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产程的观察和处理

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产程观察与处理 产程的观察与处理 产程的观察及处理 产程的观察和处理 产程观察及处理
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产程的观察与处理 ——方永巧 是指分娩全过程,是以规律宫缩开始 到胎儿、胎盘娩出为止,也称为总产 程。初产妇平均16~18小时;经产妇 平均6~8小时。为了便于观察和处理 把总产程分成三个产程。 产程的定义 第一产程:又称为宫颈扩张期,是指 从规律宫缩开始至子宫颈口开全为止 。初产妇平均需11~12小时;经产妇 平均需6~8小时。 第二产程:又称胎儿娩出期,是从宫 颈口开全至胎儿娩出为止。初产妇约 需1~2小时;经产妇多在1小时内结 束。 第三产程:又称胎盘娩出期,是指从 胎儿娩出开始至胎盘娩出为止。约需 5~15分钟,一般不超过30分钟。 1.询问病史 2.一般检查 其中在第一产程宫缩时,产妇血压可上升0.66 ~1.33KPa,间歇时又恢复原状,属正常现象 3.产科检查 4.卫生处理 5.注意活动和休息,提供心理支持 6.注意饮食和大小便 7.观察产程 第一产程的观察和护理 1.严密观察产程 2.指导产妇正确运用腹压 3.接生准备 4.接生 第二产程的观察和护理 1.新生儿的处理 2.胎盘的处理 3.按摩子宫 4.检查胎盘和胎膜 5.检查会阴及阴道 6.产后2小时内的观察及护理 第三产程的观察和护理 做到观、触、听 观:观看腹部外形,注意子宫大小、形状, 与妊娠月份是否相符 触:四步触诊,触摸子宫底高度,胎儿大小 、 胎方位及胎先露入盆情况,宫缩强度、 持续时间和间歇时间等。 听:听取胎心音,注意其位置、节律、频率 和强度 腹部检查 对初产妇入院未经产前检查或疑有 骨盆狭窄者应做或重新测量骨盆 骨盆测量 肛门检查虽不及阴道检查准确,但它无 需消毒,简便易行。 肛门检查 内容: (1) 了解宫颈软硬度、厚薄、宫口 位置和宫颈扩张程度。 (2) 查清胎先露、胎位及下降程度 (3) 查清前羊水囊破膜与否 (4) 了解骨盆腔的形状与大小 肛门检查 方法: 产妇取仰卧位,两腿屈曲分开,检查者站在产妇右侧,用无菌纸遮盖 外阴口,右手食指戴上指套蘸石腊油或肥皂水后,食指轻轻按摩肛门 ,令产妇哈气,使肛门扩约肌松弛然后伸入直肠,隔着直肠壁和阴道 后壁进行指诊。伸入后先将指尖触及尾骨尖,了解尾骨的活动度,沿 此向上扪及骶尾关节,向两侧触摸坐骨棘是否向内突出,并确定胎先 露的高低;然后指尖朝上,摸清子宫颈四周边缘,估计子宫颈口扩张 情况,子宫颈口软硬度、厚薄和朝向。若无胎头水肿(产瘤),还能 触及胎儿囟门与颅缝,有助于胎方位的确定。如触及搏动的条索状物 时,应考虑脐带先露或脐带脱垂的可能,需立即通知医生,行阴道检 查及处理 肛门检查 注意事项: (1) 防止大便污染阴道 (2) 检查次数不宜过多,临产后每2~4小时 一次,总产程﹤ ﹤10次为宜。 (3)有病理性出血,如前置胎盘严禁肛查。 肛门检查 经阴道检查虽可直接查清宫颈情况,确定胎先露 及胎方位,了解中骨盆情况,但有增加感染的危 险。分娩期如非属必要,应尽量避免阴道检查。 如肛门检查不能确定胎方位、宫颈口开张情况、 胎先露进展状况及分娩中发生异常情况时,可通 知医生,在严密外阴消毒下进行阴道检查,以免 延误诊治时机。 阴道检查 (1)沐浴更衣 (2)外阴皮肤准备 (3)灌肠:在临产初期,距离第二产程尚有一段 时间或宫缩弱时,产程进展慢者,可 给1%~2%温肥皂水灌肠。 卫生处理 灌肠的目的: 使产妇排空大便,避免临产时粪便污染产 道及胎儿;或硬结粪块阻碍胎儿下降;同 时,可刺激宫缩,加速产程进展。 灌肠禁忌症: 1.胎先露低,估计1小时内可能会分娩者;宫缩 较强,经产妇宫口>2cm;初产妇宫口>4cm者 。 2.胎头浮动,未入盆或胎位异常者。 3.胎膜已破,先露部尚未入盆者。 4.产前或临产后有阴道出血者。 5.严重心脏病(心功能III~IV级),妊娠期高 血压疾病及其它病理状态出现者。 产程开始时,子宫收缩力较弱,持续时间较短(约 30秒)、间歇时间较长(约5~6分钟)。 随着产程进展,子宫收缩力逐渐增强、持续时间逐 渐延长(50~60秒)、间歇时间逐渐缩短(2~3分 钟)。 当宫颈口开全时,间歇时间仅1分钟或稍长,而宫 缩持续时间可长达1分钟以上。 子宫收缩情况 产程开始后,于潜伏期应每隔1~2小时,子宫收缩间 歇期听取胎心一次,每次听取1分钟,并做好记录。 若宫缩过后胎心率未能迅速恢复,节律不齐时,或胎 心率低于120次/分或高于160次/分,均提示胎儿窘迫 现象,应及时寻找原因,给以正确处理。 胎动正常者每小时胎动3~5次,12小时不少于10次。 每天早,中,晚可以固定时间数三小时 胎儿情况 按时进行肛门检查(必要时阴道检查)。临产 初期每2~4小时 进行一次,可根据宫缩情况 ,适当增减检查次数,一直到胎儿娩出。 子宫颈口扩张及先露部下降情况 宫颈扩张 潜伏期(规律性宫缩至宫口2~3cm,平均每2~3小时 仅开大1cm,约需8h,最大时限为16h) 活跃期(2~3cm至 开全约需4小时, 最大时限为8小时 ) 加速阶段(2~3cm至4cm,约需1.5小时 ) 最速阶段(4cm至9cm,约需2小时) 减缓阶段(9cm至开全,约需 30分至1小时) 胎儿先露下降有一定的规律性。 宫口扩张4cm以内,胎头下降不明显称胎头下降潜伏 期,此时胎头颅骨最低点保持在坐骨棘水平以上 0.5cm或坐骨棘水平; 宫口扩张4~9cm时胎头下降活跃称胎头下降加速期 ,平均每小时下降0.86cm; 宫口扩张达9cm后一直到第二产程结束,胎头则进入 急速下降。 胎先露下降衔接后,将羊水阻断为前、后两部分。胎 先露部前部的羊水称为前羊水,约有100ml,有助于 扩张宫颈口。当羊膜腔内压增高到一定的程度时,胎 膜即破裂,称为破膜。正常的破膜多发生在宫口近开 全时。 破膜及羊水性状 破膜后应立即听取胎心,并注意流出羊水的性 状、颜色和流出量,记录破膜时间。如流出羊 水混有胎粪,羊水呈黄绿色,除臀先露者外, 均提示可能有宫内胎儿窘迫的征象,若破膜时 间达12小时以上尚未分娩者,应给抗生素预防 感染,并保持外阴清洁。 第二产程宫缩频而强,尤以宫口开全,破 膜之前有一段时间产妇感到特别不适,疼 痛剧烈,应给予耐心的解释和关怀 产妇情况 每隔5~10分钟听取胎心1次。若发现胎心变化, 应立即处理,争取尽快结束分娩 胎儿情况 初产妇第二产程已达2小时,经产妇经过 1小时胎儿仍未娩出,称为第二产程延长 。应找出原因,及时处理。 产程进展 子宫颈开全后,令产妇宫缩时先深吸气,双手 紧握产床两边把手,双足蹬在床上,然后如解 大便一样,配合宫缩,向下屏气,可以增加腹 压,加强娩出力量。宫缩过后放松,休息。 初产妇宫颈口开全,经产妇宫品开大4cm,且 宫缩规律有力时,做好接产准备 接生准备时机 产妇准备—外阴消毒 常规刷手、穿手术衣和戴无菌手套,严格无菌操作 接生人员准备 仰卧位,侧卧位和坐位或半坐位接生法。 通常采用仰卧位接生法。 接产时主要在于正确保护会阴和协助胎儿安全娩出。 接生方法 防止产时发生严重会阴裂伤及盆底软组织松弛,导 致日后发生阴道前、后壁膨出或子宫脱垂。 保护会阴的目的 1.指导产妇正确运用腹压,勿用力过猛,与接生者配合,适时控 制腹压 2.接生者一手帮助胎头俯屈,使胎头以最小径线通过会阴 3.防止胎头娩出过速,应在控制下让胎头在宫缩间歇期缓缓娩出 4.应注意保护会阴的手用力要适当,不可过分用力,以免造成盆 底软组织内部裂伤或新生儿颅内出血 5.对有诱发会阴裂伤因素存在者,如会阴水肿、会阴过紧、耻骨 弓过低、胎头过大等,应适时给予会阴切开术,以免胎儿娩出 造成更严重的会阴裂伤 保护会阴的要领 随着产程的进展,会阴渐渐膨隆变薄,阴唇分开 ,肛门口松弛。胎头于宫缩时露出阴道口,宫缩 的间歇期又回缩至阴道内,这种现象称为胎头“ 拨露” 当胎头双顶径越过骨盆出口,于宫缩间歇期不能 回缩至阴道内时,称为胎头“着冠” 当胎头拨露使会阴后联合紧张时 保护会阴的时机 接产者右肘支在产床上,右拇指与其余四指分开,掌内垫以无菌 纱布向内上托住会阴,左手食、中、无名指垫以纱布并轻压胎头 枕部,使胎头继续俯屈,以枕下前囟径通过阴道口。宫缩间歇放 松(不是离开)右手,以免压迫过久引起会阴水肿。待胎头着冠 ,枕骨在耻骨弓下露出时,右手抵住会阴,嘱产妇在宫缩时张口 哈气,在宫缩间歇期稍加腹压,左手协助胎头仰伸,并稍加控制 ,使胎头缓慢娩出。胎头娩出后,右手继续保护会阴,左手从胎 儿鼻根和额前部抹出口鼻腔内粘液和羊水。然后协助胎头复原与 外旋转,使前肩自耻骨弓下娩出,继而再上托胎头,使后肩从会 阴前缘缓慢娩出。双肩娩出后,松开右手,最后双手扶持胎儿躯 干及下肢,使胎儿以侧屈姿势娩出。 保护会阴的方法 新生儿勉出后,一般在1分钟内即大声啼哭。因此娩出后 ,应及时用吸痰管清除口鼻腔内的粘液和羊水,以免吸 气时吸入痰液并阻塞呼吸道,造成新生儿窒息或导致吸 入性肺炎。 呼吸道的处理 正常新生儿脐带搏动停止后,以两把血管钳,在 距离脐根10~15cm处夹住,于两钳之间剪断脐带 。用无菌纱布擦净脐根周围,用一把血管钳套上 气门芯平脐根上0.5~1cm处夹住,平钳上0.5cm剪 断脐带,套上气门芯。挤出残端血液,用2.5%碘 酊消毒脐带断端,护脐包扎 脐带的处理 8~10分属正常,4~7分为轻度窒息, 0~3分为重度窒息,对缺氧严重的新生 儿,应在出生后5分钟、10分钟后两次评 分,直至连续两次评分均≥8分。 阿普加评分 体格检查 系好标记与母亲早接触,早吸吮 1.子宫体变硬成球形,子宫底上升高达脐上 2.阴道少量流血 3.露出于阴道口的脐带自行向下延伸 4.用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时,外露 于阴道口的脐带不见回缩 胎盘剥离征象 胎儿面先娩出又称希氏式,胎盘从中央开始 剥离,特点是胎盘先娩出,而后才有少量的 血液及血块排出 母体面先娩出又称顿氏式,胎盘从边缘开始 剥离,特点是先有阴道流血,且量较多,而 后胎盘娩出。此种少见 胎盘剥离方式 当确定胎盘完全剥离后,应及时协助胎盘娩出。即于子宫收 缩的同时,嘱产妇向下屏气稍加腹压或接产者左手轻轻按 摩宫底,右手缓缓牵拉脐带,协助娩出胎盘。当胎盘娩出 至阴道口时,接产者双手捧住胎盘,向一个方向边旋转边 向外牵拉,并上下抖动以助胎盘胎膜完整娩出。如果以母 体面先娩出时,应将其翻转成胎儿面向外后,按上法协助 娩出。如胎膜在娩出过程中发生断裂,可用血管钳钳住断 端,再继续向一个方向旋转、牵拉和抖动,直至完全排出 ,胎盘胎膜娩出后,应及时按摩子宫并观察和测量出血量 。 胎盘娩出方法 胎盘娩出后,将脐带提起先检查胎膜是否完整、破裂口高低 、脐带长短及其附着部位。然后将胎盘铺平,使胎儿面朝上 ,观察胎儿面上的血管走向,边缘有无断裂的血管,以便及 时发现和处理副胎盘。测量胎盘直径、厚度及重量。最后检 查胎盘母体面,用纱布把血块拭去,观察胎盘形状、颜色、 有无钙化、梗塞及小叶缺损等。如发现胎膜大块残留、副胎 盘或胎盘小叶残留时,均应重新外阴消毒,更换消毒巾、手 套、穿上袖套,在严格无菌操作下徒手探查宫腔,取出残留 组织。如仍未取出,需配合医生进行宫腔探查。 胎盘娩出后,应仔细从上而下,从外而内 检查会阴、尿道口周围、小阴唇内侧、阴 道及子宫颈有无裂伤。若有,应及时修补 缝合 1.生命体征及一般情况 2.子宫底高度,质地及宫腔内有无积血等,观察 子宫收缩情况 3.阴道流血量,外阴、阴道有无血肿 4.膀胱是否充盈 产后2小时观察内容 1.外阴清洁 2.保暖 3.饮食和饮水 4.填好分娩记录单 5.拟定护理计划。2小时后护送到休养室,继 续观察和护理 产后2小时护理措施
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