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钩端螺旋体病新

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钩端螺旋体病
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Leptospirosis 钩钩 端端 螺螺 旋旋 体体 病病 西安交通大学医学院 李宁 致病性钩端螺旋体(钩体)所致的动物 源性传染病。 鼠类和猪是主要传染源。 临床特点: 早期:钩端螺旋体败血症 中期:各器官损害和功能障碍 后期:各种变态反应后发症 重症患者肝肾功能衰竭和肺弥漫性出血 概述 一·病原学 病原体:钩端螺旋体 形态结构:细长,一般呈12~18个细密规则的螺 旋状结构,一端或两端呈钩状,故称钩端螺旋体。能 运动,穿透力强。由菌体、轴丝、外膜组成 染色:革兰染色阴性,镀银染色为黑色 培养:在含兔血清的柯氏培养基内生长,生长速度 缓慢 抵抗力:对理化因素的抵抗力比细菌弱。水或湿土 中存活时间长,对干燥寒冷敏感,一般消毒剂可杀灭 抗原性: Ø目前全世界已检出23个血清群及223个血清型,国 内也已发现了18个血清群70个血清型。 Ø 雨水洪水型——波摩那群 Ø 稻田型——黄疸出血群 Ø 外膜抗原性较强,外膜抗体为保护性抗体 二·流行病学 传染源:南方以野鼠为主,北方以猪为主。 黑线姬鼠 —— 稻田型 猪 —— 洪水型 传播途径:直接接触传播 人群易感性:普遍易感。病后对同型钩体有免疫 力,型间无交叉免疫,故可再次感染。 流行特征 季节性:夏秋季 地区性: 稻田型:南方水稻田区多见。 洪水型:北方多见。 流行性:局部流行、大流行,散发病例 职业性:职业人群,偶然接触 雨水型、职业型、游泳型、散发型等 年龄分布:儿童病例多见 三·发病机制 钩体经皮肤侵入血,产生毒素,初期钩 体败血症 钩体本身似乎无直接的致病作用,存在 数量与器官受损程度不一致 致病机理:钩体毒素,细胞因子 变态反应引起钩体后发症 钩体的类别、毒力、数量与临床表现的 类型和严重程度有关 病理损害的基本特点:毛细血管损伤所 致的严重功能紊乱 病理解剖特点:机体器官功能障碍的严 重程度和组织形态变化的轻微的不一致性 内脏损害期的发病机理有三种特征: 1.毛细血管病损是基础:组织损伤和病理变化基本特 点是毛细血管损伤。 2.临床类型的病理基础:由全身毛细血管病变导致的 各重要器官的功能障碍,则形成了主要的临床表现, 并依据受累主要靶器官的不同,就形成了各种不同的 临床类型。 3.本病的病理特征:器官功能障碍的严重程度与组织 形态轻微变化不相一致,较易逆转。如肺弥漫性出血 时,其功能障碍很严重,但病理损伤却较轻微。 四·病 理 解 剖 毛细血管内皮细胞连接处由松弛到 完全开启,形成细胞间的“孔道”或出 现缺口,红细胞则以伪足形式由孔道 中溢出。 毛细血管内皮细胞连接处示意图 紧密 松动 开启 缺口 五.临床表现 l 潜伏期:7~14天,平均10天 l 临床表现常多种多样,轻重不一 l 病程分三期,类型分5型 早期: (一)感染中毒型(流感伤寒型) 起病急骤,1-3天恢复。钩体病早期败血症 发 热 头痛,肌痛(腓肠肌痛) 衰弱无力 结膜充血 淋巴结肿大压痛(腋窝和腹股沟) 三症状 :寒热,身痛,全身乏 三体征 :眼红,腿痛,淋巴结大 中期: (二)肺出血型: 颇为常见,早期败血症后3-4天 以全身毒血症状及轻重不一的咯血为特征 分型:一般肺出血型和肺弥漫性出血型 黄疸出血型引起(毒力强,数量大) 一般肺出血型: 咳嗽、痰中带血、肺部少量湿啰音 X线:肺部小片影 无呼吸、循环功能障碍 肺弥漫出血型: 广泛肺微血管出血,进行性呼吸、循环功能障碍 肺弥漫性出血早期:病情可逆转恢复 肺弥漫性出血极期:抢救难度大,有恢复可能 肺弥漫性出血垂危期:肺泡充满血液,窒息死亡 肺出血先兆 胸闷气促心不安, 面色苍白唇发紫, 脉搏呼吸渐消失, 湿性罗音满肺间。 (三)黄疸出血型 l 感染中毒症状 l 进行性加重的黄疸(与预后无关) l 出血倾向 l 伴肾功损害(主要死因) (四)肾衰竭型 单独少见 蛋白尿、细胞和管型 (五)脑膜脑炎型 晚期: l 钩体病后发症: 部分钩体病人在发热消退的恢复期可 再次出现发热、眼部症状和中枢神经系统 症状。一般认为是由机体感染钩体后诱发 的变态反应引起。出现时间在病后2周到6 个月内。 (无钩体血症,不需抗菌素治疗) l 后发热 l 眼部后发症:(与波摩那群有关) 虹膜睫状体炎 脉络膜炎 葡萄膜炎 l 神经系统后发症:闭塞性动脉炎 晚期:晚期: 六六· · 实验室检查实验室检查 Ø血常规:WBC N Ø尿常规:轻度蛋白尿,细胞管型 Ø血培养:柯氏培养基,至少2周 Ø血清学检查: 显凝实验(MAT):1:400 七.诊 断 l 流行病学资料 l 临床资料 l 实验室检查 八. 鉴 别 诊 断 流感 伤寒 病毒性肝炎 中毒性或休克型肺炎 流行性出血热 病毒性脑炎 九·治 疗 (一)抗菌治疗 l 首选——青霉素 每日总量160万u-240万u,首次剂量应小 避免出现赫克斯海默尔反应 l 庆大霉素,四环素,多西环素,白霉素 赫克斯海默尔(Herxheimer)反应: l 定义:钩体病患者在接受首剂青霉素或其他 抗菌药物后,可因短时间内大量钩体被杀死而 释放毒素,引起临床症状的加重反应,表现为 高热、寒战、血压下降,称为赫克斯海默尔反 应。特别是少数病人可再诱发致命的肺弥漫性 出血。 l 预防及处理:故首剂抗菌药物注射后应加强 监护数小时,或同时应用激素,亦可改为青霉 素静滴。 (1)肺出血型:采取抗菌、解毒、镇静、强心 、给氧、止血为主的综合措施 (2)黄疸出血型:参考黄疸型肝炎治疗。 (3)脑膜脑炎型 (4)肾功衰竭型 (二)对症治疗 (三)后发症治疗 无需抗菌素 十、护理十、护理 l主要护理诊断 1.体温过高 与钩体感染所引起肌肉损伤有关 2.疼痛 :肌肉酸痛 与钩体感染引起肌肉损伤有 关 3.躯体移动障碍 与钩体感染引起肌肉损伤有关 4.气体交换受损 与肺毛细血管损伤有关 5.潜在并发症:出血 ;窒息;肾功能衰竭;呼吸 衰竭;循环衰竭 l l 针对针对“ “出血出血” ”的护理措施的护理措施 (1)病情观察: Ø 皮肤、粘膜出血的部位、范围; Ø 有无鼻出血、咯血、呕血、便血、血尿,观察频率及 出血量; Ø 有关肺大出血的先兆; Ø 监测生命体征 Ø 做血常规、出凝血时间的检查 (2)休息 Ø 急性期严格卧床休息 Ø 恢复期逐渐增加活动量 (3)饮食 Ø给予高热量、低脂、适量蛋白、少渣易消化的流食 或半流食; Ø鼓励多饮水,以补充足够的液体。 (4)口腔的护理 Ø及时清理口腔中残留的血液和呕吐物 Ø避免剔牙或用硬毛牙刷刷牙 (5)肺出血的护理 Ø确保身心得到良好休息:环境与心理 Ø遵医嘱给予镇静剂、氢化可的松及止血药物 Ø氧气吸入 Ø保持呼吸道通畅,防止窒息:头低脚高45°俯卧位 Ø做好急救准备:可能有循环衰竭、 出血性休克、窒 息 十一.预 防 l 传染源的管理:防鼠、灭鼠,管理粪尿 l 切断传播途径:保护水源,用水消毒, 防止接触疫水。 l 预防接种:钩体菌苗,流行前接种2次 l 化学预防:多西环素口服
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