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社区首诊医生的职责与能力要求53

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社区首诊医生的职责与能力要求 及社区首诊与 社区医生首诊
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首都医科大学 崔树起 ( 2 007年2月10日) 社区首诊医生的职责与能力要求 一、社区首诊制 1.首诊制的定义 2.建立首诊制的意义 ■保证了社区卫生服务的功能实现与定位与有效利用 ■稳定医患关系 ■有助于建立首诊医生责任制和居民个人与家庭责任制 ■防治结合的连续性服务,尤其是一、二级预防和健康 教育 ■有助于慢性病的防治、随访和管理 ■实施守门人功能 3.首诊医生:在社区卫生服务中全科医师是最佳的首诊 医生 二、首诊医生的职责 § 1.实现医学模式和医学目的转变: 对抗疾病/死亡(救死扶伤)→从生物医学-心理-社会促进健康 、 对抗早死、提高生命质量 § 2.建立医患双方的责任制,通过健康教育培养居民的自我保健 能力、技术、行为 § 3.承担双重守门人职责(为病人、为保险) § 4.建立长期稳定的医患关系,按照全科医疗服务模式提供服务 § 5.提供转诊与双向转诊服务 § 6.合理使用卫生资源和适宜技术,防止服务过渡、不足、重复 § 7.实施24小时全天候服务的管理办法,病人有急症随时能找到 自己的医生或值班医生 § 8.熟悉所管理的病人的基本情况和主要健康问题,设计相应健 康干预计划,健康档案记录规范、完整。 公共卫生 社区人群预防服务+自我保健 社区个体临床服务 长期照顾 专科 服务 高 高 低 低 需求频数 费用 资料来源:根据WHO世界卫生报告2006有关图改编 图1-1 卫生服务体系 服务需求量 工作职职 责责性质质 人群健康保护护人群疾病预预防个体疾病防治个体病症诊诊治 工作内 容范围围 传染病与地方病防控、 环境卫生与工程、食品 与药品安全、劳动 与职 业卫 生、放射卫生、卫 生检验 与检疫、公共健 康安全、卫生监督与执 法、国民健康监测 、卫 生规划、卫生信息管理 、禁毒、卫生法律法规 与政策开发… 传染病与地方病防治、职 业病防治、慢性病人群防 治、疾病人群筛检 、健康 教育、计划免疫、精神卫 生、妇幼卫生、学校卫生 、计划生育、社区预防与 安全防护、社区营养、控 烟酒… 临床预防与疾病 筛检 、门诊 医 疗诊 治、家庭病 床服务、家庭照 顾、长期照顾( 护理院的服务) 、康复预防与治 疗、临终 关怀服 务… 重症、疑难病 症的诊治、住 院病人的服务 、高新医疗技 术服务、复杂 的费用高的医 疗辅 助检查 … 主要承 担者 政府、社会各部门门、专专 职预职预 防机构 专职专职 防保机构、防保人员员 、全科医生、其他医护护人 员员 全科医生 基层层医护护人员员 大医院 专专科医生 服务务 领领域 界定 公共卫卫生→……… … …准公共卫卫生(社区卫生)… ←←全科医疗疗→……←专专科医疗疗 ←………………社区卫卫生服务务…………→ ←………初级卫级卫 生保健(限定于基本的保护与服务层 面上)……………→ 预预防中心 →………… ………… ………… ………… ← 医疗疗中心 ┗ … … … ← 社区卫卫生服务务中心 → … … … ┛ 城市社区卫生服务机构的数量 及其所有制类型表(单位:个) 年份 社区卫卫生 服务务中心 (站) 国有集体民营营 数量构成比 (%) 数量 构成比 (%) 数量 构成比 (%) 2002 8211269132.83901 47.51619 19.7 2003 10101308430.54650 46.02346 23.4 2004 14153376126.66245 44.14147 29.3 2005 17128461927.07572 44.24937 28.8 资料来源:《中国卫生统计年鉴》 三、全科医学首诊医生的基本要求 ■为执业医师、具有主治医师及以上职称 ■能提供综合性服务的合格的医生,能医治80%-90% 各科常见病(问题)、多发病 ■能识别、发现少见但可能会威胁病人生命的疾病( 问题)并及时正确地转诊 ■与病人一对一伙伴关系的责任医师(保健医) ■能在社区独立地开展临床工作 ■是防治结合型的基层医生(临床预防和群体预防) ■五星级医生(医治者、教育者、决策者、社区领袖 、管理协调者) 21世纪,慢性非传染性疾病已成为威胁居民健康的主要问题 ,构成了全球疾病负担的一半以上。防控慢性非传染性疾病 具有艰巨性、长期性、连续性,需要多学科多部门及动员居 民参与,由预防-筛检-诊治-康复-缓和医学照顾及临终关怀 为一体的连续性的全程照顾病人是WHO所要求的服务模式。 ■以病人为中心的个体化服务能力(懂得如何根据病人的价 值和意愿作个体化的病人保健计划来满足病人的需求、学会 如何支撑病人自我保健的努力、学会组织和实施人群病人访 视与健康访视) ■寻找合作伙伴与协调构建慢性病服务团队的能力 ■质量改进能力■信息和交流技能■公共卫生人群服务与临 床预防服务能力。 加强慢性疾病防治工作五大核心能力的培养 四、全科医学首诊服务的 临床诊疗特点 (一)以问题为导向的诊疗模式 ■以病人为中心,问题为导向(problem oriented/based) 的诊疗思维非常重要。在基层卫生保健服务中,大部分 健康问题尚处于早期未分化阶段(undifferentiated stage ),绝大多数病人都是以症状(问题)而不是以疾病就 诊,并且绝大多数的症状都是由于自限性疾病引起(或 一过性的),往往无需也不可能做出病理和病因学诊断 ,而有些症状根本就是由于心理社会因素引起的。故要 区别,病患(illness)不同于疾病(disease)。 ■全科医生作为基层医生最重要的作用就是对产生症状的 最可能的病因做出诊断,并同时排除严重的疾病。病史 至关重要,可据之对80%的问题做出诊断。非语言性线 索,如有肌肉骨骼疼痛的病人按摩疼痛部位,同语言性 信息一样重要。 ■“全科医学涉及的内容中,常见病多于少见病及 罕见病;健康问题多于疾病;研究整体重于研究 细胞”。这就是家庭医学的基本思路。因此,为 了能够做出敏感的诊断,我们必须掌握各种疾病 的诱因、流行病学、自然过程和不同的临床表现 方面的知识。 ■问题常具有很大的变异性和隐蔽性,主动来就诊的 病人只占所有病人的1/3,其他病人需要全科医 生主动去发现。来看病的可能不是真正的病人, 真正的病人是家庭的其他成员,甚或整个家庭。 常见症状(1) § 发热、头痛、胸痛、腹痛、腹泻、头晕、昏迷 、贫血、恶心和呕吐、黄疸、血尿、便血、咯 血、呕血、腰背痛、水肿、抽搐、咳嗽、疲乏 (乏力)、消瘦、肥胖、便秘 § 生长迟缓、惊厥、皮疹、皮肤瘙痒、关节痛、 颈肩痛、白带异常、阴道异常出血、更年期综 合征、视力障碍、红眼、耳痛、耳鸣、耳聋、 鼻痛、鼻塞、鼻出血、流涕、呼吸困难、哮喘 、腹胀、排尿困难、尿潴留、尿失禁、压疮、 抑郁、焦虑、失眠、异物 § 咽痛、闭经、痛经、贫血、乳房肿块、 足痛、脱发、手痛、烫烧伤、冻疮、髋 部疼痛、膝部疼痛、腿部疼痛、淋巴结 肿大、心悸、气短、性功能障碍、尿频 、尿急、尿痛、痴呆、皮肤损伤、食欲 不振和亢进、消化不良、烧心 § 牙痛、牙龈出血、口臭、口疮 常见症状(2) § 吸烟问题、酗酒问题、毒品问题、性乱问题、 各种家庭暴力(虐待儿童、妇女、老人…) § 文化低与健康知识贫乏的问题、营养不良问题 、记忆力减退问题 § 避孕问题、青少年怀孕问题、儿童早期智力开 发问题、计划免疫 § 难对付的病人问题 § 各种预防保健问题 § 各种健康教育问题 § 经济、社会、家庭的其他问题 § 宗教问题 常见问题 以问题为导向的记录方式(POMR) § POMR(problem-oriented medical record) § SOAP记录形式(subjective data, objective data, assessment, plan) § ICPC(international classification of primary care)基层医疗国际分类 § 个人健康档案(individual health record) § 家庭健康档案 § 社区健康档案 (二)全科医学首诊服务的诊疗要求 全科医生作为基层医生最重要的作用就是对产生症 状的最可能的病因做出初步诊断,并在同时排除严 重的疾病。 § 病史(个人既往史、家族史、社会行为史)至关重 要,可据之对80%的问题做出诊断。非语言性线索 ,如有肌肉骨骼疼痛的病人按摩疼痛部位,同语言 性信息一样重要。 § 体检应该根据诊断假设和病史有选择性地进行。细 致的检查对捕捉早期和模糊的体征十分重要。 确定诊断 检验1(+) 经验 逐一排除 演 检验2(+) 多个假设 检验3(-) 类比 绎 检验4(+) 归 检验5(-) 纳 评价:确认,或否定,或修改 病史、流行病学、 症状、体征 假设演绎方法在临床上的应用图示 全科医疗基本的诊断大纲: § 1.细心倾听病人陈述症状。 § 2. 了解症状的性质(特点、加重和缓解的因素)和病程 特点(急性、反复发作或慢性)。 § 3. 判断病人的症状是否危及生命或是紧急情况,如重度 呼吸困难、病人休克,是否需要正确处理后紧急转诊。 不管怎样,任何症状均可能指示着一种严重的病症,必 须及时识别出少见而危险的,但又可治疗的疾病,我们 必须对此保持警惕; 在疾病发展过程中,还要警惕新的问题--合并症的发生 。 § 4.根据病人的症状和个人信息如年龄、性别 、过去史和家庭背景,列出一系列可能会导致 该种类型症状的鉴别诊断(通常2-5个)。鉴别 诊断的清单应包括: (1)根据各种疾病的患病率而订出最有可能 的诊断,考虑每种疾病引起该症状的可能性, 以及该症状由某种疾病所引起的机率有多大; (2)一定不可漏诊的严重疾病,如癌症、心 肌梗塞、肺炎、脑膜炎等; (3)有多种表现而易漏诊的疾病,如贫血、 抑郁症、甲状腺疾病等。 § 5.根据对所列举的鉴别诊断的特定的症状和体征的 了解,进一步收集病史,进行适当的身体检查,以找 出能确认可能性最大的诊断和排除其它诊断。 § 6.当诊断不清、需要排除潜在的严重疾病时,才需 进一步的化验。应牢记所有的检查和化验都会有假阳 性结果,而这在全科医疗中很常见,因为社区的严重 疾病的患病率一般较医院低。 § 7. 每次接诊后应产生出可行的诊断,用 于指导对病人下一步的治疗。有时不一 定能做出精确的病理学或病因学的诊断 ,但全科医生应能确定排除了严重的问 题,如病人的胸痛不是由心绞痛引起的 。 § 8. 随着时间推移和数次就诊后获得更多 的信息,可以对诊断进行修订以及考虑 新的鉴别诊断。 五、首诊医生的临床思维方法 (一)临床推理、诊治思维方法 ★ 三种基本的诊断思维方法: § 从症状入手的诊断思维方法: 刻画诊断法,为印象诊断,如对疼痛十步分析法(诱 因、起病、部位、性质、程度、缓解方式、持续时间 、病程、放散部位、伴随症状); 归缩诊断法 菱形诊断法 § 从疾病入手的诊断思维方法: 程序诊断法(诊断依据、鉴别诊断、分型、程度、并 发症、伴随病)、除外诊断法、目录诊断法、经验诊 断法、接近诊断法 § 从系统入手的诊断思维方法 § ★ 诊断思维程序: 诊断思维的扩展阶段(使用穷极推理法)→ 排除阶段(除外诊断法) → 认定阶段(归 缩诊断法) § ★ 治疗思维程序: 治疗方案的扩展阶段→ 不适合方案的排除 阶段→ 最佳治疗方案的认定阶段 ★ 流行病学判断方法 § 当地人群的疾病流行病学资料和数据(发病状 况:散发与暴发,有无聚集性;患病率、发病 率、生存率、病死率等)对于医生进行临床推 理、分析、评价、判断中具有十分重要的意义 。 § 如在诊断工作中,概率统计方法常用于提出假 设,验证假设。(概率是指一个特定事件(疾 病)将要发生的机率) § 例: 1.概率方法在临床诊疗中的应用 概率推断举例: 一位65岁女病人前来就诊: § 病人说:咳嗽很厉害! § 医生想:感冒的可能=80%,慢性支气管炎=15%,肺癌 =5%。 § 病人说:咳嗽时有痰,且有时带血丝;15岁起吸烟,2 包/天。 § 医生想:感冒=20%,慢性支气管炎=70%,肺癌=10%。 § 病人说:3个月来,咳嗽日益加重,且体重减少了30斤 。 § 医生想:感冒的可能=1%,慢性支气管炎=19%,肺癌 =80%。 金标准 病例非病例合计 筛检试验 真阳性A假阳性B A+B 阳性或异常 阴性或正常 假阴性C真阴性DC+D 合 计A+C B+D N 2.诊断试验和筛检试验评价 真阳性(A)是指金标准确诊有该病的病例组中,筛检试验检出的阳性例数 真阴性(D)指在金标准确诊无该病的非病例组中,筛检试验检出的阴性例数 假阳性(B)是指无该病的非病例组中,筛检试验检出的阳性例数 假阳性(C)是指金标准确诊有该病的病例组中,筛检试验检出的阴性例数, (1)灵敏度 灵敏度(sensitivity)又称敏感度,是指按“金标准”确 诊的病人中筛检试验阳性或异常人数所占的比例。 A为筛检试验检测阳性而实际有病的人数,是真阳性 人数,A+C为“金标准”确诊的病人总数 灵敏度又称为真阳性率(true positive rate),它表示 筛检试验能将实际有病的病人正确地判为患者的能力。 灵敏度= A A+C ×100﹪ (2)特异度 特异度(specificity)是指按“金标准”确定的非病人中筛检试验 阴性或正常人数所占的比例。 特异度= D为筛检试验检测阴性而实际无病的人数,是真阴性人数, B+D为“金标准”确定的非病人总数 特异度又称为真阴性率(true negative rate),它表示筛检试验 能将实际无病的人正确地判为非患者的能力。 D B+D ×100﹪ 灵敏度和特异度在肯定与排除疾病中的作用: l 高灵敏度的诊断试验,即假阴性低,适用于: ①疾病严重但又是可治疗的;②排除某病的诊 断:筛检病人,当试验结果呈阴性时高灵敏度 试验对排除某病的临床价值最大。 l 高特异度诊断试验,即假阳性低,适用于:① 假阳性结果会导致病人精神和肉体上严重危害 时,例如诊断病人患癌,而准备实施化疗;② 肯定某个诊断时,高特异度试验的阳性结果的 临床价值最大。 (3)假阴性率 假阴性率(false negative rate)又称漏诊率 “金标准”确诊的病人(A+C)中,筛检试验仅仅检出了 A个病人,而C个病人被筛检试验判为阴性或正常,即筛检试 验将C这部分病人错误地判断为阴性或正常,是假阴性者,是 被漏诊的病人。 假阴性率是指按“金标准”确定的病人中筛检试验检查为阴 性或正常的人数所占的比例。 假阴性率= 假阴性率与灵敏度之和为1,假阴性率=1-灵敏度,灵 敏度越高,假阴性率越低,反之亦然。 C A + C ×100﹪ (4)假阳性率 假阳性率(false positive rate)又称误诊率。 “金标准”确定的非病人(B+D)中,B个病人被筛检试 验判为阳性或异常,即筛检试验将B这部分病人错误地判断 为阳性或异常,是假阳性者,被误诊的非病人。 假阳性率是指按“金标准”确定的非病人中筛检试验检查为 阳性或异常的人数所占的比例。 假阳性率= 假阳性率与特异度之和为1,假阳性率=1-特异度,特 异度越高,假阳性率越低,反之亦然。 B B + D ×100﹪ (5)似然比 (likelihood ratio) 似然比为病人中出现某种检测结果的概率与非病人中出现相 应结果的概率之比。计算公式如下: positive likelihood ratio 阳性似然比是指真阳性率与假阳性率之比,说明病人中出现某种检测结 果阳性的概率是非病人的多少倍,即一项试验按某已定标准判断某病人结 果为阳性, negative likelihood ratio 阴性似然比是指假阴性率与真阴性率之比,说明病人中出现某种检测结 果阴性的概率是非病人的多少倍。 阳性似然比越大筛检试验的真实性越好;阴性似然比小于1,筛检试验 才可能具有临床价值,阴性似然比越小筛检试验的真实性越好。 阳性似然比= A /(A+C) B /(B+D) 阴性似然比= C / (A+C) D / (B+D) 心血管疾病的某些症状、实验室检查的似然比对照表 心血管疾病的某些症状、实验室检查的似然比对照表 诊断试验结果似然比 LR+似然比 LR- 典型心绞痛症 状 阳性(男)115 阳性(女)120 不典型心绞痛 症状 阳性(男)14 阳性(女)15 心电图运动试 验 ST段降低㎜: ≥2.539<0.81 2~2.49110.68 1.5~1.994.20.59 1~1.492.10.39 0.05~0.990.920.18 <0.050.23 血清学检查 肌红蛋白(Mb170.147 CK-MB同功酶 2.80.75 CK(肌酸激酶 ) 3.00.03 利用似然比求检查后 的患病概率---查图法 。例如:根据临床和 流行病学的估算,咽 炎中由链球菌感染引 起的咽炎的验前概率 为10%,采取快速抗 原检查方法进行评价 ,如结果为阳性,已 知其阳性似然比为32 ,便可利用图表进行 连线求得检验阳性结 果后的验后患病概率 为75%。 如检查结果为阴性, 则此法的阴性似然比 为0.03,据此连线求 出的检查后的患病概 率是0.3% 3.预测值 predictive value 是评价筛检试验收益的指标 (1)预测值的计算及意义 阳性预测值(positive predictive value)指试验真阳性 人数占试验阳性人数的百分比,即试验阳性者中实际有病者 的比例,表示筛检试验结果阳性者患病的可能性或概率。 阴性预测值(negative predictive value)。阴性预测值 是指试验真阴性人数占试验阴性人数的百分比,即试验阴性 者中实际无病者的比例,表示筛检试验结果阴性者未患病的 可能性或概率。 阳性预测值 阴性预测值 糖尿病筛检试验的血糖阳性的界值定为7.2mmol/L (130mg/100ml),检测结果如下表。 1)用四格表资料进行计算,公式表示为: 2)通过患病率、灵敏度和特异度进行计算预测值 Bayes定理,用公式表示为: (2)预测值与患病率的关系 在筛检试验的灵敏度和特异度不变的情况下筛检试验的 阳性预测值随着筛检人群患病率的升高而升高 阴性预测值随患病率的升高而降低 (3)预测值与灵敏度和特异度的关系 患病率不变的情况下 随着灵敏度的升高,阴性预测值升高,阳性预测值下降 随着特异度的升高,阳性预测值升高,阴性预测值下降 灵敏度和特异度对阳性预测值的影响较阴性预测值明显 (二)鉴别诊断(differential diagnosis) 须从如下各方面考虑问题: § l VINDICATE法: § 循环、血管疾病;炎症;新生物、肿瘤;退行性变;中 毒;先天性疾病;自身免疫病;创伤;内分泌、代谢性 疾病 § l 病因学诊断 § l 病理解剖学诊断 § l 病理生理学诊断 § l 家庭诊断 § l 综合诊断 § l 临时诊断(临床印象),如,发烧待查。 (三)社会心理问题诊断 当提出疾病所涉及心理社会问题假说时需用: l (1)BEEFS法问询病人如下5方面的情况: 信念(Beliefs);经验、经历、阅历( Experiences);情绪(Emotions);功能 (Function);支持(Supports) l (2)BATHE法 病人就医背景(Background);情感(Affect); 烦恼(Trouble);处理事务的能力(Handling); 移情(Empathy) 六、诊疗工作流程 它的优点是能简明扼要地勾画出临床预防、诊断、 治疗等关键环节与基本工作框架,临床判断的思路 清晰、逻辑性强、工作管理程序明确,特别适合于 工作繁忙的临床医务人员使用。 § 流程图(algorithm)在数学中的意思是运算法则, 用这一词是为区别于一般意义上的工作流程图( flow sheet或flow chart),因为在这种流程图中每前 进一步都要求医生根据病人的具体情况加以认真的 思考、“运算”做出判断,而不是简单地照方抓药 、依次行事。其特点是有明确的开始与结束,中间 是一系列过程及重要决策点,其开发编制的基本程 序如图所示: § 是急重病人吗(high risk)?这是工作在基层的 全科医生必须首先要加以判别的。类似的常用术 语有危险问题标记法(red-flag approach)和诊 断检别分类(diagnostic triage)。 § 其中triage一词译作伤员鉴别分类,原意是指, 根据紧迫性和救活的可能性等在战场上决定哪些 伤员优先抢救、治疗的方法。 § 判断病人的症状是否危及生命或是紧急情况需要 正确处理后紧急转诊。把握一定不可漏诊的严重 疾病,是全科医生的基本功,必须给予高度重视 。 “red flags”法举例,如: “red flags”提示乏力病人患有进行性或危及生命的疾病 : 诊诊断“red flags” 重症忧忧郁症出现自杀念头,社会活动减 少、退缩 戒断综综合征有长期酒精、烟草或精神药 物滥用史,最近突然停用 危及生命的感染体温>39.5℃、脑膜炎、休 克 严重心衰端坐呼吸、心脏扩大、心脏 杂音 控制不良的糖尿病烦渴、多尿 § 例2 § 急性腰痛的管理流程图(根据新西兰急 性腰痛指南修改) “red flags”提示腰痛病人患有进行性或危及生命的疾病: 诊诊断疾病的“red flags”临临床表现现 源自腹部、腹膜后、 骨盆结构的牵牵涉痛 排尿障碍、发热、恶心/呕吐、胸痛、腹部 包块、局部触痛 骨折有外伤史、骨质疏松症、长期使用糖皮质 激素,年龄>70岁 脊柱肿肿瘤(多为转移 癌) 有癌症史、无法解释的体重减轻、卧床休 息疼痛不缓解或一直少活动、年龄>50岁 感染(骨髓炎、脓肿 ) 发热、新近有感染史、卧床休息疼痛不缓 解或持续活动减少、免疫抑制、年龄>50 岁 强直性脊椎炎或相关 的关节节炎 长时间 休息而疼痛不减轻,有夜间痛、晨 僵状态,活动后疼痛可减轻,青年男性多 马马尾综综合征急性发作的尿潴留或大便失禁;鞍区(会 阴部)麻痹;全面进行性下肢远端肌无力 七、首诊服务的转诊要求 1、转诊目的: l 化验、辅助检查 l 确诊 l 治疗 l 专科复诊、随访 l 规定的转诊项 目(公共卫生、某些传 染病、地方病等) 2、明确转诊指征 3、转诊前的处理 l 外伤伤:固定、加压压止血、包扎 l 心肺复苏苏 § 要求电击电击 死亡、溺死心肺复苏苏2小时时以上 l 服农药抢农药抢 救 l 其他院前急救(心绞绞痛、胎盘盘滞留、窒息) l 一般处处理要求,与急救中心及时时取得联联系 4、双向转诊 基层医生转诊病人给专科医生的比率 转诊率 GP % 5、转诊频度 确定诊断 检验1(+) 经验 逐一排除 演 检验2(+) 多个假设 检验3(-) 类比 绎 检验4(+) 归 检验5(-) 纳 评价:确认,或否定,或修改 病史、流行病学、 症状、体征 假设演绎方法在临床上的应用图示
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