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骨筋膜室综合征幻灯片

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骨筋膜室综合征 一、概述 • 骨筋膜室综合症(psteofascial compartment syndrome)即由骨,骨间膜,肌间隔和深筋膜形 成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血、缺氧而产 生的一系列症状和体征。又称急性筋膜间室综合征 、骨筋膜间隔区综合征。 • 骨筋膜室是指由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜所 构成。 • 最多见于前臂掌侧和小腿。 二、症状 • 常由创伤骨折的血肿和组织水肿使其室内内容物体 积增加或外包扎过紧,局部压迫使骨筋膜室容积减 小而导致骨筋膜室内压力增高所致。当压力达到一 定程度【前臂8.7kpa(65mmhg),小腿7.3kpa( 55mmhg)】可使供应肌肉的小动脉关闭,形成缺 血-水肿-缺血的恶性循环,根据其缺血的不同程度 而导致 • 1.濒临缺血性肌挛缩---缺血早期,及时处理恢复 血液供应后,可不发生或仅发生极小量肌肉坏死, 可不影响肢体功能。 • 2、缺血性肌挛缩-较短时间或者程度较重的不完 全缺血,恢复血液供应后大部分肌肉坏死,形成挛 缩畸形,严重影响患肢功能。 • 3坏疽----广泛,长时间完全缺血,大量肌肉坏疽 ,常需截肢。如有大量 三、病因: » 1.骨筋膜室容积骤减 » (l)外伤或手术后敷料包扎过紧。 » (2)严重的局部压迫:肢体受外来重物或 身体自重长时间的压迫。 » 2.骨筋膜室内容物体积迅速增大 » (1)缺血后组织肿胀:组织缺血毛细血管的 通透性增强,液体渗出、组织水肿、体积增大 。 » (2)损伤、挫伤、挤压伤、 Ⅱ~Ⅲ烧伤等损伤引起毛细血管 通透性增强、渗出增加、组织水肿、容积增加 。 (3)小腿剧烈运动,如长跑、行军 。 » (4)骨筋膜室内出血,血肿挤压其他组织 。 四、病理 • 骨筋膜室的室壁坚韧而缺乏弹性,如果室的容积骤 减或室内容物体积骤增,则骨筋膜室内的压力急剧 增加,阻断室内血液循环,使骨筋膜室内的肌和神 经组织缺血。肌组织缺血后,毛细血管通透性增加 ,大量渗出液进入组织间隙,形成水肿,使骨筋膜 室内压力进一步增加,形成缺血-水肿-缺血恶性循 环。如果不及时采取措施,将发生下列后果: • 1.濒临缺血性肌挛缩:在严重缺血的早期,经积 极抢救,及时恢复血液供应后,可以避免发生或只 发生极小量的肌坏死,可不影响患肢的功能,或影 响极小。 • 2.缺血性肌挛缩:时间较短的完全缺血,或程度 较重的不完全缺血,在积极恢复其血液供应后,有 大部分肌组织坏死,尚能由纤维组织修复,但因瘢 痕挛缩而形成特有的畸形,爪形手、爪形足,将严 重影响患肢功能。 • 3.坏疽:范围广、时间久的完全缺血,其结果为大量 肌坏疽,无法修复,常需截肢。大量毒素入血可以导 致休克、心律不齐和急性肾衰。 • 以上三种结果是骨筋膜室或肢体缺血的三个不同阶 段,发展很快,急剧恶化,直至坏疽。 • 对多室性的或肌丰富部位的骨筋膜室综合征不仅是 局部问题,而且是全身问题。此综合征早期血流尚未 完全阻断,因此大量血浆和液体渗出毛细血管,将发 生低血压和休克。大量肌组织坏死将释放大量肌球蛋 白和钾离子等,从而发生毒血症和代谢性酸中毒。在 酸中毒的情况下,肌球蛋白又容易在远侧肾小管中沉 积,形成肾衰竭。加之低血压又使肾小管缺氧,使肾 衰竭更为严重。酸中毒、高血钾和低血压等又可影响 心脏功能,发生心律不齐。这些严重的全身反应实质 上是挤压综合征的表现,既可在解除室内压以前出现 ,又可在解压后加重。 五、临床表现 • 骨筋膜室综合征的早期临床表现以局部为主。只在 肌肉缺血较久,已发生广泛坏死时,才出现全身症 状,如体温升高、脉率增快、血压下降,白细胞计 数增多,血沉加快,尿中出现肌球蛋白等。 1. 疼痛:创伤后肢体持续性剧烈疼痛,且进行性加剧 ,为本征最早期的症状。是骨筋膜室内神经受压和 缺血的重要表现。神经组织对缺血最敏感,感觉纤 维出现症状最早,必须对此予以足够重视,及时诊 断和处理。至晚期,当缺血严重,神经功能丧失后 ,感觉即消失,即无疼痛。 • 2.指或趾呈屈曲状态,肌力减弱。被动牵伸指或 趾时,可引起剧烈疼痛,为肌肉缺血的早期表现。 3.患室表面皮肤略红,温度稍高,肿胀,有严重压 痛,触诊可感到室内张力增高。 • 4.远侧脉搏和毛细血管充盈时间正常。但应特别注意, 骨筋膜室内组织压上升到一定程度:前臂8.66kPa( 65mmHg)、小腿7.33kPa(55mmHg),就能使供给 肌血运的小动脉关闭,但此压力远远低于病人的收缩 血压,因此还不足以影响肢体主要动脉的血流。此时 ,远侧动脉搏动虽然存医学|教育网搜集整理在,指、 趾毛细血管充盈时间仍属正常.肌已发生缺血,所以肢 体远侧动脉搏动存在并不是安全的指标,应结合其他 临床表现进行观察分析,协助诊断。 • 以上症状和体征并非固定不变。若不及时处理,缺 血将继续加重,发展为缺血性肌挛缩和坏疽,症状和 体征也将随之改变。缺血性肌挛缩的五个主要临床表 现,可记成5个“P”,字: • (1)由疼痛(pain)转为无痛。 • (2)苍白(pallor)或发绀、大理石花纹等。 • (3)感觉异常(paresthesia)。 • (4)麻痹(paralysis)。 • (5)无脉(pulselessness)。 六、治疗 • 骨筋膜室综合征一经确诊,应立即切开筋膜 减压。早期彻底切开筋膜减压是防止肌肉和 神经发生缺血性坏死的惟一有效方法。切不 可等到出现5“P”体征后才行切开减压术,从 而导致不可逆的缺血性肌挛缩。切开的皮肤 一般多因张力过大而不能缝合。可用凡士林 纱布松松填塞,外用无菌敷料包好,待消肿 后行延期缝合,或应用游离皮片移植闭合伤 口。切不可勉强缝合皮肤,失去切开减压的 作用。 局部切开减压后,血循环获得改 善,大量坏死组织的毒素进入血液循环,应 积极防治失水、酸中毒、高血钾症、肾衰竭 、心律不齐、休克等严重并发症,必要时还 得行截肢术以抢救生命。 七、预防性的护理 •1)对肢体挤压伤患者,强调患肢制动,避免增加组织耗氧量 。对合并软组织受损较重或粉碎、多发骨折患者,更应警惕本 征的发生,护理观察更应仔细、全面,动态掌握患肢远端血液 循环的变化,并及时报告医师。 • (2)肢体主要血管损伤的患者,扎止血带时间不宜过长, 每小时放松1次,1次5~6 min,放松时压迫近心端血管。尽快 做好手术准备,及时修复较大的血管,恢复血流。 • (3)对于有石膏(尤其是管形石膏)或小夹板固定的患者 ,应重点观察患肢肿胀程度、疼痛情况、末梢血运及动脉搏动 情况,注意固定的松紧适宜度。适当抬高患肢,高于心脏10 cm,同时对肢体远端进行按摩,以促进血液及淋巴回流。 • (4)对于肢体肿胀明显者,做到不抬高、不热敷、不按摩 ,还要遵医嘱给予脱水剂及活血化瘀、消肿止痛中药内服,有 水疱时抽出水疱内液体(严格无菌操作),密切观察消肿效果 ,同时协助医师做好筋膜间室切开减压的准备。 • 早期发现与及时救治 • 骨筋膜室综合征的诊断贵在一个“早”字,就是早期发现 、早期诊断、早期治疗。早期护理观察必须做到细致入 微。护理工作者对四肢骨折或有严重损伤者应严密观察 : • (1)全身情况的观察,尤其是生命体征的观察,应严 密观察患者的体温、血压、脉搏、呼吸、神志等情况, 每15~30 min 1次。 • (2)患肢的观察,高度关注伤肢皮肤的色泽、温度、 末梢循环情况以及肿胀程度,特别是夹板或石膏外固定 最初72 h以内,应该密切观察患肢的末梢血液循环,特别 是动脉搏动的情况,通常每15~30 min检查1次患肢的末 梢动脉搏动情况,要与健侧肢体对比,要反复检查固定 的松紧度,以及有无压迫现象,倾听患者对肢体疼痛的 主诉,询问疼痛是否加剧。尤其在受伤早期,如发现患 肢在短时间内出现下列任一情况时: • (1)局部持续、剧烈的疼痛,用止痛剂也很难缓解; • (2)患肢高度肿胀,触之皮肤张力变大,无弹性,皮 色变紫发亮; • (3)受累肌肉呈紧张状态,肌力明显减弱,屈肌挛缩 ,远侧关节呈屈曲状态,伸肌挛缩关节呈伸直状态。被 动向相反方向牵拉发生剧烈疼痛; • (4)患肢感觉减退或过敏,感觉消失; • (5)患肢远端动脉搏动逐渐减弱或消失 ;应立即报告医生,立即解除患者局部 压力,同时应反复测量筋膜间室内压力 ,做好皮肤切开减压等手术的术前准备 ,当压力达到30 mmHg(4 kPa)时,就及 时切开减压。不要等5P症状,即:疼痛 (pain),苍白(pallor),感觉异常 (paresthesia),麻痹(paralysis)和无脉 (pulseless)均出现时,才报告医生。对其 宁可过早报告,而不可延误。 八、术后护理 • 手术切开筋膜减压是治疗筋膜间室综合征的有效方 法,而切开减压后的护理,关系着手术治疗的成败 。骨筋膜室切开减压术后,应严密观察局部症状和 体征的变化,以及患肢血液循环恢复情况,伤口渗 血渗液的情况。伤口因切开的皮肤张力过大,不能 一期缝合,故创面渗出物较多,需要保持创面敷料 的清洁干燥,按时输注抗生素,防止创面感染,以 利于二期缝合或植皮。伤口有负压吸引者需注意是 否保持负压状态。局部减压后血液循环得到改善, 大量坏死组织和毒素进入血液循环,注意尿量及比 重变化,及时检查血、尿常规、血钾、肾功能,应 预防低蛋白血症,及时输血或血浆、白蛋白,促进 切口早期愈合。切开减压的患者,因渗出多,要注 意伤口及时更换敷料,保持清洁,以避免感染的发 生。 九、心理护理及饮食护理 • 伤后患肢高度肿胀而致患者极度焦虑和恐惧,护理人员加强 健康宣教工作,要鼓励患者树立战胜疾病的信心和勇气。对高 度可疑OCS拟行切开减压术患者,护士应稳定患者情绪,用 通俗易懂的语言向患者做好解释工作,使他们积极主动配合治 疗。治疗期间,鼓励患者多进高糖、高蛋白、高维生素、高营 养、易消化的食物,向患者讲清饮食与伤口愈合的关系。对截 肢后患者的护理,最主要是心理护理,及时做好关于病情、治 疗、护理方面的解释工作,给予患者确实的心理安慰,尽量使 患者在短期内勇敢地面对现实,树立战胜疾病的信心和勇气, 促进顺利康复。应根据不同年龄、性别、不同伤情及心理表现 ,利用一切机会与患者交谈,讲解手术的目的、必要性及延误 手术的危害性,并用成功的例子鼓励患者,消除患者不安和恐 惧心理,保证患者以良好的心态来配合手术和治疗。 十、功能锻炼 • 创伤疼痛缓解后,督促患者活动足趾 或手指,可以帮助肌肉收缩,促进静 脉回流及淋巴回流,减少肌肉间的粘 连,从而使水肿减轻,有利于骨折的 愈合,又可使疼痛减轻。同时指导并 鼓励患者积极锻炼股四头肌以防萎缩 。无论采取手术减压还是保守治疗, 都要指导其保持肢体正确的功能位, 最大限度地避免发生畸形,注意早期 功能锻炼,促进患肢功能恢复。 谢谢
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