处理有 困难者,转诊。 n 体格检查: l皮肤(湿疹、黄疸、皮褶擦烂)、囟门(前后、颅 缝)、眼部(分泌物、斜视)、口腔(粘膜、腭裂 )、颈部(斜颈)、心肺(心脏杂音)、脐部(脐 疝、脐茸)、会阴(睾丸、阴囊、肛门)、四肢( 对称性/肌张力、髋关节对称性、 Ortolani征 )。 n 发育评估: l对照《0~3岁儿童神经心理发育进程》进行,重点 是原始反射、大运动的评估。 l发育明显落后,转诊;进行神经运动专科检查,以 明确有无脑损伤的存在。 n 指导: l 喂养:遵循WHO的建议鼓励母乳喂养婴儿;确实无法母乳 喂养的尽量用配方奶喂养。 u溢奶:注意婴儿体位、不要进食量过多、吃奶后拍背嗝气。 u消化不良:母乳旺盛所致者,一般只要婴儿体重增加,精神 状态很好就不用担心。 u便秘:首先考虑是否母乳不足,看体重增加是否变缓,若是 ,应加配方奶。若不是母乳不足引起,可考虑服用新鲜果汁 。 l 护理:皮肤卫生(湿疹、擦烂)、哭闹处理、保温等。 l 维生素K1肌注,也可服用新鲜果汁(注意适当稀释、由少 到多、温度适宜)。 l 维生素D的补充,满月起可经常带孩子户外活动。 l 疫苗接种。 l认知:开始出现头眼协调 ,神经发育需要大 量的信息刺激;婴儿觉醒状态下可对周围的 影像、声响产生无意注意 。 u早期促进:鼓励家长进行婴儿抚触和被动操。 u指导家长给予一定的信息刺激,促进神经运动发 展。 l情绪/适应:出生后就有满足、痛苦、愤怒、 恐惧等基本情绪。 l气质:平易型、难养型、启动缓慢型 u抚育方式:多互动 ;情感温暖 ;忽视限制。 n 管理 l新生儿期没有建立《山东省儿童保健手册》者, 此时补建。记录生长发育评估状况,填写《检查 记录表 》和《山东省儿童保健手册》。 l告诉家长下次带婴儿到社区卫生服务机构保健的 时间(明确婴儿满3个月时的具体日期)。 l对给出转诊建议的婴儿要在两周内电话随访,询 问家长是否到上级医院就诊,并记录就诊结果。 三、 3个月检查、评估、指导与 管理要点 n 询问: l上次检查以来的情况,特别是喂养、护理、睡眠 、患病情况等。 l特别注意佝偻病症状: 夜惊、多汗、烦躁等。 n 测量: l身长、体重、头围,用《WHO儿童生长发育标准 》 进行体格评价(数据比对、曲线图)。 l若体格评价低于2SD或增长幅度偏低,应寻找原 因,进行针对性指导,2周后随访,连续三次随访 体重仍然没有改善者,转诊。 n 体格检查: l皮肤、囟门、眼部、口腔、听力筛查、斜颈、心肺(心 脏杂音)、脐部(脐疝)、会阴会阴(睾丸、阴囊)、 四肢(对称性/肌张力、髋关节对称性、 Ortolani征 ) 。 l特别注意佝偻病体征:颅骨软化、方颅、枕秃、肋串珠 、肋外翻、肋软骨沟。 n 发育评估: l主要对照《0~3岁儿童神经心理发育进程》进行。 l有条件的做“丹佛发育筛查量表(DDST)”测评。 l轻度落后者,给予干预指导,2-4周后再次评估。 l发育明显落后或再次评估落后、DDST异常者,转诊。 n 指导: l喂养:遵循WHO的建议鼓励母乳喂养婴儿;确实无 法母乳喂养的尽量用配方奶喂养。 u 厌奶期:厌食配方奶(过度喂养) u辅食添加问题? l护理:皮肤卫生(湿疹、擦烂)、哭闹、睡眠。 l维生素K、C的补充,可服用新鲜果汁(注意适当稀 释、由少到多、温度适宜)。 维生素D的补充,满月起可经常带孩子户外活动。 l疫苗接种:百白破、脊灰; l认知:头眼、头耳协调较好,神经发育需要大量的 信息刺激;婴儿期无意注意为主,2-3个月婴儿开 始注意新鲜事物。 u早期促进:鼓励家长进行婴儿抚触和被动操。 u指导家长给予丰富的信息刺激,促进神经运动 发展。 l情绪/适应:杏仁核情绪记忆远早于认知记忆。 u气质:平易型、难养型、启动缓慢型 u抚育方式:多互动 ;情感温暖 ;忽视限制。 n 管理 l记录发育评估状况,填写《检查记录表 》和《 山东省儿童保健手册》。 l告诉家长下次带婴儿到社区卫生服务机构保健的 时间(明确婴儿满6个月时的具体日期)。 l对给出转诊建议的婴儿要在两周内电话随访,询 问家长是否到上级医院就诊,并记录就诊结果。 四、 6个月检查、评估、指导与 管理要点 n 询问: l上次检查以来的情况,特别是喂养、护理、睡眠 、亲子互动、患病情况等。 l特别注意佝偻病症状: 夜惊、多汗、烦躁等。 n 测量: l身长、体重、头围进行评价(数据比对、曲线图 ) 。 l若体格评价低于2SD或增长幅度偏低,应寻找原 因,进行针对性指导,2周后随访,连续三次随访 体重仍然没有改善者, 转诊。 n 体格检查: l 皮肤(贫血征)、囟门、眼部、口腔、颈部(斜颈)、心肺(心 脏杂音)、脐部(脐疝)、会阴(睾丸、阴囊、斜疝)、四肢( 对称性/肌张力、髋关节对称性、 Ortolani征 )。 l 佝偻病体征:颅骨方颅、枕秃、肋串珠、肋外翻、肋软骨沟、手 镯征。转诊:佝偻病表现明显者。 l 血常规检查。微量元素? 转诊:连续三次复查仍未改善;中、重度以上贫血者。 n 发育评估: l 主要对照《0~3岁儿童神经心理发育进程》进行。 u原始反射:拥抱、握持、迷路、非对称性紧张性颈反射等已经消失。 u视力:开始分辨生人,出现手眼协调。听力:对变化的音调有反应, 对母亲或带养人声音有清楚反应。 l 有条件的做“DDST”测评。 l 轻度落后者,干预指导,教给家长促进训练。1月后再次评估。 l 转诊:(1)原始反射仍然存在者(提示存在脑部损害);(2) 发育若明显落后(3个月以上),或再次评估仍落后者。 n 指导: l喂养:继续母乳喂养;开始添加辅食,预防营养 素缺乏。 u 强化米粉、蛋黄、稀粥、果泥、菜汁、菜泥;营养包 。 l轻度贫血者:食疗指导及/或进行药物治疗,一个 月后复查。恢复正常者继续服药4-6周。 l护理:皮肤卫生、睡眠。 l维生素D的补充,户外活动。 l预防接种:乙肝疫苗(第三剂)。 l认知:5~6个月开始出现短暂的集中注意。 4~8 个月已经有间隔2周的认识性记忆。 u早期促进:鼓励家长进行主动操;促进婴儿能力的发展 ,如练习独坐等。 u指导家长给予丰富的信息刺激,促进神经运动发展。 l情绪/适应:好奇、快乐、悲伤、惊讶次级情绪逐 渐形成。 u气质:平易型、难养型、启动缓慢型 u抚育方式:多互动 ;接纳;回应/情感温暖、忽视/限制 。 n 管理 l记录发育评估状况,填写《检查记录表 》和《 山东省儿童保健手册》。 l告诉家长下次带婴儿到社区卫生服务机构保健 的时间(明确婴儿满8个月时的具体日期)。 l对给出转诊建议的婴儿要在两周内电话随访, 询问家长是否到上级医院就诊,并记录就诊结 果。 四、 8个月检查、评估、指导与 管理要点 n 询问: l上次检查以来的情况,特别是喂养、护理、睡眠 、亲子互动、患病情况等。 l特别注意佝偻病症状: 夜惊、多汗、烦躁等。 n 测量: l身长、体重、头围进行评价(数据比对、曲线图 ) 。 l若体格评价低于2SD或增长幅度偏低,应寻找原 因,进行针对性指导,2周后随访,连续三次随访 体重仍然没有改善者, 转诊。 n 体格检查: l 皮肤(贫血征)、囟门、眼部、口腔(牙齿)、颈部、心肺( 杂音)、脐部(脐疝)、会阴(睾丸、斜疝)、四肢(肌力/ 肌张力、髋关节对称性、 Ortolani征 ) 。 l 佝偻病体征:颅骨方颅、枕秃、肋串珠、肋外翻、肋软骨沟、 手镯征、鸡胸。转诊:佝偻病表现明显者。 l 血常规检查。转诊:连续三次复查仍未改善;中、重度以上贫 血者。 n 发育评估: l 主要对照《0~3岁儿童神经心理发育进程》进行。 l 轻度落后者,给予干预指导,教家长促进训练。1月后再次评 估。 l 转诊:(1)发育若明显落后(3个月以上) ; (2)或再次评估仍落后者。 n 指导: l喂养:继续母乳喂养;开始添加辅食。 u稠粥、软饭、蛋羹、肝泥、肉末、鱼泥;营养包 。 l轻度贫血者:食疗指导及/或进行药物治疗,一个 月后复查。恢复正常者继续服药4-6周。 l维生素D的补充,户外活动。 l预防接种:麻疹疫苗(麻风疫苗)。 l认知:黄斑中心完善,立体视觉开始形成;开始 区别语言的意义 ;开始获得“客体永存”的概念, 。 u早期促进:练习主动操;如练习爬行、手的操控练习等 。 u家长给予丰富的信息刺激,促进神经运动发展。 l情绪/适应:7个月就已形成好奇、快乐、悲伤、 惊讶等次级情绪;6-18个月是依恋形成的关键期 ,依恋对象作为探索环境的安全基地,鼓励和支 撑儿童的探索活动。 u气质:平易型、难养型、启动缓慢型。 u抚育方式:多互动 ;接纳;回应/情感温暖、忽视/限制 。 n 管理 l记录发育评估状况,填写《检查记录表 》和《山 东省儿童保健手册》。 l告诉家长下次带婴儿到社区卫生服务机构保健的时 间(明确婴儿满12个月时的具体日期)。同时告诉 家长,期间如有情况,可及时前来检查、咨询。 l对给出转诊建议的婴儿要在两周内电话随访,询问 家长是否到上级医院就诊,并记录就诊结果。 四、 12个月检查、评估、指导 与管理要点 n 询问: l上次检查以来的情况,特别是喂养、护理、睡眠 、亲子互动、患病情况等。 l特别注意佝偻病症状: 夜惊、多汗、烦躁等。 n 测量: l身长、体重、头围进行评价(数据比对、曲线图 ) 。 l若体格评价低于2SD或增长幅度偏低,应寻找原 因,进行针对性指导,2周后随访,连续三次随访 体重仍然没有改善者, 转诊。 n 体格检查: l 皮肤(贫血征)、囟门、眼部、口腔(牙齿)、颈部淋巴结、 心肺(杂音)、会阴、四肢形态。 l 佝偻病体征:颅骨方颅、枕秃、肋串珠、肋外翻、肋软骨沟、 手镯征、鸡胸。转诊:佝偻病表现明显者。 n 发育评估: l 主要对照《0~3岁儿童神经心理发育进程》进行。 l 有条件的做“DDST”测评。 l 轻度落后者,给予干预指导,教给家长如何给予婴儿相应的促 进训练。1月后再次评估。 l 转诊:(1)发育若明显落后(3个月以上) ,DDST异常 ; (2)或再次评估仍落后者。 n 指导: l喂养:继续母乳喂养,逐步过渡以饭菜为主,奶 为辅。如果难以继续母乳喂养的,可考虑断奶( 继续用用配方奶 )。儿童练习用勺进食。 u 面食、蛋糕、鱼、肉、饼干等 。 l轻度贫血者:食疗指导及/或进行药物治疗,一个 月后复查。恢复正常者继续服药4-6周。 l维生素D的补充,户外活动。 l疫苗接种的补漏。 l认知:维持集中注意力15秒左右; “客体永存”的 概念稳定 ;已有几天以上的再认;出现最原始的 思维—直观行动思维 。 u早期促进:练习行走、在家长看护下手的精细动作练习 。 u多进行语言读懂和刺激,促进语言发展。 l情绪/适应:尴尬、内疚、嫉妒、骄傲 等复杂情 绪开始形成;依恋情感形成的关键时期。 u气质:平易型、难养型、启动缓慢型。 u抚育方式:多互动 ;接纳;回应/情感温暖、忽视/限制 。 n 管理 l记录发育评估状况,填写《检查记录表 》和《山 东省儿童保健手册》。 l告诉家长下次带婴儿到社区卫生服务机构保健的时 间(明确婴儿满18个月时的具体日期)。同时告诉 家长,期间如有情况,可及时前来检查、咨询。 l对给出转诊建议的婴儿要在两周内电话随访,询问 家长是否到上级医院就诊,并记录就诊结果。 四、 18个月检查、评估、指导 与管理要点 n 询问: l上次检查以来的情况,特别是喂养、护理、睡眠 、亲子互动、患病情况等。 l特别注意语言发育情况。 n 测量: l身长、体重、头围进行评价(数据比对、曲线图 ) 。 l若体格评价低于2SD或增长幅度偏低,应寻找原 因,进行针对性指导,2周后随访,连续三次随访 体重仍然没有改善者, 转诊。 n 体格检查: l 皮肤(贫血征)、囟门、弱视/斜视、口腔(牙齿)、颈部淋 巴结、心肺(杂音)、四肢形态,行走步态。 l 佝偻病体征:颅骨方颅、枕秃、肋串珠、肋外翻、肋软骨沟、 手镯征、鸡胸、O型腿、X型腿。转诊:佝偻病表现明显者。 l 血常规检查。转诊:连续三次复查仍未改善;中、重度以上贫 血者。 n 发育评估: l 主要对照《0~3岁儿童神经心理发育进程》进行。 l 轻度落后者,给予干预指导,教给家长如何给予婴儿相应的促 进训练。1月后再次评估。 l 转诊:(1)发育若明显落后(3个月以上); (2)或再次评估仍落后者。 n 指导: l喂养:继续母乳喂养,过渡以饭菜为主,奶为辅 。如果难以继续母乳喂养的,可考虑断奶(继续 用用配方奶 )。 l轻度贫血者:食疗指导及/或进行药物治疗,一个 月后复查。恢复正常者继续服药4-6周。 l维生素D的补充。 l户外活动,三浴锻炼。 l认知:直观行动思维阶段 。 u早期促进:练习行走、手工等。 u指导家长给予丰富的信息刺激,促进神经运动发展。 l情绪/适应:尴尬、内疚、嫉妒、骄傲 等复杂情 绪形成;依恋情感形成的分化时期。 u自理与行为习惯:自主进食、卫生、进行如厕训练。 u抚育方式:多互动 ;接纳;回应/情感温暖、忽视/限制 。 u预防意外伤害。 n 管理 l记录发育评估状况,填写《检查记录表 》和《山 东省儿童保健手册》。 l告诉家长下次带婴儿到社区卫生服务机构保健的时 间(明确婴儿满24个月时的具体日期)。同时告诉 家长,期间如有情况,可及时前来检查、咨询。 l对给出转诊建议的婴儿要在两周内电话随访,询问 家长是否到上级医院就诊,并记录就诊结果。 四、 24个月检查、评估、指导 与管理要点 n 询问: l上次检查以来的情况,特别是喂养、护理、睡眠 、亲子互动、患病情况等。 l特别注意人际互动 、语言发育等情况。 n 测量: l身长、体重、头围进行评价(数据比对、曲线图 ) 。 l若体格评价低于2SD或增长幅度偏低,应寻找原 因,进行针对性指导,2周后随访,连续三次随访 体重仍然没有改善者, 转诊。 n 体格检查: l 皮肤(贫血征)、囟门、弱视/斜视、口腔(牙齿)、颈部淋 巴结、心肺(杂音)、四肢形态,行走步态。 l 佝偻病体征:颅骨方颅、枕秃、肋串珠、肋外翻、肋软骨沟、 手镯征、鸡胸、O型腿、X型腿。转诊:佝偻病表现明显者。 n 发育评估: l 主要对照《0~3岁儿童神经心理发育进程》进行。 l 有条件的做“DDST”测评。 l 轻度落后者,给予干预指导,教给家长如何给予婴儿相应的促 进训练。1月后再次评估。 l 转诊:(1)发育若明显落后(3个月以上) ,DDST异常 ; (2)或再次评估仍落后者。 n 指导: l喂养:停止母乳喂养,普通食物为主,配方奶作 辅食(200-300毫升 )。 l轻度贫血者:食疗指导及/或进行药物治疗,一 个月后复查。恢复正常者继续服药4-6周。 l维生素D的补充。 l户外活动,三浴锻炼。 l认知:可出现数天前的再现;借助具体表象和简 单的符号表象进行思维—具体形象(意象)思维 。 u早期促进:绘画、手工等。 u给予丰富的语言互动与信息,促进语言、认知发展。 l社交/适应:第一个反抗期的出现。是语言和社交 活动的高速发展阶段,如果儿童不愿讲话、不与 人交流、行为显得古怪,要警惕特殊发育障碍的 可能,必要时可作克氏量表筛查。 u抚育方式:注意亲子互动质量和管理方式,多回应、肯 定;既不能溺爱,也要避免忽视和过分限制。 u洗手、进食、大小便、社交等良好行为习惯的培养。 u预防意外伤害。 n 管理 l记录发育评估状况,填写《检查记录表 》和《山 东省儿童保健手册》。 l告诉家长下次带婴儿到社区卫生服务机构保健的时 间(明确婴儿满30个月时的具体日期)。同时告诉 家长,期间如有情况,可及时前来检查、咨询。 l对给出转诊建议的婴儿要在两周内电话随访,询问 家长是否到上级医院就诊,并记录就诊结果。 四、 30个月检查、评估、指导 与管理要点 n 询问: l上次检查以来的情况,特别是喂养、护理、睡眠 、亲子互动、患病情况等。 l特别注意人际互动、语言发育等情况。 n 测量: l身长、体重、头围进行评价(数据比对、曲线图 ) 。 l若体格评价低于2SD或增长幅度偏低,应寻找原 因,进行针对性指导,2周后随访,连续三次随访 体重仍然没有改善者, 转诊。 n 体格检查: l 皮肤(贫血征)、弱视/斜视、口腔(龋齿)、心肺、姿势。 l 佝偻病体征:肋串珠、肋外翻、肋软骨沟、鸡胸、 O型腿、 X型腿。转诊:佝偻病表现明显者。 l 血常规检查。转诊:连续三次复查仍未改善;中、重度以上 贫血者。 n 发育评估: l 主要对照《0~3岁儿童神经心理发育进程》进行。 l 轻度落后者,给予干预指导,教给家长如何给予婴儿相应的 促进训练。1月后再次评估。 l 转诊:(1)发育若明显落后(3个月以上) (2)或再次评 估仍落后者。 n 指导: l喂养:注意膳食平衡和饮食习惯的养成。 l轻度贫血者:食疗指导及/或进行药物治疗,一个 月后复查。恢复正常者继续服药4-6周。 l维生素D的补充。 l注意幼儿的口腔卫生,在家长的帮助下,幼儿可 以用软的牙刷清洁牙齿。 l进行上厕所训练。 l户外活动,三浴锻炼。 l认知:可出现数天前的再现;借助具体表象和简单 的符号表象进行思维—具体形象(意象)思维。 u早期促进:绘画、手工等。 u给予丰富的语言互动与信息,促进语言、认知发展。 l社交/适应:第一个反抗期的出现。是语言和社交 活动的高速发展阶段,如果儿童不愿讲话、不与人 交流、行为显得古怪,要警惕特殊发育障碍的可能 ,必要时可作克氏量表筛查。 u抚育方式:回应、肯定、避免忽视和过分限制。 u制定行为规则、洗手、进食、大小便、社交等良好行为 习惯的培养。 u预防意外伤害。 n 管理 l记录发育评估状况,填写《检查记录表 》和《山 东省儿童保健手册》。 l告诉家长下次带婴儿到社区卫生服务机构保健的时 间(明确婴儿满30个月时的具体日期)。同时告诉 家长,期间如有情况,可及时前来检查、咨询。 l对给出转诊建议的婴儿要在两周内电话随访,询问 家长是否到上级医院就诊,并记录就诊结果。 四、 36个月检查、评估、指导 与管理要点 n 询问: l上次检查以来的情况,特别是喂养、护理、睡眠 、亲子互动、患病情况等。 l特别注意人际互动 、语言发育等情况。 n 测量: l身长、体重、头围进行评价(数据比对、曲线图 ) 。 l若体格评价低于2SD或增长幅度偏低,应寻找原 因,进行针对性指导,2周后随访,连续三次随访 体重仍然没有改善者, 转诊。 n 体格检查: l 为肥胖儿童量一次血压。 l 皮肤(贫血征)、弱视/斜视、口腔(龋齿)、心肺、姿势。 l 佝偻病体征:肋串珠、肋外翻、肋软骨沟、鸡胸、 O型腿、X 型腿。转诊:佝偻病表现明显者。 n 发育评估: l 主要对照《0~3岁儿童神经心理发育进程》进行。 l 有条件的做“DDST”测评。 l 转诊:(1)有发育落后者 ; (2) DDST异常者 。 n 指导: l喂养:注意膳食平衡和饮食习惯的养成。 l注意幼儿的口腔卫生,强调在餐后和睡前刷牙。 l轻度贫血者:食疗指导及/或进行药物治疗,一个 月后复查。恢复正常者继续服药4-6周。 l进行上厕所训练。 l户外活动,三浴锻炼。 l认知:可出现数天前的再现;借助具体表象和简单 的符号表象进行思维—具体形象(意象)思维。 u早期促进:绘画、手工等。 u给予丰富的语言互动与信息,促进语言、认知发展。 l社交/适应:第一个反抗期的出现。是语言和社交活 动的高速发展阶段,如果儿童不愿讲话、不与人交 流、行为显得古怪,要警惕特殊发育障碍的可能, 必要时可作克氏量表筛查。 u抚育方式:回应、肯定、避免忽视和过分限制。 u制定行为规则、注意良好行为习惯的培养。 u预防意外伤害。 n 管理 l记录发育评估状况,填写《检查记录表 》和《山 东省儿童保健手册》。完善儿童保健档案和记录。 l 指导家长对儿童进行生活自理和人际交流训练, 为进入幼儿园作相应准备。
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