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完全植入式中心静脉输液港临床应用与管理

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3 完全植入式中心静脉输液港 临床应用与管理 解放军总医院肿瘤内科 吉铁凤 内容提要 • 输液港简介 • 输液港的植入 • 输液港的使用及维护 • 常见问题及并发症处理 *2Date2 3 输液港简介 概念 • 植入式静脉输液港( Implantable Venous Access Port) 又称植 入式中央静脉导管系统(Central Venous Port Access System ,CVPAS) , 是一种可以完全植入体内的闭合静脉输液系统。 • 优点:1、减少反复静脉穿刺的痛苦和难度; 2、防止刺激性药物对外周静脉的损伤; 3、增加患者日常生活自由度:不需换药,可以沐浴, 提高生活质量 Date4 穿刺座 储液槽 导管 穿刺隔 导管锁 缝合孔 输液港的结构 1.穿刺座:由穿刺隔、侧壁和基底、储液槽及缝合孔构成 穿刺隔:厚达2个厘米以上的硅胶隔,当使用无损伤穿刺针穿刺时可 耐受2000次穿刺,也便于固定穿刺针 基底和侧壁:根据需要由钛合金或塑料制成 缝合孔:便于将注射座整体缝合固定于皮下组织 2.导管: 3.导管锁:仅见于术中安装式输液港,将导管与注射座妥善连接在一起 *5Date5 适应证 • 需长期或重复静脉输注药物的患者 • 输注化疗药物的患者 • TPN及其他高渗性液体输入 • 其他静脉治疗如:输血、抽血、输 入抗菌素、普通静脉输液等 *6Date6 禁用范围 • 任何确诊或疑似感染、菌血症或败血症的患者 • 患者体质、体型不适宜植入式输液港 • 确定或怀疑对输液港的材料有过敏的患者 • 经皮穿刺导管植入法禁忌 Date7 3 输液港的植入 置管部位的选择 • 成人首选锁骨下静脉,其次是颈内静脉(因颈内静脉 置管发生感染机率较高) • 术中可选择头静脉或腋静脉延长段 Date9 输液港导管的选择 • 导管类型: 三向瓣膜式Groshong导管 末端开口式Hickman导管 • 导管材质:通常为硅胶,某些经由放射线下放置的导管可 能是聚氨酯。相对于聚氨酯来讲,硅胶更柔软 • 导管规格:常用为7F,8F,双腔输液港导管会略粗 *10Date10 输液港的植入 术中连接式输液港经皮静脉穿刺术式 •第一步:导管的植入: 局麻下经皮自锁骨下缘中外1/3处穿刺进入锁骨下静 脉内,送入导管。理想的导管末端应位于上腔静脉和 右心房的交界处 *11 •输液港的植入需要外科医师与麻醉师在手术室内完成 Date11 • 第二步:穿刺座植入: –植入的部位选择在患者的前胸壁,如:锁骨下窝。切口 深达0.5-2厘米,分离出一大小适宜穿刺座的“皮袋” ,皮袋应在切口一侧而不是正下方 输液港的植入 术中连接式输液港经皮静脉穿刺术式 *12Date12 – 将导管与穿刺座连接并使用导管锁将二者连接固定 – 抽回血,检查整个系统是否通畅,并使用肝素生理盐水 冲洗干净 输液港的植入 术中连接式输液港经皮静脉穿刺术式 *13 – 穿刺座植入囊袋后用不可吸收缝线与周围组织缝合固定 – 穿刺座的表面应有完整的皮肤覆盖 Date13 术 后 护 理 •观察生命体征,有无呼吸困难、气胸、血胸、出血、心律失 常等术后并发症发生 •术后X线确定导管末端位置 •保持伤口敷料清洁干燥 •观察局部有无肿胀,感染,血肿、浆液囊肿、局部疼痛,如 发现上述情况,应及时更换敷料,给予抗感染、对症治疗 •7天拆线,并观察伤口愈合情况 *14Date14 3 输液港的使用及维护 输液港专用配件——无损伤针 无损伤针(Non-Coring Needle) : 也称不成芯针 任何种类的输液港都应使用无损伤针,因其含一个折返 点,避免成芯作用,即针尖的斜面不会切削穿刺隔膜, 从而避免防止伤害穿刺隔造成漏液 普通穿刺针 无损伤针 *16Date16 多种规格: 直径 18G-22G 由粗到细 长度 2.0-2.5cm 蝶翼针套件: 可留置一周使用, 适宜长期输液 输液港专署配件——无损伤针 *17Date17 输液港使用及维护流 程 消毒注射部位消毒注射部位 无损伤针穿刺输液港无损伤针穿刺输液港 静脉注射静脉注射 静脉点滴静脉点滴 血样采集血样采集 生理盐水冲管生理盐水冲管 *18Date18 注 意 事 项 1. 必须使用无损伤针穿刺输液港 2. 冲洗导管、静脉注射给药时必须使用10ml 以上的注射器,防止小注射器的压强过大 ,损伤导管、瓣膜或导管与注射座连接处 3. 每次给药后都以标准方式冲洗导管 4. 抽血、输血、输高粘滞性药物后应立即用 脉冲手法冲洗导管后再接其他输液 *19Date19 消 毒 注 射 部 位 • 洗手 • 轻触,确认位置 • 消毒,直径10-12厘米 • 再次洗手,开无菌换药包,无菌无损伤穿刺针套件、20ml 注射器。戴无菌手套,持注射器抽吸生理盐水 • 以穿刺点为中心,螺旋状消毒三次,直径15厘米 • 消毒剂待干 • 以生理盐水预冲无损伤穿刺针套件 *20Date20 穿 刺 输 液 港 • 以非主力手触诊,找到穿刺座,确认穿刺座边缘 • 非主力手拇指、食指、中指固定穿刺座,做成等边三 角形,将注穿刺座拱起 • 无损伤针自三指中心处垂直刺入穿刺隔,直达储液槽 底部 *21Date21 注意事项: 1.针头垂直刺入,禁止倾斜或摇摆针头,以免针尖刺入输 液港侧壁 2.穿刺动作轻柔,感觉有阻力不可强行进针,以免针尖与注 射座底部推磨,形成倒钩 3.注射、给药前应抽回血确认位置。若抽不到回血,可注入 5ml生理盐水,使导管在血管中飘浮起来后再回抽 穿 刺 输 液 港 *22Date22 • 抽回血后,以脉冲方式注入20ml生理盐水 •根据情况,在穿刺针针尾下方垫适宜厚度的纱布用无菌 胶 布固定针翼 •用 10 x 12cm 的透明贴膜贴好穿刺针套件 •用专业医用胶布固定好延长管 •夹闭延长管,分离注射器,连接输液器,打开导管夹, 可以输液 持 续 静 脉 输 液 *23Date23 • 蝶翼针长度选择及纱布厚度要适宜:不能使穿刺 针翼悬空,也不能使它紧压皮肤 • 使用胶布加强固定输液器与穿刺针套件的接口, 防脱开 • 输液压力不高于25kpa 持 续 静 脉 输 液 注意事项: *24Date24 1.穿刺成功后,抽出至少5ml血液弃置不用 2.换一新的20ml注射器抽足量血标本 3.立即用20ml澄清生理盐水以脉冲方式冲洗导管 4.将血样注入采集试管中 血 样 采 集 *25Date25 冲管时时机: 1.每次使用输液港后 2.抽血或输注高粘滞性液体(输血、成分血、TPN、脂 肪乳剂等)后,应立即冲干净导管再接其他输液 3.如持续输入高粘滞性液体,应每4小时冲管一次 4.两种有配伍禁忌的液体之间 5.治疗间歇期每4周冲管一次 生理盐水/肝素生理盐水冲管(1) *26Date26 生理盐水/肝素生理盐水冲管(2) *27 –治疗间歇期 3ml 肝素盐水 –常规输液、给药后 10 ml NS+3ml肝素盐水 –抽血或输高粘滞性液体后 20 ml NS+3ml肝素盐水 Date27 有用的技巧: Ø使用无损伤针穿刺输液港时,应尽量使针的斜 面背对输液港的注射座的导管接口, 可以更有 效的冲洗干净注射座内的残留药物 生理盐水/肝素生理盐水冲管(3) *28Date28 冲管手法 脉冲冲管:有节律的推动注射器活塞,推 一下、停一下,使盐水产生湍流,冲刷干净管 壁 正压封管:剩余最后0.5-1ml盐水时,一 手固定注射座,另一手推着注射器的活塞拔针 生理盐水/肝素生理盐水冲管(4) *29Date29 3 常见临床问题及并发症处理 常见问题及并发症处理 • 植入部位红肿 • 无法回抽、冲洗或注射 • 导管夹闭综合征 • 输液港渗漏 • 血栓形成 • 导管栓塞 * Date31 一、植入部位红肿: • 植入术后伤口轻度肿胀属正常反应,一般3-5天恢复 • 如植入部位持续红、肿、热、痛且逐渐加重,应考虑 局部感染可能 常 见 临 床 问 题 及 处 理 *32Date32 感染 –局部感染: •穿刺点感染 •隧道感染 •囊袋感染 –全身感染: 发热、血象升高等 *33Date33 感染 •感染的预防: 1.置入: –手术室内置入 •良好环境 •外科洗手 –严格的无菌屏障 •手套、口罩、帽子 •有效的皮肤消毒剂,充分待干 •大的手术铺巾 •手术野铺设无菌手术薄膜 –手术切口无菌保护 •封闭式无菌软纱布敷料或透明伤口敷料 手术植入 *34Date34 感染 •感染的预防: 2.无损伤针穿刺: –严格的洗手 –戴无菌手套,开无菌换药包 –使用有效的皮肤消毒剂并充分待干 –使用无菌透明敷料保护穿刺点及无损伤穿刺针 *35Date35 感染 •感染的预防: 3. 使用: •严格消毒接口 •配液、加药、连接输液器严格无菌操作 •保持输液器连接稳固 •妥善固定输液管路 *36Date36 二、无法回抽、冲洗及注射 • 外在因素: • 导管末端贴于血管壁: • 穿刺针位置不正确: • 堵塞: 常 见 临 床 问 题 及 处 理 *37Date37 纤维蛋白鞘的处理: • 以生理盐水冲洗,必要时可以重复多次 • 为了预防纤维蛋白鞘的发生,可以增加冲洗 导管的频率 • 如果无效,可以遵照医嘱,以尿激酶处理导 管,溶解沉积于导管开口处的纤维蛋白 常 见 临 床 问 题 及 处 理 *38Date38 使用尿激酶处理血凝堵塞的导管 • 消毒、使用无损伤针穿刺输液港 • 接20ml注射器,轻柔注入2ml尿激酶(5000u/ml) • 保留15分钟 • 将输液港中的尿激酶和血块等抽回 • 若抽不到回血,重复灌注尿激酶 • 导管通畅后,使用20ml以上的澄清生理盐水以脉 冲方式冲干净导管并正压封管 常 见 临 床 问 题 及 处 理 *39Date39 使用尿激酶的注意事项 1. 堵塞严重的导管可能不能注入2ml尿 激酶。 2. 如果感觉阻力太强, 不能注入尿激酶, 应考虑使用负压方式 3. 重复灌注尿激酶应视病人血小板情况而 定 常 见 临 床 问 题 及 处 理 Date40 常 见 临 床 问 题 及 处 理 负压方式灌注尿激酶 1. 穿刺针尾端接三通 2. 直臂接配好的尿激酶 •侧臂接少量生理盐水的注射器 •先令导管与侧臂通 •回抽注射器的活塞 •迅速使两直臂通 •尿激酶会因导管内的负压而被少量吸入 *41Date41 • 其他物质质堵管——重要的在于预预防 –注意药物的配伍禁忌 –不相容药物间给以生理盐水冲管处理 – 输注高粘滞性药物后充分冲管 –减少小颗粒物质进入 常 见 临 床 问 题 及 处 理 *42Date42 三、导管夹闭综合征 • 导管夹闭综合征是指导管经第一肋骨和锁骨之 间的狭窄间隙进入锁骨下静脉时受第一肋骨和 锁骨挤压而产生狭窄或夹闭而影响输液 • 最严重的并发症 常 见 临 床 问 题 及 处 理 *43Date43 常 见 临 床 问 题 及 处 理 • 导管夹闭综合征临床表现: – 抽血困难 – 输液时有阻力 – 输液时或采集血标本时需要患者改变体位 • 影像学诊断: *44Date44 常 见 临 床 问 题 及 处 理 四、输液港渗漏 发生原因: 1.穿刺针未置入储液槽 2.导管与输液港连接处破损、脱开 3.穿刺针穿透储液槽的基底部 4.穿刺隔的磨损 表现症状: 1.注射座或隧道周围皮下组织烧灼感,伴或不伴有肿胀 2.并不一定伴发输液速度下降、血栓形成或纤维蛋白鞘形 成等问题 *45Date45 常 见 临 床 问 题 及 处 理 •输液港渗漏预防措施: 1. 使用专用无损伤穿刺针 2. 使用规格适合的穿刺针,勿过长 3. 有效固定穿刺针 4. 病人宣教,避免外力损伤 5. 严格的护理观察:视诊及触诊 *46Date46 常 见 临 床 问 题 及 处 理 五、上腔静脉内血栓形成 • 症状表现现: – 手臂、手、颈部的红、肿、疼痛 • 处处理: –立即通知医生,视情况给以溶栓、拔管及放置 滤网等处置 *47Date47 常 见 临 床 问 题 及 处 理 六、导管栓塞 •发发生原因:导管断裂,脱落进入血液循环,到达心脏或肺动脉 •预预防: 1.术中:防止“夹角综合征(pinch-off syndrome)”,于锁骨中 外1/3处穿刺锁骨下静脉 2.术中:妥善安装导管与注射座,控制冲管液压力 3.术后:认真做好穿刺点、注射座及隧道局部触诊及视诊,观察有 无液体渗漏现象 4.一旦发生,及时作好术前准备,放射线下行血管异物取出术 *48Date48 护理文件记录 •完整记录患者植入输液港情况,包括产品编号、批号和型号 •记录植入日期、穿刺日期 •记录X线导管尖端的位置 •记录观察和护理穿刺情况,记录并发症发生情况和采取的护理 措施 •记录输液港维护时间及维护者姓名、输液港状况和患者反应 •记录输液港取出时导管的状况、长度和穿刺部位情况 *49Date49 评价 •置管中严格执行无菌技术操作原则 •进行输液港植入术前患者教育 •患者签署知情同意书 •准备用品情况 •X线确定导管尖端位置 •进行输液港植入术后教育 •按规定进行文件记录 •正确选择注射器冲、封管技术 •有预防并发症的措施 *50Date50 * 51 Thank you for your attention ! Date51
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