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腰与下肢骨关节病课件

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腰与下肢骨关节病 下肢骨关节疾病 下肢骨与关节
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腰与下肢疾病 易秉瑛 棘上韧带损伤 n棘上韧 带解剖 :其为 脊柱正 中、附 着于各 棘突顶 部的一 条扁索 状纤维 组织。 棘上韧带损伤(续) n其起于C7棘突,向下附骊于全部胸、腰椎 棘突,止于骶骨中嵴。由脊N后内支支配 。其作用为限制脊柱过屈。 n病因病理:外伤或慢性劳损,使棘上韧带 受到急、慢性损伤;在棘突顶、尤其是顶 上、下角会出现急、慢性损伤性病灶:出 血、水肿;进而机化,形成挛缩、疤痕、 粘连,激压、牵拉邻近组织,产生相应临 床表现。 棘上韧带损伤(续) n临床表现:1,腰背部中 线区疼痛;可轻可重;重 者可放射到棘突旁,但一 般痛点多局限。弯腰、平 卧时痛加重。 n2,腰活动受限。棘突顶 、尤以其顶上、下角压痛 ,局限、浅在。 n治疗:定点:棘突顶或其 上、下角。 n针刀操作:刀锋达病灶后 ,先纵切三刀,纵行疏剥 ;再横切三刀,横行剥离 。 n手法:指点压;活动腰背 。 胸腰段棘间韧带损伤 n解剖:位于棘上韧带深面的相邻两棘突间;其腹 侧紧接黄韧带。脊N后内支支配。作用:限制脊 柱过屈及扭转。 n病因病理:基本同棘上韧带损伤。 n临床表现:1,腰背中线区局限性疼痛;深在; 弯腰、扭腰加重;喜直腰侧卧。2,患棘间局限 性深压痛;腰板直;弯腰、扭腰受限。3,X平 片可见棘突序列改变。 n治疗:定点,为棘间压痛点。操作:针刀线平行 于人体纵轴;针体对着下位棘突顶上角进针,直 达骨面;调转针体方向,使其与棘突行走一致; 刀锋沿骨面缓进;术患有针感即止。见前图。 n手法:指点压。主动及被动活动腰背。 n注意:进针勿深,免入椎管。 腹外斜肌损伤 n病因病理:组织痉挛 、挛缩、疤痕、粘连 、堵塞等。 n解剖:为腰腹外侧之 浅层肌。以锯齿状起 于第5-12肋的外侧面 ,从后上向前下行; 内上部,至腹直肌外 缘移行成肌腱,与腹 直肌前鞘愈合;后下 部止于髂嵴前部之外 唇,直至髂前上棘处 ,移行成腹股沟韧带 ,止于耻骨结节。 腹外斜肌损伤(续)。解剖图 腹外斜肌损伤(续)解剖图 腹外斜肌损伤(续) n临床表现:1,为胁肋 部和腰髂外侧部疼痛 ;弯腰旋转时加重; 不敢大声咳嗽。2,下 八肋肌起点及髂嵴肌 止点处压痛。 n治疗:定点:a,肋点 ;b,髂嵴点。操作要 点:a,肋点:进针必 达肋骨表面;操作时 刀锋不离骨面。b,髂 嵴点:刀锋应在髂嵴 外唇上运作。 n手法:手指点、压、 按、揉;活动躯干。 腰肋韧带损伤 n解剖:腰背的皮下,为腰 背固有筋膜。其分浅深两 层:浅层覆盖在斜方肌和 背阔肌的表面。深层叫腰 背筋膜。在背部的腰背筋 膜,内侧附于棘突,外侧 附于肋角;将骶棘肌与肢 带肌分开。腰部的腰背筋 膜又分为前中后三叶。后 叶之内侧附于腰骶各棘突 及棘间韧带;覆盖于骶棘 肌表面;在此肌的外缘, 其与中叶愈合。中叶位于 骶棘肌与腰方肌腰大肌之 间;其内缘起于腰椎各横 突尖。 腰肋韧带损伤(续) n为中 后叶 愈合 后、 增厚 连于 L1横 突与 12肋 之间 的纤 维组 织。 腰肋韧带损伤(续):解剖 腰肋韧带损伤(续) n中后叶愈合后其上部特别 肥厚部份,内起腰1横突尖 ,外缘附于第12肋后下缘 者叫腰肋韧带。此筋膜的 下部附于髂嵴后内段,最 下增厚者名髂腰韧带。前 叶位于腰方肌、腰大肌之 前;上缘亦附于腰肋韧带 ;下缘附于髂嵴后段之内 唇;外缘在腰方肌外缘与 腹横肌腱俞合。 n临床表现:腰肋部痛。L1 横突及12肋压痛。 n治疗:定点:主为压痛点 。操作要点:肋点进针必 直达骨面;运刀时刀锋不 离骨面。横突尖点:略。 髂腰韧带损伤 n解剖:此韧带起于 L4,L5横突,止于髂嵴 后段的内唇;内侧与 横突间韧带、骶髂后 韧带愈合,前外侧为 腰背筋膜前叶加强; 是一深在、将下腰椎 与骶、髂骨紧连的三 角形、坚强韧带。 n病因病理:此韧带居 人体重力传递的中心 ,躯干活动的枢纽, 极易损伤和劳损。 髂腰韧带损伤(续):解剖 髂腰韧带损伤(续) n临床表现:腰骶部深在 性疼痛,甚至可反射到 腹股沟与股内侧。L4,5 棘旁、髂嵴后段深压痛 。 n治疗:定点:压痛点。 操作要点:此韧带为三 角形,应找准病灶;应 行纵横切、剥。 n手法:指点压、按揉; 主被动活动躯干,侧搬 ,牵引下肢等。 腰3横突综合症 n解剖及病机:L3横突上有 许多肌肉、肌腱韧带、筋 膜、N附着。如横突间肌 、横突棘肌(含多裂肌、 回旋肌等)、骶棘肌,腰 背筋膜,横突间韧带等。 L3横突最长,力矩最长, 所受应力最大。L3横突是 腰活动的中心,受剪力最 大。故其易损伤。 临床表现:1,好发于多 活动的青壮年;2,腰痛 ,重者可沿大腿放至膝平 面,极少放射至小腿外侧 ,但腹压增加时不加重。 3,L3横突尖固定明显压 痛。 L3横突综合症(续) nL3横突上或许还可摸 及结节、条索状物。4 ,腰活动受限。 n治疗:定点:L3横突 尖。操作要点:先抵 横突背面,沿骨面至 横突尖;刀锋沿横突 尖的边缘运作。 n手法:指点压、按揉 ;主被动弯腰。 腰骶部骨筋膜间隔综合症 n解剖:此间隔的前壁是 腰背筋的中叶等:内附 于腰椎各横突及横突间 韧带;上附于12肋;下 附于髂嵴。后壁为腰背 筋膜后叶。内壁为棘突 及棘间、棘上韧带等。 外壁为腰背筋膜的中后 叶在骶棘肌外缘之愈合 部。此间隔内容骶棘肌 。 n病因病理:外伤、劳损 ,致筋膜、肌肉的急慢 损伤;导致间隔内压增 高,组织内的血运及代 谢障碍,加重原有损害 ,形成恶性循环。 腰骶部骨筋膜间隔综合症(续) n临床表现:1,广泛 腰痛甚至背痛;可放 射到臀、大腿后侧; 活动后、长时弯腰后 加重;不能久坐、久 立、久行、久卧及长 时固定体位;晨僵。 2,骶棘肌紧张、压 痛,尤以骶髂骨后部 、横突处压痛最显; 腰活动受限;无脊N 根受激压征。3,影 像学:可见骨增生、 疏松,间盘变性等,但 无 腰骶部骨筋膜间隔综合征(续) nN根受激压表现。 n治疗:定点:各压痛 点,如各横突、骶岬 、骶嵴、髂嵴后缘、 棘突旁及阳性反应物 处等。操作要点:既 要对准病灶,又要松 解紧张筋膜,以解除 间隔内高压状态。 n手法:进一步松解和 解除间隔内高压状态 。 臀中肌损伤:臀小肌 臀中肌损伤(续):臀中肌 臀中肌损伤(续):臀大肌 臀中肌损伤 n解剖:臀中肌位于臀部 前外上部。后下部为臀 大肌覆盖。此肌起于髂 翼背侧臀后线与臀下线 之间,止于大转尖部的 外侧。呈扇形。后下紧 邻梨状肌,前邻阔筋膜 张肌,深面为臀小肌。 为臀上N支配。有展、 收及旋髋作用。 n病因病理:外伤、劳损 致肌肉挛缩、疤痕、粘 连,引起血环和N功能 障碍。 n表现:1,臀部前外上 方疼痛,主动展髋疼痛 加重。 臀中肌损伤(续) n少数患者累及梨状肌 ,可有下肢麻痛。2, 臀中肌区压痛、硬结 、索条状物。 n治疗:定点:1,压痛 点(尤以髂前上棘后 缘和大转子尖处);2, 阳性反应物点。操作 要点:注意勿损伤臀 部重要血管、神经。 n手法:指点压、按揉 ;牵引下技,活动髋 关节。 注射性臀大肌挛缩症 n解剖:臀大肌为臀部 最大、最表浅的肌肉 。臀部外上1/4象限肌 肉注射时正好为臀大 肌部位。 n病机病理:任何药物 均有剌激性,尤以青 霉素钾盐剌激性更大. 反复肌注,可引起局部 化学性炎症,继之纤 维化、机化、疤痕、 粘连、挛缩,引起症 状。 注射性臀大肌挛缩症(续) n临床表现:1,步态异 常:八字腿,‘跳步征’ 。2,站立时,双膝不 能靠近;‘尖臀征’。3 ,下蹲时呈‘划圈征’或‘ 蛙腿征’。4,髋伸屈时 ,髋弹响。5,臀大肌 区域可摸及一挛缩束 带,压痛。6,X片可 见小粗隆明显。 n治疗:定点:1,肌起 止点;2,松解挛缩带 。 梨状肌损伤综合症:解剖(臀中 、小肌已去掉。示梨状肌) 梨状肌损伤综合症(续)。示梨 状肌上下孔、臀小肌。 梨状肌损伤综合症(续) n解剖:起于S2-4的前 外侧,穿过坐骨大孔 ,止于大粗隆尖的内 侧。出大孔时形成上 下两孔。上孔有臀上 N.A.V.通过;下孔有坐 骨N及臀下N.A.V、股 后皮N、阴部内A.V.N. 通过。 n病因:臀外伤、骶髂 及髋关节病、盆底肌 病、臀肌劳损,均可 致此症。 梨状肌损伤综合症(续) n病理:该肌炎症、痉 挛、挛缩、疤痕、肥 大、粘连等激压、牵 拉坐骨N而出现症状。 n临床表现:1,坐骨N 痛表现;特点:较根 性痛范围广,无腰痛 ,腹压增加时不诱发 或加重。2,俯卧,放 松臀肌,于臀中部可 摸及横行的痉挛或条 索状肌束或疤痕、压 痛; 梨状肌损伤(续) nFreiberg试验(仰卧,伸髋,被动内旋髋 ) n梨状肌牵张试验(+);或Pace试验,坐 位,双膝合拢,抗阻力膝外展;直抬腿试验 ; n梨状肌投影:髂后上棘与尾骨尖连线的中 点上2cm,下1.5cm与大转子尖连线构成 的三角区。或如前图。 n治疗:俯卧,定点:梨状肌投影区压痛点 或阳性反应物点,大转尖,坐骨N梨状肌 出口点(该肌下缘线中内1/3交点);针 刀操作注意勿伤坐骨N;手法: 骶髂关节错位症 n序:曾叫‘骶髂关节滑膜嵌 顿’;女性青壮年多见;常 与‘腰突’混淆;亦常与‘腰 突’并存。 n解剖:由骶、髂骨之耳状 关节面相互嵌插、交错而 成的微动滑膜关节。坐骨 N、股后皮N、盆N丛等从 此关节前经过,梨状肌起 于骶骨前外侧。 n病因病理:重力传递中心 ,关节面及周围韧带等易 损伤、劳损。 n表现:1,坐骨N痛;2, 盆腔脏器功能障碍;3, 骶髂关节炎;4,体征: 骶髂关节错位(续) nX片:前错位:髂后上棘升高;后错位, 髂后上棘下降。 n治疗:针刀松解骶髂关节:俯卧,定点: 骶髂关节压痛点;针刀操作。手法:该关 节复位:前错位:仰卧,屈膝髋5-7次后向 对侧季肋部屈膝髋、突用力。 n后错位:俯位,有二法;侧位二法。 腰脊N后内支卡压综合症 n解剖:横突根部的乳 突与副突间有一横韧 带,构成一骨纤维管 。脊N后内支经此骨 纤维管向‘后内下’行, 分支至棘突肌肉、韧 带与关节突之关节囊 。 n病理:1,骨纤维管 内周围几无充堵组织 ;2,乳、副突间底 有横骨嵴;N需跨坡 而过;3,乳、副间 韧带较厚;甚至纤维 化、 脊N后内卡压综合症(续) n钙化;4,后内支与骨纤维管直径之比约 为0.5。总之,N经此管时几无活动余地, 易受挤压,尤以深部肌肉收缩拉紧此韧带 时更易卡压,甚者为深部肌群收缩不和调 时。L5后内更易卡压。 n后内支的体表投影:中线旁2-2.5cm,下位L 。上关节突上中1/3交点线上,深约3-4cm 。 n治疗:针刀切断横韧带。 臀上皮N损伤 n解剖:臀上皮N,源 自L1-3脊N后外支,1 -3支;行程长、曲折 ,易损:4段,5折, 6点。 n病理:N受卡压、粘 连、牵拉致功能障碍 。 n表现:腰臀弥散性疼 痛,可放射至膕窝; 弯腰、行走、坐起时 加重。入臀点等压痛 ;但无根性痛表现。 臀上皮N损伤(续) n治疗:1,针刀治疗 :定点:以入臀点为 主的臀、腰部压点及 阳性反应物点。2, 臀上皮N阻滞术。3 ,枝川疗法:配液: N.S.10mm,加地米 0.3ml,每点注1ml, 间隔1-2cm,1-2次/w. 髌下脂肪垫损伤:示其解剖 髌下脂肪垫损伤(续):髌韧 带已去掉。 示脂肪垫浅层组织均已去掉 示脂肪垫去除后其深层结构 髌下脂肪垫损伤 n解剖:位于髌、胫、股骨 髌韧带之间,三角形,翼 状皱襞,超出髌骨外缘 1mm;粘液韧带,将其与 髁间嵴相连;属关节内滑 膜外结构。有衬垫、滑润 作用(屈膝时被吸入关节 腔,伸膝时垫内压升高, 防膝过伸)。 n病理:急慢性炎症:充血 、水肿;肥厚、疤痕、粘 连;失去衬垫、滑润作用 ,且防碍关节活动、致关 节不稳,牵拉N、血管。 髌下脂肪垫损伤(续) n症状:膝前疼痛, 膝过伸,痛加重, 穿高跟症状减轻。 膝眼饱满。髌韧带 后压痛;应注意与 髌韧带损伤鉴别。 n治疗:体位;定点 :髌韧带后压痛点 、髌尖点;针刀操 作,勿伤滑膜;手 法: 髌韧带损伤 n解剖:为股四头肌腱 延续而成;上宽约 3cm;附于髌尖及其 后的粗面。下窄,约 2.5cm;附于胫骨粗隆 。前有腱围,后有脂 肪垫,深浅层有皮下 囊、深囊、腱下囊。 n表现:膝前痛及压痛 ;为膝过伸痛时痛与 压痛加重。 n治疗:仰卧,屈膝, 膝下垫枕。定点:韧 带起止点。手法。 膝内侧副韧带损伤(续):解剖 膝内侧副韧带损伤(续) n解剖:三角形;基底向 前。分深浅两层,两层 紧连。深层短;起止于 胫、股内侧关节缘附近 ;内于内侧半月板相连 。浅层较长,起于股骨 内收肌结节,止于胫骨 内侧关节缘下2-4、甚至 7-10cm。防止膝外翻和 外旋。 n病因病理:膝外侧急性 暴力,或劳损,可致膝 内副韧带急、性损伤; 韧带痉挛、挛缩、疤痕 、粘连等。 膝内侧副韧带损伤(续) n表现:急性,分三度 : n轻度:仅部份纤维断 裂,外观完整。局部 肿、痛、活动受限; 无关节不稳,无交锁 。 n中度:韧带部份断裂 。膝肿痛及功能障碍 重,关节腔积液,有 交锁或无;不稳征不 明显。 n重度:韧带全断。伤 后即不能动,关节不 稳,关节腔内出血, 肿痛严重。屈膝30度 ,侧向不稳,单纯内 副 膝内侧副韧带损伤(续) n韧带损伤。抽屉试验阳性,伴十字韧伤。 n慢性损伤:膝内侧痛,活动时痛加重。局 部压痛,皮下阳性反应物。 n治疗:急性伤的处理: n慢性损伤,可用针刀治疗。体位:屈膝70 -80度;膝下垫枕。定点:起止点,阳性 批应物点。针刀操作注意:韧带起止点勿 铲削。勿破坏其与内侧半月板的连系。 n手法: 髌骨软化症 n定义:因劳损等因素 致髌股关节面出现水 肿、裂隙、溃疡等到 病变,并引起相应症 状而谓之。 n解剖:全身最大籽骨 ,三角形,尖底,两 面。后为关节面,覆 软骨,0.7cm厚;分7 个小面;与股骨滑车 成髌股关节。背面为 股四头肌腱覆被,延 长成髌韧带和髌支持 韧带。 髌骨软化症(续) n病因:1,与髌股关节结构有关:屈膝30(1w) ,仅下2小面接触;屈60(4w),中2小面接;屈 90(6w),上2面接,屈120,内小面接。故其单 位面积负荷最大,易损伤。 n2,膝外伤、劳损、疾病、膝先天性畸形等。 n病理:分四期:一期:水肿为主;二期;裂变为 主;三期:溃疡为主;四期:退变晚期,骨增生 ,名‘骨关节炎’。 n临床表现:1,多见于中青年女性、运动员;2 ,膝痛,半蹲位、跑、跳、上下楼时明显;3, 体征:望;触:压痛;摩擦感;髌周指抠痛;髌 骨抽动试验(Zohlen征);单膝半蹲试验等;测 : 髌骨软化症(续) n膝关节活动度;Q 角:男10内,女15 内;膝内外翻等。 X片:无骨增生, 髌股间隙窄等。 n治疗:针刀松解髌 周病变软组织。体 位;麻醉;定点: 髌周压痛点。手法 :活动髌骨;活动 膝关节。术后处理 : 跖管综合症。示其解剖 跖管综合症。示分裂韧带已去掉 跖管综合症 n解剖:跖管系踝关节 内侧的骨纤维管,约2 -2.5cm长。由分裂韧 带(起于内踝的后下 方,止于跟骨内侧面 )与距、跟骨构成; 管内有胫后肌、趾长 屈肌、胫后A.V.N、拇 长屈肌(由前至后)通过 。 n病因病理:踝外伤、 劳损致分裂韧带痉挛 、 跖管综合症(续) n表现:1,踝内侧、足 底麻、痛、灼感等。 行走、劳累、足背屈 及外翻时加重。2,跖 管区压痛、叩痛等。3 ,X片:晚期距、跟骨 内侧可见骨质增生。 n治疗:支持韧带针刀 松解术。体位;麻醉 ;定点:内踝后下骨 凹陷处,约2.5X2cm四 方框区内。针松解。 手法。 膝关节骨性关节炎 n前言:本症多见于中老 年。从关节软骨开始, 逐步累及骨质、滑膜、 关节囊及关节其它结构 的退变性、炎性、变形 性慢性疾病。除此名外 ,osteoarthritis,OA, 尚有 osteoarthrosis,OS,变 形性关节炎、老年性关 节炎等名。根据有无局 部原因存在,临床分为 特发性和原发性骨性关 节炎两类;而二者晚期 结果同样。继发于创伤 者叫创伤性关节炎。 膝关节骨性关节炎(续) 膝关节的解剖特点 n1,是全身最复杂的关 节:由骨性结构、半月 板、韧带(前后交叉韧 、内外侧副韧带、髌韧 带、支持韧带、国斜韧 带、弓状韧带)、关节 囊(包括髌下脂肪垫、 滑膜)和有关肌肉等构 成。有21个关节面,3 个关节腔。其处两个最 长骨之间,杠杆臂最长 ,受力最重,劳损与损 伤的机会居各关节之首 。 膝关节骨性关节炎(续) 膝关节的解剖特点(续) n2,膝关节的髌股关节面之 单位面积负荷最大:髌股 之间的压力(即负荷), 为向上下牵拉髌骨之二力 的矢量。屈膝30度时,其 间负荷等于1个人体重量; 屈膝60度时为4个体重;屈 膝90度时为体重的6倍。 n人平地行走,髌股间负荷 为体重的1.5倍;上下楼约 为3.3倍;下蹲站起时可达 体重的8倍。 n故髌骨软化发生率极高 。 膝关节骨性关节炎(续) 膝关节的解剖特点(续) n3,是人体生长最活 跃的部位:骨骺是骨 的生长部位。膝关节 的两个骨骺占下肢生 长的65%。故膝关节 又是骨肿瘤、畸形、 骨病的高发区。 膝关节骨性关节炎(续) n病因:尚未完全明了。但已明确与下列因素有关 :1,年令:中老年人多见;2,性别:女性多 ,可能与内分泌有关;3,体重:肥胖、超重者 ,多见;4,劳损;5,外伤;6,疾病;其他: 如气候、遗传、营养、先天等因素有关。 n病理:关节病变的本质是退变;基本病理过程为 软骨退变,骨质破坏与增生,以及其他组织的病 损。在临床和病理上可见如下表现:1,关节炎 象:关节面破坏、增生,关节间隙变窄、变形等 ;2,骨剌、骨赘;3,软组织病损:a,滑膜炎; b,肌肉、肌腱、韧带、关节囊等的痉挛、挛缩、 粘连,硬化,钙化等;c,滑囊炎;d,髌下脂肪垫 炎; 膝骨性关节炎(续) n4,膝畸形:a,膝内翻;b,膝强直;c,髌骨外上移 等;5,骨质疏松. n临床表现:主为痛、肿、畸形、强直等。 n1,膝痛:多为全膝痛;程度不一:不痛;轻度 痛;中度痛;重度痛;剧烈痛。特点:a,始动痛 :痛-轻-重;b,负重痛,撑起,撑坐,跌坐,上 下楼痛,下蹲痛等;c,静息痛;痛与气温、气压 、情绪等有关:老寒腿,气象台。 n2,肿胀:原于滑膜炎的积液、滑囊炎、滑膜或 脂肪垫肥厚等; n3,畸形:多为膝内翻(致内侧副韧带挛缩) n髌骨外上移(股内外侧 肌牵拉力失衡); n功能障碍:a,运动异常 感,如打软,跪落感, 失稳感,磨擦感,交锁 (关节内游离体致等) ,弹响等;b,僵硬,强 直(因关节囊挛缩、关 节内外粘连、髌骨活动 度减少、膕绳肌挛缩等 ). nX片:关节间隙变窄( 正常4mm,小于3,60Y 以上小于2mm),骨剌, 骨质疏松,畸形等。 膝关节骨性关节炎(续) n治疗:1,关节腔清洗:用生理盐水。交锁 征或磨擦感重者用。 n2,针刀松解:因有内外侧副韧带损伤、髌 股及胫股间病损、髌韧带及髌下脂肪垫损 伤、滑囊炎等病损等,其针刀处置同前。 但还应加对双膝眼和畸形的处理。 n3,透明质酸钠,关节腔内注射。 n治疗注意:严格遵守无菌操作原则,以防 感染。 n4,康复治疗。 跟骨骨剌 n解剖:足底有跖腱膜与 跖长韧带等组织,是维 持足纵弓的膜状结构。 此膜状结构,前宽薄, 分5束,伸向5趾,附于 跖骨;其后窄厚( 2mm),附于跟骨结节 。 n病因病理:因外伤、劳 损,致跖腱膜等痉挛、 挛缩等,引起其附着点 持续牵拉,应力增加, 骨细胞活跃,形成骨剌 。 跟骨骨剌(续) n临床表现:1,足跟底 及足心痛,胀裂感, 站立、行走时加重, 重者几不能着地;2, 足跟底明显压痛;3, X片:示跟骨骨剌。 n治疗;针刀松解病变 的跖腱膜等。俯卧, 踝前垫枕;定点:跟 底压痛点;针刀操作 :松解挛缩的跖腱膜 等;手法:腰间盘突 出症 腰间盘突出症(LDH) n定义:退变的腰椎间盘髓核经破裂的纤维环突出 或脱出,压迫使神经根或马尾,引起相应的临床 表现而谓之。不规范的称谓为:‘腰突’。 nLDH原因:不明。过度负重、外伤、特殊职业、 脊柱畸型等,为其诱因。 n好发部位:L4,5,次为L5S1,L3,4;L2,3,少见, L1,2更少。一节多见,同时有2、3节突出者亦可 见。 n神经根与椎间孔、椎间盘的关系:L1脊神经由 L1,2椎间孔出椎管;L5脊神经由L5S1间椎间孔 出椎管。L5S1椎间盘突出,压迫S1神经;L4,5 椎间盘突出,压迫L5神经。 n分类:前、后、侧突。后突出:侧后和中央型突 出。 LDH(续) nLDH的病理: n1,腰椎间盘退变及其继发性膨出、突出 脱出; n2,腰椎节失稳; n3,腰椎周围软组织劳损、硬化、钙化( 如黄韧带、后纵韧带的硬化、钙化); n4,骨质增生; n5,先天性发育异常。 LDH(续) nLDH的发病机制: n1,机械性激压:即神 经根或马尾,因椎间 盘突出或因骨赘,致 其受激压而引起临床 症状。但有些现象不 能解释:a,N根症状和 体征与突出的椎间盘 的大小不呈正比;b,经 CT,MRI等检查证实有 间盘突出,其中20- 30%人无任何症状和 体;c,经皮穿剌髓核吸 切或髓核化学溶解和 硬脊膜外注射皮质激 LDH(续) n素治疗后,其症状改善发生在解剖变化之前。d, 非手术治疗,或未经特殊治疗而临床改善与所观 察到的病理解剖改善不全一致。e,有人在术中用 镊子钳挟正常的脊N,患者不觉疼痛,而只有相 关部位的麻木感。 n2,化学致病说:a,研究发现,椎间盘组织中含 有许多能导致N根炎的生化因子;如蛋白酶、 PLA2,前列腺素等。PLA2是一脂解酶,能使N根 脱髓鞘,高度致敏,异常放电.皮质激素和非甾类消 炎止痛剂能抑制它和它的衍生物的活性;b,髓核 是一种自体抗原,可以引起免疫反应而致病。 LDH(续) n临床表现:1,腰腿痛 :下肢为放射痛、即 根性痛。特点:a,沿N 根分布区放射。一般 沿臀部、大腿后外侧 放射至小腿或足。若 L5受激压,疼痛多放 射至小腿前外侧、足 背或足拇指。S1受累, 多放射至小腿后外侧 、足跟或足背外侧。 L4受累,多放射至大 腿前外侧或小腿前内 侧。b,凡c.s.f.压力增 高因素,均可诱发或 加重 LDH(续) n放射痛。c,疼痛与活动、体位关系明显。 n2,跛行,伴椎管狭窄者,有间歇性跛行。 n3,马尾综合征:早期为双侧坐骨干N痛,有时 时而左,时而右,伴会阴麻木,大小便功能障碍 ,后期坐骨N痛消失,可出现双下肢瘫,阳萎等 。 n4,其它症状,如下肢发凉,小腿水肿等。 n5,体征:a,立位,见脊柱侧弯,骨盆倾斜,跛 行,腰活动受限等;坐位:可为一侧臀部接触椅 子等。b,俯卧:触诊,腰椎过伸压痛、过屈压痛 、压痛部位、棘突偏歪;阳性反应物。c,仰卧, 直腿抬高及加强试验(包括健侧);挺腹试验; 跷 LDH(续) n拇、跷趾试验;d,N.S检查:如L4受累 ,股四头肌力可减弱,小腿前内侧感觉障 碍,膝反射异常,股N牵拉试验阳性。如 L5受累,伸足拇肌力弱,小腿前外侧、足 背感觉异常,膝反射多正常或跟反射稍减 弱。S1受累,伸趾力弱,小腿后外、足跟 或足背外侧感觉异常,跟腱反射异常。 n6,影像学:X,CT,MIR. n诊断及鉴别诊断:问病史一定要细,体查 定要全面,不能只查腰。诊断:定要三位 一体。 LDH(续) n治疗:1,针刀治疗:俯卧 位,下腹下垫枕,骨盆牵 引。定点:棘间点,棘旁 点,其他压痛点和阳性反 应物点。 n操作:a,棘间点:松解棘上 、棘间韧带;b,棘旁点,位 于棘间水平中线外约2- 2.5cm(或用比移法定); 松解腰背肌、筋膜,后关 节之关节囊,横突间组织 ;c,椎间孔外口松解:松解 椎间孔外口N根悬韧带。 LDH(续) n部位:突出间盘的下 一个椎间孔;刀锋在 横突根和椎弓下切迹 上缘运行,其轨迹呈 倒L形。 n手法:四步:放松手 法,正骨手法,痛点 手法,强壮手法;正 骨推拿口诀:关节错 位需纠正,动中求正 是要诀,肌肉放松勿 对抗,切忌粗暴伤病 人。‘定点’‘动点’选得准 ,椎间狭窄加牵引, 关节开合要充分,轻 巧‘闪动’即可成。 LDH(续) n2,侧隐窝注射疗法:俯卧,下腹垫枕,或侧卧 屈体抱膝。 n定进针点:在患者正位X片上,找到病变上位椎 板外切迹的中点(B),经B的水平线与后正中 线的交点A。量出A-B的长度。在人体上,找出 病变上位棘突上、中1/4点A,自A点向外划水平 线,距离AB长度,即B点-穿剌点。 n操作:7号腰穿针,针体向外偏10-15度进针达 椎板;测量进针深度;拔针至皮下,再垂直进针 至原深度;再缓缓进针穿过黄韧带(有落空感),将 针斜面向内;回抽无血无液;先注射3ml过滤空 气,再注药液。药液:2%利多卡因3ml,+B12, 1000-1500微克,+B6,20mg,+康宁克痛 A,40mg+N.S.至10ml.反应:5分钟后下肢麻、热 。观察1-2h后可走。每周1次,3-4次为一疗程。 LDH(续) n康复治疗:防外伤, 纠正生活、工作中的 不良姿态,防止劳损 ,体质锻炼,腰背肌 锻炼,如飞燕式,仰 卧抱膝,侧卧抬腿, 仰卧起坐等。
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