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颞骨冠状位HRCT解剖迟放鲁

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迟放鲁-复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉 科 耳部-颞骨冠状位HRCT解剖 迟放鲁-复旦大学附属眼耳鼻喉科 医院耳鼻喉科 由于气化程度不一,颞骨的的气房除了在乳突外,常常 分布在颞骨岩部,颞鳞部或延伸至颧部。因此颞骨或乳 突的病变也会向这些部位迁延。观察冠位颞骨CT,应该 包括颞骨岩部及颧部的结构,这样既可以发现中耳、内 耳,内听道病变,也可以观察到颞骨相关的侧颅底病变 。 上文介绍颞骨轴位(水平位)CT对于理解乳突气房 结构,面神经在颞骨内的行走,咽鼓管结构、中耳听骨 结构、和有良好的显示,尤其在内耳结构的发育、后鼓 室的精细结构如鼓室窦、面隐窝的辨认方面优于冠状位 CT扫描。而冠位颞骨CT在观察中耳乳突炎性病变,中 耳乳突积液,中耳乳突软组织肿块方面,优于水平位CT 。因此在临床工作中冠位CT对估计中耳炎病变程度方面 有较大优势,是耳显微外科手术前常用的影像学方法。 结合水平位CT和冠位可以对颞骨及其周围病变形成立体 印象,有助于临床诊断和制定治疗方案。 图37从颞颌关节前缘开始 ,颧骨(zygomatic)近颞 颌关节处出现气房,在颞 颌关节内侧出现少量岩尖 部气房,在岩尖(petrous apex)气房内上,有一椭 圆形略呈内下外上开放的 骨管,为颈内动脉( carotid artery)管水平段 ,冠位CT呈二端开放状。 在图的最内侧为斜坡( clivus)的前部。该层面所 显示的均为颅中窝( middle fossa)。 图38在图37的基础上, 主要变化为颈动脉管, 由于颈动脉从前向后行 走时逐渐进入斜形段, 其冠位CT内下方由开放 的开口成为封闭状,使 颈动脉管成为向外上方 开口的盲管状腔。 图39~40下颌骨升支开始出现 ,岩尖部和颧骨的气房比较明 显。 图41颈动脉管的前上 方原开口处开始呈封 闭状。 42下颌骨升支明显,但尚 未达到骨髓腔,颈动脉管 进入斜形段,为一封闭的 椭圆形呈外上内下的管腔 ,周围被岩尖部的气房包 绕。在颈动脉管的后下方 ,颞颌关节的内侧,咽鼓 管(eustachian tube)由 外上向内下开放的的腔隙 。 图43 由于颈动脉与冠位 不在一个平面,其下降过 程中管腔逐渐变小更扁。 在含气的咽鼓管的内侧, 可见与咽鼓管平行的条索 状软组织影,是鼓膜张肌 管的张肌(tensor tynpani)。此平面在岩 尖与斜坡之间的间隙为后 颅窝(posterior fossa) 。在岩尖以上平面仍为中 颅窝。 图44 在咽鼓管和鼓膜张肌管 的外上方、颧骨气房的内侧 由一圆形的气房,是前上鼓 室(anterior epitympanum。 前上鼓室位于上鼓室的前方 ,由Cog(齿突)分隔。中耳炎 症或胆脂瘤常常隐匿在前上 鼓室。在前上鼓室的前方有 一较深的弧形切迹。 图45 前上鼓室变大,其前 方弧形切迹的底部向下凹入 ,是岩大浅神经区(region of greater superficial petrosal nerve GSPN)。 咽鼓管及鼓膜张肌与前上鼓 室相邻。 图46 在前上鼓室的前方,原 岩大浅神经区的部位下方出现 一小的圆形腔,为膝状神经节 (geniculate ganglion。在膝 状神经节前方有一骨质致密区 为耳蜗的前缘,颈动脉的斜形 段行走在耳蜗骨的下方。咽鼓 管的上端与前上鼓室接近,咽 鼓管与前上鼓室交界处略宽大 的气房是管上隐窝(supratube recess)。鼓膜张肌为一软组 织突起,位于耳蜗骨的外侧。 图47 乳突气房出现。耳蜗可见 骨迷路,在骨迷路外侧前上鼓室 与中鼓室的前部仅有一小的骨性 分隔(齿突Cog)。在前上鼓室 与前中鼓室分隔的内侧紧贴耳蜗 鼓岬处的软组织为鼓膜张肌。鼓 岬上方的向外开放的小孔为膝状 神经节。颈动脉紧贴在耳蜗鼓岬 下方,邻近前中鼓室。 图48 耳蜗螺旋结构清晰。在耳 蜗外上开放膝状神经节小孔与齿 突连线平面以上为前上鼓室,可 见部分锤骨头。在此平面以下到 耳蜗鼓岬下缘平面为前中鼓室( anterior meosotympanum)。鼓 岬下缘与颈动脉同一高度的是下 鼓室(hypotympanum).鼓岬内 侧仍可见鼓膜张肌。 图49 耳蜗的前部结构显示清晰,可 见底旋和中旋。在耳蜗的正下方为颈 动脉,颈动脉外侧的间隙为下鼓室。 耳蜗的外侧缘是鼓岬,紧贴鼓岬伸向 中耳腔的软组织阴影是鼓膜张肌( tensor tympani)。在鼓膜张肌上方 耳蜗的外侧有一缺口,其中软组织为 面神经水平段(鼓室段),在面神经 鼓室段内侧耳蜗上方有一圆孔结构内 含面神经迷路段。在上鼓室内可见锤 骨头(head of malleus)、锤骨颈 (neck of malleus) 。在锤骨颈下方鼓 膜将外耳道和中耳腔分隔。在耳蜗内 侧内听道出现,在颞骨内侧出现一骨 性缺口。 图50 耳蜗底旋变小,中旋依然清晰 。耳蜗外上方面神经水平段呈圆形管 腔,由于外侧骨壁薄,似呈开放状。 原圆形面神经迷路段向内延伸为一细 缝隙,上界为内听道顶部,下界为内 听道横膈。内听道形态出现,由于部 分前壁的因素,内听道有模糊的骨质 影。锤骨头和锤骨颈的外侧为上鼓室 外侧壁呈盾板(scutum),影像学 又称鼓膜嵴。在盾板与锤骨颈之间的 间隙(prussak space)是后天原发 性胆脂瘤的好发部位。外耳道由于弯 曲的缘故,耳道口尚未出现。鼓岬外 侧仍可见鼓膜张肌。乳突气房逐渐增 多。 图51 内听道轮廓基本形成,在 内听道的中央横膈将其分为上下 二部分。上端为面神经下端是耳 蜗神经。在面神经水平段缺口的 内上方有向上的弧形裂隙,是上 半规管腔。在上半规管顶端颞骨 缘隆出,是弓状隆起。此层面盾 板清晰呈尖骨嵴,盾板变钝或消 失提示胆脂瘤中耳炎的可能性。 耳蜗结构为内侧的顶旋风外侧的 中旋。鼓膜张肌向上行走接近面 神经水平段。 图52 耳蜗后部的底旋呈半弧状, 在其上方上半规管管腔变大。在 耳蜗和上半规管交界处有镫骨板 上结构(前弓)的阴影。面神经 水平段在上半规管外侧壁下方有 一圆形管腔影。在面神经水平段 外侧的听骨是砧骨体、外耳道口 出现。盾板仍为一向内下的尖骨 嵴,内下连接鼓膜。颈动脉显示 的是向上的垂直部。 图53 上半规管管腔变细,下方式 水平半规管,水平半规管发放的膨 大腔隙是前庭腔,前庭腔的下方仍 为耳蜗底旋。上半规管、水平半规 管、前庭、耳蜗底旋腔隙相互连通 。鼓窦出现,此层面为鼓窦入口, 在鼓窦入口后缘有一钝性骨嵴呈 corner隔,corner隔是鼓窦和鼓窦 入口的一个由天盖向下伸出的鼓嵴 ,手术时开放鼓窦入口常常先暴露 corner隔。在水平半规管外侧的听 骨为砧骨短突、砧骨长突和砧骨豆 状突。砧骨豆状突指向内侧,所指 方向水平半规管好耳蜗底旋之间交 界处骨质变薄是卵圆窗的部位。在 伸向中耳腔的水平半规管底壁有一 小骨槽,软组织成管腔状为面神经 水平段向垂直段过渡的锥曲端活外 膝部。 图54 上半规管消失,水平半规 管、前庭、耳蜗底旋连成一个 “Z”型管腔。内听道横嵴消失, 内听道显示的是上前庭神经合 下前庭神经的部位。鼓窦入口 可见砧骨短突的尖部,卵圆窗 外侧有镫骨的板上结构(后弓 )颈动脉接近垂直部队后缘, 半管腔变浅。茎突出现。 图55 上半规管后部隐约可见,水平半 规管后半部显示部分管腔,向后膨大 的腔隙为前庭腔。连接前庭腔的下方 为耳蜗底旋,耳蜗底旋的外侧壁是鼓 岬。该平面仍可见corner’s隔,显示的 鼓窦空间实际上是鼓窦入口。外耳道 上壁的内侧骨唇为鼓膜嵴,又称鼓膜 盾板,是鼓膜的附着处,在鼓膜嵴下 方可见斜形的鼓膜。水平半规管的下 缘中部有一半圆形的骨管,是面神经 水平段向外膝部移行的骨管。内听道 接近后壁,因此,只有部分显示。中 耳腔比较宽大,该平面见不到听骨。 在下鼓室的下方,半弧形骨壁下为颈 动脉管升段的后缘。茎突(styloid process)显示比较明显。外耳道全程 可见。 图56 上半规管的后半段仍有管腔切 迹,水平半规管已达到后半段,仅有 部分管腔出现。上半规管和水平半规 管的交界处前庭腔明显膨大。水平半 规管下缘中段,面神经骨管向外侧移 位,面神经管的内侧缘骨壁较厚,前 和下骨壁较薄因而显示不清,面神经 逐渐于乳突腔气房相连。在前庭的下 方有一向外下的鼓室开放的龛状腔隙 是圆窗,其外上方的骨嵴为圆窗龛。 颈动脉管不再出现,颈静脉球尚未显 示。鼓室腔的下缘为鼓骨。鼓膜嵴消 失、茎突清晰、外耳道腔宽大。内听 道大部分消失,在内听道内侧仅有较 浅的切迹。Corner’s隔消失,次层面 乳突气房围绕的空腔为鼓窦。 图57 内听道消失,前庭腔的上端垂直 的管腔为上半规管和后半规管形成的总 脚(crus communis),其下方相连的 圆形管腔为后半规管壶腹终端( ampullated end)。圆窗(round window)龛仅有很小的切迹。前庭的 前方水平半规管部分显示管腔,水平半 规管下缘面神经外膝部向乳突段移行, 周围有乳突气房,外耳道深部骨壁出现 ,此处的中耳腔为后鼓室。在鼓室下方 的骨壁后下出现浅弧形切迹,为颈静脉 球的起始部。岩尖部与斜坡之间的腔隙 为破裂孔的神经部(pars nervosa), 面对对神经部的岩尖处有一三角形的裂 隙为耳蜗导水管(cochlear aqueduct )。茎突达到最粗的截面。 图58 鼓窦(antrum)变大,前庭消失 ,水平半规管后半部全程显示,水平 半规管的后上方圆形管腔为总脚,后 下方圆形管腔为后半规管壶腹终端。 水平半规管下缘的面神经管到达水平 半规管的外膜端与乳突相连,此处已 到达垂直段面神经的起始处。骨性外 耳道消失,外耳道显示的是软骨部, 中耳腔显示的仍为后鼓室。后鼓室的 内下方颈静脉球(jugular bulb)呈弧 形切迹。岩部耳蜗导水管显示清晰, 为三角形向内下开放的裂隙,在斜坡 的外下方有一三角形的裂隙出现,为 舌下神经管(hypoglossal canal)。 茎突后缘模糊显示。从图54~图58任 何一个层面水平半规管外侧末端的骨 壁如呈开放状,提示水平半规管瘘。 图59 水平半规管管腔变小,其后 上方为后半规管上端,后下方为后 半规管壶腹终端。面神经仍呈圆形 管腔提示尚未完全进入垂直段。其 前后下均为气房包裹。耳蜗导水管 变浅,颈静脉球窝宽大,茎突消失 。鼓室腔消失,舌下神经管管径变 大。外耳道软骨部逐渐变窄提示外 耳道主轴是由前内向后外。 图60 水平半规管管腔消失,后半规 管呈上下两个类圆形管腔,在后半 规管上管腔的内下方有一很小的类 圆形管腔为前庭导水管(vestibular aqueduct),内含内淋巴管( endolymphatic duct)。面神经已 进入到垂直段,位于内耳外侧缘的 下方,呈外上内下方向的长圆形管 腔。在大部分情况下只有在水平半 规管消失仅存后半规管的层面上能 够找到面神经垂直段管腔。耳蜗导 水管仍有很小的切迹。破裂孔的颈 静脉球和神经部都较前宽大。外耳 道消失,显示耳甲腔。 图61 耳蜗导水管切迹消失,前庭 导水管逐渐出现呈后上到内下的 管腔,由于未达到管腔的中央, 管腔内呈模糊阴影。后半规管从 原来的两个点状阴影变成开口向 前庭导水管的弧形阴影。由于管 腔没有完全显示,上下两端仍然 为点状阴影,而中间的弧形管腔 欠清晰。在后半规管骨质外侧缘 下方可见一上下纵行的管腔为面 神经垂直段,又称为面神经乳突 段(mastoid segment of facial nerve)。目前的层面仅出现了垂 直段的上半部。如果投影的角度 适当,可以观察到从后半规管下 方到茎乳孔的面神经全长。 图62 后半规管呈向外侧半弧形管腔,周围骨 质致密,在后半规管前方,前庭导水管呈后上 向内下方斜行管腔,其管腔的宽度与后半规管 的宽度相似。在此层面上,通常能够清晰地显 示面神经垂直段。面神经垂直段的前缘位于后 半规管管腔的后缘垂直线,面神经垂直段的后 缘不超过后半规管骨管的后缘。在后半规管骨 管与面神经垂直段骨管的上缘之间,为致密的 骨质。如果面神经垂直段的上缘向后方的鼓窦 区域开放,是面神经锥曲段骨管破坏的表现。 垂直段的面神经骨管周围有气房包裹。在慢性 炎症的情况下,面神经垂直段骨管周围通 常是致密的骨质。在面神经瘤的病例,面神经管扩大或破坏。慢性炎症也可引起 面神经骨管的破坏。医源性面瘫经常表现为面神经垂直段上缘骨质破坏呈开放状 ,同时伴有软组织增生。 前庭导水管纵向的内下方的骨嵴称为颈静脉嵴。在后半规管和前庭导水管的下方 ,乳突边缘和颈静脉嵴包围成一个喇叭状的区域,为颈静脉球所在处。颈静脉嵴 和乳突边缘的切线以下,为颈静脉孔的静脉区。枕骨的外侧,面向颈静脉孔 处有一小的弧形切迹是颈静脉孔的神经部。枕骨髁内的舌下神经管的开放处逐渐 向后上方移行。乳突内气房中央围绕着一个较大的空腔为鼓窦。 图63 前庭导水管向内下方开放 ,开口位于颈静脉嵴的上方,后 半规管弧形管腔变小,在后半规 管的上方,前庭导水管上缘骨壁 的后方,有一小的台阶状切迹, 在此台阶的前内方是后颅窝,其 后外上方是中颅窝。中颅窝的底 部是乳突天盖,在正常情况下, 乳突天盖为一致密的骨板。胆脂 瘤型中耳炎经常破坏乳突天盖, 造成骨板的缺失或部分缺失。面 神经垂直段的下半部显示为一垂 直的骨腔,并通过茎乳孔( stylomastoid foramen)向下开 放。舌下神经管外口逐渐呈闭合 状,形成一个类圆形的管腔。 图64 前庭导水管消失,其内侧的 开口处仍可见切迹,后半规管消 失,面神经垂直段基本消失,面 神经的茎乳孔区呈喇叭状向下开 放,其宽度为面神经垂直段的1.5 倍。在实际情况下,面神经本身 的直径并没有增加,而是由于在 茎乳孔区有一圈环韧带包裹在面 神经周围,使得面神经茎乳孔区 的骨管增宽。舌下神经管变小, 向外下的开口封闭,向内侧出现 一个小的开口状切迹。颈静脉孔 区为颈静脉和乙状窦(sigmoid sinus)的交界区。鼓窦消失,乳突 内充满气房。在原面神经垂直段 的前方,有一较大的气房,此气 房接近岩尖部。 图65 茎乳孔为一小的切迹,乳 突内充满气房,气房的大小不一 但气房间隙的骨质清晰。颈静脉 孔区消失,枕骨髁与乳突连成一 片。在枕骨髁与乳突相连的骨质 上方,有一开口向上的横向椭圆 形切迹,内纳乙状窦。舌下神经 管消失,仅留下一个向内上方的 切迹。乳突天盖变小,天盖的上 方为中颅窝,天盖的前下方为后 颅窝。 从图61到图65乳突面积逐渐增大 ,除了乳突气房外无其他功能性 结构。 图66 茎乳孔消失,留下一 个很浅的切迹,在此切迹的 上方形成一个三角形的骨嵴 为二腹肌嵴。此层面乙状窦 的形态与图65相似,乳突内 内耳和面神经的结构全部消 失。
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