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规则性肝段切除术治疗肝胆管结石病课件

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资源描述:
规则性肝段切除术治疗 肝胆管结石病 董家鸿 M.D.,Ph.D. 第三军医大学西南医院全军肝胆外科研究所 中国人民解放军西南肝胆外科医院 肝部分切除术治疗肝胆管结石 • 1958年由黄志强院士首 创 于西南医院肝胆外科 • 肝胆管结石外科治疗的 重 大突破 • 开创了肝脏外科技术解 决胆道疾病的有效途径 • 作为治疗肝胆管结石的 主要术式已在海内外广 泛应用 肝切除治疗肝胆管结石的病理基础 • 结石遍布病变胆管树的各级分支 • 常合并病变胆管树的多重狭窄 • 病程晚期继发肝胆管癌 • 病变在肝内呈区域性分布 • 肝脏增生—萎缩复合征 同时达到取尽结石、祛除病灶、矫正狭窄的目的 1.呈肝内节段性分布 肝部分切除术治疗肝胆管结石的理论依据 2. 并存肝胆管狭窄 结石形成和复发的基本病理因素 影响手术治疗效果的重要因素 右肝萎缩 左肝增生左肝萎缩 右肝增生 对正确判断病变部位具有重要指导意义 3. 肝脏萎缩—增生复合征 右肝萎缩 左肝萎缩 4. 继发肝胆管癌 临床发现肝胆管结石 晚期常合并肝胆管癌 狭窄处胆管不典型增生 是胆管癌的癌前病变 不典型 增 生 单纯性 增 生 高分化 胆管癌 中分化 胆管癌 低分化 胆管癌 规则性肝段切除术治疗肝胆管结石 — 基于对局限性肝胆管结石病变的早期诊断 和精确定位 — 针对肝胆管结石节段性分布的病理学特点 — 完全切除病变胆管树及引流的肝段,并最 大限度保留功能性肝组织 — 不同于针对肿瘤的不规则性肝部分切除术 — 以根除病灶、恢复胆道生理状态为目标 规则性肝段切除 在肝内胆管结石治疗中的重要性 — 清除病灶的最有效手段 — 单纯胆管切开取石和胆肠吻合术 常只是缓解症状的措施 手术适应证症的选择 — 对于区域性肝胆管结石,完整切除病变胆 管树及引流的肝段,可达到根治目的,不 需附加胆肠吻合术 — 对于弥漫性肝胆管结石,切除毁损性病变 肝段,辅以内镜取石及胆肠吻合矫治残留 胆管狭窄 影响肝叶切除治疗 肝内胆管结石效果的主要问题 — 对肝内胆管结石症病理特点认识不足 肝内胆管结石病变沿病变胆管树呈节段性分布 以肝段为单位作规则性病肝切除 是取得良效的基础 — 肝内胆管结石症时复杂肝胆道病变 造成规则性肝段切除困难 在形态结构失常的肝脏 确定规则性肝段切除平面困难 — 将胆肠吻合术作为遗留肝胆管病变的补救措施 降低了对肝内病灶处理的要求 肝胆管结石病的肝切除技术要领 • 区域性 / 弥漫性 • 萎缩肝段 / 增生肝段 • 肝胆管狭窄 双侧 / 单侧 / 多重 • 肝门移位 • 肝胆管变异 • 合并肝脓肿 / 肝胆管癌 1. 准确判断肝胆管及肝脏病变状态 BUS+ERCP/PTC+CT+术中探查 肝胆管结石病的肝切除技术要领 — 区域性结石:完全切除所有病变肝段 包括肝实质损害不显著的肝段 双侧区域性结石:两侧肝段联合切除 — 弥漫性肝胆管结石: 切除肝实质毁损和合并多重肝管狭窄 的病变肝段 2. 确定病变肝脏切除范围 — 以规则性左半肝切除取代左外叶切除与肝 管--空吻合联合术式 — 注意与结石分布区域有关的二级肝管汇合 方式的变异 肝胆管结石病的肝切除技术要领 3. 左肝管结石手术方法的选择 肝胆管结石病的肝切除技术要领 — 充分游离右肝,从背部完整切除病灶 — 需在变形的肝脏中正确判断肝裂的走向并 选择恰当切肝平面 4.右肝管结石症时病变肝叶的手术处理 肝胆管结石 双侧病变肝段的切除方法 (左外叶+右后叶) 临床资料 西南肝胆外科医院 1975.01-1998.12 — 年龄(岁) 19—69(平均41.0) — 性别(男/女) 220/294 — 既往胆道手术史(例) 265 胆管切开取石术 194 胆管空肠吻合术 71 肝部分切除术 24 514例肝内胆管结石在肝内的分布 结结 石 部 位 例 数 (%) 左外叶64(12.5) 左肝叶176(34.2) 右前叶10(1.9) 右后叶24(4.7) 右肝叶31(6.0) 双侧肝叶209(40.7) 结 语 — 在治疗肝胆管结石的各种手术中,肝叶切 除是最有效的手段 — 针对肝胆管结石的肝叶切除要求以肝段 为单位,作严格的规则性切除,以完全切除 病变肝胆管及其所引流的肝脏区域 — 病变肝脏切除范围不充分而遗留的病变 肝胆管是造成术后症状复发的主要原因 3
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