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2017年3月18项核心制度2

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第一PPT模板网 www.1ppt.com/tubiao/ 1 2 南安市第二医院(市中医院)简介 十八项核心制度 第一PPT模板网 www.1ppt.com/tubiao/ 医院简介 南安市第二医院(市中医院)始建于1988年7月,原名“南安市中医院”, 2009年7月增挂“南安市第二医院”牌子,是南安市一所学科齐全、设备先进、技 术雄厚、环境优雅、基础设施良好的集医疗教学、科研、预防保健和康复为一体的 现代化非盈利性公立二级甲等综合性医院。 医院占地面积50亩,业务用房24615平方米。医院现有编制床位350张,实际开 放206张,2016年实现业务收入5532.09万元,门诊接待168017人次,住院收治9831 人次,均比上年有一定增长。医院在标准化、制度化、规范化、现代化建设上取得 了巨大进步,三个文明建设取得显著成效,保持泉州市第十二、十三届文明单位称 号,被市委组织部确定为延伸提升“168”机制典型培育单位,被市惩治和预防腐 败体系建设工作领导小组办公室确定为市级院务公开标准化建设工作示范点,被市 依法治市领导小组办公室确定为全市“六五”普法依法治理工作联系点,被授予全 市药品不良反应监测和报告先进单位。一批干部职工也多次受到各级党委政府的表 彰。 为方便群众就医,医院不断引进设备,现拥有日本东芝四排螺旋CT、数字平板 X线摄影成像系统、荷兰彩色多普勒超声仪、德国高清腹腔镜微创手术系统、进口 胆道镜、阴道镜、日立全自动生化分析仪、日本希森美康全自动尿液分析仪、日本 电子胃肠镜、高频移动性手术X射线机等万元以上的高、精、尖医疗设备100多台( 件),为临床诊断、治疗的高效、准确,提供了有效保证。 第一PPT模板网 www.1ppt.com/tubiao/ 医院简介 医院现有在编职工220人,其中大专以上学历的204人(其中硕士4人,本科97人),中高级 专业技术人员66人(其中高级专业技术人员15人),医院还引进自聘医学专家4人。面对社会发 展的需要,医院不断改进和完善医疗科室,开设了急诊科、耳鼻咽喉科、口腔科、治未病科、 康复理疗科、中医内科、西医内科、骨伤科、外科、妇产科、麻醉科等科室,并设有国家级中 医特色专科(专病)“颈腰椎病专病”、省级农村医疗机构中医特色专科(专病)“骨伤科” 、泉州市重点专科“骨伤科”等专科专病。妇产科被确定为泉州市级临床(中医)重点专科建 设项目。科研项目《络病理论指导中西医结合治疗血管性痴呆》、《他汀类降脂药对急慢性脑 血管病的远期疗效及卒中再发风险的影响》获南安市科技进步二等奖。为充分发挥优势和特色 ,医院按阶梯性人才培养规划,选拔治学严谨,德才兼备的技术骨干到各级医疗机构进修或进 行学术交流,学有成就后担任医院学科带头人,力求科科有专家,科科有新秀。 在新世纪大跨步前进的征途上,南安市第二医院(市中医院)正以邓小平理论和“三个代 表”重要思想、科学发展观为指针,以“以科技为先导、以人为根本、以质量为生命、以病人 为中心”为治院方针,以“团结、奉献、务实、奋进”为医院精神。高起点引进人才、技术、 设备、积极参与国内外学术交流,沿着建设有中国特色社主主义的现代化医院阔步前进,为南 安市人民的健康事业做出新的贡献。 第一PPT模板网 www.1ppt.com/tubiao/ 南安市中医院 十八项医疗核心制度 核 心 南安市中医院竭诚为您服务!南安市中医院竭诚为您服务! 第一PPT模板网 www.1ppt.com/tubiao/ 十八项核心制度(1-6 ) 1 首诊医师负责制度 2 3 4 5 6 三级医师查房制度 疑难病例讨论制度 会诊制度 急危重患者抢救制度 手术分级分类管理制度 第一PPT模板网 www.1ppt.com/tubiao/ 十八项核心制度(7-12 ) 7 术前讨论制度 8 9 死亡病例讨论制度 查对制度 病历书写与管理制度 值班与交接班制度 分级护理制度 10 11 12 第一PPT模板网 www.1ppt.com/tubiao/ 十八项核心制度(13-18) 新技术和新项目准入制度 危急值报告制度 抗菌药物分级管理制度 手术安全核查制度 临床用血审核制度 信息安全管理制度 13 14 15 16 17 18 第一PPT模板网 www.1ppt.com/tubiao/ 一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室,首诊 医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负 责。 二、首诊医师必须详细询问病史,进行体格检查、必要的辅 助检查和处理,并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治 疗或提出处理意见;对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同 时,应及时请上级医师或有关科室医师会诊; 三、首诊医师下班前,应将患者移交接班医师,把患者的病 情及需注意的事项交待清楚,并认真做好交接班记录。 四、对急、危、重患者,首诊医师应采取积极措施负责实施 抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病,应组织相关科室会诊 或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或 转院者,首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送;如接诊医 院条件所限,需转院者,首诊医师应与所转医院联系安排后再 予转院。 五、首诊医师在处理患者,特别是急、危、重患者时,有组 织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权,任 何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。 一、首诊负责制度 第一PPT模板网 www.1ppt.com/tubiao/ 二、三级医师查房制度 添 查房实行正(副)主任医师、主治医 师、住院医师三级查房。危重者入院后 当天要有上级医师查房;夜间病重者入 院后,次日要有上级医师查房记录,二 级医师书写三级医师查房记录,一级医 师书写二级医师查房记录,查房前各级 医师对需要进行讨论诊断和治疗的病例 ,事前应查阅有关文献资料,作好充分 准备,以提高查房质量。 01 02 03 三级医师查房规定 二级医师查房规定 一级医师查房规定 第一PPT模板网 www.1ppt.com/tubiao/ 03 02 (1)每周查房1-2次,应由二级医 师、住院医师、进修医师、护士长和有 关人员参加。 (2)解决疑难病例,审查新入院及 危重病人的诊疗计划,决定大手术及特 殊检查,新的治疗方案及参加全科会 诊。 (3)抽查医嘱、病历(特别检查是 哪级医师查房,记录书写的质量)、护 理质量、发现缺陷、纠正错误、指导实 践、不断提高医疗水平。 (4)利用典型、特殊病例,进行教 学查房,以提高教学水平。 (5)听取医师、护士对医疗护理工 作及管理方面的意见,提出解决问题的 办法或建议,以提高管理水平。 (1)对所管的病人每日至少查房2 次,早晚查房一次,上午、下午下班 前各巡视一次,危重病人和新入院病 人及手术病人重点查房并增加巡视次 数,发现新的病情变化及时处理。 (2)对危急、疑难的新入院病例 和特殊病例及时向上级医师汇报。 (3)及时修改被带教医师书写的 病历和各种医疗记录、医疗文件等。 (4)向实习医师讲授诊断要点、体 检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗 操作要点、手术步骤及分析检查结果 的临床意义。 (5)检查当日医嘱执行情况,病人 饮食及生活情况,并主动征求病员对 医疗、护理和管理方面的意见。 (6)作好上级医师查房的各项准备 工作,介绍病情或报告病历。 (1)一般患者每周查房3次,一般患者入院后,二级医 师首次查房不得超过48小时。应有本病房住院医师、进修 医师、实习医师、责任护士参加。 (2)对所管病人分组进行系统查房,确定诊断及治疗方 案、手术方式、检查措施,了解病情变化以及疗效判定。 (3)对危重病人应每日随时进行巡视检查和重点查房, 提出有效和切实可行处理措施,必要时进行晚查房。 (4)对新入院病人,如一周后仍诊断不明或治疗效果不 好的病例,应进行重点检查与讨论,查明原因。 (5)疑难危急病例或特殊病例,应及时向科主任汇报并 安排上级医师查房。 (6)对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的 教学查房,结合实际,系统讲解,不断提高下级医师的业 务水平。 (7)负责修改和指导一级医师书写的各种医疗记录,以 提高书写水平。检查病历、各项医疗记录、诊疗进度及医 嘱执行情况、治疗效果,发现问题,纠正错误。 (8)检查指导住院医师工作,避免和杜绝医疗差错事故 的发生,签发会诊,特殊检查申请单,审查特殊药品处方 及病历首页并签字。 (9)协助科主任决定病人的入院、转科、转院问题。 (10)注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮 食、医院管理各方面意见,协助护士长搞好病房管理。 01 三级医师查房制度 第一PPT模板网 www.1ppt.com/tubiao/ 疑难病例:入院一周诊断不明确;住院期间实验室或其他辅 助检查有重要发现,将导致诊断、治疗的变更;治疗效果不佳; 院内感染者;疑难重大手术。 重危病例:病情危重或病情突然发生变化者。 1、科室进行讨论,讨论会由科主任或副主任主持,病区医师 均参加。 2、讨论前,主管的住院医师或进修医师负责收集病例资料, 住院医师汇报病史,介绍病情和诊疗过程;主治医师应补充汇报 病史、分析病情、提出讨论目的及观点;主任医师、副主任医师 结合诊疗规范、国内外资料分析制定诊治措施。 3、如科室讨论后诊断仍不明确,需将患者病情报告医务科, 由医务科根据具体情况组织全院进行讨论。 4、全院讨论时,患者所在科室将患者病情摘要送至拟参加讨 论的相关科室专家和医务科,医务科负责通知并组织讨论。 5、认真进行讨论,尽早明确诊断,修订治疗方案。讨论经过 由经治医师记录整理,经主任医师(副主任医师)或主治医师审 查后,分别记入病程记录和疑难危重讨论记录本。 三 、疑难病例讨论制度 第一PPT模板网 www.1ppt.com/tubiao/ 四、会诊制度 会诊制度,是为了加强各科室间的医疗协作,提高医疗质量 ,确保医疗安全;在临床工作中,凡遇疑难、危重病例或诊断不 明确、疑与其它学科有关的病例,须及时申请会诊。 1、会诊医师须做到: (1)详细阅读病历,了解患者的病情,亲自诊察患者,补充、完善必 要的检查; (2)会诊医师须详细记录会诊意见,提出具体诊疗意见并开出本科医 嘱,会诊记录包括会诊意见和建议、会诊医师的科室、会诊时间及会诊 医师签名等; (3)必须充分尊重病人的知情权,对患者需要自费或部分自费的药物 或医用材料以及特殊用法须在会诊意见记录中注明,并告知患者和患者 授权代理人履行签字手续; (4)对疑难病例、诊断不明确或处理有困难时,须及时请本科上级医 师协助会诊; (5)会诊过程中要严格执行诊疗规范; (6)严禁会诊医师不亲自查看病人电话会诊。 第一PPT模板网 www.1ppt.com/tubiao/ 2、院内会诊:分为科内会诊、科间会诊(包括门诊会诊与病房会诊(普通))、急诊 会诊、全院会诊、院外会诊、远程会诊。 (1)科内会诊:对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病例,都可由主治医师 主动提出,主任医师或科主任召集本科有关医务及技术人员参加,进行会诊讨论,以进一 步明确和统一诊疗意见。会诊时,由经治医师报告病例并分析诊疗情况,同时准确,完整 地做好会诊记录。 (2)科间会诊: 门诊会诊:根据病情,若需要他科会诊或转专科门诊者,经治医师必须 在门诊病历上记录患者的病史及体征,初步诊断,会诊目的等。会诊医师应 将会诊意见详细记录在门诊病历上,并同时签署全名;属本科疾病由会诊医 师处理,不属于本科病人可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。 病房会诊(普通):邀请会诊科室必须严格掌握会诊指征,申请科室必 须提供简要病史、体查、必要的辅助检查结果,以明确会诊目的及要求,在 会诊时必须由经治医师陪同进行,以便随时介绍病情,听取会诊意见,共同 研究治疗方案,同时表示对被邀请医师的尊敬。被邀请会诊科室按申请科的 要求,指定有一定临床经验,对科专业理论及技术操作有一定能力,工作责 任心强,态度认真的主治医师或副主任医师(或高年资总住院医师)根据病 情在48小时内完成会诊,为保证会诊质量,以达预期会诊目的及医疗安全, 科室不得派住院医师承担会诊任务(急会诊例外)。会诊医师应本着对病人 完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊并进行随访,如遇疑难问题 或病情复杂病例,立即请上级医师协助会诊,尽快提出具体意见,并写会诊 记录。对待病人不得敷衍了事,更不允许推诿扯皮延误治疗。 会诊制度 第一PPT模板网 www.1ppt.com/tubiao/ (3)急诊会诊:对本科难以处理急需其他科 室协助诊治的急、危、重症的病人,由经治医师 或主治医师提出急会诊申请,并同时上报本科室 上级医师,并在申请单上注明“急”字。在特殊 情况下,可电话邀请。会诊医师应迅速(10分钟 内)到达申请科室进行会诊。申请会诊和到达会 诊时间均应记录到分钟。如遇疑难问题或病情复 杂病例,应立即请上级医师协助会诊,以及时做 出诊治意见。申请医师必须在场,配合会诊及抢 救工作。 (4)院内大会诊:对危、重症及疑难病 例、特殊病例需院内大会诊的,科室向医务科提 出申请,医务科负责通知专家和主持讨论,科室 负责将病历摘要送达参加会诊讨论的专家;邀请 会诊科室的主任或副主任须参加会诊讨论。 会诊制度 第一PPT模板网 www.1ppt.com/tubiao/ 五、急危重患者抢救制度 急危重患者 抢救制度 1、急危重患者的抢救工作,一般由 科主任或正(副)主任医师负责组织并 主持抢救工作。科主任或正(副)主任 医师不在时,由职称最高的医师主持抢 救工作,但必须及时通知科主任或正( 副)主任医师,特殊病人或需多学科协 同抢救的病人,应及时报告医务科、护 理部和主管院长,以便组织有关科室共 同进行抢救工作。 2、对急危重患者严格执行首诊 负责制,不得以任何借口推迟抢救, 必须全力以赴,分秒必争,各种记录 及时全面,对有他科病情由主诊科负 责邀请有关科室参加抢救。 3、参加危重患者抢救的医护人员必 须明确分工,紧密合作,各司其职,坚 守岗位,要无条件服从主持抢救人员的 指挥及医嘱,但对抢救病人有益的建议 ,可提请主持抢救人员认定后用于抢救 病人。 4、参加抢救工作的护理人员应 在护士长领导下,执行主持抢救人员 的医嘱,并严密观察病情变化,随时 将医嘱执行情况和病情变化报告主持 抢救者;执行口头医嘱时应复颂一遍 ,并与医师核对药品后执行,防止发 生差错事故。 第一PPT模板网 www.1ppt.com/tubiao/ 急危重患者抢救制度 急危重患者 抢救制度 5、严格执行交接班制度和查对制度 ,各班应有专人负责,对病情抢救经过 及各种用药要详细交班,所用药品的空 安培经二人核对方可离开,各种抢救药 品,器械用后应及时清理,清毒,补充 ,物归原处,以备再用。 6、需多学科协作抢救的危重患 者,原则上由医务科或医疗副院长等 组织抢救工作,并指定主持抢救人 员、参加多学科抢救病人的各科医师 应运用本科专业特长,团结协作致力 于病人的抢救工作。 8、因纠纷、殴斗、交通或生产事 故、自杀、他杀等原因致伤的病员及形 迹可疑的伤病员,除应积极进行抢救工 作外,同时执行特殊情况报告制度,在 正常工作日应向医务科汇报,非工作日 向医院总值班汇报,必要时报告公安部 门。 9、不参加抢救工作的医护人员一 般不进入抢救现场,但须做好抢救的 后勤工作。 6、需多学科协作抢救的危重患者,原则上由医务科或医疗副院长等组织抢救工作,并指定主持抢救人员、参加多学科抢救病人的各科医师应运用本科专业特长,团结协作致力于病人的抢救工作。6、需多学科协作抢救的危重患者,原则上由医务科或医疗副院长等组织抢救工作,并指定主持抢救人员、参加多学科抢救病人的各科医师应运用本科专业特长,团结协作致力于病人的抢救工作。 7、病危、病重病人 要填写病危通知单,一 式两份,一份放入病历 中,一份交病人家属。 要及时、认真向病人家 属讲明病情及预后,填 写病情告知书,以期取 得家属的配合。 10、抢救工作中,药房、检 验、放射或其他辅科室及后勤部门 ,应满足临床抢救工作的需要,要 给予充分的支持和保证。 第一PPT模板网 www.1ppt.com/tubiao/ 1、根据国务院《医疗机构管理条例》和卫生部《医院 分级管理办法》要求,根据医院实际制定手术分级管理制 度。 2、各科室要认真组织全科人员进行讨论,根据科室各 级人员技术情况,科学界定各级人员手术范围。 3、科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况, 定期申报调整其手术范围申请,由院学术委员会组织专家评 议后确认。所称“手术范围”,系指卫生行政部门核准的诊 疗科目内开展的手术。 4、科室应严格监督落实《各级医师手术范围》要求, 任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活 动。 5、若遇特殊情况(例如:急诊、病情不允许、危及生 命等),医师可超范围开展与其职、级不相称的手术,但应 及时报请上级医师,给予指导或协助诊治。 六、手术分级管理制度 第一PPT模板网 www.1ppt.com/tubiao/ 手术分级管理办法 (一)手术分类 手术及有创操作分级:手术指各种开放性手术、腔 镜手术及麻醉方法(以下统称手术)。依据其技术难 度、复杂性和风险度,将手术分为四级: 一级手术:技术难度较低、手术过程简单、风险度 较小的各种手术。 二级手术:技术难度一般、手术过程不复杂、风险 度中等的各种手术。 三级手术:技术难度较大、手术过程较复杂、风险 度较大的各种手术。 四级手术:技术难度大、手术过程复杂、风险度大 的各种手术。 第一PPT模板网 www.1ppt.com/tubiao/ 手术分级管理办法 依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年 限等,规定手术医师的级别。所有手术医师均应依法取得执业医师资 格。 1、住院医师 (1)低年资住院医师:从事住院医师岗位工作3年以内,或获得 硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。 (2)高年资历住院医师:从事住院医师岗位工作3年以上,或获 得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上 者。 2、主治医师 (1)低年资主治医师:从事主治医师岗位工作3年以内,或获得 临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。 (2)高年资主治医师:从事主治医师岗位工作3年以上,或获得 临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。 3、副主任医师: (1)低年资副主任医师:从事副主任医师岗位工作3年以内,或 有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。 (2)高年资副主任医师:从事副主任医师岗位工作3年以上者。 4、主任医师:受聘主任医师岗位工作者。 (二)手术医师级别 第一PPT模板网 www.1ppt.com/tubiao/ 手术分级管理办法 (三)各级医师手术权限 (一)低年资住院医师:在高年资住院医师或上级医师指导下,可主持一级手术。 (二)高年资住院医师:在熟练掌握一级手术的基础上,在上级医师临场指导下可逐步 开展二级手术。 (三)低年资主治医师:可主持二级手术,在上级医师临场指导下,逐步开展三级手 术。 (四)高年资主治医师:可主持三级手术。 (五)低年资副主任医师:可主持三级手术,在上级医师临场指导下,逐步开展四级手 术。 (六)高年资副主任医师:可主持四级手术,在上级医师临场指导下或根据实际情况可 主持新技术、新项目手术及科研项目手术。 (七)主任医师:可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高 风险科研项目手术。 (八)对资格准入手术,除必须符合上述规定外,手术主持人还必须是已获得相应专项手术 的准入资格者。 (九)考虑到我院人才梯队建设和后备力量培养问题,高年资医师(取得现有职称3年以上 )可在上级医师的指导下完成高一类手术。对无主任医师的专业,医院将根据副主任医师 技术水平状况,选择一位可以完成主任医师手术范围的副主任医师承担主任医师工作,若 选择不出,不可超范围开展此类手术。 第一PPT模板网 www.1ppt.com/tubiao/ 手术分级管理办法 手术审批权限是指对拟施行的不同 级别手术以及不同情况、不同类别手 术的审批权限。我院施行手写通知单 报送,科主任必须审核通过后签字方 可报送。 常规手术: 一级手术:科主任审批,住院医 师职称以上医师报手术通知单。 二级手术:科主任审批,住院医 师职称以上医师报手术通知单。 三级手术:科主任审批,由主治 医师职称以上医师报手术通知单。 四级手术:科主任审批,由主治 医师职称以上医师报手术通知单。 (五)手术审批权 限 (四)手术审批 程序 1.手术科室主任必须由主任医师 或副主任医师担任,医疗组组长由主 治医师职称以上医师担任,医疗组组 长按医师级别确定组内每例手术的术 者和助手名单。需要全科会诊的,至 少提前1天交科主任组织全科会诊并审 批。 2.科主任审批全科各医疗组每例 手术的术者和助手名单,确保医师级 别与手术分类相对应,签字生效。原 则上,不批准越级手术。特殊情况下 可以批准,但必须保证有上级医师在 场指导。 3.患者选择医生时应以医疗组为 单位,执行医师分级手术制度为前 提。 第一PPT模板网 www.1ppt.com/tubiao/ 3、急诊手术 预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时,可施行手 术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时,应紧 急报告医疗组组长审批,必要时向科主任上报。但在需紧急抢救 生命的情况下,在上级医师暂时不能到场主持手术期间,值班医 生在不违背上级医生口头指示的前提下,有权、也必须按具体情 况主持其认为合理的抢救手术,不得延误抢救时机。 4、新技术、新项目、科研手术 (1)一般的新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须 经科内讨论,科主任在已填写的各种特殊手术审批单上签署同意 意见后,上报医务科,由医务科备案并审批。 (2)高风险的新技术、新项目、科研手术由医院上报省卫 生厅审批。必要时由省卫生厅委托指定的学术团体论证、并经专 家委员会评审同意后方能在医院实施。 5、需要向医务科报告或审批的手术需填写《重大、疑难、 特殊病例手术报告审批单》。 (1)该学科新开展或高难度的重大手术。 (2)邀请院外、国内相关专家参加的手术。 (3)预知预后不良或危险性很大的手术。 (4)可能引起医疗纠纷的手术或存在医疗纠纷的再次手 术。 (5)干部病人(省、市、校领导,省内外知名人士)的手 术。 (6)可能导致毁容或致残的手术。 以上手术,须经科内讨论,科主任签字同意后报医务科备案 ,手术科室科主任负责审批。 6、外出会诊手术 本院执业医师受邀请到外单位或外地手术,必须按《执业医 师法》、《医师外出会诊管理规定》的要求办理相关审批手续。 外出手术医师所主持的手术不得超出其在本细则规定的相应手术 级别。 手术分级管理办法 (六)特殊手术审批权限 1、资格准入手术 资格准入手术是指按市级或市级以上卫生行 政主管部门的规定,需要专项手术资格认证或授 权的手术。由市级或市级以上卫生行政主管部门 或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁 发专项手术资格准入证书或授权证明。已取得相 应类别手术资格准入的手术医师才具有主持资格 准入手术的权限。 2、高度风险手术 高度风险手术是指手术科室科主任认定的存 在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论, 科主任签字同意后,上报医务科,按照《重大、 疑难、特殊病例手术报告审批制度》相关要求, 由医务科负责人决定组织院内多学科专家小组会 诊后提交业务副院长审批,获准后,手术科室科 主任负责安排手术。 第一PPT模板网 www.1ppt.com/tubiao/ 手术分级管理办法 1、为了确保医疗安全,根据医师职称承担的责任,实行各级医师分级手术制度。各手术 科室应执行各级医师手术范围的规定,医疗组组长或科室主任根据规定审批参加手术的术者 和助手名单。手术医师在提升手术级别时,必须由科主任及医疗组组长实行具体考核,并以 “分级手术变更申请表”上报医务科,经学术委员会专家审核讨论,主管院长审批后,签字 盖章生效。一般每年进行一次变更,变更后由医务科及时下发变更通知及各类医师手术范 围。 2、手术按照已确定的手术人员分工进行,不得越级手术。手术中根据病情需要扩大手术 范围,或改变预定术式,需请示上级医师,按照医师分级手术范围规定进行手术。如施行越 级手术时,需经科主任批准并必须有上级医师在场指导。 3、除正在进行的手术术者向上级医师请示外,上级医师不得未经给病人会诊,未参加术 前讨论,未办理手术手续,而直接参加手术。 4、新技术、新项目、科研手术必须征得患者或直系家属的知情同意,并签署知情同意告 知书。 对违反本规范超权限手术的科室和责任人,一经查实,将追究科室和责任人的责任;对 由此而造成医疗事故的,追究科主任及相应人员责任。 明确各级医师手术权限,是规范医疗行为,保障医疗安全,维护病人利益的有力措施, 各手术科室及各级医师必须严格遵照执行。 (七)行政管理制度 第一PPT模板网 www.1ppt.com/tubiao/ 一、所有住院手术病例(急诊入院手术除外 )均应进行术前讨论,特殊病例应报医务科备 案或医务科派人参加讨论。 二、术前讨论由科主任或副主任医师以上 人员组织(主持),手术医师、护士及有关科 室医务人员参加。重大疑难、新开展的、特殊 情况的手术需上报医务科组织多学科专家进行 讨论。 三、讨论内容:诊断和诊断依据;手术指 征和手术禁忌症;术前准备,如特殊检查、血 源等;重新开展手术应订出手术方案;术中可 能发生的困难与意外,以及防范措施;麻醉选 择;术后护理,术后并发症的预防和处理;手 术人员、麻醉人员及有关人员的组织和安排。 一般手术也要进行相应讨论。 四、术前讨论要做好记录,并随同病历归 档。 七、术前讨论制度 第一PPT模板网 www.1ppt.com/tubiao/ 八、死亡病例讨论制度 1、各科对每例死亡病例必须进行详细讨论,总结经验、吸 取教训、提高临床诊疗水平。 2、死亡病例讨论必须在病人死亡后一周内完成,尸检病例 在有病理报告后二周内进行。 3、死亡病例讨论必须由科主任或副主任医师以上职称的医 师主持,全体医师和护士长参加。 4、主管医师汇报病史;负责抢救的经治医师汇报抢救经过 , 陈述死因;主治医师补充诊治过程,分析死因,指出可能 存在的问题;副主任、主任医师重点对诊断、治疗、死因和存 在的不足进行进一步综合分析,提出改进措施。 5、讨论情况记入专设的《死亡病例讨论本》中,要求有完 整的死亡讨论记录,由科主任、上级医师签字确认后纳入病 历。 第一PPT模板网 www.1ppt.com/tubiao/ 九、查对制度 (一)临床科室 1、开医嘱、处方或进行治疗 时,应查对患者姓名、性别、床 号、住院号(门诊号)。 2、执行医嘱时要进行“三查 七对”:操作前、操作中、操作后 ;对床号、姓名、药名、剂量、时 间、用法、浓度。 3、清点药品时和使用药品前 ,要检查质量、标签、失效期和批 号,如不符合要求,不得使用。 4、给药前,注意询问有无过 敏史;使用剧、毒、麻、限药时要 经过反复核对;静脉给药要注意有 无变质,瓶口有无松动、裂缝;给 多种药物时,要注意配伍禁忌。 5、输血时要严格三查八对制 度,确保输血安全。 (二)手术室 1、接患者时,要查对科别、 床号、姓名、年龄、住院号、性 别、诊断、手术名称及手术部位( 左、右)。 2、手术前,必须查对姓名、 诊断、手术部位、配血报告、术前 用药、药物过敏试验结果、麻醉方 法及麻醉用药。 3、凡进行体腔或深部组织手 术,要在术前与缝合前、后清点所 有敷料和器械数。 4、手术取下的标本,应由巡 回护士与手术者核对后,再填写病 理检验送检。 (三)药房 1、配方时,查对处方的内 容、药物剂量、配伍禁忌。 2、发药时,查对药名、规 格、剂量、用法与处方内容是否相 符;查对标签(药袋)与处方内容是 否相符;查对药品有无变质,是否 超过有效期;查对姓名、年龄,并 交代用法及注意事项。 第一PPT模板网 www.1ppt.com/tubiao/ ￿￿ 6 4 5 7 (六)病理科 1、收集标本时,查对单位、姓 名、性别、联号、标本、固定液。 2、制片时,查对编号、标本种 类、切片数量和质量。 3、诊断时,查对编号、标本种 类、临 床诊断、病理诊断。 4、发报告时,查对单位。 (七)放射线科 1、检查时,查对科别、病 房、姓名、年龄、片号、部位、目 的。 2、治疗时,查对科别、病 房、姓名、部位、条件、时间、角 度、剂量。 3、发报告时,查对科别、病 房。 (四)血库 1、血型鉴定和交叉配血试验,两 人工作时要“双查双签”,一人工作 时要重做一次。 2、发血时,要与取血人共同查对 科别、病房、床号、姓名、血型、交 叉配血试验结果、血瓶(袋)号、采血 日期、血液种类和剂量、血液质量。 (五)检验科 1、采取标本时,要查对科别、床 号、姓名、检验目的。 2、收集标本时,查对科别、姓名、 性别、联号、标本数量和质量。 3、检验时,查对试剂、项目,化验 单与标本是否相符。 4、检验后,查对目的、结果。 5、发报告时,查对科别、病房。 查对制度 第一PPT模板网 www.1ppt.com/tubiao/ 查对制度 (八)理疗科及针灸室 1、各种治疗时,查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。 2、低频治疗时,并查对极性、电流量、次数。 3、高频治疗时,并检查体表、体内有无金属异常。 4、针刺治疗前,检查针的数量和质量,取针时,检查针数和有无断针。 (九)特殊检查室(心电图、脑电图、基础代谢等部门) 1、检查时,查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。 2、诊断时,查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 3、发报告时查对科别、病房。 其他科室亦应根据上述要求,制定本科室工作的查对制度。 (十)供应室 1、准备器械包时,查对品名、数量、质量、清洁度。 2、发器械包时,查对名称、消毒日期。 3、收器械包时,查对数量、质量、清洁处理情况。 4、高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。 第一PPT模板网 www.1ppt.com/tubiao/ 十、病历书写与管理制度 1、病历书写要认真执行卫生部制定的《病历书写基本规范》,应当客观、真实、准确、及时、 完整。 2、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠 笔。力求文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。 3、各种症状、体征均须应用医学术语,不得使用俗语。 4、病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以 使用外文。中医术语的使用依照有关标准、规范执行。诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填 写。 5、度量衡均用法定计量单位,书写时一律采用国际符号。一律采用中华人民共和国法定计量单 位,如米(m)、厘米(cm)、升((L)、毫升 (ml)、千克 (Kg)、克 (g)、毫克 (mg) 等书写。 6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。 7、病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性 别、住院号及日期。 8、因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记 ,并加以注明。 9、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、 输血、自费药的使用及实验性临床医疗等),应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行 为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因无法签字时,应当由其近亲属签字,没有近亲属的, 由其关系人签字;为抢救患者,在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下,可由医疗 机构负责人或者被授权负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情 况通知患者近亲属,由患者近亲属签署同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法 签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 10、按规定真实、客观地完成患者评估制度相关内容。 (一)病历书写的一般要求 第一PPT模板网 www.1ppt.com/tubiao/ 病历书写与管理制度 (二)门诊病历书写要求 1、门诊病人一律建立门诊病历,患者保管。 2、病历应使用蓝色(黑色)钢笔、圆珠笔书写。 3 、病历一律用中文填写,力求通顺、准确、简练、完整,字 迹清晰工整、不潦草,重要字段不得有涂改。 4、医师签字要签全名。 5、初诊病历书写要求: ⑴认真逐项书写首次病历,不可漏项 ; ⑵有就诊日期; ⑶有患者主诉、病史、查体; ⑷有检查、初步 诊断、处置; ⑸有医师签名。 6、复诊病历书写要求: ⑴有就诊日期; ⑵有患者治疗后自觉 症状的主诉(简明扼要、重点突出)、治疗效果、重要检查结果; ⑶有病情变化后的查体;有初诊阳性体征的复查; ⑷有处置、复诊 时间; ⑸有医师签名。 7、有药物过敏史者,应在门诊病历首页注明过敏药物名称。 8、病历中详细记录治疗方案,应有药名、剂量、用法、数量。 9、开具诊断证明、休假证明和重要病情交待,病历中要有记 录。 10、诊断书写要规范,待查病例要有印象诊断,不能确诊的病 例要有鉴别诊断,跨科开药要有相应的疾病诊断。 第一PPT模板网 www.1ppt.com/tubiao/ 病历书写与管理制度 (三)急诊病历书写要求 原则上与门诊病历相同,但应突出以下几点 : (一)急诊病历书写就诊时间应当具体到分 钟。 (二)必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等 有关生命体征。 (三)危重疑难的病历应体现首诊负责制, 应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。 (四)抢救危重患者时,应当书写抢救记 录。对需要即刻抢救的患者,应先抢救后补写病 历,或边抢救边观察记录,以不延误抢救为前 提。 第一PPT模板网 www.1ppt.com/tubiao/ 病历书写与管理制度 (四)住院病历书写要求 1、书写时间和审阅要求 (1)新入院患者由见习医师、住院医师或值班医师在24小时内完成住院病历(或表格 病历)。患者因同一种疾病再次或多次入住本院,应写再次或多次入院记录,要求及特点 按《病历书写基本规范》(试行)的规定。 (2 )对入院不足24小时即出院的患者,可只书写24小时入出院记录。记录应详细记 录主诉、入院时情况、查体、入院诊断、诊治经过、出院的理由以及患者或家属的签字; 入院时间超过8小时的应书写首次病程记录;24小时入出院记录应于患者出院后24小时内 完。 (3)入院不足24小时死亡的患者,可只书写24小时入院死亡记录,必须详细记录主 诉、入院时情况、查体、入院诊断、抢救经过、死亡时间、死亡原因、死亡诊断,24小时 入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。 ( 4)急症和危重患者入院后,值班医师要及时书写首次病程记录,在不妨碍抢救的 前提下,尽快完成住院病历。 第一PPT模板网 www.1ppt.com/tubiao/ 书写时间和审阅要求 (5)实习医师或进修医师等(未取得我院注册执业资格的医师)书写的病历, 必须由本院取得注册执业资格的住院医师修改、补充以及审阅签字。病区无住院医 师时,则由主治医师负责修改、补充和审阅签字。上级医师修改过多或书写不合格 者应重写。病历书写完毕其真实性必须由患者或家属签字确认。 (6)住院时间过长的患者,每月应写一次阶段小结。阶段小结原则上由住院医 师按有关格式书写,主治医师负责审阅签字。交(接)班记录、转科记录可代替阶 段小结。主治医师按《住院时间超过30天的患者管理与评价制度》要求完成相关表 格填写。 (7)医师变更时,由交班医师在交班前完成交班记录;接班后,由接班医师及 时完成接班记录。 (8)患者转科时,由转出病区医师及时书写转科记录,接收病区医师于患者转 入后24小时内完成接收记录。转科患者属危重患者,应及时完成接收记录。书写文 件必须符合我院转院转科规定。 第一PPT模板网 www.1ppt.com/tubiao/ (四)住院
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