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小儿腹泻病常见病原及诊治进展(xxw)

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小儿腹泻病常见病原及诊治进展xxw
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小儿腹泻病常见病原 及诊治进展 腹泻病——概述 ( diarrhea diseases-Overview) 正常:成人、儿童每日解成形便一次,粪便不超 过200g, 婴儿粪便量10g/kg/d以下。 腹泻:大便次数增加,粪便量超过正常界限,粪便 含水量超过80%。 大便性状取决于多种因素,主要包括饮食因 素、液体和电解质的转运、肠道动力 概述 Overview vv定义定义 DefinitionDefinition:: 由多病原、多因素引起由多病原、多因素引起 大便次数增加:大便次数增加:比平时增多 大便性状改变:大便性状改变:稀、水样、粘液或脓血 vv发病率高发病率高, ,以6个月~2岁婴幼儿高发,1岁以内约占半数. vv流行范围广流行范围广 v新的挑战 耐药菌株和新病原体的出现 vv严重威胁儿童健康状况严重威胁儿童健康状况 18% 25% 23% 4% 5% 10% 15% Major causes of death among children under five in developing countries, 2002 Sources:The world health report 2003, WHO,Geneva. 易感因素 Predisposing factors 1.消化系统发育尚未成熟 Immature digestive system ①胃酸少 hypochlorhydria ②消化酶少 digest enzyme↓ ③酶活性低 enzymatic activity↓ 2.生长发育快 Fast developing and growth 易感因素 Predisposing factors 3.机体防御功能差 Organism defense hypofunction ① 胃酸低 Hypochlorhydria,杀菌能力弱 ②免疫球蛋白Immune globulin及胃肠道SIgA↓ 4.肠道菌群失调 Disturbed enteric bacterial flora 5.人工喂养 Non-breast feeding 病因 Etiology v感染因素 Infected factors 肠道内感染 Intestinal infection 肠道外感染 Extraintestinal infections v非感染因素 Noninfectious factors 病毒virus 细菌bacteria 真菌fungus 寄生虫parasite 食物food 过敏allergic factor 气候climate 其他others Etiology vViruses 轮状病毒Rotavirus (the most common cause ) 杯状病毒Human caliciviruses (containing 诺如病毒norovirus即诺沃克病毒 、撒婆病毒 sapovirus即札幌样病毒 ) 星状病毒Astrovirus 肠道腺病毒Enteric adenovirus 环曲病毒Torovirus 冠状病毒Coronavirus ,etc. RV structure Etiology v细菌Bacteria ⑴埃希氏大肠杆菌Escherichia coli (E. coli) ① 致病性大肠杆菌Enteropathogenic E. coli EPEC ② 产毒性大肠杆菌Enterotoxigenic E. coli ETEC ③ 侵袭性大肠杆菌Enteroinvasive E. coli EIEC ④ 出血性大肠杆菌Enterohemorrhagic E. coli EHEC ⑤ 黏附-集聚性大肠杆菌 Enteroadherent-aggregative E. coli EAEC Escherichia coli Etiology Bacteria ⑵空肠弯曲菌Campylobacter jejuni ⑶小肠结肠炎耶尔森菌Yersinia enterocolitica ⑷沙门菌salmonella ⑸嗜水气单胞菌aeromonas hydrophila ⑹难辨梭状芽孢杆菌clostridium difficile ⑺金黄色葡萄球菌staphylococcus aureus ⑻铜绿假单胞菌 pseudomonas aeruginosa ⑼变形杆菌bacillus proteus, etc. Scanning electron microscopy image of Campylobacter jejuni v新病原: 香港海鸥型菌(Laribacter hongkongensis) ,6种淡水鱼包括鲩、大鱼、鲮鱼、淡水黑 鲈、桂花鲈和非洲鲫中含有。 Etiology vFungus 致腹泻的真菌有念珠菌、曲菌、毛霉菌, 小儿以白色念珠菌(Candida albicans)多见。 真菌 革兰染色的念珠菌 v原虫 Protozoa 溶组织阿米巴原虫Entamoeba histolytic 蓝氏贾第鞭毛虫Giardia Lamblia 隐孢子虫Cryptozoite 结肠小袋虫(Balantidium Coli),等 溶组织内阿米巴细胞滋 养体的形态 肠粘膜组织切片 —阿米巴原虫感 染 阿米巴包囊(碘染 ) Cyst Giardia lamblia 圆孢子虫卵囊(左): 淡紫红色,内部结构不 清楚,含有空泡 隐孢子虫卵囊(右): 子孢子深染,残余呈暗棕色 点粒状,内部结构清楚,环状 、马蹄形 Etiology 肠道外感染 Extraintestinal infections ——症状性腹泻 中耳炎Otitis media 脑膜炎meningitis 肺炎pneumonia 泌尿道感染urinary infection 皮肤感染cutaneous infection ,etc. Etiology v抗生素相关性腹泻 Antibiotic-associated diarrhea, AAD: 碳水化合物转运carbohydrate transport↓ 乳糖酶水平lactase levels↓ 肠道菌群紊乱Disturbed enteric bacterial flora 条件致病菌、白色念珠菌等繁殖 肠炎 Etiology vNoninfectious factors ⑴饮食因素Dietary factor : Excess or irregular feeding. Sudden alteration of diet. Feeding starch or fat too early,etc. Etiology Noninfectious factors ⑵过敏因素Allergic factor: Allergy to cow's milk ⑶ 双糖酶缺乏disaccharidase deficiency: ⑷ 气候因素Weather factor: Cool increased bowel peristalsis Hot secretion of digestive juice may decrease Thirsty excess drinking over burdened GI tract. 发病机制Pathogenesis 分泌性腹泻secretary diarrhea 渗出性腹泻effusive diarrhea 渗透性腹泻osmotic diarrhea 肠道功能异常性腹泻等 abnormal GI functional diarrhea,etc. 小肠黏膜有两种主要结构: 绒毛: 主要由(90%)高柱状吸收性 细胞(肠上皮细胞)所覆盖, 具有刷状缘 ; 杯状细胞 隐窝细胞 : 主要由无刷状缘的矮柱状分泌 性细胞所覆盖 水、电解质运输 v肠吸收的部位在肠绒毛腔面刷状缘的柱状上皮细胞膜,分 泌则在隐窝细胞。 v水通过肠上皮的吸收和分泌是按被动方式进行的,水伴随 Na+的吸收而吸收,Cl-的分泌而分泌。 v而Na+和Cl-或其他溶质如糖和氨基酸的吸收和分泌是按 主动方式进行的,需要从钠泵(K+,Na+-ATP酶)获 得能量。 vNa+是主动吸收的主要离子,而Cl-是主动分泌的主要离 子。 v任何减少Na+、水吸收和/或增加Cl-、水分泌的过程均 可导致腹泻。 病毒性腹泻 发病机理 病毒在小肠粘膜绒毛柱状上皮细胞上复制 细胞空泡变性坏死 绒毛被破坏 双糖酶活性下降 载体减少 消化吸收面积减少 乳糖吸收减少 GS糖钠与载体结合 小肠粘膜回吸收 转运吸收功能障碍 1分子乳糖 6分子乳酸 (短链有机酸) 渗透压增加 肠液在肠腔内积聚 水样腹泻 绒毛肿胀 缩短 上皮细胞 脱落 线粒体肿胀变性 四、分泌性腹泻 定义: 肠道分泌过多,超过吸收能力时产生的腹泻 。 神经递质,胃肠激素,细菌毒素等, 激活腺苷环化酶 cAMP系统或/及Ca2+, 引发肠道分泌Cl-及水增加。 产毒性细菌 黏附因子 附着到小肠粘膜上进行繁殖 肠毒素 不耐热肠毒素LT 耐热肠毒素ST 激活 激活 腺苷酸环化酶 鸟苷酸环化酶 细胞内ATP cAMP GTP cGMP 抑制小肠上皮细胞吸收Na+Cl-和水,并促进Cl-分泌 肠液中Na+Cl-和水总量增多 水样腹泻 细菌毒素引起分 泌性腹泻机理 Pathogenesis of invasive bacterial enteritis Bacteria invading intestine mucosa Congestion, dropsy, inflammatory cells infiltration ,effusion and ulcer Stool (mucus , pus , blood) 饮食不当消化过程障碍 食物积聚在上消化道 胃酸度下降 肠道下部细菌上移并繁殖 内源性感染 分解食物 发酵 腐败 乳酸 乙酸 胺类 肝解毒功能不全 肠腔内渗透压增高 毒素进入血循环 肠蠕动增强 中毒症状 腹 泻 饮食不当 腹泻机理 分类 Classification 1、病程分类 Classified by course : (1)急性腹泻病:病程在 2周以内。 (2)迁延性腹泻病:病程在 2周至 2个月 。 (3)慢性腹泻病:病程在2个月以上。 2、病情分类: (1)轻型:无脱水,无中毒症状。 (2)中型:轻至中度脱水或有轻度中毒症状。 (3)重型:重度脱水或有明显中毒症状(烦躁 、精神萎糜、嗜睡、面色苍白、体温不升, 白细胞计数明显增高)。 3、病因分类: 霍乱 感染性 痢疾 其他感染性腹泻(亦可称肠炎) 腹泻病 食饵性腹泻(饮食性) 非感染性 症状性腹泻 过敏性腹泻 其它腹泻 临床表现 v腹泻,性状:水样、粘液、血水或脓血,含伪膜、泡沫等 v发热及中毒症状(嗜睡、萎靡、谵妄等) v呕吐、腹痛 v脱水、酸中毒、电解质紊乱 v休克、中毒性脑病、弥漫性血管内凝血(DIC)等 v溶血尿毒综合征、血栓性血小板减少性紫癜 v营养不良、贫血、生长发育落后等 v呼吸道、心、脑等肠外器官系统受累表现 Mild dehydration Moderate,severe dehydration Severe dehydration Characteristics of some enteritis 1.轮状病毒肠炎 Rotavirus enteritis 2.产毒性细菌引起的肠炎 Produced enterotoxin bacterial enteritis 3.侵袭性细菌引起的肠炎 Invasive bacterial enteritis 4. 出血性大肠杆菌肠炎 Enterohemorrhagic E. coli (EHEC) enteritis Characteristics of some enteritis 5. 抗生素诱发的肠炎 Antibiotic provocative enteritis ①金黄色葡萄球菌肠炎 Staphylococcus aureus enterocolitis ②伪膜性小肠结肠炎 pseudomembranous enterocolitis ③真菌性肠炎 fungal enteritis 感染性腹泻的病原检测方法 1、直接/涂片镜检 2、分离培养鉴定法 3、免疫学检测法 4、分子生物学方法 5、电泳技术 镜检及分离培养鉴定法 临床标本 镜检镜检 分离培养分离培养 生化鉴定生化鉴定 耐药分析耐药分析免疫分型免疫分型 免疫学检测法 如ELISA法、胶体金法等。方法比较简便,也 有一些快速的检测试剂盒。 主要用于部分常见的病毒、细菌检测和分型。 分子生物学方法 v细菌质粒指纹图谱分析 v细菌DAN含量测定 v核酸杂交技术 vPCR技术 v生物芯片技术等 鉴别诊断 Differential Diagnosis v大便无或偶见白细胞的腹泻: ① “生理性腹泻” Physiologic diarrhea ② 小肠吸收不良 Intestinal malabsorption v大便有较多白细胞的腹泻: ① 细菌性痢疾 Bacillary dysentery ② 坏死性肠炎 Necrotizing enteritis 治疗 Treatment Principle: v调整和继续饮食 Regulating and continue feeding. v预防和纠正脱水 Prophylaxis and Correcting dehydration v合理用药 Reasonable medicine administration v加强护理、预防并发症 Good care and preventing complication 饮食疗法 Dietary therapy vTo reduce the frequency of feeding or shorten the feeding time for breast-fed infants. vTo have rice gruel ,diluted milk or skimmed milk for bottle-fed infants. vTo use lactose-free diet for patients with viral enteritis. 液体疗法 Liquid therapy v口服补液 Oral rehydration salts v静脉补液 Vein fluid replacement ORS的原理 60年代初基础医学一大发现: 1~2.5%葡萄糖(55~124Meq/L)能促进肠内 水和钠的最大限度吸收(提高25倍)。 葡萄糖浓度>3%则会引起渗透性腹泻。 葡萄糖浓度<1%,则水和钠吸收不好。 为什么葡萄糖会促进水和钠的吸收? 推测为有共同的载体。即肠腔的水和钠 需要有一定浓度的葡萄糖分子存在,与其 一起才能更快地由肠腔被吸收入体内。 Oral rehydration salt (ORS) Formula of oral rehydration salt: Component amount(grams) NaCl 3.5 3.5 2.6 NaHCO3 2.5 (Sodium Citrate) 2.9 2.9 KCl 1.5 1.5 1.5 Glucose 20 20 13.5 Water 1000ml 配方1(old) 2(old) 3(new) Osmotic Pressure of ORS Component (new) mOsm/L (old) mOsm/L 钠Sodium 75 90 氯化物Chloridum 65 80 糖Glucose 75 111 钾potassium 20 20 枸橼酸盐Citrate 10 10 渗透压OP 245 311 新的 ORS v静脉补液需求下降了33% v粪便量减少20% v呕吐减少20% v对霍乱同样有效 Oral rehydration salt (ORS) Indications: vMild or moderate dehydration vNo severe vomiting vNo abdominal distention,etc. Volume: The first 4 hrs fluid replacement: 75ml ×kg=ORS ml After 4 hrs,evaluated degree of dehydration again 静脉补液 Intravenous fluid therapy Indications: vModerate or severe dehydration vComplicated with severe vomiting or abdominal distention . 婴儿腹泻的液体疗法 Liquid Therapy of Infantile Diarrhea 1 .Volume Total volume: Mild dehydration 90~120ml/kg Moderate dehydration 120~150ml /kg Severe dehydration 150~180ml /kg 累积损失量 Cumulated losing volume 继续丢失量 continuing losing volume 生理需要 physiological need volume 2.Quality Dehydrant category Solution 低渗性脱水 Hypotonic dehydration 2/3 等渗性脱水 Isosmotic dehydration 1/2 高渗性脱水 Hyperosmotic Dehydration 1/3 婴儿腹泻的液体疗法 Liquid Therapy of Infantile Diarrhea 3 .Speed Total volume Cumulated losing volume Keep transfusing period( losing continuing physiological need) 24h8~12h12~16h 8~10ml/kg/h 5ml/kg/h 婴儿腹泻的液体疗法 Liquid Therapy of Infantile Diarrhea 4. For Severe dehydration 30~60minisotonic liquid20ml/kg SpeedSolution volume expansion Cumulated losing volume 8~12Hr losing continuing physiological need 12~16Hr 婴儿腹泻的液体疗法 Liquid Therapy of Infantile Diarrhea 5.代谢性酸中毒的治疗 Treatment of metabolic acidosis Mild or moderate metabolic acidosis : No special treatment Severe metabolic acidosis: 1.4%NaHCO3 3ml/kg, [HCO3-] level can increase about 1 mmol. 婴儿腹泻的液体疗法 Liquid Therapy of Infantile Diarrhea 6.低钾血症的治疗 Treatment of hypokalemia 见尿补钾 血钾6M 20mg/d v疗程 10-14d v减少粪便排出量 v减少腹泻的次数 v缩短病程 v2-3月中腹泻发病率下降 肠运动抑制剂 v原则上不用止泻药 有引起腹胀、肠麻痺的报道 (复方苯乙哌啶、易蒙停 ) 抗分泌疗法 v消旋卡多曲(Racecadotril)为肠道脑 啡肽酶抑制剂。 v1993年由法国Bioprojet Pharma 公司 开发成功并上市, 1995年进入欧盟市 场。 消旋卡多曲有效抑制脑啡肽酶,保护内源性脑啡肽免受破坏, 减少毒素和炎症反应造成的肠道水和电解质的高分泌。 Racecadotril is a specific inhibitor of enkephalinase. It activates the d -receptor to reduce secretory activity in the gut, thereby prolonging the antisecretory effect of the endogenous enkephalins. 药物 入血 水解为 thiorphan 拮抗肠道 脑啡肽酶 肠道脑啡肽 活性增强 消旋卡多曲的作用机制 激活胃肠道内 δ-阿片类受体 降低cAMP在 粘膜的水平 抑制分泌 迁延性与慢性腹泻病 迁延性腹泻指病程在2周~2个月; 慢性腹泻指病程>2个月。 国外把两者合一起统称迁延性腹泻( persistent diarrhea)。 难治性腹泻诊断依据: ①发病年龄小,多见于3个月以下小婴儿; ②病程>2周; ③合并有营养不良与生长发育障碍; ④经一般治疗无效; ⑤预后严重,病死率高。 发病率与病死率 Halliday报道迁延与慢性腹泻约占 小儿腹泻的19%。难治性腹泻约占1~3% 。现今急性腹泻已很少死亡,小儿腹泻死 亡主要与迁延与难治性腹泻有关。 慢性腹泻病病因 感染性 慢性腹泻病 非感染性 细菌 病毒 真菌 寄生虫 食物过敏 免疫低下 微量元素缺乏 肠吸收不良 炎性肠病 代谢性疾病、VIP瘤等 治疗原则 1、积极查找病因,采取综合措施 2、病因治疗 3、营养治疗 4、液体疗法(预防脱水) 5、药物疗法 病因治疗 如糖源性腹泻: 采用去乳糖饮食:去乳糖奶粉或去乳糖豆奶 粉;简易的方法是采用豆浆喂养,100ml豆浆 加葡萄糖5~10g,代替牛奶或母乳喂养。 营养治疗 1)继续饮食 2)静脉营养:少数严重病例口服营养物质 不能耐受,应加支持疗法。 液体疗法(预防脱水) 纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。 低镁血症时:采用25%硫酸镁,每次 0.2ml/kg,每日1次,必要时一日可给2次, 深部肌肉注射。 药物疗法 1)抗菌药物应慎用,仅用于分离出有特异病原的患儿 ,并要依据药物敏感试验结果选用。 2)补充微量元素与维生素:如锌、维生素A、C、B、 B12和叶酸。 3)微生态疗法。
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