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产前筛查与诊断工作介绍

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产前筛查与产前诊断 工作介绍 三明产前诊断培训资料 唐氏筛查背景 1.提高人口素质的首要环节 ? 降低出生缺陷 2. 负担最重的出生缺陷? 智力障碍 3. 发病率最高的智力障碍? 唐氏综合征又称21三体/先天愚型 唐氏筛查背景 偶发性,所有孕 妇都有可能 无有效治疗 手段 产前筛查和产前诊 断淘汰唐氏患儿 一级预防 二级预防 三级预防 妊娠前 妊娠期 出生后 产前筛查与产前诊断主要工作内容 工作内容 产前筛查遗传咨询产前诊断多学科会诊 细胞遗传学 分子遗传学 超声诊断学介入性产前诊断 绒毛取材术 羊膜腔穿刺术 脐带血穿刺术 早孕期筛查 中孕期筛查 超声筛查 实验诊断学 血清生化学 (产前筛查) 细胞遗传学分子诊断学 产前筛查流程图 早孕期产前筛查流程图 对象:孕7-13+6周 PAPP-A , hCG 低风险 中孕期筛查 高风险 超声核对孕周及胎儿筛 查 孕龄相差 7 天 重估筛查风险为低风险 中孕期筛查 存在染色体异常软指 标:如NT增厚 遗传咨询 拒绝产前诊断 孕20-28周系统胎儿超声检查 介入性产前诊断 ( 绒毛/羊水胎儿染色体 ) 中孕期产前筛查流程图 对象:孕15-20+6周 AFP, hCG, uE3 低风险 常规产前检查 高风险 超声核对孕周及胎儿筛 查 孕龄相差10 天 重估筛查风险为低风险 常规产前检查 胎儿结构异常或存在 染色体异常软指标 遗传咨询 拒绝产前诊断 孕20-28周系统胎儿超声检查 介入性产前诊断 (羊水/脐带血胎儿染色体 ) 产前筛查的遗传咨询 如何解释? p风险率以1/n(1:n)表示,意味着出生患儿存在1/n的可 能性。n值越大,表示风险率越低,越小则风险率越高。风 险率的临界值(cutoff value)是1/270(1:270)。 p 风险率若大于临界值,则为高风险;小于的临界值,则 为低风险。必须指出,筛查得出的“高风险”或“筛查阳性 ”,只说明有可能是21三体。筛查结果为“低风险”或“阴 性”也不能绝对排除21三体。 产前筛查的遗传咨询 p低风险的意义: 一个阴性的筛查报告并不能 完全排除患有唐氏综合症及染色体异常的可能 性,其只表明同其它胎儿相比,患有唐氏综合症 胎儿的机会很低。 p高风险风险 的意义义: 一个阳性的筛查报筛查报 告只表明 患有唐氏综综合症的机会较较其它胎儿稍高,为为了 进进一步证实证实 胎儿是否患有异常的胎儿, 建议进议进 行产产前诊诊断检查检查 胎儿染色体。 产前筛查的遗传咨询 p应及时将筛查结果通知孕妇和/或家属,由产前咨询人 员向他们解释结果,并提出进一步检查和诊断的建议 p若孕妇在产前筛查之前未行超声检查,则建议筛查阳性 结果者接受超声诊断。超声诊断既可排除诸如结构性畸形 等病理情况,又可进一步确定孕周的正确与否 p若超声检查孕周无误,筛查阳性孕妇视为高危之列 p若孕周有误,则使用超声确定的孕周重新计算风险率。 产前筛查的遗传咨询 对筛查结果怀疑神经管缺陷(NTD)的孕妇 建议进行超声检查。对于产前筛查确定的21 三体、18三体等异常妊娠的高危孕妇,医生 应在核对孕周后建议其进行产前诊断,行胎 儿细胞遗传学检查排除染色体病。在患者知 情同意的基础上签署知情同意书。 产前筛查的遗传咨询 若孕妇筛查结 果阴性(低风险 ),应告 知孕妇所用筛查 方法的检出率,即使筛查 结果为阴性也不能排除生育唐氏儿的可能 性。 筛查的遗传咨询 p对筛查出的高危病例,在未作出明确诊断 前,不得随意为孕妇做终止妊娠的处理。 p对所有筛查对象进行跟踪观察,直至分娩 (随访率≥95%),并将妊娠结局如实记录。 流产者应尽量争取获取组织标本行细胞遗传 学诊断。 介入性产前诊断 介入性产前诊断工作流程图 遗传咨询 符合产前诊断指征 签署手术同意书和某项指标产前诊断的知情同意书 产前诊断手术 (绒毛活检、羊膜腔穿刺、脐静脉穿刺等) 所取组织送检 患者术后1周产科检查 (绒毛、羊水或脐血) (若继续妊娠) 追踪结果 随访至分娩后 遗传咨询 提出意见或建议 整理资料归档保管 产前诊断概念 p产前诊断是通过不同的手段及措施,包括介入性及非介入性,在 妊娠期对胎儿的情况作详细的了解 p介入性:经母体介入获取胎儿血液、胚外体腔液、羊水、胎盘、 胎儿组织(肝、皮肤等),完成对胎儿分娩前的染色体、基因、 生化等遗传或先天性疾病的诊断 p非介入性: 超声胎儿诊断;母体外周血游离胎儿DNA及有核胎 儿细胞,通过PCR扩增及FISH进行遗传学分析 p根据孕妇不同的情况及需要,在完全自愿及知情的情况下,选择 一种适合自己的产前检查 目的 p胎儿预后评估,对妊娠做最佳的选择 继续妊娠 终止妊娠 p产前宫内治疗(手术或药物) p为新生儿出生治疗做准备 诊断内容 p染色体病:染色体数目与结构异常 p基因病:地贫、血友病、假性肌营养不良等 p血液生化:酶学、肝、肾功能 p血液常规:贫血、感染 p病理活检 介入性产前诊断适应症 p孕母年龄大于35岁 p不良生育史 p遗传病家族史 p习惯性流产(染色体非整倍体) p父母一方为染色体结构异常携带者 p父母双方同为常染色体单等位基因隐性遗传病携 带者 p女方为X性染色体连锁基因遗传病携带者 pB超提示胎儿结构异常(有生机儿、了解原因) p胎儿感染 p宫内窒息 产前诊断 取材方法适宜孕周所需量 羊膜腔穿刺术术16-24周15-20ml 脐带脐带 血穿刺术术18周至足月1-1.5ml 绒绒毛取样术样术10-14周5mg- 介入性诊断与治疗 p 胎儿镜 p 胚外体腔穿刺:诊断与移植 p 胎儿组织取样:胎儿皮肤或肝脏 p 引流:膀胱或胸腔至羊水 p 胎儿镜:超声引导 p 胎儿基因治疗:干细胞移植 羊 水 产 前 诊 断 来源 细细胞生化分子 羊水(液体)AFP for NTD 乙酰酰胆碱酯酯酶(AchE ) for NTD 其它酶或化学成分分析 羊水胎儿细细胞核型 酶或化学成分分析基因诊诊断 羊膜腔穿刺术 绒 毛 活 检(CVS) 来源 细细胞生化分子 CVS 细细胞核型酶分析 化学成分分析 基因分析 绒毛取样 经阴道/经腹 n 经阴道 经腹 脐 静 脉 穿 刺 指 征 p 快速胎儿核型分析 p 胎儿宫内感染的诊断 p 胎儿血液系统疾病的产前诊断及风险估计 p 胎儿宫内生长受限的监测与胎儿宫内状况的评估 p 对胎儿溶血性贫血进行宫内输血治疗 脐 静 脉 穿 刺 p 脐血取样(脐静脉穿刺, Cordocentesis) p从脐静脉取血,很少从脐动脉、肝内静脉或心脏取血 p一般操作的时间窗为18周至分娩 pp一般取胎血量为一般取胎血量为1-2ml1-2ml。。 脐带血穿刺 n 确定来自胎儿的血样 pAPT试验:在NaOH中胎儿血保持粉红色 p 有核红细胞的出现 p Hb电泳(Hb A2) 如何提高产前诊断技术水平? 原则 p提高产前筛查的质量,减少不必要的介入 性产前诊断的同时,降低漏诊率。 p医师及技术人员的培训与交流 p规范和完善各项规章制度 p多学科会诊及转诊学说 规范和完善各项规章制度 n遗传咨询规章制度 n产前筛查规章制度 n多学科会诊规章制度 n细胞遗传规章制度 n介入性产前诊断规章制度 n超声影像诊断规章制度 遗传咨询规章制度 主要包括: §遗传咨询门诊医师职责 §遗传咨询门诊病历书写规范 §遗传咨询的保护患者隐私制度 §会诊、转诊制度 遗传咨询门诊医师职责 1.有人道主义精神。本着对患者个人、家庭及社会负责的原 则,以热情关怀的态度对每一位来访者,并对患者的病情做 到严守秘密。 2.熟悉医学遗传学。对遗传病有基本了解,对有关遗传病的 基本知识、基本理论、风险计算等应较为熟练。 3.具有—定的临床经验,并掌握遗传病的诊断技能。要能准 确地把握遗传病临床体征,实验室检验结果、系谱分析等, 从而进行综合分析,以便对疾病作出确切的诊断,且能对防 治进行指导。 4.了解遗传病的群体资料。对一些常见的遗传病种,必须了 解它在当地的群体中的发病率、基因频率、携带者频率、突 变频率等,才能准确地估计复发风险。 5.具备查阅有关遗传病的工具书和网络资源的能力。 6.当遇到不能解决的问题时,以便及时请求会诊、转诊或其 他帮助。 遗传咨询的保护患者隐私制度 1.接诊区、候诊区、检查区分开,一次只限一位病人(及其 家属)进入接诊区,其他病人则有秩序地坐在候诊区等侯, 不能随意进入接诊区或检查区。 2.遗传咨询医师有责任向患者说明咨询工作者的保密原则。 3.遗传咨询工作中的有关信息,包括病案记录、辅助检查结 果和其他资料,均属专业信息,应在严格保密的情况下进行 保存,不得列入其他资料之中。 4.遗传咨询医师只有在患者或家属同意的情况下才能对患 者(及家系)进行影象学资料采集。在因专业需要进行病例讨 论,或采用案例进行教学、科研、写作等工作时,应隐去那 些可能据以辨认出患者的有关信息。 会诊、转诊制度 1.科内会诊:由主治医师提出,科主任召集本科医生会诊。 2.相关科室会诊:由于病情疑难复杂,非一个科能够解决,需要其 他科协助诊断治疗时,由主治医师提出,主任医师同意,并填写会诊申 请单送有关科室。 3.院内会诊:须由科主任提出,经医务部门同意,确定会珍时间, 通知有关科室人员参加。院内会诊一般由申请会诊的科主任主持,医院 领导或医务部门派人参加。 4.院外会诊:由科主任申请,经院领导或医务部门同意,并与有关 医院联系,商定会诊时间。会诊由提出申请的科主任主持。必要时,也 可由医生陪同病人,携带病历到院外去会诊,也可以将病历资料寄送到 外地医院进行书面会诊。 5.急诊会诊:凡病人病情发生急剧变化、需要立即会诊时,经管医 生向有关科室提出申请,被邀请人员随请随到,及时会诊、抢救。 6.邀请本科会诊者,根据申请会诊科室或医院的要求,科主任亲自 或指定主治医师以上的人员前往会诊。会诊时要耐心听取病情汇报,认 真细致地检查病人,科学地、实事求是地提出诊疗意见,供其它科室或 医院参考。 转诊制度 1、对危重或疑难的涉及遗传咨询或产前诊断病例, 限于本院技术水平或设备条件限制,对不能诊治者 ,由科内讨论或科主任提出,方可转诊。 2、患者转诊时,应将病历资料随病员转去。 3、如估计途中可能加重病情或造成胎儿死亡者,应 向患者及家属详细交代病情,如有必要,应先留院 处理,待病情稳定后或危险过后再行转院。较重病 人转院时应派医护人员护送。 4、应追踪转诊后在接诊单位的诊疗情况,孕妇及胎 儿情况,记录存档。 介入性产前诊断规章制度 主要包括: n介入性产前诊断手术医师职责 n介入性产前诊断手术操作常规 n患者知情同意制度 n介入性产前诊断保护患者隐私制度 n介入性产前诊断手术病例追踪制度 n介入性产前诊断手术结果追踪制度 介入性产前诊断手术医师职责 1.术前询问病史并复习病历,复核患者是否存在产前诊断 指征。 2.检查患者是否签署产前诊断的知情同意书。 3.检查患者术前准备资料是否齐全,包括: 1) 常规B超检查:了解胚胎或胎儿大小、脐带、羊水、 胎盘位置以及孕妇子宫附件等情况; 2) 术前常规血检:血常规、凝血功能、血型、乙肝两 对半、RPR+HIV。了解孕妇有无合并感染等情况; 3) 术前体温:处于发热状态者不宜手术。 4.按照介入性产前诊断手术常规完成手术,术时严格执行 无菌操作制度。 介入性产前诊断手术医师职责 5.掌握手术并发症的诊断和处理。 6.术后记录手术日期、术前体温、血压、手术过程、所取 标本类型、性状、标本量及术毕B超复查胎儿情况、血压, 并签名。 7.术后向患者交代注意事项,包括: 1) 患者术后须休息30分钟,无不适状态方可离去;术 后口服止血药和硫酸舒喘灵3天(或带药备用)。 2) 电话通知后及时取检验结果。 3) 术后1周产科常规检查。 8.随访患者至分娩后。 9.整理产前诊断资料及随访结果,及时归档。 患者知情同意制度 患者有产前诊断指征时,应向其解释产前 诊断的益处、手术风险、某种诊断实验技术 的敏感性,并给予患者阅读产前诊断需知材 料。若患者同意产前诊断,本人签署手术同 意书和某项指标产前诊断的知情同意书。 绒毛产前诊断知情同意书 羊水产前诊断知情同意书 脐血产前诊断知情同意书 介入性产前诊断保护患者隐私制度 1.术前患者签署产前诊断手术知情同意书。 2.手术医师有责任向患者说明产前诊断工作者的保密原则,以 及应用这一原则的限度。 3.手术时除与本次手术有关的工作人员外,其他任何人不得随 意进入手术室。 4.术时除必须暴露的术野外,应注意遮蔽患者身体其他隐私部 位。 5.由于医疗教学目的安排进修医师或实习医师参观手术时,应 事先征求患者同意。 6.介入性产前诊断工作中的有关信息,包括病案记录、辅助检 查结果和其他资料,均属专业信息,应在严格保密的情况下进行保 存,不得列入其他资料之中。 7.只有在患者或家属同意的情况下才能对手术过程进行影象学 资料采集,并向患者声明采集影象学资料的目的。在因专业需要进 行案例讨论,或采用病例进行教学、科研、写作等工作时,应隐去 那些可能据以辨认出患者的有关信息。 介入性产前诊断手术病例追踪制度 1.手术前必须取得患者本人签署产前诊断手术知情同意书 。 2.产前诊断病历上应记录患者的联系方式(地址、电话等) 。 3.建议患者术后1周产科复诊,了解孕妇有无阴道出血、下 腹痛、发热等不适症状,必要时B超了解胎儿宫内情况(包括 胎心、羊水、胎盘等)。 4.专人负责继续追踪随访患者直至产后6个月内。记录患者 本人妊娠情况,胎儿情况,分娩和新生儿出生后健康情况。 对于引产的孕妇需记录胎儿外观、尸检情况等。对于分娩时 取脐血或取新生儿血复查产前诊断某个项目的,应记录检查 结果。 5.专人负责整理产前诊断病例追踪随访资料、及时归档。 6.定期分析有完整随访资料的产前诊断病例,总结产前诊 断手术的并发症和诊断符合率。 介入性产前诊断手术结果追踪制度 1.手术前必须取得患者本人签署手术同意书和某项 指标产前诊断的知情同意书。 2.产前诊断病历上应准确记录患者的联系方式(地址 、电话等)。 3.术后建议患者按约定时间来院取产前诊断实验室 结果报告单。 4.专人负责追踪产前诊断实验室结果。若结果异常 ,即刻通知患者产前诊断结果并建议来院遗传咨询 。若结果正常且已过约定时间患者仍未拿取,应及 时通知患者。 产前筛查相关规章制度 主要包括: 产前筛查实验室各级工作人员分工和职责 产前筛查实验室管理制度 产前筛查实验室标本管理制度 产前症产前筛查操作常规 产前筛查的质控制度 产前筛查报告发放制度 产前筛查患者知情同意制度 产前筛查追踪随访制度 筛查后高危人群的处理原则 细胞遗传规章制度 主要包括: •工作职责 •染色体核型分析的阅片、审片、报告发放制度 •染色体产前诊断随访制度 •患者隐私权保护制度 •染色体检测进行胎儿性别鉴定的管理制度 •疑难病例会诊制度 制 定 多 学 科 会 诊 制 度 多学科会诊学说 产科学 实验诊断学 病理学新生儿科学 儿科学 超声影像学 遗传学 产前诊断 多 学 科 专 家 会 诊 p对较疑难及特殊的病例,当临床认识不足 、对胎儿的保留价值存在争议时,多学科专 家联合讨论,发挥多科合作的优势,提出进 一步处理意见 p对孕妇及胎儿情况做追踪随访 p通过多学科联合讨论,各学科专家相关知 识的交流,互相学习,互相弥补,共同提高 产前诊断水平 产前筛查中易被误导的问题 n不管产前诊断结果如何,筛查中高风险胎儿肯定 存在问题; n产前筛查是风险率的估计,不是胎儿异常的 确诊 产前筛查中易被误导的问题 n是一种能检测新生儿聪明不聪明的方法; n不是孩子聪明不聪明的检查, 但可查出部分 傻瓜。 产前筛查中易被误导的问题 n所有的21三体均能通过筛查来发现;做过产前筛 查肯定不会有胎儿异常问题了 n不是所有的胎儿异常均能查出 n筛查疾病的种类有限 n筛查有一定的漏检率 产前筛查中易被误导的问题 n高龄孕妇需要做产前筛查 n不是只有35岁以上的孕妇才有胎儿畸形的风 险。 胎儿为一个独立的生命个体,完善的产前 诊断体系不仅要能够发现问题,如何正确评估 胎儿的预后,不乱杀无辜,或者如何使有问题 的胎儿在出生后能得到及时的干预治疗更是 需要我们关注的 。 总结 舟舟是幸运的 也是不幸的 这种不幸是可以避免的 在座的各位将承担这个重任
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