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急性心衰课件

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Asymptomatic ulcerative colitis patients on an ProDepression A Risk Factor for Infant Mental HealthMammography Benchmarks Angoff Process 急性心力衰竭诊断和治 疗指南 Asymptomatic ulcerative colitis patients on an ProDepression A Risk Factor for Infant Mental HealthMammography Benchmarks Angoff Process • 急性心衰的定义、分类 • 急性左心衰的诊断和药物治疗 • 急性右心衰的诊断和药物治疗 • 急性心衰的非药物治疗 • 急性心衰的基础疾病治疗 • 急性心衰的合并症处理 Asymptomatic ulcerative colitis patients on an ProDepression A Risk Factor for Infant Mental HealthMammography Benchmarks Angoff Process 定义、分类 一、定义 因急性的严重的心肌损害或突然加重的负荷,使心功能正因急性的严重的心肌损害或突然加重的负荷,使心功能正 常或者处于代偿期的心脏在短时间内发生衰竭或使慢性心常或者处于代偿期的心脏在短时间内发生衰竭或使慢性心 衰急剧恶化衰急剧恶化。。 二、分类 1、急性左心衰竭 2. 急性右心衰竭 :右心室梗死、急性大块肺栓塞 右侧心瓣膜病 3. 非心原性急性心衰:高心排血量综合征 严重肾脏疾病(心肾综合征) 严重肺动脉高压 大块肺栓塞等 Asymptomatic ulcerative colitis patients on an ProDepression A Risk Factor for Infant Mental HealthMammography Benchmarks Angoff Process 急性左心衰竭的常见病因 1. 慢性心衰急性加重。 2. 急性心肌坏死和(或)损伤: (1)急性冠状动脉综合征; (2)急性重症心肌炎; (3)围生期心肌病; (4)药物所致的心肌损伤与坏死,如抗肿瘤药物和毒物等。 3. 急性血流动力学障碍: (1)急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重; (2)高血压危象; (3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄; (4)主动脉夹层; (5)心包压塞; (6)急性舒张性左心衰竭,多见于老年控制不良的高血压患者 。 Asymptomatic ulcerative colitis patients on an ProDepression A Risk Factor for Infant Mental HealthMammography Benchmarks Angoff Process 急性左心衰竭的诱发因素 (1)慢性心衰药物治疗缺乏依从性 (2)心脏容量超负荷 (3)严重感染,尤其肺炎和败血症 (4)严重颅脑损害或剧烈的精神心理 紧张与波动 (5)大手术后 (6)肾功能减退 (7)急性心律失常如室性心动过速( 室速)、心室颤动(室颤)、心 房颤动(房颤)或心房扑动伴快 速心室率、室上性心动过速以及 严重的心动过缓等 (8)支气管哮喘发作 (9)肺栓塞 (10)高心排血量综合征如甲状 腺机能亢进危象、严重贫血 等 (11)应用负性肌力药物如维拉 帕米、地尔硫卓、β受体阻 滞剂等 (12)应用非甾体类抗炎药 (13)心肌缺血(通常无症状) (14)老年急性舒张功能减退 (15)吸毒 (16)酗酒 (17)嗜铬细胞瘤。 Asymptomatic ulcerative colitis patients on an ProDepression A Risk Factor for Infant Mental HealthMammography Benchmarks Angoff Process 急性左心衰竭的临床表现 1. 基础心血管疾病的病史和表现: 老年人:冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病 年轻人:风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等 2. 急性左心衰竭的早期表现: 原来心功能正常,出现原因不明的疲乏或运动耐力明显降低以及心率增 加15~20次/min,是左心功能降低的最早期征兆。 3. 急性肺水肿: 突发严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感,呼吸 频率可达30~50次/min;频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰;听诊心 率快,心尖部常可闻及奔马律;两肺满布湿啰音和哮鸣音。 Asymptomatic ulcerative colitis patients on an ProDepression A Risk Factor for Infant Mental HealthMammography Benchmarks Angoff Process 急性左心衰竭的临床表现 4. 心原性休克: (1)持续低血压:收缩压降至90 mmHg以下,或原有高血压的患 者收缩压降幅≥60 mmHg,且持续30min以上。 (2)组织低灌注状态:①皮肤湿冷、苍白和紫绀,出现紫色条纹 ;②心动过速>110次/min;③尿量显著减少(<20 ml/h), 甚至无尿;④意识障碍,常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒 死感;收缩压低于70 mm Hg,可出现抑制症状如神志恍惚、表 情淡漠、反应迟钝,逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。 (3)血流动力学障碍:肺毛细血管楔压(PCWP)≥18 mm Hg, 心脏排血指数(CI)≤36.7 ml·s-1·m-2 。 (4)低氧血症和代谢性酸中毒。 Asymptomatic ulcerative colitis patients on an ProDepression A Risk Factor for Infant Mental HealthMammography Benchmarks Angoff Process 急性左心衰竭的实验室和辅助检查 心电图 胸部X线检查 心超:了解心脏的结构和功能、心瓣膜状况,是否存在心包 病变、急性心肌梗死的机械并发症以及室壁运动失调;可 测定左室射血分数(LVEF),检测急性心衰时的心脏收缩 /舒张功能相关的数据。超声多普勒成像可间接测量肺动 脉压、左右心室充盈压等。 动脉血气分析 常规实验室检查:包括血常规和血生化检查 Asymptomatic ulcerative colitis patients on an ProDepression A Risk Factor for Infant Mental HealthMammography Benchmarks Angoff Process 急性左心衰竭的实验室和辅助检查 心衰标志物: B型利钠肽(BNP)及其N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)的浓度增高 已成为公认诊断心衰的客观指标,也是心衰临床诊断上近几年的一个重 大进展。 (1)心衰的诊断和鉴别诊断: BNP<100pg/mL或NT-proBNP< 400pg/mL阴性 预测90% BNP400pg/mL或NT-proBNP1500pg/mL阳性预 测值90% (2)心衰的危险分层:有心衰临床表现、BNP/NT-proBNP水平又显著增高 者属高危人群。 (3)评估心衰的预后:临床过程中这一标志物持续走高,提示预后不良 。治疗后其水平降低且降幅>30%,提示治疗有效,预后较好。 Asymptomatic ulcerative colitis patients on an ProDepression A Risk Factor for Infant Mental HealthMammography Benchmarks Angoff Process 根据年龄分层,诊断急性呼吸困难患者 心力衰竭NT-proBNP的最优截定点 形式形式年龄(年)年龄(年)最优截定点(最优截定点( ng/Lng/L)) 诊断(纳入诊断(纳入HFHF))707018001800 除外(排除除外(排除HFHF))非年龄依赖性非年龄依赖性300300 Eur Heart J 2006;27:330-337 Asymptomatic ulcerative colitis patients on an ProDepression A Risk Factor for Infant Mental HealthMammography Benchmarks Angoff Process 急性左心衰竭的实验室和辅助检查 心肌坏死标志物:旨在评价是否存在心肌损伤或坏死及其严重 程度。 (1)心肌肌钙蛋白T或I(cTnT或cTnI):其检测心肌受损的 特异性和敏感性均较高。 (2)肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MB):其动态升高可列为急性 心肌梗死的确诊指标之一,高峰出现时间与预后有关,出现 早者预后较好。 (3)肌红蛋白:心肌损伤后即释出,故在急性心肌梗死后0.5 ~2 h便明显升高,5~12 h达高峰,18~30 h恢复 作为早期诊断的指标优于CK-MB,但特异性较差。如肌 红蛋白升高后六小时cTnT正常可排除心肌梗死 (4)心脏脂肪酸结合蛋白:在胸痛发作后1-3h在血液中被发现 ,6-8h达到峰值,24-30h内恢复. Asymptomatic ulcerative colitis patients on an ProDepression A Risk Factor for Infant Mental HealthMammography Benchmarks Angoff Process 急性左心衰竭严重程度分级 12 主要有Killip法(表1); Forrester法(表2); 和临床程度分级(表3)三种 Asymptomatic ulcerative colitis patients on an ProDepression A Risk Factor for Infant Mental HealthMammography Benchmarks Angoff Process Killip法分级 13 Asymptomatic ulcerative colitis patients on an ProDepression A Risk Factor for Infant Mental HealthMammography Benchmarks Angoff Process Forrester法分级 14 Asymptomatic ulcerative colitis patients on an ProDepression A Risk Factor for Infant Mental HealthMammography Benchmarks Angoff Process 临床程度分级 15 Asymptomatic ulcerative colitis patients on an ProDepression A Risk Factor for Infant Mental HealthMammography Benchmarks Angoff Process 急性左心衰竭的监测方法 (一)无创性监测 每个急性心衰患者均需应用床边监护仪持续测量体温、心 率、呼吸频率、血压、心电图和血氧饱和度等。 (推荐强度Ⅰ类,证据强度B级) (二)血流动力学监测:病情危重经治疗病情仍无明显好转者采 用 (1)床边漂浮导管:测定主要的血流动力学指标 (推荐强度Ⅰ类,证据强度B级) (2)外周动脉插管:持续监测动脉血压,还可抽取动脉血 样标本检查。 (推荐强度Ⅱa类,证据强度B级) (3)肺动脉插管:对于病情复杂、合并心脏或肺部疾病者 、其他检查难以确定时,可用来鉴别心原性或非心原性(例如 肺原性)病因;对于病情极其严重,例如心原性休克的患者, 可提供更多的血流动力学信息。 (推荐强度Ⅱa类,证据强度B级) Asymptomatic ulcerative colitis patients on an ProDepression A Risk Factor for Infant Mental HealthMammography Benchmarks Angoff Process 急性左心衰竭的诊断流程 基础心脏病史、心衰的临床表现、心电图改变 、胸部X线检查改变、血气分析异常(氧饱和 度<90%)、超声心动图 考虑肺部疾病或其 他疾病 初步诊断 (拟诊) BNP/NT-proBNP 明确诊断,并作出心 衰分级、评估严重程 度、确定病因 初始治疗 有 无 正常 异常 进一步治疗 位置前移? Asymptomatic ulcerative colitis patients on an ProDepression A Risk Factor for Infant Mental HealthMammography Benchmarks Angoff Process 急性左心衰竭的鉴别诊断 急性左心衰竭应与可引起明显呼吸困难的疾 病如支气管哮喘发作和哮喘持续状态、急性大块 肺栓塞、肺炎、严重的慢性阻塞性肺病(COPD) 尤其伴感染等相鉴别,还应与其他原因所致的非 心原性肺水肿(如急性呼吸窘迫综合征)以及非 心原性休克等疾病相鉴别。 Asymptomatic ulcerative colitis patients on an ProDepression A Risk Factor for Infant Mental HealthMammography Benchmarks Angoff Process 急性心衰的治疗 治疗目标 1. 控制基础病因和矫治引起心衰的诱因 2. 缓解各种严重症状 3. 稳定血流动力学状态,维持收缩压≥90mm Hg 4. 纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡 5. 保护重要脏器如肺、肾、肝和大脑,防止功能 损害 6. 降低死亡危险,改善近期和远期预后。 7. http://www.sskcn.com/ Asymptomatic ulcerative colitis patients on an ProDepression A Risk Factor for Infant Mental HealthMammography Benchmarks Angoff Process 急性左心衰竭的处理流程 一般处理:体位、四肢轮流绑扎(?)、出入 量管理等 吸氧(鼻导管或面罩) 药物:呋塞米或者其他襻利尿剂、吗啡、 西地兰和氨茶碱或其他支气管解痉剂 根据收缩压、肺淤血状态和血流动力学监测, 选择血管活性药物包括血管扩张剂、正性肌力 药物、缩血管药物等 根据病情需要采用非药物治疗:主动脉内球囊 反搏、无创性或气管插管呼吸机辅助通气和血 液净化等 动态评估心衰程度、治疗效果、及时调整治疗 方案 初始治疗 进一步治疗 Asymptomatic ulcerative colitis patients on an ProDepression A Risk Factor for Infant Mental HealthMammography Benchmarks Angoff Process 急性左心衰竭的一般处理 •体位 •四肢交换绑扎? •吸氧 :适用于低氧血症和呼吸困难明显(尤其指端血氧 饱和度 90%) •做好救治的准备工作 •饮食 :应用攀利尿剂情况下不要过分限制钠盐摄入量, 以避免低 钠血症,导致低血压 •出入量管理:保持每天水出入量负平衡约500ml/d,以 减少水钠潴留和缓解症状 • http://www.sskcn.com/ Asymptomatic ulcerative colitis patients on an ProDepression A Risk Factor for Infant Mental HealthMammography Benchmarks Angoff Process 急性左心衰竭的药物治疗 一、镇静剂(Ⅱa类,C级) 二、支气管解痉剂(Ⅱa类,C级) 三、利尿剂(Ⅰ类,B级) 四、血管扩张药物 五、正性肌力药物 Asymptomatic ulcerative colitis patients on an ProDepression A Risk Factor for Infant Mental HealthMammography Benchmarks Angoff Process 急性左心衰的治疗 急性左心衰竭血管活性药物的选择应用 收缩压收缩压肺淤血肺淤血推荐的治疗方法推荐的治疗方法 >>100 mm Hg100 mm Hg 9090~~100 mm Hg100 mm Hg <<90 mm Hg90 mm Hg 有有 有有 有有 利尿剂(呋塞米)利尿剂(呋塞米)+ +血管扩张剂血管扩张剂(硝酸(硝酸 酯类、酯类、硝普钠硝普钠、重组人、重组人B B型利钠肽、乌型利钠肽、乌 拉地尔)以及左西孟旦拉地尔)以及左西孟旦 血管扩张剂血管扩张剂和(或)正性肌力药物(多和(或)正性肌力药物(多 巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂、左西孟巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂、左西孟 旦)利尿剂旦)利尿剂 此情况此情况注意注意为心原性休克。为心原性休克。 ((1 1)在血流动力学监测(主要采用床)在血流动力学监测(主要采用床 边漂浮导管法)下进行治疗;边漂浮导管法)下进行治疗; ((2 2))适当补充血容量?适当补充血容量? ((3 3)应用正性肌力药物如)应用正性肌力药物如多巴胺多巴胺,必,必 要时加用要时加用去甲肾上腺素去甲肾上腺素;; ((4 4)如效果仍不佳,应考虑肺动脉插)如效果仍不佳,应考虑肺动脉插 管监测血流动力学和使用管监测血流动力学和使用主动脉内球囊主动脉内球囊 反搏反搏和和心室机械辅助装置心室机械辅助装置;;PCWPPCWP高者可高者可 在严密监测下考虑在严密监测下考虑多巴胺基础上加用少多巴胺基础上加用少 量硝普钠量硝普钠、乌拉地尔、乌拉地尔 Asymptomatic ulcerative colitis patients on an ProDepression A Risk Factor for Infant Mental HealthMammography Benchmarks Angoff Process 急性左心衰竭的药物治疗 (一)镇静剂 主要应用吗啡 用法:2.5~5 mg静脉缓慢注射,亦可皮下或 肌肉注射。伴CO2潴留者则不宜应用,可产生呼 吸抑制而加重CO2潴留;也不宜应用大剂量,可 促进内源性组胺释放,使外周血管扩张导致血压 下降。应密切观察疗效和呼吸抑制的不良反应。 伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、COPD 等患者禁忌使用。老年患者慎用或减量。亦可应 用哌替啶50~100 mg肌肉注射。 (推荐强度Ⅱa类,证据强度C级) Asymptomatic ulcerative colitis patients on an ProDepression A Risk Factor for Infant Mental HealthMammography Benchmarks Angoff Process 药物治疗 (二)支气管解痉剂 一般应用氨茶碱,亦可应用二羟丙茶碱。 (推荐强度Ⅱa类,证据强度C级) 此类药物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或 不稳定性心绞痛所致的急性心衰患者。 (推荐强度Ⅱb类,证据强度C级) Asymptomatic ulcerative colitis patients on an ProDepression A Risk Factor for Infant Mental HealthMammography Benchmarks Angoff Process 药物治疗 (三)利尿剂 适用于急性心衰伴肺循环和(或)体循环明显淤血以及容 量负荷过重的患者。作用于肾小管亨利氏襻的利尿剂如呋塞 米、托塞米、布美他尼静脉应用可以在短时间里迅速降低容 量负荷,应列为首选。噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂(阿米洛 利、螺内酯)等仅作为襻利尿剂的辅助或替代药物,或在需 要时作为联合用药。 首选呋塞米,先静脉注射20~40mg,继以静脉滴注 5~40mg./h,其总剂量在起初6h不超过80mg,起初 24h不超过200mg。 (推荐强度Ⅰ类,证据强度B级) Asymptomatic ulcerative colitis patients on an ProDepression A Risk Factor for Infant Mental HealthMammography Benchmarks Angoff Process 药物治疗 (四)血管扩张药物 应用指征:此类药可应用于急性心衰早期阶段。收缩压 水平是评估此类药是否适宜的重要指标。收缩压>110mmHg 的急性心衰患者通常可以安全使用;收缩压在90~110mmHg 之间的患者应谨慎使用;而收缩压<90mmHg的患者则禁忌使 用。 1)硝酸酯类药物:急性心衰时此类药在不减少每搏心输出量 和不增加心肌氧耗情况下能减轻肺淤血,特别适用于急性冠 状动脉综合征伴心衰的患者。 (推荐强度Ⅰ类,证据强度B级) (2)硝普钠 适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴心原性休克患者 。 (推荐强度Ⅰ类,证据强度C级) Asymptomatic ulcerative colitis patients on an ProDepression A Risk Factor for Infant Mental HealthMammography Benchmarks Angoff Process 药物治疗 (3)rhBNP(重组人B型利钠肽) 该药近几年刚应用于临床,属内源性激素物质, 与人体内产生的BNP完全相同。国内制剂商品名为新 活素,国外同类药名为奈西立肽(nesiritide)。 主要药理作用是扩张静脉和动脉(包括冠状动脉 ),从而降低前、后负荷,在无直接正性肌力作用情 况下增加CO,故将其归类为血管扩张剂。实际该药并 非单纯的血管扩张剂,而是一种兼具多重作用的治疗 药物;可以促进钠的排泄,有一定的利尿作用;还可 抑制RAAS和交感神经系统,阻滞急性心衰演变中的恶 性循环。 Asymptomatic ulcerative colitis patients on an ProDepression A Risk Factor for Infant Mental HealthMammography Benchmarks Angoff Process 药物治疗 (3)rhBNP VMAC和PROACTION研究表明,该药的应用可以带 来临床和血流动力学的改善,推荐应用于急性失代 偿性心衰。国内的Ⅱ期临床研究提示,rhBNP较硝酸 甘油静脉制剂能够更显著地降低PCWP,缓解患者的 呼吸困难。 应用方法:先给予负荷剂量1.500μg/kg,静脉 缓慢推注,继以0.0075~0.0150μg.kg-1.min-1静脉 滴注;也可以不用负荷剂量而直接静脉滴注。疗程 一般3d,不超过7d。 (推荐强度Ⅱa类,证据强度B级) Asymptomatic ulcerative colitis patients on an ProDepression A Risk Factor for Infant Mental HealthMammography Benchmarks Angoff Process 药物治疗 (4)乌拉地尔 该药具有外周和中枢双重扩血管作用。可有效 降低血管阻力,降低后负荷,增加心输出量,但不 影响心率,从而减少心肌耗氧量。适用于高血压性 心脏病、缺血性心肌病(包括急性心肌梗死)和扩 张型心肌病引起的急性左心衰;可用于CO降低、 PCWP>18 mm Hg的患者。 (推荐强度Ⅱa类,证据强度C级) Asymptomatic ulcerative colitis patients on an ProDepression A Risk Factor for Infant Mental HealthMammography Benchmarks Angoff Process 药物治疗 (5)ACEI类 急性心衰的急性期、病情尚未稳定的患者不 宜应用。 (推荐强度Ⅱb类,证据强度C级) 急性心肌梗死后的急性心衰可以试用,但须 避免静脉应用,口服起始剂量宜小。 (推荐强度Ⅱa类,证据强度C级) 在急性期病情稳定48 h后逐渐加量,疗程至 少6周,不能耐受ACEI者可以应用ARB。 (推荐强度Ⅰ类,证据强度A级) Asymptomatic ulcerative colitis patients on an ProDepression A Risk Factor for Infant Mental HealthMammography Benchmarks Angoff Process 药物治疗 (五)正性肌力药物 (1)洋地黄类 此类药物能轻度增加CO和降低左心室充盈压; 对急性左心衰患者的治疗有一定帮助。 (推荐强度Ⅱa类,证据强度C级) (2)多巴胺 此药应用个体差异较大,一般从小剂量起始, 逐渐增加剂量,短期应用。 (推荐强度Ⅱa类,证据强度C级) Asymptomatic ulcerative colitis patients on an ProDepression A Risk Factor for Infant Mental HealthMammography Benchmarks Angoff Process 药物治疗 (3)多巴酚丁胺 该药短期应用可以缓解症状,但并无临床证据表 明对降低病死率有益。 (推荐强度Ⅱa类,证据强度C级) (4)磷酸二酯酶抑制剂 米力农,氨力农。常见不良反应有低血压和心律 失常。 (推荐强度Ⅱb类,证据强度C级) (5)左西孟旦 其正性肌力作用独立于β肾上腺素能刺激,可用 于正接受β受体阻滞剂治疗的患者。这是一种钙增敏 剂,通过结合于心肌细胞上的肌钙蛋白C 促进心肌收 缩,还通过介导ATP 敏感的钾通道而发挥血管舒张作 用和轻度抑制磷酸二酯酶的效应 (推荐强度Ⅱa类,证据强度B级) Asymptomatic ulcerative colitis patients on an ProDepression A Risk Factor for Infant Mental HealthMammography Benchmarks Angoff Process 急性右心衰竭临床表现、诊断和 鉴别诊断 (一)右室梗死伴急性右心衰竭 如心肌梗死时出现V1、V2导联ST段压低,应考 虑右心室梗死,当然也有可能为后壁梗死,而非 室间隔和心内膜下心肌缺血。下壁ST段抬高心肌 梗死伴血流动力学障碍者应观察心电图V4R导联, 并作经胸壁超声心动图检查,后者发现右心室扩 大伴活动减弱可以确诊右心室梗死。右心室梗死 伴急性右心衰竭典型者可出现低血压、颈静脉显 著充盈和肺部呼吸音清晰的三联症。 Asymptomatic ulcerative colitis patients on an ProDepression A Risk Factor for Infant Mental HealthMammography Benchmarks Angoff Process 急性右心衰竭临床表现、诊断和鉴别诊 断 (二)急性大块肺栓塞伴急性右心衰竭 典型表现为突发呼吸困难,剧烈胸痛,有濒 死感,还有咳嗽、咯血痰、明显发绀、皮肤湿冷 、休克和晕厥,伴颈静脉怒张、肝肿大、肺梗死 区呼吸音减低、 肺动脉瓣区杂音。如有导致本 病的基础病因及诱因,出现不明原因的发作性呼 吸困难、紫绀、休克,无心肺疾病史而突发的明 显右心负荷过重和心衰,都应考虑肺栓塞。 严重低氧血症 Asymptomatic ulcerative colitis patients on an ProDepression A Risk Factor for Infant Mental HealthMammography Benchmarks Angoff Process 急性右心衰竭临床表现、诊断和鉴别诊 断 (三)右侧心瓣膜病伴急性右心衰竭: 主要为右心衰竭的临床表现,有颈静脉充盈 、下肢水肿、肝脏淤血等。 急性右心衰竭临床上应注意与急性心肌梗死 、肺不张、急性呼吸窘迫综合征、主动脉夹层、 心包压塞、心包缩窄等疾病相鉴别。 http://www.sskcn.com/ Asymptomatic ulcerative colitis patients on an ProDepression A Risk Factor for Infant Mental HealthMammography Benchmarks Angoff Process 急性右心衰的治疗 (一)右心室梗死伴急性右心衰竭 1.扩容治疗 2. 禁用利尿剂、吗啡和硝酸甘油等血管扩张剂,以避免进一步降低右心 室充盈压 3.如右心室梗死同时合并广泛左心室梗死,则不宜盲目扩容,防止造成 急性肺水肿。如存在严重左心室功能障碍和PCWP升高,不宜使用硝普钠, 应考虑IABP治疗 (二)急性大块肺栓塞所致急性右心衰竭 1.止痛:吗啡或哌替啶。 2.吸氧:鼻导管或面罩给氧6~8 L/min。 3.溶栓治疗 4.经内科治疗无效的危重患者(如休克),若经肺动脉造影证实为肺总动 脉或其较大分支内栓塞,可作介入治疗,必要时可在体外循环下紧急早期 切开肺动脉摘除栓子。 (三)右侧心瓣膜病所致急性右心衰竭 右心衰竭的治疗主要应用利尿剂,以减轻水肿。对基础心脏病如肺动脉高压 、肺动脉狭窄以及合并肺动脉瓣或三尖瓣关闭不全、感染性心内膜炎等, 按相应的指南予以治疗。 Asymptomatic ulcerative colitis patients on an ProDepression A Risk Factor for Infant Mental HealthMammography Benchmarks Angoff Process 非药物治疗 (一)主动脉内球囊反搏(IABP) 适应证:(1)急性心肌梗死或严重心肌缺血并 发心原性 休克,且不能由药物治疗纠正; (2)伴血流动力学障碍(如机械并发症 )的严 重冠心病; (3)心肌缺血伴顽固性肺水肿。 禁忌证:(1)存在严重的外周血管疾病; (2)主动脉瘤; (3)主动脉瓣关闭不全; (4)活动性出血或其他抗凝禁忌证; (5)严重血小板缺乏。 (推荐强度Ⅰ类,证据强度B级) Asymptomatic ulcerative colitis patients on an ProDepression A Risk Factor for Infant Mental HealthMammography Benchmarks Angoff Process 非药物治疗 (二)机械通气 1.无创呼吸机辅助通气 适用对象:Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭患者经常规吸氧和药物 治疗仍不能纠正时应及早应用。主要用于呼吸频率≤25 次 /min、能配合呼吸机通气的早期呼吸衰竭患者。 在下列情况下应用受限:不能耐受和合作的患者、有严 重认知障碍和焦虑的患者、呼吸急促(频率>25 次/min) 、呼吸微弱和呼吸道分泌物多的患者。 2.气道插管和人工机械通气 应用指征:心肺复苏时、严重呼吸衰竭经常规治疗不能 改善者,尤其是出现明显的呼吸性和代谢性酸中毒并影响 到意识状态的患者。 Asymptomatic ulcerative colitis patients on an ProDepression A Risk Factor for Infant Mental HealthMammography Benchmarks Angoff Process 非药物治疗 (三)血液净化治疗 出现下列情况之一时可以考虑采用: (1)高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿, 且对襻利尿剂和噻嗪类利尿剂抵抗; (2)低钠血症(血钠<110 mmol/L)且有相应的临 床症状如神志障碍、肌张力减退、腱反射减弱或消失、 呕吐以及肺水肿等,在上述两种情况应用单纯血液滤过 即可; (3)肾功能进行性减退,血肌酐>500μmol/L或符 合急性血液透析指征的其他情况。 (推荐强度Ⅱa类,证据强度B级) Asymptomatic ulcerative colitis patients on an ProDepression A Risk Factor for Infant Mental HealthMammography Benchmarks Angoff Process 非药物治疗 (四)心室机械辅助装置 急性心衰经常规药物治疗无明显改善时,有条件的可 应用此种技术。根据急性心衰的不同类型,可选择应用心 室辅助装置,在积极纠治基础心脏病的前提下,短期辅助 心脏恢复,可作为心脏移植或心肺移植的过渡。(体外模 式人工肺氧合器(ECMO) 、心室辅助泵) (推荐强度Ⅱa类,证据强度B级) (五)外科手术 Asymptomatic ulcerative colitis patients on an ProDepression A Risk Factor for Infant Mental HealthMammography Benchmarks Angoff Process 急性心衰的基础疾病处理 一、缺血性心脏病所致的急性心衰 病因治疗: (1)抗血小板治疗 (2)抗凝治疗 (3)改善心肌供血和减少心肌耗氧的治疗 (4)他汀类药物治疗。 (5)对于因心肌缺血发作而诱发和加重的急性心衰,如果患 者血压偏高 、心率增快,可在积极控制心衰的基础治疗上慎重应用 口服甚至静 脉注射β受体阻滞剂。 (6)对于ST段抬高急性心肌梗死,在评价病情和治疗风险后 ,可予急诊 介入治疗或静脉溶栓治疗。对于已经出现急性肺水肿和 明确的Ⅰ或 Ⅱ型呼吸衰竭者则首先纠正肺水肿和呼吸衰竭。 (7)合并低血压和休克者,如有条件可积极给予IABP或ECMO 等机械辅助 支持治疗,有助于提高抢救成功率。 (8)除急诊介入治疗外,冠状动脉造影和血运重建治疗应在 急性心衰得 到有效缓解后进行。 Asymptomatic ulcerative colitis patients on an ProDepression A Risk Factor for Infant Mental HealthMammography Benchmarks Angoff Process 急性心衰的基础疾病处理 二、高血压所致的急性心衰 临床特点: 血压高(>180/120 mmHg),心衰发展迅速,CI 通常正常,PCWP>18 mmHg,X线胸片正常或呈间质性 肺水肿。 急性心衰病情较轻,可在24~48 h内逐渐降压; 病情重、伴肺水肿患者应在1h内将平均动脉压较治疗 前降低≤25%,2~6h降至160/100~110mmHg,24~48 h内使血压逐渐降至正常。优先考虑静脉给予硝酸甘 油,亦可应用硝普钠。呋塞米等襻利尿剂静脉给予能 起辅助降压之效。乌拉地尔适用于基础心率很快、应 用硝酸甘油或硝普钠后心率迅速增加而不能耐受的患 者。 Asymptomatic ulcerative colitis patients on an ProDepression A Risk Factor for Infant Mental HealthMammography Benchmarks Angoff Process 急性心衰的基础疾病处理 三、心瓣膜病所致的急性心衰 对于此类患者早期采用介入或外科手术矫治是预防心 衰的惟一途径,部分无症状的心瓣膜病患者亦应积极考虑 采用,以从根本上改善其预后。 伴发急性心衰的患者,原则上应积极采
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本文标题:急性心衰课件
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