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妊娠合并肺动脉高压的麻醉处理课件

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unit13 the 2010 asian games in guangzhou hopes and fantasies of the children why dont you get her a scarf 妊娠与肺动脉高压的麻醉处理 潍医附院医院麻醉科 unit13 the 2010 asian games in guangzhou hopes and fantasies of the children why dont you get her a scarf unit13 the 2010 asian games in guangzhou hopes and fantasies of the children why dont you get her a scarf 为什么要重视肺动脉高压? •术中循环系统的稳定是麻醉医师所要达到的目标 •肺循环的重要性并没有受到足够的重视 •肺循环兼有维持血液氧合和维持血流动力学稳定 的双重作用 •肺循环的障碍则可导致氧合障碍,即低氧血症 •以及血流动力学不稳定,如低心排、低血压 •肺动脉高压与体循环高压(高血压病)同样有害 ,甚至危害更大 unit13 the 2010 asian games in guangzhou hopes and fantasies of the children why dont you get her a scarf 肺循环的特点 •高流量、低阻力的循环系统 •平均肺动脉压力为大约15mmHg •肺血管的平滑肌不发达,顺应性高 •肺动脉上没有α1受体 •肺血管的张力调节主要依靠内皮细胞的 旁分泌物质与血液内物质的相互作用 unit13 the 2010 asian games in guangzhou hopes and fantasies of the children why dont you get her a scarf 肺循环的特点 •肺内皮细胞在调节肺血管张力方面具有 重要作用 •引起血管扩张的物质有NO、前列环素等 •导致血管收缩的物质则包括内皮素(ET )、血栓素A2(TXA2)、5-羟色胺(5- HT)等 unit13 the 2010 asian games in guangzhou hopes and fantasies of the children why dont you get her a scarf 肺循环的特点 •肺血管的舒缩还受血气变化和酸碱平衡 的影响 •肺血管在高氧时舒张,低氧时收缩 •在CO2分压低时舒张,CO2分压高时收缩 •酸中毒可增强低氧或高二氧化碳收缩肺 血管的作用 unit13 the 2010 asian games in guangzhou hopes and fantasies of the children why dont you get her a scarf 肺循环的特点 •心排出量增加可扩张肺血管 ,使肺血管 阻力下降 •增加心排量对肺动脉压的影响很小 •肺动脉高压主要是肺血管阻力增加的结 果 unit13 the 2010 asian games in guangzhou hopes and fantasies of the children why dont you get her a scarf 肺循环的特点 •肺血管阻力还受肺泡扩张程度的影响 •肺容量处于功能残气量状态时肺血管阻 力最小 •机械呼吸和PEEP可增加肺血管阻力 unit13 the 2010 asian games in guangzhou hopes and fantasies of the children why dont you get her a scarf 体肺循环的比较 肺循环 体循环 压力 低,15 mmHg 高,90mmHg 阻力 低 高 调节 内皮细胞的旁分泌作用 植物性神经 对血气变化 显著 不显著 的反应 心排量增加 阻力降低, 血压升高 压力变化不明显 unit13 the 2010 asian games in guangzhou hopes and fantasies of the children why dont you get her a scarf 肺动脉高压的定义 •逐渐增高的肺动脉压力 •静息时超过25mmHg或运动时超过30mmHg •伴有不同程度的肺血管重塑、肺血管收 缩或肺动脉血栓 unit13 the 2010 asian games in guangzhou hopes and fantasies of the children why dont you get her a scarf 肺动脉高压(Pulmonary artery hypertension ,PAH)的概念 海平面,静息状态下成人肺动脉收缩压正 常值为18~25mmHg,舒张压正常值为6 ~10mmHg,平均压为12~16mmHg,静 息状态下肺动脉收缩压和平均压分别超过 30和20mmHg即为肺动脉高压。 unit13 the 2010 asian games in guangzhou hopes and fantasies of the children why dont you get her a scarf 肺动脉高压的分类 •肺动脉高压 ★原发性肺动脉高压(家族性或散发性) ★胶原性血管病引起的肺动脉高压 ★先天性的体肺循环分流 ★HIV感染 ★肺门高压 ★药物(如减肥药)和中毒引起的肺动脉 高压。 unit13 the 2010 asian games in guangzhou hopes and fantasies of the children why dont you get her a scarf 肺动脉高压的分类 •呼吸系统畸形或缺氧导致的肺动脉高压 ★慢性阻塞性肺病 ★间质性肺病 ★高原缺氧 ★呼吸睡眠暂停综合征 unit13 the 2010 asian games in guangzhou hopes and fantasies of the children why dont you get her a scarf 肺动脉高压的分类 •肺静脉高压。包括二尖瓣疾病、慢性左 心衰、肺静脉阻塞性疾病 •慢性血栓或栓塞引起的肺动脉高压 •肺血管床疾病导致的肺动脉高压 unit13 the 2010 asian games in guangzhou hopes and fantasies of the children why dont you get her a scarf 病理生理 •右心功能不全 •左室充盈的血量减少 ,室间隔左移 , 心排量下降 •右心压力的升高影响冠状静脉的回流, 影响心肌血供,加重心功能不全 •出现低氧血症 unit13 the 2010 asian games in guangzhou hopes and fantasies of the children why dont you get her a scarf 产妇肺动脉高压特点 孕妇患有肺动脉高压的十分罕见。正常妊 娠时肺血管阻力会降低34%,这是因为孕 妇体内前列环素的产生是非妊娠时的5倍。 肺动脉高压直接危及生命,是不同疾病导 致的肺循环压力异常增高,是由肺微血管 病变引起。围产期本身引起明显的心血管 系统的变化再加上肺动脉高压的 unit13 the 2010 asian games in guangzhou hopes and fantasies of the children why dont you get her a scarf 变化是死亡的主要原因。在正常妊娠时,为足机体 耗氧量的增加,孕妇的血容量增加50%,心排血量 增加30%~50%,外周血管阻力下降; 肺血容量也相应增加,肺血管代偿性扩张,导致肺 动脉压下降3。这些生理变化一半出现在妊娠早期, 在4~6月达到高峰,直至分娩前保持稳定状态。分 娩后即刻由于子宫收缩,可以有500mL外周血进入 循环,是谓“自体输血”,使回心血量和血容量进一 步增加。 unit13 the 2010 asian games in guangzhou hopes and fantasies of the children why dont you get her a scarf 而且分娩后的子宫不再是静脉回流的障碍。围产 期其他影响血流动力学的因素还有焦虑、疼痛、 子宫收缩等使血中儿茶酚胺的浓度升高4。正常人 在这一阶段心排血量增加,外周血管阻力降低, 可持续分娩后48~72 h。肺动脉高压病人代偿高 血容量的能力仅有正常人的50%,因而会发生急 性右心衰竭,继而左心灌注也下降导致左心衰竭 。其后发生缺氧和高碳酸血症会使肺动脉压进一 步增加加速右心衰竭的程度进而心搏停止。 unit13 the 2010 asian games in guangzhou hopes and fantasies of the children why dont you get her a scarf 诊断和术前评估 症状 ★最常见的症状是进行性呼吸困难 ★继发于右心缺血的心前区疼痛 ★右心衰竭的症状,肝大、周围水肿等 ★继发于左心低心排的疲劳感和晕厥,紫 绀等 unit13 the 2010 asian games in guangzhou hopes and fantasies of the children why dont you get her a scarf 诊断和术前评估 体征 ★肺动脉听诊区第二心音亢进 ★因右心超负荷导致的左胸骨旁抬举 ★三尖瓣返流的收缩期杂音 ★右心功能不全的表现包括颈静脉怒张搏 动、周围水肿、肝大、腹水等 ★右心室第三心音奔马律 unit13 the 2010 asian games in guangzhou hopes and fantasies of the children why dont you get her a scarf 实验室检查 •1.CXR:肺动脉段突出;右下肺动脉横径增宽;右心 房、右心室扩大; •2.ECG:电轴右偏,肺性P波,Ⅱ、Ⅲ、AVF及右胸前 导联ST-T改变;右心房、室增大或肥厚。 •3.肺功能:弥散功能减低、轻度的限制性通气障碍 •4. ABG:PaO2,SaO2,PCO2降低,呼吸性碱中毒 ; •5. UCG:右心负荷增加,肺动脉内径增宽和扩展性下 降 ,肺动脉压定量测定,TR,PR; •6.心导管检查:RA,RV,PA压升高,肺血管阻力升高 ; unit13 the 2010 asian games in guangzhou hopes and fantasies of the children why dont you get her a scarf unit13 the 2010 asian games in guangzhou hopes and fantasies of the children why dont you get her a scarf unit13 the 2010 asian games in guangzhou hopes and fantasies of the children why dont you get her a scarf A A 3.7 cm unit13 the 2010 asian games in guangzhou hopes and fantasies of the children why dont you get her a scarf 术前准备和治疗 •应优先考虑治疗原发疾病 •吸氧改善氧合 •适当过度通气 ,避免呼吸性酸中毒 •纠正代谢性酸中毒 •充分镇痛镇静,避免应激导致的儿茶酚 胺释放 •避免寒战 unit13 the 2010 asian games in guangzhou hopes and fantasies of the children why dont you get her a scarf 术前准备和治疗 •纠正肺血管阻力增加而导致的右心功能 衰竭是治疗的重点 •降低右心前后负荷 •增强心肌收缩力 unit13 the 2010 asian games in guangzhou hopes and fantasies of the children why dont you get her a scarf 调整达到最佳右心室前负荷 •由于存在右心功能衰竭,所以CVP不能正 确反映右心前负荷是否合适 •一般认为如果CVP<10mmHg且动脉压正常 ,则右心前负荷是合适的 •对CVP>20mmHg的无反应者,应给予利尿 剂治疗 unit13 the 2010 asian games in guangzhou hopes and fantasies of the children why dont you get her a scarf 降低右心后负荷 •镁 阻断Ca2+通道,扩张肺血管,增加NO 合成酶的活性,激活腺苷酸环化酶和释 放PGI2 •腺苷 •血管紧张素转换酶抑制剂 •Ca2+通道阻滞剂 •米力农/氨力农 unit13 the 2010 asian games in guangzhou hopes and fantasies of the children why dont you get her a scarf 降低右心后负荷 •PGI2 •PGE 1 •吸入NO •L-精氨酸 •硝普钠/硝酸甘油 unit13 the 2010 asian games in guangzhou hopes and fantasies of the children why dont you get her a scarf 降低右心后负荷 •磷酸二酯酶-5抑制剂潘生丁和 sildenafil,可制cGMP的降解, sildenafil还有开放K+通道的作用 •抗凝治疗 unit13 the 2010 asian games in guangzhou hopes and fantasies of the children why dont you get her a scarf 增强心肌收缩力 •正性肌力药物 米力农/氨力农 ,多 巴酚丁胺 ,洋地黄类 •改善冠脉灌注 去甲肾上腺素 unit13 the 2010 asian games in guangzhou hopes and fantasies of the children why dont you get her a scarf 麻醉药物对肺循环的影响 •静脉麻醉药 影响轻微 •吸入麻醉药 异氟醚、安氟醚、地氟 醚和七氟醚对肺血管张力影响不大 ,氧 化亚氮增加成人肺血管阻力 unit13 the 2010 asian games in guangzhou hopes and fantasies of the children why dont you get her a scarf 麻醉方法选择 全麻还是椎管内麻醉? 可以选用椎管内阻滞麻醉或全麻。麻醉方法是否 可以影响肺动脉高压产妇的预后至今没有循证医 学的研究证明在行剖宫产时可选用椎管内阻滞麻 醉也可行全身麻醉,这要根据病人的具体情况。 目前多倾向采用椎管内麻醉,因全麻插管会造成 严重的应激反应,加重肺动脉高压。 unit13 the 2010 asian games in guangzhou hopes and fantasies of the children why dont you get her a scarf 麻醉中要遵循的一般原则是避免肺血管阻 力一步增高、避免静脉回流增加、避免周 围血管阻力明显降低和避免心脏功能抑制 。因此要使病人避免情绪紧张,避免使用 可增加肺动脉压的药物,如氯氨酮和笑气 ,充分吸氧保证氧合正常,避免发生高碳 酸血症。 unit13 the 2010 asian games in guangzhou hopes and fantasies of the children why dont you get her a scarf 肺动脉高压产妇的分娩麻醉处理 •如果患者在手术前使用吸入NO或PGI2治疗 ,则术中要继续给予同类药物,突然停 药会导致严重的右心衰竭 •尽可能维持良好氧供和氧合,避免缺氧 •避免二氧化碳蓄积 ,适当过度换气 •纠正酸中毒 •维持正常或较高水平的体循环压力,避 免血压波动 unit13 the 2010 asian games in guangzhou hopes and fantasies of the children why dont you get her a scarf 麻醉管理要点 •尽可能维持窦性心率 •保温 •维持一定的麻醉深度,避免应激反应 •避免气道压力过高 •术后应送ICU继续监测治疗 •良好术后镇静镇痛 unit13 the 2010 asian games in guangzhou hopes and fantasies of the children why dont you get her a scarf 监测项目 •心电图、氧饱和度 •动脉置管测压 •中心静脉压监测 •经食道超声 unit13 the 2010 asian games in guangzhou hopes and fantasies of the children why dont you get her a scarf 谢谢!!
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