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成人腹股沟疝的规范化治疗医学

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成人腹股沟疝的规范化治疗成人腹股沟疝的规范化治疗 腹股沟疝是外科的常见疾病之一,高于任何一腹股沟疝是外科的常见疾病之一,高于任何一 种恶性肿瘤。种恶性肿瘤。 是各种腹外疝中最常见的类型,在是各种腹外疝中最常见的类型,在6060岁以上人岁以上人 群的发病率达群的发病率达1%~5% 1%~5% 。。 中国每年约有中国每年约有300300万新发的腹股沟疝病人,以万新发的腹股沟疝病人,以 及及5050万例以上的其它各类疝。其中腹股沟疝的万例以上的其它各类疝。其中腹股沟疝的 发病率约为发病率约为3‰—5‰3‰—5‰,而且老年男性的发病率,而且老年男性的发病率 显著增高,可达显著增高,可达11.6‰11.6‰。。 成人腹股沟疝的概述 理论上我国每年的成年腹股沟疝患者超过300 万例,保守估计需要得到治疗的患者不少于 100万例。然而实际上就诊的患者远少于这个 数字。 成人腹股沟疝的概述 虽然腹股沟疝常常明显影响工作、生活,降低 生活质量,但是因其在发生嵌顿之前多数不造 成严重的症状和生命危险,因此一大批患者选 择不治疗。其实疝病会严重影响患者的生活质 量,并引起腹部坠胀、腹痛、便秘、消化不良 、以及类似心绞痛;尿频、尿急、夜尿增多等 泌尿系统症状;小孩则可因疝病而影响睾丸的 正常发育;尤其是疝嵌顿等严重并发症时,甚 至会威胁生命。 成人腹股沟疝的概述 定义 腹股沟疝是指发生在腹股沟区域的腹外 疝,即在腹股沟区域有向体表突出的疝 囊结构存在,腹腔内器官或组织可通过 先天的或后天形成的腹壁缺损进入疝囊 。 成人腹股沟疝的概述 腹股沟疝的组成腹股沟疝的组成 典型的腹股沟疝具有疝环、疝囊、疝内容物和典型的腹股沟疝具有疝环、疝囊、疝内容物和 疝被盖等结构疝被盖等结构 腹股沟疝包括腹股沟疝包括 斜疝、直疝、股疝及较为罕见的股血管前、外斜疝、直疝、股疝及较为罕见的股血管前、外 侧疝等。侧疝等。 成人腹股沟疝的概述 病因病因 1.1.鞘状突未闭鞘状突未闭 此为先天性因素此为先天性因素 2 2 腹腔内压力变化腹腔内压力变化 发生腹外疝的动力发生腹外疝的动力 3.3.腹壁薄弱腹壁薄弱 组织胶原代谢及成分改变组织胶原代谢及成分改变 4.4.其他其他 遗传因素、吸烟、肥胖、下腹部低位遗传因素、吸烟、肥胖、下腹部低位 切口等切口等 腹股沟疝的病因和病理生理 分类分类 1 1 按疝发生的解剖部位按疝发生的解剖部位( (临床上最常见的分类临床上最常见的分类) ) ((1) 1) 斜疝(斜疝(2) 2) 直疝(直疝(3)3)股疝(股疝(4)4)复合疝等复合疝等 2 2 按疝内容物进入疝囊的状况按疝内容物进入疝囊的状况 ((1) 1) 易复性疝(易复性疝(2) 2) 难复性疝(难复性疝(3) 3) 嵌顿性疝嵌顿性疝 ((4) 4) 绞窄性疝绞窄性疝 3 3 特殊类型疝特殊类型疝 ((1) Richter 1) Richter 疝(疝(2) Littre 2) Littre 疝疝 ((3) Maydl 3) Maydl 疝疝 ((4) Amyand 4) Amyand 疝疝 腹股沟疝分类 分类分类 1 1 按疝发生的解剖部位按疝发生的解剖部位( (临床上最常见的分类临床上最常见的分类) ) ((1) 1) 斜疝:自内环进入腹股沟管的疝斜疝:自内环进入腹股沟管的疝 ((2) 2) 直疝:自直疝三角突起的疝直疝:自直疝三角突起的疝 ((3) 3) 股疝:经股环进入股管的疝股疝:经股环进入股管的疝 ((4) 4) 复合疝:同时存在以上两种或两种以上复合疝:同时存在以上两种或两种以上 类型的疝类型的疝 腹股沟疝分类 分类分类 2 2 按疝内容物进入疝囊的状况按疝内容物进入疝囊的状况 ((1) 1) 易复性疝:疝常在站立活动时出现,平易复性疝:疝常在站立活动时出现,平 卧休息或用手推送后可回纳腹腔卧休息或用手推送后可回纳腹腔 ((2) 2) 难复性疝:疝不能完全回纳,但疝内容难复性疝:疝不能完全回纳,但疝内容 物无器质性病理改变。物无器质性病理改变。 滑动性疝是难复性疝的一种,指腹腔内脏滑动性疝是难复性疝的一种,指腹腔内脏( (如如 盲肠、乙状结肠、膀胱等)构成疝囊的一部分盲肠、乙状结肠、膀胱等)构成疝囊的一部分 ((3) 3) 嵌顿性疝:疝内容物在疝环处受压,不嵌顿性疝:疝内容物在疝环处受压,不 能还纳,但尚未发生血运障碍能还纳,但尚未发生血运障碍 ((4) 4) 绞窄性疝嵌顿疝病程的延续,疝内容物绞窄性疝嵌顿疝病程的延续,疝内容物 出现了血运障碍,若不及时处理可发生严重的出现了血运障碍,若不及时处理可发生严重的 并发症,甚至因肠穿孔、腹膜炎而危及生命并发症,甚至因肠穿孔、腹膜炎而危及生命 腹股沟疝分类 分类分类 3 3 特殊类型疝特殊类型疝 ((1) Richter1) Richter:疝嵌顿的内容物仅为部分肠壁:疝嵌顿的内容物仅为部分肠壁 ,虽有嵌顿或发生绞窄,但临床表现可无完全,虽有嵌顿或发生绞窄,但临床表现可无完全 性肠梗阻性肠梗阻 ((2) Littre 2) Littre 疝:嵌顿的疝内容物为小肠憩室疝:嵌顿的疝内容物为小肠憩室 (通常为(通常为MeckelMeckel憩室)。此类疝亦易发生绞窄憩室)。此类疝亦易发生绞窄 ((3) Maydl3) Maydl疝:一种逆行性嵌顿疝,两个或更疝:一种逆行性嵌顿疝,两个或更 多的肠袢进入疝囊,其间的肠袢仍位于腹腔,多的肠袢进入疝囊,其间的肠袢仍位于腹腔, 形如形如“W”“W”状,位于疝囊内的肠袢血运可以正状,位于疝囊内的肠袢血运可以正 常,但腹腔内的肠袢可有坏死,需行全面检查常,但腹腔内的肠袢可有坏死,需行全面检查 ((4) Amyand 4) Amyand 疝:疝内容物为阑尾,因阑尾伴疝:疝内容物为阑尾,因阑尾伴 有感染、脓肿而影响修补有感染、脓肿而影响修补 腹股沟疝分类 诊断诊断 可依据病史、症状(腹股沟区出现可复性包块可依据病史、症状(腹股沟区出现可复性包块 ,即站立时出现,平卧后可回纳或消失)和查,即站立时出现,平卧后可回纳或消失)和查 体确定诊断。体确定诊断。 诊断不明确或有困难时可辅助诊断不明确或有困难时可辅助B B超、超、MRIMRI或或CT CT 等影像学检查,帮助诊断。等影像学检查,帮助诊断。 影像学的疝囊重建技术可对腹股沟疝获得明确影像学的疝囊重建技术可对腹股沟疝获得明确 诊断。诊断。 腹股沟疝诊断和鉴别诊断 鉴别诊断鉴别诊断 1.1.腹股沟区存在腹股沟区存在包块包块时需要鉴别的疾病时需要鉴别的疾病 肿大的淋巴结、动脉瘤、静脉曲张(大隐静脉肿大的淋巴结、动脉瘤、静脉曲张(大隐静脉 )、软组织肿瘤、脓肿、异位睾丸、子宫内膜)、软组织肿瘤、脓肿、异位睾丸、子宫内膜 异位症等异位症等 2.2.腹股沟区局部有腹股沟区局部有疼痛不适疼痛不适症状时需要鉴别的症状时需要鉴别的 疾病疾病 内收肌肌腱炎、耻骨骨膜炎、髋关节炎、髂耻内收肌肌腱炎、耻骨骨膜炎、髋关节炎、髂耻 滑囊炎、辐射性腰痛、子宫内膜异位症等滑囊炎、辐射性腰痛、子宫内膜异位症等 腹股沟疝诊断和鉴别诊断 在成人,腹股沟疝一旦形成尚无自行愈合的可在成人,腹股沟疝一旦形成尚无自行愈合的可 能。临床上几乎所有的腹股沟疝均通过外科手能。临床上几乎所有的腹股沟疝均通过外科手 术而获得痊愈,目前国内医疗市场上仍有某些术而获得痊愈,目前国内医疗市场上仍有某些 非手术治疗方法,如非手术治疗方法,如““疝的局部注射疝的局部注射””等非手等非手 术治疗,既术治疗,既不符合科学原理不符合科学原理,又可,又可给患者带来给患者带来 一系列并发症和不良反应一系列并发症和不良反应,应予以摒弃。,应予以摒弃。 手术仍是目前惟一的治愈手段和方法手术仍是目前惟一的治愈手段和方法。关于疝。关于疝 的手术方式,从偱证医学角度来看,并不存在的手术方式,从偱证医学角度来看,并不存在 适用于所有类型疝修补的所谓适用于所有类型疝修补的所谓““黄金术式黄金术式””。。 应根据病人的具体情况和医生所掌握的技能加应根据病人的具体情况和医生所掌握的技能加 以选择。以选择。 腹股沟疝的治疗 治疗原则治疗原则 1 1 无症状的腹股沟疝无症状的腹股沟疝 可随诊观察。但若为股疝(出现嵌顿和可随诊观察。但若为股疝(出现嵌顿和 绞窄机率较大)或近期发现疝囊增大者绞窄机率较大)或近期发现疝囊增大者 ,应及时进行手术治疗。对因年老体弱,应及时进行手术治疗。对因年老体弱 等原因不能耐受手术者,可选择疝托行等原因不能耐受手术者,可选择疝托行 保守治疗。保守治疗。 2.2.有症状的腹股沟疝有症状的腹股沟疝 应择期手术应择期手术 3.3.嵌顿性及绞窄性疝嵌顿性及绞窄性疝 应行急诊手术应行急诊手术 腹股沟疝的治疗 治疗原则治疗原则 4 4 无张力疝修补是目前外科治疗的主要方法无张力疝修补是目前外科治疗的主要方法 可减少术后疼痛,缩短恢复时间,降低疝复发可减少术后疼痛,缩短恢复时间,降低疝复发 率。补片植入需严格执行无菌原则。对嵌顿疝率。补片植入需严格执行无菌原则。对嵌顿疝 急诊手术是否使用补片仍有争议,对已污染手急诊手术是否使用补片仍有争议,对已污染手 术创面不宜使用机体无法吸收的补片进行修补术创面不宜使用机体无法吸收的补片进行修补 5 5 复发疝手术治疗复发疝手术治疗 避开前次手术创伤所造成避开前次手术创伤所造成 的解剖不清和手术难度增加是复发疝手术治疗的解剖不清和手术难度增加是复发疝手术治疗 优先考虑的因素。如前次手术为常规开放手术优先考虑的因素。如前次手术为常规开放手术 ,复发后再次手术采用后入路或腹腔镜手术修,复发后再次手术采用后入路或腹腔镜手术修 补。补。术者的经验是复发疝治疗方式选择需要考术者的经验是复发疝治疗方式选择需要考 虑的又一因素虑的又一因素 腹股沟疝的治疗 手术方法手术方法 按手术原理及修补层次按手术原理及修补层次分为分为 1 1 加强腹股沟后壁的经典缝合修补加强腹股沟后壁的经典缝合修补 如:如:BassiniBassini、、Shouldice Shouldice 等术式等术式 2 2 加强腹股沟后壁的无张力疝修补加强腹股沟后壁的无张力疝修补 如单纯平片修补(如单纯平片修补(LichtensteinLichtenstein、、Trabucco Trabucco 等)术式和网塞加平片修补(如等)术式和网塞加平片修补(如RutkowRutkow、、 Millikan Millikan 等)术式等)术式 3 3 腹膜前间隙的无张力疝修补腹膜前间隙的无张力疝修补 如如KugelKugel、、GilbertGilbert、、Stoppa Stoppa 等修补术式等修补术式 4 4 腹腔镜腹股沟疝修补腹腔镜腹股沟疝修补 ((1) 1) 经腹膜外路径经腹膜外路径 的修补(的修补(TEPTEP)。()。(2) 2) 经腹腔的腹膜前修补(经腹腔的腹膜前修补( TAPPTAPP)。()。(3) 3) 腹腔内的补片修补(腹腔内的补片修补(IPOMIPOM)) 腹股沟疝的治疗 围手术期处理围手术期处理 1 1 一般处理一般处理 ((1) 1) 术前除常规的术前检查外,对老年病人术前除常规的术前检查外,对老年病人 需了解并检查心、肺、肾功能和血糖水平。(需了解并检查心、肺、肾功能和血糖水平。( 2) 2) 伴有慢性内科疾病的老年病人,在手术前伴有慢性内科疾病的老年病人,在手术前 对其危险性评估,尤其对伴呼吸和循环系统疾对其危险性评估,尤其对伴呼吸和循环系统疾 病者,需进行相关治疗和处理后再行手术。病者,需进行相关治疗和处理后再行手术。 ((3) 3) 存在引起腹内压增高因素者,如严重腹存在引起腹内压增高因素者,如严重腹 水、前列腺肥大、便秘和慢性咳嗽等,术前要水、前列腺肥大、便秘和慢性咳嗽等,术前要 给予积极的内科处理以获得症状缓解和改善。给予积极的内科处理以获得症状缓解和改善。 ((4) 4) 如疝缺损巨大和内科情况不稳定者宜推如疝缺损巨大和内科情况不稳定者宜推 迟手术治疗。迟手术治疗。 腹股沟疝的治疗 围手术期处理围手术期处理 2 2 抗生素的使用抗生素的使用 常规腹股沟疝手术是否预防性应用抗生素目前常规腹股沟疝手术是否预防性应用抗生素目前 尚有争议。有证据表明,对高危人群预防性应尚有争议。有证据表明,对高危人群预防性应 用抗生素可降低感染率。存在感染的高危因素用抗生素可降低感染率。存在感染的高危因素 包括高龄、糖尿病、肥胖、慢性呼吸道感染、包括高龄、糖尿病、肥胖、慢性呼吸道感染、 多次复发疝、化疗或放疗后和其他可导致免疫多次复发疝、化疗或放疗后和其他可导致免疫 功能低下原因等。功能低下原因等。 预防性抗生素应用时机应在切开皮肤前预防性抗生素应用时机应在切开皮肤前 3030~ ~45min 45min 开始静脉给药。开始静脉给药。 腹股沟疝的治疗 并发症并发症 1 1 早期并发症早期并发症 包括手术部位的血肿和血清肿包括手术部位的血肿和血清肿 、阴囊血肿、阴囊积液、膀胱损伤、输精管损、阴囊血肿、阴囊积液、膀胱损伤、输精管损 伤、尿潴留、早期伤口疼痛、切口感染等伤、尿潴留、早期伤口疼痛、切口感染等 2 2 晚期并发症晚期并发症 包括慢性疼痛、精索和睾丸并包括慢性疼痛、精索和睾丸并 发症(缺血性睾丸炎、睾丸萎缩等)、迟发性发症(缺血性睾丸炎、睾丸萎缩等)、迟发性 深部补片感染等深部补片感染等 3 3 复发复发 目前现有的各种手术方法治疗腹股沟目前现有的各种手术方法治疗腹股沟 疝仍有复发的可能,复发率在疝仍有复发的可能,复发率在1%1%--3%3%左右。左右。 4 4 疝复发的原因:疝复发的原因: ((1 1)病人自身因素:胶原代谢障碍、慢性代)病人自身因素:胶原代谢障碍、慢性代 谢性疾病以及腹压增高等谢性疾病以及腹压增高等 ((2 2)手术操作不当)手术操作不当 如补片移位如补片移位 腹股沟疝的治疗 修补材料修补材料 分为可吸收材料、部分可吸收材料和不可吸收分为可吸收材料、部分可吸收材料和不可吸收 材料材料 用修补材料进行无张力疝修补是目前外科治疗用修补材料进行无张力疝修补是目前外科治疗 的主要方法。有医学证据表明,使用修补材料的主要方法。有医学证据表明,使用修补材料 的手术可减轻术后疼痛、缩短恢复时间、降低的手术可减轻术后疼痛、缩短恢复时间、降低 疝复发率疝复发率 对嵌顿性疝的急诊手术不推荐使用材料,对有对嵌顿性疝的急诊手术不推荐使用材料,对有 污染可能的手术,不推荐使用不可吸收材料进污染可能的手术,不推荐使用不可吸收材料进 行修补行修补 腹股沟疝的治疗 手术操作方法手术操作方法 ((1 1)常规手术)常规手术 可进一步分为组织对组织的张可进一步分为组织对组织的张 力缝合修补(也称为经典手术),如力缝合修补(也称为经典手术),如BassiniBassini、、 ShouldiceShouldice等术式;等术式; ((2 2)使用疝修补材料的无张力疝修补手术)使用疝修补材料的无张力疝修补手术 a a 加强腹股沟后壁的术式:如单纯平片修加强腹股沟后壁的术式:如单纯平片修 补(补(Lichtenstein Lichtenstein 、、TrabuccoTrabucco等)术式等)术式 b b 网塞网塞- -平片修补(如平片修补(如Rutkow Rutkow 、、MillikanMillikan等等 )术式)术式 c c 针对针对“ “肌耻骨孔肌耻骨孔” ”的腹膜前间隙的无张力的腹膜前间隙的无张力 疝修补术式:如疝修补术式:如KugelKugel、、GilbertGilbert、、StoppaStoppa等修等修 补术式补术式 腹股沟疝的治疗 手术操作方法手术操作方法 ((3 3)腹腔镜腹股沟疝修补)腹腔镜腹股沟疝修补 (依据手术路径和(依据手术路径和 原理)原理) a a 经腹膜外路径的修补经腹膜外路径的修补(TEP)(TEP),因不进入,因不进入 腹腔,对腹腔内器官干扰较轻是其优点腹腔,对腹腔内器官干扰较轻是其优点 b b 经腹膜外路径的修补经腹膜外路径的修补(TEP)(TEP),因不进入腹,因不进入腹 腔,对腹腔内器官干扰较轻是其优点腔,对腹腔内器官干扰较轻是其优点,对嵌顿,对嵌顿 性疝及疝内容物不易还纳的病例,也便于观察性疝及疝内容物不易还纳的病例,也便于观察 与处理与处理 c c 腹腔内补片修补(腹腔内补片修补(IPOMIPOM),在以上两),在以上两 种方法实有困难时使用,暂不推荐作为腹腔镜种方法实有困难时使用,暂不推荐作为腹腔镜 手术的首选方法。以该方法修补时,修补材料手术的首选方法。以该方法修补时,修补材料 需用具有防粘连作用的材料需用具有防粘连作用的材料 腹股沟疝的治疗
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