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第四十三章尿路梗阻肾肿瘤课件

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第四 十三 章尿路 梗阻 肿瘤 课件
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第四十三章 尿路梗阻 1.了解泌尿系梗阻的病因 和病理生理改变。 2.了解肾积水的诊断和治 疗。 3.熟悉前列腺增生的诊治 。 4.了解急性尿潴留的病因 鉴别、治疗原则。 目的 职业考试大纲要求 1.前列腺增生(1)病因(2)病理(最后讲)(3)临床表 现 (4)诊断与鉴别诊断(5)治疗 2.急性尿潴留(1)病因(2)诊断(3)治疗 3.肾积水(1)病因(2)诊断(3)治疗 4.概论(1)病因(2)诊断(3)治疗 do you want to go to a movie book 8 module 5 hopes and fantasies unit 13 work with language jobs Liming meets Jennys classes 引起老年男性排尿障碍原因中最常见的良性疾病 多在50岁以后出现症状 良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia,BPH)简称前列腺增 生,亦称良性前列腺肥大。 良性前列腺增生(BPH) do you want to go to a movie book 8 module 5 hopes and fantasies unit 13 work with language jobs Liming meets Jennys classes 一、病因 发病的两个重要因素——老龄和有功能的睾丸。 男性在35岁以后前列腺增生,多在50岁以后出现临床症 状。 老年人体内性激素平衡失调以及雌、雄激素的协同效应— —前列腺增生的重要病因。 do you want to go to a movie book 8 module 5 hopes and fantasies unit 13 work with language jobs Liming meets Jennys classes 二、临床表现 症状取决于:引起梗阻的程度、病变/发展速度以及是 否合并感染; 与前列腺体积大小不成比例。 1.尿频——常见的早期症状。 夜间更为明显。 早期:因增生的前列腺充血刺激引起; 梗阻加重:残余尿量增多、膀胱顺应性降低或逼 尿肌不稳定,尿频更为明显,常伴有急迫性尿失禁。 do you want to go to a movie book 8 module 5 hopes and fantasies unit 13 work with language jobs Liming meets Jennys classes 2.进行性排尿困难——最重要的症状。 排尿迟缓、断续、尿线变细而无力、射程变短、排尿 时间延长、尿后滴沥等。 想当年顶风尿三丈、如今顺风尿湿鞋想当年顶风尿三丈、如今顺风尿湿鞋 do you want to go to a movie book 8 module 5 hopes and fantasies unit 13 work with language jobs Liming meets Jennys classes 3.尿潴留 过多残余尿——膀胱逼尿肌功能受损,收缩力减弱。 可因气候变化、劳累、饮酒、便秘、久坐等因素,使前 列腺突然充血、水肿导致急性尿潴留。 do you want to go to a movie book 8 module 5 hopes and fantasies unit 13 work with language jobs Liming meets Jennys classes 4.并发症 ①感染或结石。 ②慢性肾功能不全:食欲不振、恶心、呕吐、贫血、 乏力。 ③腹股沟疝、内痔与脱肛:长期排尿困难导致腹压增 高。 ④无痛性肉眼血尿:增生腺体表面粘膜较大的血管破 裂。 do you want to go to a movie book 8 module 5 hopes and fantasies unit 13 work with language jobs Liming meets Jennys classes 三、诊断与鉴别诊断 (1)直肠指诊:重要的检查方法,每例均需做。 (2) B超:经直肠超声扫描更为精确。 (3)尿流率检查:可以确定排尿的梗阻程度。 如最大尿流率15ml/s——排尿不畅; 如10ml/s——梗阻较严重,常是手术指征之一。 (4)PSA测定:正常值为4ng/ml。敏感性高但特异性有限, 前列腺增生及癌均增高。 (5)50岁以上男性出现典型排尿不畅的临床表现。 (6)膀胱镜检查 有下尿路梗阻症状而前列腺不大,或有血尿疑 有泌尿系统肿瘤时可行膀胱镜检查。 前列腺增生症 典型内外腺分界 do you want to go to a movie book 8 module 5 hopes and fantasies unit 13 work with language jobs Liming meets Jennys classes 2.鉴别诊断 相关病史及表现鉴别手段 膀胱颈挛缩由慢性炎症所致。年龄较 轻(40~50岁),前列腺 体积不大 膀胱镜可确诊 前列腺癌前列腺呈结节状、质坚硬 。血清PSA升高 MRI和系统前列腺穿 刺活检 尿道狭窄尿道损伤或感染病史膀胱造影,尿道镜 神经源性膀 胱功能障碍 有神经系统损害的病史和 体征,如下肢感觉和运动 功能障碍,会阴部皮肤感 觉及肛门括约肌张力减退 或消失 静脉尿路造影—— 上尿路有扩张积水 ,膀胱常呈“圣诞树” 形。 尿流动力学检查可 以确诊 do you want to go to a movie book 8 module 5 hopes and fantasies unit 13 work with language jobs Liming meets Jennys classes 四、治疗 1.观察等待——症状较轻,不影响生活与睡眠,可观察等 待,无须治疗,但应密切随访。 2.药物——尿路梗阻症状较轻、前列腺增生体积较小者。 (1)α受体阻滞剂:特拉唑嗪、哌唑嗪、多沙唑嗪。 【机制】α1受体分布在前列腺基质平滑肌中,阻滞α1 受体能有效的降低膀胱颈及前列腺平滑肌的张力,减轻尿 道阻力。 【副作用】头晕、鼻塞、直立性低血压。 do you want to go to a movie book 8 module 5 hopes and fantasies unit 13 work with language jobs Liming meets Jennys classes 总的评分范围是0-35, 并按以下标准分为轻、 中、重三个类型:0-7为 轻度症状;8-19为中度 症状;20-35为重度症状 。 do you want to go to a movie book 8 module 5 hopes and fantasies unit 13 work with language jobs Liming meets Jennys classes (2)5α还原酶抑制剂:非那雄胺和度他雄胺。 【机制】在前列腺内阻止睾酮转变为双氢睾酮,使前列腺 缩小。 3个月之后有效,需长期服药。 前列腺增生的药物治疗——小结 do you want to go to a movie book 8 module 5 hopes and fantasies unit 13 work with language jobs Liming meets Jennys classes 3.手术治疗 (1)适应证: ①药物治疗无效,最大尿流率<10ml/s,残 余尿>50ml者; ②有急性尿潴留史; ③反复尿路感染合并膀胱结石者; ④并发肾功能损害或并发腹股沟疝、脱肛及 内痔者; ⑤能耐受手术者。 do you want to go to a movie book 8 module 5 hopes and fantasies unit 13 work with language jobs Liming meets Jennys classes (2)手术方法: ①经尿道前列腺电切术(TURP):适用于绝 大多数患者。 ②开放性前列腺切除术:创伤大,术后恢复时 间长。 do you want to go to a movie book 8 module 5 hopes and fantasies unit 13 work with language jobs Liming meets Jennys classes 治疗 微创手术治疗 绿激光光纤 绿激光 治疗前列腺增生 do you want to go to a movie book 8 module 5 hopes and fantasies unit 13 work with language jobs Liming meets Jennys classes 五、病理 1.前列腺解剖 ①移行带(占5%):围绕尿道精阜——前列腺增生的常 见部位。 ②中央带(占25%):似楔形并包绕射精管。 ③外周带(占70%)——前列腺癌最常发生的部位。 2.前列腺增生类型 ①基质型(纤维和平滑肌) ②腺泡型(腺组织) ③混合型(纤维腺组织) do you want to go to a movie book 8 module 5 hopes and fantasies unit 13 work with language jobs Liming meets Jennys classes 3.病理生理改变: ① 前列腺增生及α肾上腺素能受体兴奋致后 尿道平滑肌收缩,造成膀胱出口梗阻,为了 克服排尿阻力,逼尿肌增强其收缩能力,逐 渐代偿性肥大,肌束形成粗糙的网状结构, 加上长期膀胱内高压,膀胱壁出现小梁小室 或假性憩室。 ② 如膀胱容量较小,逼尿肌退变,顺应性差 ,出现逼尿肌不稳定收缩,病人有明显尿频 、尿急和急迫性尿失禁,可造成输尿管尿液 排出阻力增大,引起上尿路扩张积水。 ③ 长期未解除,逼尿肌收缩力减弱,出现残 余尿。可出现充盈性尿失禁(膀胱过度充盈 使少量尿液自尿道口溢出)或无症状慢性尿 潴留,尿液反流引起上尿路积水及肾功能损 害。 ④ 尿潴留,可继发感染和结石。 HE染色 do you want to go to a movie book 8 module 5 hopes and fantasies unit 13 work with language jobs Liming meets Jennys classes 急性尿潴留 一、病因 1.机械性梗阻,常见,如: 良性前列腺增生、前列腺肿瘤; 膀胱颈梗阻性病变——膀胱颈挛缩、膀胱颈肿瘤; 先天性尿道畸形、尿道损伤、狭窄、肿瘤、异物和结 石。 盆腔肿瘤、妊娠子宫、处女膜闭锁及阴道积血。 2.动力性梗阻——注意:细节性考点。 最常见:神经系统病变,如脊髓或马尾损伤、糖尿病 、肿瘤; 麻醉、手术后,特别是腰麻和肛管直肠手术后; 药物,如阿托品、普鲁苯辛——松弛平滑肌; 低血钾和醛固酮增多症、腹泻、长期应用利尿剂等— —膀胱逼尿肌收缩无力; 高热及昏迷。 do you want to go to a movie book 8 module 5 hopes and fantasies unit 13 work with language jobs Liming meets Jennys classes 二、治疗 原则:解除病因,恢复排尿。 如病因不明或梗阻一时难以解除,可先引流尿 液解除病痛,然后做进一步检查明确病因再进行治 疗。 1.导尿——最简便常用的方法。 1周左右拔除。 【注意】间歇缓慢地放出尿液,避免快速排空膀胱 ,内压骤然降低而引起膀胱内大量出血。 do you want to go to a movie book 8 module 5 hopes and fantasies unit 13 work with language jobs Liming meets Jennys classes 2.耻骨上膀胱造瘘术 适用:不能插入导尿管者。 3.解除病因 (1)解除梗阻:如包皮 或尿道口狭窄、尿道结石等可 立即手术。 (2)纠正低血钾。 (3)腰麻和肛管直肠手 术后尿潴留,针灸或穴位注射 新斯的明。 do you want to go to a movie book 8 module 5 hopes and fantasies unit 13 work with language jobs Liming meets Jennys classes 肾积水 一、诊断——首选B超。 1.症状和体征 腰腹部包块,表面光滑且有波动感。 腰部疼痛或触压痛。 2.影像学检查 (1)B超:首选。 (2)影像学:X线包括泌尿系平片、静脉尿 路造影、逆行肾盂造影、经皮肾穿刺造影;MRI 、CT。MRI水成像对肾积水诊断有独到之处。 3.肾功能:尿素氮及肌酐升高提示肾功能减退。 4.尿常规:出现血尿或脓尿提示合并尿路感染。 do you want to go to a movie book 8 module 5 hopes and fantasies unit 13 work with language jobs Liming meets Jennys classes 二、治疗 1.病因治疗:最理想。 (1)肾盂输尿管连接部狭窄:肾盂 成形术。 (2)肾、输尿管结石:碎石术或切 开取石术。 (3)良性前列腺增生:经尿道前列 腺电切术或开放手术。 (4)尿道狭窄:内切开或切除尿道 狭窄瘢痕行对端吻合术。 do you want to go to a movie book 8 module 5 hopes and fantasies unit 13 work with language jobs Liming meets Jennys classes 2.引流术 如病情危重、肾功能严重受损、并发感染致肾 积水的病因暂时无法解除者,先行肾造瘘引流 术。 如系下尿路梗阻所致,可先行耻骨上膀胱 造瘘术,待病情好转再施行解除梗阻的手术。 do you want to go to a movie book 8 module 5 hopes and fantasies unit 13 work with language jobs Liming meets Jennys classes 3.肾切除术 适用于一侧重度肾积水,肾实质显著破坏、萎缩 或合并严重感染,肾功能严重丧失,而对侧肾功 能正常者 do you want to go to a movie book 8 module 5 hopes and fantasies unit 13 work with language jobs Liming meets Jennys classes 第四十四章 肾肿瘤 do you want to go to a movie book 8 module 5 hopes and fantasies unit 13 work with language jobs Liming meets Jennys classes 目标 熟悉肾肿瘤的临床表现、诊断和治疗 do you want to go to a movie book 8 module 5 hopes and fantasies unit 13 work with language jobs Liming meets Jennys classes 肾癌——透明细胞癌 肾盂癌(上尿路肿瘤)——移行细胞乳头状癌 肾母细胞瘤——小儿 do you want to go to a movie book 8 module 5 hopes and fantasies unit 13 work with language jobs Liming meets Jennys classes 一、肾癌 (一)病理 1.透明细胞癌最多。 2.浸润及转移 侵及肾盂肾盏——血尿; 直接扩展至肾静脉、下腔 静脉——形成癌栓; 经血液和淋巴——转移至 肺、脑、骨、肝等; 淋巴转移:最先到肾蒂淋 巴结。 do you want to go to a movie book 8 module 5 hopes and fantasies unit 13 work with language jobs Liming meets Jennys classes (二)临床表现——常见症状:血尿、肿块和疼痛。 初期:可无任何症状,多经体 检发现。 1.间歇性无痛性肉眼血尿 :肿瘤穿入肾盏肾盂时出现。 2.疼痛:腰部钝痛或隐痛 。血块通过输尿管时可发生肾 绞痛。 3.肿块。 副(类)瘤综合征:部分 可出现,发热、高血压、血沉 增快,高钙血症、高血糖、红 细胞增多症、肝功能异常。 do you want to go to a movie book 8 module 5 hopes and fantasies unit 13 work with language jobs Liming meets Jennys classes (三)诊断 1.CT——目前诊断肾癌最可靠的 影像学方法。 2.B超 常用。 3.肾血管造影:肿瘤较小或难以 鉴别时,可显示病理性新生血管 。 4.X线 泌尿系统平片; 静脉尿路造影——肾盂受压变形 、狭窄、拉长、移位或充盈缺损 。 逆行肾盂造影——破坏严重时静 脉尿路造影不显影。 5.MRI 对肾癌诊断的准确性与 CT相仿。 右肾上极肾实质内可见一软组织肿块影右肾上极肾实质内可见一软组织肿块影 突向肾外,大小约突向肾外,大小约4×8cm4×8cm,密度欠均匀,密度欠均匀 ,,CTCT值约值约32HU32HU,密度略低于肾实质,其,密度略低于肾实质,其 内可见点片状高密度钙化影;增强扫描内可见点片状高密度钙化影;增强扫描 ,病变呈轻度强化,强化程度明显低于,病变呈轻度强化,强化程度明显低于 残余右肾实质。残余右肾实质。 do you want to go to a movie book 8 module 5 hopes and fantasies unit 13 work with language jobs Liming meets Jennys classes (四)治疗 最主要——根治性肾切除 (可不切输尿管)。 【注意】肾癌已有转移并非手术禁忌证。 肾上下极或肾周边、单发、最大直径<4cm的肾癌——保留 肾单位的肾部分切除术。 孤立肾肿瘤——肿瘤切除或肾部分切除术。 do you want to go to a movie book 8 module 5 hopes and fantasies unit 13 work with language jobs Liming meets Jennys classes 二、肾盂癌(上尿路肿瘤) 尿路上皮——从肾盏、肾盂、 输尿管、膀胱及后尿道均被覆 移行上皮,发生肿瘤的病理相 似。 肾盂肿瘤90%以上为移行 上皮肿瘤。 do you want to go to a movie book 8 module 5 hopes and fantasies unit 13 work with language jobs Liming meets Jennys classes (一)病理: 移行上皮细胞乳头状癌。 由于肾盂壁肌层很薄,淋巴组 织丰富,易发生早期淋巴转移 。 do you want to go to a movie book 8 module 5 hopes and fantasies unit 13 work with language jobs Liming meets Jennys classes (二)临床表现 早期——间歇性无痛性肉眼血 尿。 【前后对比】肾癌——早期无 明显症状。 晚期:消瘦、贫血、腹部肿物 、下肢水肿及骨痛等转移症状 。 do you want to go to a movie book 8 module 5 hopes and fantasies unit 13 work with language jobs Liming meets Jennys classes (三)诊断 1.尿细胞学:可发现癌细胞。 2.静脉尿路造影:肾盂内充盈 缺损。 3.逆行肾盂造影:肾盂充盈缺 损。 4.B超、CT、MRI。 5.输尿管肾镜:直接观察并可 活检。 移行上皮细胞癌 do you want to go to a movie book 8 module 5 hopes and fantasies unit 13 work with language jobs Liming meets Jennys classes (四)治疗 标准手术:切除患肾+全长输 尿管,包括输尿管开口部位的 膀胱壁。 【前后对比,肾癌切输尿 管么?】 do you want to go to a movie book 8 module 5 hopes and fantasies unit 13 work with language jobs Liming meets Jennys classes 三、肾母细胞瘤 又称肾胚胎瘤或Wilms瘤,是 小儿泌尿系统最常见的恶性肿 瘤。 (一)病理 镜下:从胚胎性肾组织发生, 由间质、上皮和胚芽3种成分 组成。包括腺体、神经、、肌 肉、脂肪及软骨等成分。 浸润:可 早期侵入肾周组织,但很少侵 入肾盏肾盂。 do you want to go to a movie book 8 module 5 hopes and fantasies unit 13 work with language jobs Liming meets Jennys classes (二)临床表现 最常见、最重要的症状——腹 部肿块。 无明显血尿。 沐浴或更衣时发现。多数5岁 ,单侧。 腹痛、发热、高血压及红细胞 增多症。血中肾素活性和促红 细胞生成素高于正常。 晚期:消瘦、食欲不振、恶心 、呕吐、贫血等。 do you want to go to a movie book 8 module 5 hopes and fantasies unit 13 work with language jobs Liming meets Jennys classes (三)诊断 B超:可检出肿瘤是来自肾脏 的实质性肿瘤。 静脉尿路造影(IVU):与肾 癌相似。 CT和MRI:可显示肿瘤范围 及邻近淋巴结、器官、肾静脉 和下腔静脉有无累及。 do you want to go to a movie book 8 module 5 hopes and fantasies unit 13 work with language jobs Liming meets Jennys classes (四)治疗 是应用手术、化疗和放疗综合 治疗效果最好的小儿恶性实体 肿瘤。 巨大肿瘤:先行放疗,待肿块 缩小后再手术。 双侧肾母细胞瘤:辅助治疗+ 双侧肿瘤切除。 2~3年无复发应认为已治愈 。
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