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环状胰腺的外科治疗与护理1

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环状胰腺的外科治疗与护理1
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环状胰腺的外科治疗 与护理 基本外科一病房 一、胰腺解剖 •胰腺的发生 腹 胰 背胰 胃 胆总管 胆 囊 肝 总 管 正常胰腺解剖 环状胰腺—定义 • 环状胰腺(annluar pancreas)是一种先天 性的发育畸形,由于腹胰 移位及背腹两胰融合过程 的异常,形成一环形胰腺 ,环绕十二指肠。 • 1818年在尸检中发现。 • 男女之比为2∶1。 环状胰腺—分类 •环状胰腺一般宽1cm左右,包绕在十二指 肠第二段。 •根据包绕程度 完全型 不完全型(多见):约占肠管周 径2/3~4/5。 完全型环状胰腺 不完全型环状胰腺 环状胰腺—病因及病理 •对于胚胎发育过程中形成环状胰腺的确切 病因目前尚不完全明了,学说很多,主要 有2种解释。 •(1)旋转不良 •(2) 腹胰背胰同时肥大 •环状胰腺往往是真正的胰腺组织,含有正 常的腺泡和胰岛组织和导管系统,但也有 一部分病人仅为纤维组织。 环状胰腺—临床表现 • 主要取决于十二指肠降段受缩窄的程度 • 按照出现症状的早晚分为:新生儿型和成人型。 • (一)十二指肠梗阻 新生儿:哺乳后反复迅速呕吐,含有胆汁的乳凝块, 严重时伴失水,电解质紊乱及碱中毒(分娩后1—2周) 成人:反复上腹部饱胀,呕吐后缓解,可出现胃肠型 蠕动波及振水音。 (20—40岁) • (二)胆道梗阻:巩膜皮肤黄染,尿呈深茶色,陶土色大 便等。 • (三)溃疡病:上腹部疼痛,与饮食有关。 • (四)急性胰腺炎:15%—30%可发生,多表现为水 肿性胰腺炎。反复发作可加重十二指肠梗阻。 环状胰腺—诊断 • 影像学检查 • 1.X线检查:腹部平片主要 表现为十二指肠梗阻。卧位 片可见胃和十二指肠球部扩 张胀气,即所谓双气泡征; 如果胃、十二指肠球部内有 大量滞留液,在立位片上可 见胃、十二指肠球部各有一 个液平面。 环状胰腺—诊断 •2.胃肠钡剂造影:表现为胃扩张、下垂, 胃内有大量空腹滞留液,排空时间延长 ; 十二指肠球部匀称扩大、伸长,其下缘光 滑圆隆;十二指肠隆段,偶尔在第一段或 第三段出现边缘整齐的局限性狭窄区,且 该区粘膜皱襞稀少,狭窄上方的肠管可见 逆蠕动。 •內镜检查:纤维十二指肠镜可以窥视十二 指肠肠腔狭窄及粘膜病变。 环状胰腺—鉴别诊断 •1.先天性十二指肠闭锁 •2.先天性幽门肥厚症 •3.肠系膜上动脉压迫综合征 •4.胰头部肿瘤 •5.十二指肠结核 环状胰腺—治疗 •治疗原则:采取手术方式解除十二指肠降 段的梗阻及相应的并发症。 •手术方式大致分为两类: (一)手术松解梗阻 (二)食物转流(捷径)手术。 环状胰腺—治疗 (一)松解梗阻 1、环状胰腺切断或切除术。 优点:手术本身不困难。 缺点:未解除十二指肠降段的狭窄,易并发严重的 胰漏及肠瘘。 2、胰十二指肠切除术 (Whipple术): 优点:能彻底解决狭窄 缺点:手术过大 环状胰腺—治疗 (二)食物转流 1、胃空肠吻合术 优点:操作简单,能起 到缓解十二指肠梗阻 的作用 缺点:存在术后排空不 畅,以及并发吻合口 或十二指肠溃疡。 胃大部切除后,胆总管和 十二指肠远端吻合 环状胰腺—治疗 2、十二指肠—十二指 肠侧侧吻合术 优点:操作简单,保持了 十二指肠的正常连续性 ,较合乎生理要求。 缺点:操作应警惕,若不 当会引起吻合口漏。 环状胰腺—治疗 • 十二指肠空肠吻合: 优点:有足够大的吻合 口,通畅度好,能直 接转流梗阻上方的食 物,确保吻合口完全 没有张力,保证愈合 ,有助于防止吻合口 漏的发生。目前比较 常用。 十二指肠空肠吻合 病例介绍 • 王晓燕,女性,41岁。 患者于2001年11月至今无明显诱因反复突 发剑突下绞窄样剧烈疼痛,平卧时加重,蜷卧位 可减轻,无腰背部放射、腰部束带感,伴恶心、 呕吐,呕吐物含胆汁,无发热、寒战、皮肤巩膜 ,无尿频、尿急、尿痛;至今发作共11次,查“ 血淀粉酶高”,均诊为急性胰腺炎,予禁食、胃肠 减压、抗生素、善宁、思他宁等治疗约5-7天后 腹痛缓解。2003年8月在我院行CT检查,诊为 环状胰腺。患者近期急性胰腺炎发作频繁,最近 半年发作3次,为作进一步诊治收入院。 手术前后护理—护理诊断 • 1、焦虑/恐惧:与担心手术及预后有关。 • 2、疼痛:与疾病的发展,手术创伤有关。 • 3、自理能力缺陷:与疼痛、消瘦、乏力、手术有关。 • 4、知识缺乏:缺乏疾病和相关的治疗、护理知识。 • 5、有感染的危险:与手术、留置腹腔引流有关。 • 6、皮肤受损的危险:与患者营养状况差,禁食禁水,发 热、留置引流有关。 • 7、营养失调:低于机体需要量:与腹痛、发热、食欲不 振,恶心呕吐、黄疸、摄入减少有关。 • 8、有体液不足的危险:与腹痛、发热、恶心、呕吐、黄 疸、禁食、摄入减少有关。 • 9、潜在的并发症:出血、胰瘘、胆瘘、腹腔感染、胃瘫 :与疾病发展、手术有关。 术前护理 •1、心理护理: •建立良好的护患关系,做好病人的术前准备 及宣教,使病人能够接受疾病的现实,积极 配合治疗。 •关心和理解患者因疼痛、恶心呕吐等引起的 不适症状和情绪表现,做到细心又耐心。 •对于病情反复的患者和家属给予更多的心理 支持,使他们克服恐惧心理,树立战胜疾病 的信心。 术前护理 •2、改善营养状况 术前不能进食或已存在 营养不良的病人给予胃肠内(鼻饲营养) 和/或胃肠外营养。存在贫血、低蛋白血症 的病人可给予输全血、红细胞、血浆、人 血白蛋白,并注意纠正水电解质、酸碱失 衡。术前营养状况的改善,对降低术后并 发症有重要作用。 术前护理 •皮肤护理: •黄疸病人由于胰液胆汁淤滞及胆盐沉积 ,胆盐进入血循环,作用于神经末梢引 起皮肤瘙痒。 •告诉病人不要搔抓,避免皮肤破溃引起 感染。帮助病人剪短指甲,注意勤洗澡 更衣,保持皮肤清洁,适当使用润肤剂 。保持床单位的干燥整洁,发现病人皮 肤破溃感染时及时处理。 术前护理 •肠道准备 :术前3日半流或流质饮食,术前一 日禁食不禁水,并给予泻药50%硫酸镁 40ml口服,甘油灌肠剂110ml灌肠。手术 前8小时后禁食水。 •皮肤准备:备皮 •术前宣教 •配血 术后护理 • (1)严密观察病情 密切注意生命体征变化。 • (2)疼痛护理 疼痛时遵医嘱给予镇痛药,并指 导患者取前倾坐位,使病人舒适感增加。必要时使 用止痛药物。 • (3)严密监测并记录病人出入量,防止水电解质 、酸碱失衡。 • (4)协助病人做好生活护理,满足患者的生理需 求。 • (5)给予雾化吸入治疗,多协助病人坐起咳痰, 防肺部并发症。 术后护理 •(6)协助病人早期下床活动,减少胃瘫 及肠梗阻的发生。 •(7)引流管的护理:妥善固定,保持通 畅,严格无菌操作,观察并记录引流液的 颜色、性质和量。 •(8)营养支持 肠外营养与肠内营养一 起应用。 术后护理 肠内营养: •给予肠内营养时要注意患者的反应,遵循由 少到多,有慢到快的原则。注意病人有无腹 泻、腹痛等症状,注意营养液使用时的温度 和时间。营养液打开后在24小时内输入, 若暂时不用应在冰箱内内冷藏保存。 •胃肠营养泵入,30ml/hr起泵,根据病人 的耐受情况逐渐增加泵速。 •肠内营养物质:5%GNS,百普力,瑞素 ,瑞代(糖尿病患者) 术后护理 •肠外营养:静脉营养有效控制血糖。 •术后患者血糖值测定采用每瓶液体后测指 血血糖,根据血糖变化来调节输液中胰岛 素与葡萄糖的比例。 术后护理 • 术后血糖的监测及护理 一般术后连续监测一到二周, 方法:手术当天患者返病室后,立即测定患者血 糖值作为血糖监测的基础值。第一瓶葡萄糖液体 按胰岛素1:4入液。根据结果调整胰岛素用量使 血糖控制在150--200 mg/dl之间。 注意:由于夜间胰岛素分泌旺盛所以夜间胰岛素 的用量要减少。但要根据具体情况调整用量。 术后护理 •术后并发症的观察: 1)出血:由于胰液消化腐蚀手术区血管或病人凝 血机制改变。可导致大量出血。 发现病人血性引流液引出较多,或P,BP有变化时 ,应及时给予止血处理。 2)胰腺炎:查血淀粉酶和胰液淀粉酶,给予及 时引流及处理。 术后护理 3)胰瘘:病人一周左右发生,上腹部突然剧烈 疼痛或持续性肿胀,发热) ,腹膜刺激征(+ ) 。胰液从引流管里流出,引流液淀粉酶明显升高 。胰漏后应保持引流管通畅,保护好引流液周围 皮肤,经常换药,保持干燥,防止因胰液外渗引 起皮肤腐烂。遵医嘱给予病人输注抑制胰腺分泌 的药物,以争取最佳疗效。 4)胆汁性腹膜征:发热, ,腹膜刺激征(+ )引流液为胆汁样液体。 术后护理 5)胃排空障碍: 病人术后7日仍不排气,每日胃液量大于500ml,称为 胃排空障碍。可经胃镜或上消化道造影明确诊断,应给予 胃肠减压,营养支持,并使用促进胃肠动力的药物,理疗 等处理方法。胃排空障碍的病人心理负担较重,应给予有 利的心理支持。 6)胰腺假性脓肿: 多由于炎性渗出物不能吸收而外溢,周围被增生的纤维组 织包裹而成,脓肿成熟后可手术治疗。 健康指导 1、饮食 少食多餐,低脂低糖高蛋白,勿暴 饮暴食。进食后半小时内,注意不要躺卧 尽量活动,防止返流。 2、生活方式 要有规律,劳逸结合,避免紧 张焦虑,术后半年内不做剧烈运动。 3、服药指导:按时服药,胃动力药饭前服, 胰酶与餐同服。 4、随诊:按时复诊。
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