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患者病情评估制度及患者术前讨论制度培训

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患者病情评估制度 及 患者术前讨论制度 培 训 2 一、病情评估定义 二、病情评估的意义 三、病情评估的范围 四、病情评估的时限要求 五、执行患者病情评估人员的职责 六、医师对患者病情评估 七、术前病情评估的重点范围 八、如何在病历中具体体现病情评估结果? 九、教育监督考核机制 病情评估定义 • 患者病情评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验 室检查、医技部门辅助检查等途径,对患者的心理、生 理、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估 ,用于对患者的诊疗活动。 3 病情评估的意义 • 通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务的 需求,为制定适宜于患者的诊疗方案提供依据和支持。 4 病情评估的范围 • 所有住院患者,尤其是新入院患者、手术患者、危重患 者、住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再 次手术患者。 5 病情评估的时限要求 • 普通患者病情综合评估应在8小时内完成, 急诊患者在 1小时内完成, ICU患者应在15分钟完成,特殊情况除外。 • 对于急危重症患者实行患者病情评估,根据患者病情变 化采取定期评估或随机评估两种形式,以便于及时调整 治疗方案,以保证患者安全。 6 执行患者病情评估人员的职责 • 1、主管医师对患者进行检查、诊断、治疗,书写 医嘱和病历。(对于低年资的医师应由上级医师 审核并签字) • 2、随时掌握患者的病情变化,并根据病情变化及 疾病诊疗流程,适时的对患者进行病情评估。 • 3、在对患者进行病情评估的过程中,应采取有效 措施,保护患者隐私。 • 4、评估结果应告知患者或其委托人,患者不能知 晓或无法知晓的,必须告知患者委托的家属或其 直系亲属,并取得其知情签字。 7 医师对患者病情评估 • 1、医师主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手 段对患者进行病情评估。 • 2、按照相关制度,在规定时限内完成首次病程记录、入院 记录等病历书写。新入院患者还应在入院24小时内填写病 情说明书。 • 3、手术(或介入诊疗)患者还应在术前依照《手术风险评 估制度》进行术前评估。 • 4、患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的,主管医 师应及时向上级医师请示,科内应组织再次评估。必要时 申请全院会诊,进行集体评估。 8 • 5、住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手 术患者,主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估, 重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因 进行评估。 • 6、患者入院经正确评估后,本院不能治疗或治疗效果不能 肯定的,应及时与家属沟通,协商在本院或者转院治疗, 并做好必要的知情告知。 • 7、对出院患者要进行出院前评估,完成出院记录,评估 内容包括:患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事 项、康复注意事项及尚未解决的问题等。 9 术前病情评估的重点范围 • 1、各手术科室开展部分三级手术; 2、合并有他科疾病的手术; 3、疑难、危重病人的手术; 4、涉及医疗争议的手术; 5、对疾病治疗效果不佳的手术; 6、新开展的手术; 7、器官摘除、组织器官移植或致残的手术。 10 如何在病历中具体体现病情评估结果 ? • 1、首次评估结果填写“入院病人首次评估表”。 • 2、其他评估结果的告知填写相关知情同意书、谈话记录、 专项病情评估表(麻醉分级、重症评估表、手术风险评估 表、手术协议书等)告知患者或委托人。 • 3、患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的,主管医师 应及时向上级医师请示,应再次评估(上级医师查房记录 …)。必要时申请全院会诊,进行集体评估(疑难病例讨 论记录)。 11 • 4、住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次 手术患者,主管医师应该按照相应的评估要求进行病情 评估,重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次 手术原因进行评估。分别记录在相应的讨论记录或病程 记录中。 • 5、对出院患者要进行出院前评估,完成出院记录,评估 内容包括:患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意 事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。(出院记录 或出院前上级医师查房记录) 12 • 6、入院48小时主治医师查房和72小时副主任(或主任医 师)查房时要对患者病情进行动态评估,并将病情评估 结果记录与病程记录中。 • 7、当患者病情发生变化,更改重要医嘱及患者实行重大 操作(如血透、呼吸机辅助呼吸、气管插管等)、手术 前及术后第一日均要对患者进行病情评估,并在病程记 录中完整记录。(病情变化时的病程记录、术前讨论或 术前小结、术后第一天病程记录) 13 • 8、转科病历必须在转出、转入记录中记录对患者的病情 评估,转入病历视为新入院病历,转入后主治医师或副 主任医师以上人员必须在48小时或72小时内要对患者病情 再次评估并记录于病程记录中(上级医师查房记录)。 14 教育监督考核机制 • 1、本制度执行情况将纳入到医院医疗质量管理考核体系 中,与评优选先、职称晋升和奖金挂钩。 • 2、医务科、质控办等职能部门对患者病情评估工作开展 情况进行不定期监督检查,检查过程中发现的问题及时 反馈给相关科室,并限期整改。 • 3、对于在执行患者病情评估过程中存在重大失误,造成 恶劣影响者,相关职能部门将根据医院相关规定严肃处 理。 15 16 • • 1 1、、术前讨论的手术范围术前讨论的手术范围 • • 2 2、术前讨论完成的时限、术前讨论完成的时限 • • 3 3、讨论程序、讨论程序 • • 4 4、术前讨论内容、术前讨论内容 • • 5 5、做好手术前讨论记录、做好手术前讨论记录 17 术前讨论的手术范围术前讨论的手术范围 • 根据手术分级制度规定,二级以上手术均应开展 手术术前讨论并书写术前讨论记录; • 一级急诊手术也要在术前准备时,由手术负责医 师召集有关人员进行必要的讨论。 18 术前讨论完成的时限术前讨论完成的时限 • 组内和全科的术前讨论至少应于患者手术前1天完 成,具体时间由医疗组、科室自定,一般多在晨 会后进行。 • 多科室术前讨论一般应于术前2天进行。 19 讨论程序讨论程序 • 主管医师应在术前邀请主任(副主任)医师或科主任、麻 醉医师、护士长、护士及有关人员查看病员,了解病情, 由科主任或主任(副主任)医师主持,进行术前讨论。除 有特殊工作安排的医师外,其他医师务必参加讨论。 • 急诊探査手术需立即请示上级医师或科主任查看病员,必 要时进行术前讨论。 • 新开展、重大、疑难手术应邀请业务院长及医务科派人参 加讨论。 20 • 合并有他科疾病的手术应同时邀请相关科室安排人员参加 讨论。 • 科主任最后指导、完善制定出的治疗方案。首次讨论难以 确定合适的治疗方案者应进行多次讨论。 • 各级医师必须遵守、落实科主任制定的诊疗方案。并将讨 论结果记录于记录本及病历中 。 21 术前讨论内容术前讨论内容 • 术前讨论内容包括: 患者的病情及诊断(所有相关病历资料),术前评估,手 术指征,手术适应症,拟行手术方案,手术风险评估,术 中术后并发症、意外以及防范处理预案,术前准备情况(包 括影像学、实验室检查等结果及病员相关情况),麻醉方式 ,及是否需要分次完成手术等。 22 做好手术前讨论记录做好手术前讨论记录 • 主管医师应按《病历书写基本规范》的要求及时将术前讨 论记录记入病历,并及时完成术前小结。 (病历中应包括有讨论内容、参加讨论者的姓名、专业技 术职务、讨论曰期、记录者的签名等) 23 谢 谢! 24 THE ENDTHE END!!
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