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硬膜穿破后头痛课件

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硬膜穿破后头痛: 怎样不让麻醉医生也头痛 病例 o24岁,女,身高162 cm,体重65 kg,初 次妊娠,要求行无痛分娩术。现宫口开大 4cm,自我感觉非常疼痛。在L3-4间隙通 过阻力消失法确定穿刺针到达了硬膜外腔。 行腰硬联合阻滞。在退出腰麻针后发现有脑 脊液从硬膜外针溢出。 硬膜外穿刺针误将硬膜穿破 o是否应该退出硬膜外针重新穿刺或是否行鞘 内置管? o患者是否会出现头痛? o有何预防措施? o如何治疗硬膜穿破后头痛(post-dural puncture headache,PDPHA)? o患者是否会接受预防性的血补丁疗法? o患者的头痛是否会变成麻醉医生的头痛 问题 o头痛仍是产科麻醉医生面临的一个主要问题 列产科麻醉常见索赔原因的第二位(新生儿脑损伤相 关的产科索赔占第一位) o头痛的发生率远高于孕产妇死亡、背痛、麻 醉中疼痛及母亲脑损伤 oPDPHA给患者带来很大痛苦 抱怨最多的是必须卧床休息,只有在平卧位才能缓解 ,无法照顾和喂养婴儿 症状 o国际头痛协会对PDPHA的定义:腰穿后7天内 出现并且在穿刺后14天内消失的双侧性头 痛。直立后头痛会在15min内加剧,而再 次平卧后又会在30min消失或缓解。通常 发生在额部和枕部,两边都出现,也会出现 在颈肩部。 o头痛一般发生在48h内,也有25%的病例 发生在3天后。 Vandam和Dripps关于头痛持续时间的 大样本研究 o接受10098例次脊麻的8460例患者,所用 穿刺针均为Quinke针,大小从16G到24G 不等。 o结果:72%的头痛在7天之内消除;87% 在6个月内消除,持续时间超过6个月的头 痛均通过硬膜外血补片(epidural blood patch,EBP)成功治愈。 o头痛的持续时间与硬膜穿刺针的粗细有关。 PDPHA的伴随症状 o有恶心呕吐、视觉障碍、听觉改变等。 o视觉障碍的原因是眼球运动神经所支配眼外 肌的暂时性麻痹(即第3、4、6对颅神经) 第4对颅神经是最常受累的神经,因为它在颅内行径较 长,硬膜外血补片可改善症状。 o听觉损害主要发生在低频范围,原因是由于 脑脊液的丢失导致脑脊液压力下降,并传导 至内耳。 Fog对脊麻患者手术前后听觉的研究 o14例使用22G针,13例听力下降10dB以 上 o14例使用26G针,仅4例听力损害。 o提示听力减退受SCF的丢失的影响 PDPHA的发生率 o硬膜外穿刺针误穿硬膜的发生率为1.5% 病因 o一般认为PDPHA是由于脑脊液从硬脊膜破 口处渗漏而引起。 oKunkle研究的志愿者中,脑脊液从腰麻针 丢失10%可明确地引起头痛,而注入等量 生理盐水会使头痛得以缓解。 o一例PDPHA患者在MRI下发现硬膜外间隙 脑脊液积聚。 病因 o中枢神经系统约有csf150ml,80%位于颅 内,20%位于椎管内。csf的产生速度约为 20ml/h。 o若渗漏速度大于产生速度,脑脊液压力下降 会导致颅腔内缺少缓冲,PDPHA可能是由 于颅腔内的敏感组织受牵拉而引起。 o另一假说是头痛由脑静脉扩张引起。csf丢 失导致脑脊液压力降低,但颅内静脉压力不 会降低,这种压力差引起静脉扩张。 空气压力骤减法验证是否加入硬膜外间隙 o2955例患者接受3730次硬膜外穿刺,用空针带 1ml-5ml生理盐水或空气通过压力骤减来检测是 否加入硬膜外间隙,当阻力消失后注入10ml 0.5%利多卡因。对所有硬脊膜被刺穿或可疑被刺 穿的患者通过CT扫描确诊。 o意外穿破硬脊膜的几率:带空气组2.6%,带盐水 组2.7% o头痛的发生率:带空气组66.7%,带盐水组 9.8% o在带空气组所发生PDPHA的患者中,78%CT扫 描可在脊髓鞘内发现气泡。空气能够通过硬膜进 入蛛网膜下腔。由鞘内气泡引起的头痛出现早消 失也快。 危险因素 o不是所有硬膜被穿破的患者都会发生 PDPHA。 o发生率与年龄呈负相关。10岁以下的患者 没有PDPHA发生。 o一项荟萃分析比较了性别差异,发现男性的 发生率显著低于女性,优势比为0.55。 对PDPHA发生率影响最大的是穿刺技术 和穿刺针的选择 o要确保针尖的斜面与硬脊膜平行。 硬脊膜是一种界限清楚的层状结构并呈向心排列,纤 维方向均衡。蛛网膜细胞平行于脊髓长轴排列,很少 有中断。 o腰部硬脊膜的厚度并不一致,薄的地方比厚 的地方穿破后形成的洞要大。 PDPHA的发生与穿刺部位有关,还有相当的运气成分 在内。 Flaaten的研究 o212例患者,18-50y,27G Quinke针作 脊麻,一半人在穿刺时穿刺针斜面方向与硬 脊膜方向平行而另一半垂直 o结果:28例患者发生头痛,其中平行组4例 ,垂直组24例 o对于硬膜外针,如果打穿了硬膜,斜面方向 不是很重要。Angle证实应用18-gauge Tuohy针穿刺时垂直方向和水平方向穿刺 的脑脊液漏发生率相似。 穿刺针的选择 o穿刺针越细PDPHA的发生率越低,尤其 Quinke针更为明显。 Vandam报道:20G针穿刺PDPHA发生率16%,24G针 是6%; Kang观察到:26G针PDPHA的发生率是9.6%,27G针 仅1.5%。 穿刺针的选择 o针的粗细对铅笔尖式针而言不是很重要, 22G和24G Sprotte针穿刺PDPHA的发生 率几乎相同。 676例患者以27G Quinke针或27G Whitacre针行脊麻,两组PDPHA发生率分 别为2.7%和0.37%。 o产科麻醉指南推荐使用铅笔尖式针以减少 PDPHA的发生率 影响意外穿破硬脊膜后PDPHA的发生率 的另一个因素——第二产程的管理 o33例误穿硬膜的患者,23例在第二产程腹 部积极用力,另10例腹部未明显用力就直 接行CS。 o结果:23例中有17例出现头痛,另10例中 只有1例出现头痛 o原因:第二产程分娩时腹部压力增大导致脑 脊液压力升高而增加了脑脊液的丢失,这也 可以解释为何产妇头痛的发生率比一般人高 预防 o推荐硬脊膜穿刺后应卧床休息预防PDPHA 有研究观察了22-gauge Quincke针打穿硬膜后随机 平卧4小时和24小时后治疗效果。结果发现两组间 PDPHA发生率无差别(4小时组为11.6%,24小时组 为11.9%) 。 预防 o在硬膜外麻醉时误穿硬脊膜,麻醉医生可选 择蛛网膜下腔置管。在硬膜撕裂处留置一导 管可能象篱笆样堵住漏口,同时激发的炎症 反应可封住裂口。 Ayad的研究观察了115名被意外刺破硬膜的产妇。患 者随机被分为3组:换位置重新穿刺置管组、鞘内置管 并在产后立即拔管组和鞘内置管留置24小时组, PDPHA的发生率重新穿刺组为91.1% 、 立即拔管组 为51.4% 、延迟拔管组为6.2%。 预防 o另一方法是鞘内注入生理盐水 Charsley and Abram的研究:28名产妇在硬膜被意外打穿后接 受鞘内补充10 mL生理盐水,其中6名同时接受了鞘内置管。对 照组为26名未鞘内注入生理盐水的患者,其中5名接受了鞘内置 管。 结果:在未放置导管的患者中,生理盐水组31%患者发生了头痛 ,而对照组为62%(尽管发生率差别较大,但统计学上无意义) 。需要硬膜外补充疗法的患者有更大的差别 ,生理盐水组为22 名中有1名,非盐水组21名中有9名。在拔除硬膜外针前鞘内注 入10 mL生理盐水可减少硬膜外血液补丁疗法的需求量。结论: 很难确定鞘内注射生理盐水或鞘内留置导管哪个方法更好。 治疗 o保守治疗:包括镇痛药、卧床休息、 补液治疗和其他药物治疗。 o有创治疗 药物治疗 o咖啡因可增加脑血管阻力、降低脑血流, 被推荐治疗PDPHA。 咖啡因组单次用药有效率为75%,二次用药总有效率 达到85%。Cohen报道了一产妇在静脉输注咖啡因后 出现了癫痫大发作。 o舒马曲坦(5-羟色胺受体激动药)是另一 种强效脑血管收缩剂,可有效治疗偏头痛。 它可与调控脑血管收缩的5-羟色胺受体结 合。 硬膜外注射生理盐水治疗PDPHA o硬膜外生理盐水注射可能增加硬膜外间隙压 力和减少脑脊液外漏。 硬膜外生理盐水可使症状暂时缓解,一旦生理盐水被 吸收,此效应消失。提示硬膜外持续输注生理盐水可 能效果更好。 硬膜外右旋糖酐相对于生理盐水,吸收率较低。但注 射部位灼热感和感觉迟钝率分别为3.5% 和7.1%。 硬膜外血补片(EBP)治疗PDPHA o1960年,Gormley提出血液可用作充填物 质堵塞硬膜破口的观点。 在其报道中7例PDPHA患者(其中一人为他本人),在硬膜穿刺 部位注射2 ~3 mL血液可有效缓解头痛。 o注射容量问题。 Taiainen报道应用10 mL血液时,成功率为91%。 Crawford推荐20 mL,如果患者感觉后背或腿痛则停止注射, 成功率达到了97% EBP的原理 o压缩了鞘内容积,增加了蛛网膜下腔压力; 持续的治疗效应可能归因于血凝块防止了脑 脊液进一步漏出。 o放射学和MRI已证实血液在硬膜外会扩散7 ~14个节段。平均向上扩散6个节段,向下 3个节段。血液更易于向头侧扩散。 oMRI证实血补片主要凝聚在后间隙,也向硬 膜外前间隙扩散,还通过椎间孔向椎旁间隙 扩散。 EBP的并发症 o背痛(第一个48小时发生率为35%,16% 的患者平均持续时间为27天) o心动过缓 关于EBP o可用于HIV阳性患者,无明显副作用 o使用过EBP并不是再次硬膜外麻醉的禁忌症 o患者发热时禁忌行EBP治疗,必须延迟到感 染控制后 o个例报道:采用相容的异体血行EBP治疗 oEBP治疗有可能会注入蛛网膜下腔,导致脑 膜炎、蛛网膜炎或感觉异常,可自行好转 EBP的治疗时机 oLoesner报道在硬膜穿破24h内行EBP治疗失败率 达71%,而24h后施行,失败率仅为4%。 o另一研究发现48h内应用EBP后PDPHA的复发率 非常高。 o在504名患者的大样本实验中,75%的患者达到 完全缓解,18%的患者不完全缓解,7%患者无 缓解。该研究发现3天内应用EBP是失败的一个危 险因素(优势比为= 2.63%)。 预防性应用EBP o指在患者发生头痛之前通过硬膜外导管注入 血液。 64例使用17G针意外穿破硬膜的产妇,随机分为预防性使用EBP 20ml组和假EBP组(抽血但不注入),两组PDPHA的发生率和 再次需要治疗性EBP的应用率无差异。 英国一项针对妇产科医院的调查显示,59%的医院在误穿硬膜后 鞘内留置导管;26%的医院立即行EBP处理,大多数首选保守治 疗。 小结 oPDPHA仍是椎管内麻醉的并发症之一。 o主要系颅内CSF容量减少所致。 oPDPHA不易预防,鞘内置管可能是较好的 办法,可通过EBP治疗。 o在硬膜穿破后24h内行EBP治疗可能会降低 其有效性,有症状的患者应在24h后采用 EBP治疗。 病例结局 o在意外打穿硬膜后,置入了蛛网膜下腔导管。以2 mL/hour 的速率持续给予患者0.1%罗哌卡因和芬太尼µg/mL复合液。 o在分娩结束后,留置导管24小时。 o未发生PDPHA。 o如果发生了PDPHA,将实施硬膜外血补丁疗法。因为蛛网膜 下腔置管留置了24小时,硬膜打穿已经超过了24小时,使用 20 mL自体血,但若主诉有并背痛或腿痛血液量可少用一点。 o告诉患者她有背痛的风险,头痛可能复发,但可能性很小。 o在实施硬膜外血补丁疗法时监测心率和脉搏氧饱和度以防止心 动过缓。 谢谢!
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