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妊娠时限异常

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妊娠时限异常 【稽留流产】 v妊娠不足28周、胎儿体重 不足1000g而终止者,称 为流产。 v 妊娠不足12周前终止者 ,称为早期流产,妊娠12 至28周终止者,称为晚期 流产。流产分为自然流产 和人工流产。自然流产占 妊娠总数的10%-15%, 其中早期流产占80%以上 。 【病因】 病因包括病因包括: :胚胎因素、母胚胎因素、母 体因素、免疫功能异体因素、免疫功能异 常和环境因素常和环境因素 1、胚胎因素 v1、胚胎因素 染色体异常是早期流产最常 见的原因。半数以上与胚胎染色异常有关。 染色体异常包括数目异常和结构异常。数目 异常以三体居首位,其次为X单体,三倍及 四倍体少见。结构异常主要是染色体易位、 嵌合体等,染色体倒置、缺失和重叠。除遗 传因素外,感染、药物等因素也可以引起胚 胎染色体异常。若发生流产,多为空运囊或 已退化的胚胎。少数至妊娠足月可能娩出畸 形儿,或有代谢及功能缺陷。 2、母体因素 v(1)全身性疾病:孕妇患全身性疾病{如严重感染,高热疾病等}刺激子宫 强烈收缩导致流产;引发胎儿缺氧{如严重贫血或心力衰竭}、胎儿死亡{如细 菌毒素和某些病毒如巨细胞病毒、单纯疱疹病毒经胎盘进入胎儿循环}或胎盘 梗死{如孕妇患慢性肾炎或高血压}均可导致流产。 v (2)生殖器异常:子宫畸形{如子宫发育不良、双子宫、子宫纵膈等}子宫 肿瘤{如粘膜下肌瘤},均可影响胚胎着床发育而导致流产。宫颈重度裂伤、宫 颈口松弛引发胎膜早破而发生晚期自然流产。 v (3)内分泌失常:黄体功能不足、甲状腺功能减退、严重糖尿病未能控 制等,均可导致流产。 v(4)强烈应激与不良习惯:妊娠期无论严重的躯体{如手术、直接撞击腹部 、性交过频}或心理{过度紧张、焦虑、恐惧、忧伤等精神创伤}的不良刺激均 可导致流产。孕妇过量吸烟、酗酒,过量饮咖啡、海洛因等毒品,均可导致 流产的报道。 免疫功能异常 v3、免疫功能异常 胚胎及胎儿属于同种异体移植 物。母体对胚胎及胎儿的免疫耐受是胎儿在母体 内得以生存的基础。若孕妇于妊娠期间对胎儿免 疫耐受降低可致流产,如父方的人白细胞抗原、 胎儿抗原、母体血型抗原不和、母体抗磷脂抗体 过多、抗精子抗体存在、封闭抗体不足等,均是 引发流产的危险因素。已知调节性T细胞与效应性 T细胞的平衡是维系免疫反应的关键所在。某些特 发性流产与调节性T细胞功能相对或绝对低下存在 明显相关性,可能是导致孕妇对胎儿免疫耐受降 低的主要原因。 环境因素 v4、环境因素 过多的接触放射性和砷、铅 、甲醛、氯丁二烯、氧化乙烷等化学物质, 均可导致流产。 4、 【病理】 v【病理】 v孕8周前的早期流产,胚胎多先死亡,随后发生底蜕膜出血并与胚胎绒毛分离 、出血,已分离的胚胎组织有如异物,引起子宫收缩。妊娠物多能完全排出 。因此时胚胎绒毛发育不成熟,与子宫蜕膜联系尚不牢固,胚胎绒毛易于底 蜕膜分离,出血不多。早期流产时胚胎发育异常,一类是全胚胎发育异常, 即结构障碍,包括无胚胎、结节状胚、圆柱状胚和发育阻滞胚;另一类是特 殊发育缺陷,以神经管畸形、肢体发育缺陷等最常见。孕8-12周时胚盘绒毛 发育茂盛,与底蜕膜联系较牢固,流产的妊娠物往往不易完整排出,部分妊 娠物滞留在宫腔内,影响子宫收缩,导致出血量较多。孕12周以后的晚期流 产,胚盘已经完全形成,流产时先出现腹痛,然后排出胎儿、胎盘。胎儿在 宫腔内死亡过久,被血块包围,形成血样胎块而引起出血不止。也可因血红 蛋白长久被吸收而形成肉样胎块或胎儿钙化后形成石胎。其他还可见压缩胎 儿、纸样胎儿、侵入胎儿、脐带异常等病理表现。 【临床表现】 v主要为停经后阴道流血和腹痛 v1、孕12周前的早期流产 开始时绒毛与蜕膜剥离,雪窦 开放,出现阴道流血,剥离的胚胎和血液刺激子宫收缩, 排出胚胎或胎儿,产生阵发性下腹痛。胚胎或胎儿及其他 附属物完全排除后,子宫收缩,雪窦闭合,出血停止。 v2、孕12周后的晚期出血 晚期流产的临床过程表现与早 产和足月儿相似,胎儿娩出后胎盘娩出,出血不多。 v 可以看出,早期流产的临床全过程表现为先出现阴道流 血,而后出现腹痛。晚期流产的临床表现全过程表现为先 出血腹痛(阵发性子宫收缩),而后出现阴道流血。 【临床类型】 v【临床类型】 v按自然流产发展的不同阶段,分为以下临床类型。 v妊娠时限异常 v1、先兆流产 是指妊娠28周前先出现少量阴道流血,常为暗红色或 血性白带,无妊娠物排出,随后出现阵发性下腹痛或腰背部痛。妇科 检查宫颈未开,胎膜未破,子宫大小与停经周数相符。经休息及治疗 后症状消失,可继续妊娠;若阴道流血量增多或下腹痛加剧,可发展 为难免流产。 2、难免流产 是指流产不可避免。在先兆流产的基础上,阴道流血 量增多,阵发性下腹痛加剧,或出现阴道流液(胎膜早破裂)。妇科 检查宫颈口已扩张,有时可见胚胎组织或胎囊堵塞与宫颈口内,子宫 大小与停经周数基本相符或略小。 自然流产的临床过程简示如下 : v3、不全流产 难免流产继续 发展,部分妊娠物排出宫腔, 且部分残留于宫腔内或嵌顿于 宫颈口处,或胎儿排除后胎盘 滞留宫腔或嵌顿于宫颈口,影 响子宫收缩,导致大量出血, 甚至发生休克。妇科检查宫颈 口已扩张,宫颈口有妊娠物堵 塞及持续性性血液流出,子宫 小于停经周数。 v4、完全流产 指妊娠物已全 部排出,阴道流血逐渐停止, 腹痛逐渐消失。妇科检查宫颈 口已闭,子宫接近正常大小。 自然流产的临床过程简示如下 : v v v 此外,流产有3种特殊情况 v稽留流产又称过期流产。 指胚胎消失或胎儿已死亡 宫腔内未能及时自然排出 者。典型表现为早孕反应 消失,有先兆流产症状或 无任何症状,子宫不再增 大反而缩小。若已到中期 妊娠,孕妇腹部不见增大 ,胎动消失。妇科检查宫 颈口未开,子宫较停经周 数小,质地软,未闻及胎 心。 稽留流产B超 自然流产的临床分型 v习惯性流产 指连续自然流产3次及2次以上者。每次流产 多发生于同一妊娠月份,其临床经过与一般流产相同。早 期流产常见原因未胚胎染色体异常、免疫功能异常、黄体 功能不足、甲状腺功能减退等。晚期流产常见原因未子宫 畸形或发育不良、宫颈内口松弛、子宫肌瘤等。宫颈内口 松弛发生于妊娠中期,胎儿长大,羊水增多,宫腔内压力 增加,羊膜囊经宫颈内口突出,宫颈管逐渐缩短、扩张。 患者常无自觉症状,一旦胎膜破裂,胎儿迅即娩出。 v流产合并感染 流产过程中,若阴道流血时间长,有组织 残留于宫腔内或非法堕胎,有可能引起宫腔感染,常为厌 氧菌及需氧菌混合感染,严重感染可扩张至盆腔、腹腔甚 至全身,并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克。 【鉴别诊断】 › 各型流产 v ------------------------------------------------------------------------- v 病史 妇科检查 类型 ---------------------------------------------------------------- v 出血量 下腹痛 组织排出 宫颈口 子宫大小 v ------------------------------------------------------------------------ 先兆流产 少 无或轻 无 闭 与妊娠周数相符 难免流产 中-多 加剧 无 扩张 相符略小 不全流产 少-多 减轻 部分排出 扩张 小于妊娠周数 或有堵塞 完全流产 少-无 无 全部排出 闭 正常或略大 v -------------------------------------------------------------------------- 【处理】 v稽留流产 处理较困难。胚胎组织极化,与子宫壁紧密相 连,致使刮宫困难。稽留时间过长可能发生凝血功能障碍 ,导致弥散性血管内凝血,造成严重出血。处理前应查血 常规、凝血时间、血小板计数、血纤维蛋白原、凝血时间 、凝血块收缩试验及血浆鱼精蛋白副凝试验等,并做好输 血准备。若凝血功能正常,先口服炔雌醇1mg。每日2次 ,连用5日,或苯甲酸雌二醇2mg肌肉注射,每日2次,连 用3日,可提高子宫肌对缩宫素的敏感性。子宫12 孕周者,应静脉滴注缩宫素,促使胎儿、胎盘排出。若出 现凝血功能障碍,应尽早使用肝素、纤维蛋白及输新鲜血 、新鲜冰冻血浆等,待凝血功能好转后,再行刮宫。 清宫术的中可能会发生以下情 况 v1、大出血 v2、子宫穿孔 v3、宫颈损伤 v4、感染 v5、人工流产综合征 v6、内脏损伤 v7、漏吸或吸宫不全, 二次手术 v8、宫腔粘连 v9、内分泌失调或月经 紊乱 v10、继发不孕 v11、内异 v12、带环妊娠 v13其他 客观资料 v 护理评估 v 患者一般资料 v 姓名:丁耀霞,性别:女,年龄:26岁, 民族:汉族 婚否:已婚 职业:其他 籍贯 :甘肃天水 入院日期:2013-3-4号 入院诊 断:稽留流产因“停经3月,阴道流血3天”以 “1.过期流产 2.瘢痕子宫”入院。 主观资料 v简要病史 v 病 史:患者平素月经规律,初潮14岁,5-7/27-30天,量适中,色 暗红,无血块及痛经,白带量少,色白,偶有异味,末次月经:2012 年11月30日,预产期:2013年09月7日。停经后出现明显早孕反应症 状,未服药治疗。孕30余天“感冒”后出现鼻塞、发热,最高体温达 39℃,当时在嘉峪关人民医院输青霉素(剂量不详)治疗5天6后症状 缓解。停经40余天劳累后出现阴道流血1次,量不多,当时就诊于我 院门诊,行检查后予口服黄体酮胶丸口服12天,后未予重视复查。于 入院前3天再次出现阴道流血,量不多,现为咖啡色,无腹痛,就诊 于门诊行检查后发现“胚胎停育”,门诊今以“1.过期流产 2.瘢痕子宫”收 住入院。孕期顺利,无头晕、头痛,无胸痛、胸闷、心慌、气短,无 视物模糊等症状。饮食、睡眠、精神均尚可,大小便正常,体重无明 显增减。 社会心理评估 v患者为甘肃天水人,26岁,该疾病引起患 者腹痛,阴道流血,影响正常生活,顾来我 院治疗,入院后家属及患者担心病情进展及 预后,19岁结婚,爱人体健,非近亲结婚 ,2008年4月行剖宫产分娩一女婴,现体健 ,孕3产1。 v情绪焦虑,该患者经我科医护人员入院宣教 ,讲解相关疾病相关知识, 查 体 vT36.6℃ P78次/分 R20次/分 BP130/85mmHg W89Kg。发育正常,精 神差,步入病区。全身皮肤粘膜无苍白,无黄染及皮疹。全身浅表淋 巴结未触及肿大。头颅五官端正无畸形,眼睑无浮肿,睑结膜苍白无 充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,外耳道无异 常分泌物,乳突无压痛,鼻外观正常,通气良好,鼻中隔无偏曲,副 鼻窦无压痛,口唇苍白无发绀,咽部无充血,扁桃体无肿大。颈软, 气管居中,甲状腺无肿大,未见颈静脉怒张及颈动脉异常波动。胸廓 对称无畸形,双侧乳腺对称,未触及结节,触觉语颤无增减,双肺叩 诊音清,呼吸动度一致,呼吸音清,未闻及干湿性罗音,心前区无隆 起,触之无震颤,叩诊心界不大,心率74次/分,律齐,心音有力,未 闻及病理性杂音,腹平软,未见胃肠型及蠕动泼,肝脾肋下未触及, 全腹无压痛、反跳痛及肌紧张,移动性浊音阴性,肾区无叩击痛。脊 柱四肢无畸形,活动自如,关节无红肿。生理反射存在,病理反射未 引出 妇科检查 v 妇科检查:腹平坦,未见膨隆,宫底未触及 ,外阴发育正常,阴道畅,粘膜正常,阴道 口血染,未见活动性出血。 v 辅助检查:2013-03-01 B超:胚胎停止 发育,考虑枯萎孕卵。双附件未见明显异常 。血常规:WBC7.28×109/L. 辅助检查 v2013-03-01 B超:胚胎停止发育,考虑枯 萎孕卵。双附件未见明显异常。血小板为 80×109/L。 治疗经过 v患者入院后给予二级护理 普食 积极完善 各项住院检查,患者患乙肝病史数年,入院 后肝脏功能正常,现各项检查结果均已回报 ,无无明显异常,可予米非司酮 50mg/次 饭前两小时,2次/日,服药第二日可予米索 前列醇软化宫颈,必要时行清宫术。遵嘱执 行。未见明显有关禁忌症。2013-3月-8号人 流室行人流术。 清宫记录 v 嘱患者排空膀胱,取膀胱截 石位,常规消毒外阴及阴道, 铺无菌洞巾,查:子宫前位, 阴道置扩阴器,暴露宫颈,宫 口血染,可见胚胎样组织堵塞 宫口,消毒阴道及宫口,钳夹 宫口组织,宫颈前固定宫颈, 宫口松,扩宫棒探宫腔13cm ,行宫腔负压吸引,清出宫腔 组织约20g,出血不多。术毕 ,标本请家属过目,送病理。 术后给予预防感染、促宫缩等 对症支持治疗。 清宫术后 v 患者清宫术后测量生命体征, 脉搏78次/分,呼吸19次/分, 血压120/70mmHg,阴道少量出 血,遵医嘱给予头孢五水唑啉 2g、替硝唑0.4g预防感染,缩 宫素止血及补液等支持治疗。 2小时内解小便,观察阴道出 ,阴道流血较前减少,术后第 一天,患者生命体征平稳,大 便已解,给予普食,继续抗炎 对症治疗。自诉无不适,对症 治疗血,。给予半流质饮食, 术后3天,复查B超,自子宫附 件正常,主诉无不适。 患者清宫术后第一天 v 患者清宫术后第一天,阴道流血量少,自 诉偶有腹痛较轻,无腹胀,无心慌、气短。 查体:T36.7℃,BP110/70mmHg,心肺未 闻及明显异常,腹软,全腹无压痛及反跳痛 。任玉霞主治医师查房后指示:患者清宫后 阴道流血少,给予预防感染、促宫缩及对症 支持治疗。复查血HCG,密观阴道流血情 况。遵嘱执行。 患者清宫术后第二天 v 患者清宫术后第二天,自诉阴道有点滴出血,无 头晕、心慌、气短,无腹胀、腹泻,大小便正常 ,查体:T36.6℃,BP110/80mmHg,精神好, 心肺未闻及明显异常,腹软,全腹无压痛及反跳 痛,肠鸣音正常。科主任李群副主任医师查房后 指示:患者术后一般情况好,继续予原方案预防 感染、补液等对症治疗,复查血、尿常规,嘱流 质饮食;患者及家属要求出院,患者术后病理未 回报,暂不予出院,密观阴道流血情况及病情变 化。如患者坚持出院,可向其交代出院后风险及 注意事项,签字后可予以出院。遵嘱执行。 护理诊断 v疼痛:与行药流、清宫术有关。 v紧张焦虑:与缺乏终止妊娠的知识及手术有关。 v有感染的危险:与失血后抵抗力下降和手术或不 注意卫生有关。 v体液不足:与药流、清宫术后失血有关 v营养失调:与机需要量、药流、清宫术后出血及 食欲下降有关。 v睡眠形态紊乱:以环境及焦虑有关知识缺乏有关 。 护理措施 v 疼痛 v严密检测患者的生命体征及腹痛情况。 v给与合理的解释,做好心里护理。 v预期目标: 患者自述疼痛感减轻,能适量 的主动活动。 紧张、焦虑 v向患者介绍人工终止妊娠的及清宫术的内容和过 程,可能会出现阴道流血及轻微腹胀腹痛,均为 正常现象,减轻其焦虑 v行药物流产应详细告知服药的方法及注意事项, 以免影响药物的效果。 v预期目标:病人能述说自我心理感受,思想顾虑 有所减轻。 有感染的危险 v严密观察生命体征及阴道流血、腹痛等情况 v遵医嘱给与预防性抗生素 v遵医嘱给与预防性抗生素 v指导患者勤换内衣裤,及时更换卫生垫。 v进高营养、高热量、富含铁剂的食物,以增 加机体抵抗力 v预期目标:术前无感染发生 体液不足 v1、积极寻找出血原因:检查子宫有无损伤及子宫 收缩情况,并重视患者的主诉。 2、严密观察患者生命体征。药物流产者服药 后,应注意观察腹痛及阴道流血情况,阴道排出 物应嘱其保留,并认真观察排出物是否完整。 3、若术中出现阴道大量流血,应立即配合医生 清除宫腔内组织,及时注射宫缩剂。迅速建立静 脉通道,注意受术者的面色、血压等情况。 v预期目标:术中及术后患者生命体征稳定,未出 现阴道大量流血。 营养失调 1、确定每日足够的营养、热量需求。 2、提供令人愉快、舒畅的进餐环境。 3、严密观察病人的贫血貌,给予高蛋白、高维生素、高 铁质的食物。 4、监控化验结果。 预期目标:患者营养状况得到改善和维持,出院 前体重无明显变化或减轻。 睡眠形态紊乱 n评估其平常的睡眠规律,并尽可能坚持这一规律 。 n提供舒适的睡眠环境,精心安排治疗程序。 n教会病人促进睡眠的方法:睡前放松,摆舒适的 体位。 n遵医嘱给予安眠药。 n预期目标:病人适应了医院环境,睡眠质量有所 提高。 知识缺乏 预期目标:住院期间了解疾病相关知识,配 合治疗 1、根据患者的顾虑给予解释或教育。 2、指导有关术后出血的症状须立即就医。 3、进行术后饮食及用药指导。 健康指导 v健康教育 v1、指导患者在术应禁忌当归活 血等活血补品,以防阴道流血 量增加。术后饮食用高蛋白、 高热量、高维生素饮食。 v2、清宫术后应休息一个月。 v3、嘱保护会阴清洁,勤换内衣 内裤,使用会阴消毒垫,防止 感染,一个月内禁止盆浴及性 交。 v4、清宫术后如出现腹痛、发热 、阴道流血量增多或持续性流 血超过10天,应及时在医院就 诊。 v5、指导术后采用正确的避孕方 式。 出院小结 患者坚决要求出院,签字后出院,出院 后一切问题后果自负。出院诊断:1.过 期流产 2.瘢痕子宫 3.血小板减少症 4. 乙肝。出院医嘱:1.休息半月;2.30天后 门诊复诊,不适随诊。 v
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