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2016ESC心衰指南

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2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 心衰诊断与治疗指南 2012 ESC心衰指南 2013美国心衰指南 1. 提出新术语——射血分数中间值的心衰(HFmrEF),即HF患者的左室射血分数( LVEF)范围在40%-49%; 2. 对射血分数降低心衰(HFrEF)、HFmrEF和射血分数保留心衰(HFpEF)的诊断标准 做出明确建议; 3. 基于心衰概率评估,提出新的非急性期心衰诊断方法; 4. 建议旨在预防或延缓明显的心衰发展,或预防症状出现前的患者死亡; 5. 首个血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNIs),Sacubitril /Valsartan(沙库必曲/缬 沙坦 LCZ696)复方制剂适应证的推荐;伊伐布雷定。 6. 心脏再同步化治疗(CRT)适应证的修正; 1. 提出新术语——射血分数中间值的心衰(HFmrEF),即HF患者的左室射血分数( LVEF)范围在40%-49%; 2. 对射血分数降低心衰(HFrEF)、HFmrEF和射血分数保留心衰(HFpEF)的诊断标准 做出明确建议; 3. 基于心衰概率评估,提出新的非急性期心衰诊断方法; 4. 建议旨在预防或延缓明显的心衰发展,或预防症状出现前的患者死亡; 5. 首个血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNIs),Sacubitril /Valsartan(沙库必曲/缬 沙坦 LCZ696)复方制剂适应证的推荐;伊伐布雷定。 6. 心脏再同步化治疗(CRT)适应证的修正; 心衰的定义(指南更新 ) LAE =左心房扩大; LVH =左心室肥厚; 钠尿肽水平升高: BNP>35 pg/ml和/或NT-proBNP>125 pg/ml 对比2012 ESC心衰指南,提出新术语:射血分数中间值的心衰(HFmrEF) 1. 提出新术语——射血分数中间值的心衰(HFmrEF),即HF患者的左室射血分数( LVEF)范围在40%-49%; 2. 对射血分数降低心衰(HFrEF)、HFmrEF和射血分数保留心衰(HFpEF)的诊断标准 做出明确建议; 3. 基于心衰概率评估,提出新的非急性期心衰诊断方法; 4. 建议旨在预防或延缓明显的心衰发展,或预防症状出现前的患者死亡; 5. 首个血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNIs),Sacubitril /Valsartan(沙库必曲/缬 沙坦 LCZ696)复方制剂适应证的推荐;伊伐布雷定。 6. 心脏再同步化治疗(CRT)适应证的修正; 1. 提出新术语——射血分数中间值的心衰(HFmrEF),即HF患者的左室射血分数( LVEF)范围在40%-49%; 2. 对射血分数降低心衰(HFrEF)、HFmrEF和射血分数保留心衰(HFpEF)的诊断标准 做出明确建议; 3. 基于心衰概率评估,提出新的非急性期心衰诊断方法; 4. 建议旨在预防或延缓明显的心衰发展,或预防症状出现前的患者死亡; 5. 首个血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNIs),Sacubitril /Valsartan(沙库必曲/缬 沙坦 LCZ696)复方制剂适应证的推荐;伊伐布雷定。 6. 心脏再同步化治疗(CRT)适应证的修正; 推荐内容 推荐级别 证据水平 预预防或延缓缓明显显的心衰进进展,或预预防症状出现现前死亡的建议议 建议治疗高血压,以预防或延缓心衰发生、延长生命。IA 无论是否伴有左室收缩功能异常,冠心病或具有冠心病高危因素者应接受他汀 治疗。 IA 吸烟或酗酒者,应督促患者戒烟限酒。 IC 应考虑治疗其他与心衰有关的危险因素(如肥胖与糖代谢异常),以预防或延 缓心衰发生。 IIaC 应为2型糖尿病患者考虑应用恩格列净治疗。IIaB 对于无症状左心室收缩功能障碍和有心肌梗死病史的患者,建议使用ACEIIA 建议不伴心肌梗死病史的无症状性左室功能异常的患者应用ACEI治疗。IB 即便不存在左室收缩功能异常,稳定性冠心病患者均应考虑予以ACEI治疗IIaA 对于无症状左心室收缩功能障碍和有心肌梗死病史的患者,建议使用β受体阻滞 剂。 IB 慢性心衰一级预防,指南对于降压治疗、他汀、控制其他危险因 素、以及ACEI与β-受体阻滞剂的应用均作出了相应推荐。 本指南将恩格列净推荐用于2-型糖尿病患者心衰的一级预防。这基 于去年8月公布具有里程碑意义的EMPA-REG研究。 EMPA-REG研究:与安慰剂组相比,在常规治疗基础上加用钠葡萄糖 共转运体-2(SGLT-2)抑制剂恩格列净可显著降低复合心血管终点 事件发生率。 获益机制:尿中排出体内多余的葡萄糖,通过渗透性利尿作用降低 血压并降低体重。 1. 提出新术语——射血分数中间值的心衰(HFmrEF),即HF患者的左室射血分数( LVEF)范围在40%-49%; 2. 对射血分数降低心衰(HFrEF)、HFmrEF和射血分数保留心衰(HFpEF)的诊断标准 做出明确建议; 3. 基于心衰概率评估,提出新的非急性期心衰诊断方法; 4. 建议旨在预防或延缓明显的心衰发展,或预防症状出现前的患者死亡; 5. 首个血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNIs),Sacubitril /Valsartan(沙库必曲/ 缬沙坦 LCZ696)复方制剂适应证的推荐;伊伐布雷定。 6. 心脏再同步化治疗(CRT)适应证的修正; 推荐内容 推荐级别证据水平 症状性HFrEF患者(NYHA II–IV级级)的其他药药物治疗疗 伴有充血性心衰症状和/或体征的患者,建议利尿剂治疗,以改善症状与运动耐量 IB 对于经ACEI、β受体阻滞剂和MRA充分治疗仍有症状的HFrEF非卧床患者,建议使用ARNI药物,沙库必曲/缬沙坦 替代ACEI,以进一步降低心衰住院和死亡风险。 IB 经过目标剂量或最大耐受量的β受体阻滞剂、ACEI(或ARB)和MRA充分治疗后,患者仍有症状,且射血分数 35%、窦性心率≥70次/分,应考虑使用伊伐布雷定(窦房结If电流选择特异性抑制剂) IIaB 对于不能耐受β受体阻滞剂或存在该药禁忌证的有症状患者,且射血分数35%、窦性心率≥70次/分,应考虑接 受伊伐布雷定治疗。此类患者应继续接受ACEI(或ARB)和MRA(或ARB)治疗。IIaC 不能耐受ACEI治疗、有症状的心衰患者,应接受ARB治疗(患者需同时接受β受体阻滞剂与MRA治疗),以降低心 衰住院和心血管死亡风险。 IB 不能耐受MRA治疗的患者,经过β受体阻滞剂治疗后仍存在症状,可考虑应用ARB治。IIbC 不能耐受ACEI与ARB治疗、有症状的HFrEF心衰患者,可考虑应用肼苯哒嗪联合硝酸异山梨醇酯治疗。IIbB 经过ACEI(或ARB)、β-受体阻滞剂与MRA充分治疗后,仍有症状且为窦性心律的心衰患者,可考虑应用地高辛治 疗以降低住院风险。 IIbB 推荐内容 推荐级别证据水平 症状性HFrEF患者(NYHA II–IV级级)可能有害的治疗疗(或联联合治疗疗) 不建议心衰患者应用噻唑烷二酮类药物(格列酮类),因为此类药物会增加心衰恶化与 心衰住院风险。IIIA 不建议心衰患者应用因非甾体类抗炎药物(NSAIDs)或环氧化酶(COX-2)抑制剂,因为 此类药物会增加心衰恶化与心衰住院风险。IIIB 不建议HFrEF患者使用地尔硫卓和维拉帕米,因为这些药物会增加心衰恶化与心衰住院风 险。 IIIC 心衰患者联合使用ACEI和MRA时,不建议加用ARB(或肾素抑制剂),因可能增加肾功能 不全与高钾血症风险。 IIIC • ARNI:沙库必曲/缬沙坦、LCZ696:该药物不仅是一种血管紧张素 抑制剂,而且也能加强内源性利钠肽的血管舒张作用 Sacubitril可阻断威胁负责降低血压的2种多肽的作用机制, Valsartan则可改善血管舒张,刺激身体排泄钠和水。 • 伊伐布雷定(Ivabradine ):第一个窦房结If电流选择特异性抑制 剂。 •在指南中,关于 ACEI(ARB)、β-受体阻滞剂与醛固酮受体拮抗剂为 基础的慢性心衰治疗方案已做相应建议。 •下调地高辛在慢性心衰治疗中的临床地位。 心衰的治疗(指南更新 ) 1. 提出新术语——射血分数中间值的心衰(HFmrEF),即HF患者的左室射血分数( LVEF)范围在40%-49%; 2. 对射血分数降低心衰(HFrEF)、HFmrEF和射血分数保留心衰(HFpEF)的诊断标准 做出明确建议; 3. 基于心衰概率评估,提出新的非急性期心衰诊断方法; 4. 建议旨在预防或延缓明显的心衰发展,或预防症状出现前的患者死亡; 5. 首个血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNIs),Sacubitril /Valsartan(沙库必曲/缬 沙坦 LCZ696)复方制剂适应证的推荐;伊伐布雷定。 6. 心脏再同步化治疗(CRT)适应证的修正; 推荐内容 推荐级别 证据水平 心衰患者CRT建议议 符合下列条件的症状性心衰患者,建议CRT:窦性心律,QRS间期≥150ms,QRS 波呈LBBB形态,尽管接受OMT但LVEF≤35%。 IA 符合下列条件的症状性心衰患者,应考虑CRT:窦性心律,QRS间期≥150 ms, QRS波呈非LBBB形态,尽管接受OMT但LVEF≤35%。 IIaB 符合下列条件的症状性心衰患者,建议CRT:窦性心律,QRS间期130-149 ms, QRS波呈LBBB形态,尽管接受OMT但LVEF≤35%。 IB 符合下列条件的症状性心衰患者,可以考虑CRT:窦性心律,QRS间期130-149 ms,QRS波呈非LBBB形态,尽管接受OMT但LVEF≤35%。 IIbB 对于HFrEF患者,无论NYHA分级如何,若存在心室起搏适应证和高度房室传导阻滞 ,建议CRT而不是右心室起搏,以降低发病率。包括房颤患者。 IA 合并房颤的心衰患者,OMT治疗后,NYHA心功能分级评估为III-IV级,LVEF≤35% 、QRS间期≥130 ms,应考虑植入CRT,以改善症状、减少致残率和致死率。 IIaB 接受传统起搏器或ICD、尽管接受OMT但随后症状恶化,以及高比例右心室起搏的 HFrEF患者,可考虑替换为CRT。不适用于稳定性心衰患者。 IIbB QRS间期<130 ms的患者禁用CRT。IIIA • HFrEF治疗流程非常全面,涵盖了药物治疗和非药物治疗 • 存在充血症状和体征的患者,建议使用利尿剂; • 经过最佳药物治疗LVEF仍≤35%或有症状性VT/VF病史的患者,推荐植入ICD。 • 对于症状性HFrEF患者,首先给予ACEI和β受体阻滞剂,并强调上调到基于证据的最大耐受剂 量。若无症状说明液体潴留不严重,可适当考虑减少利尿剂的剂量;若仍有症状且LVEF≤35% ,可加用醛固酮受体拮抗剂(MRA)。 心衰的治疗(指南更新 ) • 若仍有症状且LVEF≤35%,分为以下三种情况: ①若能够耐受ACEI或ARB,可替换为ARNI; ②窦性心律、QRS间期≥130msc,可考虑CRT; ③窦性心律、心率≥70bmp,可加用伊伐布雷定 • 对于难治性心衰患者,可考虑地高辛/肼苯哒嗪+硝酸异山梨醇酯/LVAD,或心脏移植; • 经上述治疗症状改善者,可减少利尿剂剂量。 • 与2012年ESC指南相比,新指南主要增加了ARNI并调整了CRT推荐。 心衰的治疗(指南更新 ) 小 结 n推荐应用新的流程来诊断非急性状态下的心衰,这种新流程主要基于疾病的临床可 能性(信息采集自病史、体格检查和静息心电图)、循环利钠肽和经胸超声心动图 的评估。 n推荐在疑诊或已确诊的心衰患者中进行经胸超声心动图,评估心肌的结构和功能, 同时检测LVEF。指南将心衰分成三种类型:射血分数下降的心衰(LVEF<40%)、 射血分数中间值的心衰(LVEF 40%~49%)、射血分数保留的心衰(LVEF≥50%)。 n推荐治疗高血压,在冠心病或冠心病高危人群中应用他汀,在无症状的左室功能不 全患者中应用ACEI,在无症状的左室功能不全和既往有心梗史的患者中使用β受体 阻滞剂,以预防或延缓心衰的发生,延长寿命。 n推荐有症状的HFrEF患者终生应用改善预后的药物治疗,包括联合ACEI/ARB、β受 体阻滞剂和MRA。如果患者接受上述治疗后仍持续有症状,推荐将ACEI替换为脑啡 肽酶抑制剂沙库巴曲/缬沙坦(LCZ696)。 n在有充血症状和体征的心衰患者中,推荐使用利尿剂以改善症状和运动耐量。对 发生过血流动力学不稳定的室性心律失常幸存者,或至少给予最优化药物治疗3个 月以上仍有症状且LVEF≤35%的心衰患者,推荐植入ICD。不推荐在心梗后40天内 植入ICD,因为此时机不改善预后。 n对至少给予最优化药物治疗3个月以上仍有症状且LVEF≤35%、窦性心律、QRS波群 宽度≥130ms且呈左束支传导阻滞形态的心衰患者,推荐CRT以改善症状并降低死 亡率。QRS波群宽度<130ms是植入CRT的禁忌证。 谢 谢
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