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脑梗塞后遗症期以及有关高血压疾病病历讨论

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护理病例讨论护理病例讨论 • ---------刘绣燕(本助08) • 莆田学院医学院 • 2011—8---31 患者的基本情况 患者王世友,男性,57岁,因“头晕头痛反复发 作3年,加重1天”于2011年08月28日16:50由 门诊拟“高血压危象”收入院。 简要病史及阳性体征 • 1、主诉:头晕头痛反复发作3年,加重1天 。 • 2、病史:患者3年前无明显诱因出现头晕头 痛,无天旋地转感;头痛以巅顶部疼痛为主 ,呈胀痛,无放射痛;左侧肢体麻木,乏力 ,活动不利。至当地医院求治,诊断为“高血 压病、脑出血(桥脑)”入院症见:头晕头痛 ,头痛以巅顶部疼痛为主,呈胀痛,纳眠可 ,二便正常。 • 3、体格检查:T:36.6℃,P:64次/分,R:21次/ 分,BP:210/130mmHg,神志清楚,精神一般, 言语清晰,对答切题,查体合作,左侧瞳孔直径约 3mm,对光反射灵敏,左眼视物尚清晰,右侧瞳孔 因右眼白色翳状胬肉覆盖,未能视及,右眼视物模 糊;仅有光感;左侧鼻唇沟变浅,口角向左偏,伸舌 右偏,咽反射存在,鼓腮试验(+),示齿试验(+ ),颈软,无抵抗,双下肢无浮肿,左侧肢体肌力 Ⅳ级,肌张力正常,右侧肢体肌力、肌张力正常。 舌质淡红,苔薄黄,脉弦。 • 4、辅助检查:查床边心电图(我院2011-08-28) 示:1.窦性心律 2、电轴左偏 3、偶发室性早搏。 查手指血糖为2.5mmol/l。葡萄糖7.97mmol/L;尿 酸442umol/L;胸片(X号:335410):考虑右侧胸 膜增厚,主动脉粥样硬化。头颅CT:1.考虑脑干右 侧软化灶。2.脑萎缩 临床诊断临床诊断 中医诊断:1.眩晕 肝阳上亢 • 2.中风后遗症 气血亏虚 • 西医诊断:1.高血压病3级 极高危组 • 2、低血糖 • 3、脑出血后遗症 • 4、冠状动脉粥样硬化性心脏病 • 心律失常 室性早搏 三、中医诊断依据 本病属祖国医学“眩晕“范畴,证属“肝阳上亢“。缘患 者素体阴虚,加之饮食不节,情志不畅,致肝阴亏耗 ,肝阳上亢,上扰清窍,发为头晕头痛;肝开窍于目 ,肝阴不足,精明失养,故视物模糊;舌质淡红,苔 薄黄,脉弦,均为肝阳上亢之象。 护理诊断 • 1.头痛 与血压升高有关 • 2.有受伤的危险 与头晕、右眼视力模糊,低 血糖有关。 • 3.活动无耐力 与左侧肢体麻木、乏力,活动不 利有关. • 4. 焦虑 担心病情恶化及预后有关。 • 5.知识缺乏 缺乏控制诱发因素、高血压用药 知识及脑出血的保健知识。 • 6.潜在并发症 继发脑出血、心力衰竭。 护理措施 • 1.头痛的护理: • 减少引起或加重头痛的因素:1.卧床休息, 抬高床头30度,避免头部过多移动,改变体 位的动作要慢2.为病人提供安静、舒适的环 境,减少探视。 • 护理人员操作时要轻巧,避免惊动患者,要集 中。 • 指导病人使用放松技术,如心理训练、音乐 疗法、缓慢呼吸。避免情绪激动、精神紧张 等不良因素。 2.有受伤的危险 • 应协助患者在床上解大小便。 • 做完治疗要及时把床栏固定好,防坠 床,把呼叫器、水杯等用物放在病人 伸手可及处。 3.活动无耐力 • 1指导病人做缓慢深呼吸,延长呼吸 时间,使气体完全呼出。 • 2.适当按摩左侧肢体,促进血液循环 ,减轻麻木感。 4.高血压急症的护理 • 病人绝对卧床休息,抬高床头,避免一切不 良刺激和不必要的活动,协助生活护理。 • 保持呼吸道通畅,持续低流量吸氧。 • 稳定患者的情绪,必要时用镇静剂。 • 监测血压、心律、心率、呼吸、神志、瞳孔 等变化,一旦发生血压急剧升高、剧烈头痛 、呕吐、大汗、视力模糊、面色以及神志的 改变,肢体运动障碍,应立即通知医生。 • 迅速建立静脉通路,遵医嘱尽早应用降血压 药物,用药过程注意监测血压的变化,避免 出现血压骤降。 5.心理护理(焦虑) • 1.关心体贴病人,了解病人的心理状态,鼓励病人 说出心中的感受,给予心理支持。 • 2.尊重患者,进行任何检查和治疗必须讲清目的和 不良反应。 • 3.患者有情绪紧张或焦虑消极感时,要避免 各种医源性不良刺激。不在患者面前讨论病 情,尤其在病情恶化时应沉着冷静。 • 4.向病人介绍有关治病成功的事例,以树立病人治 病的信心,以至于更好地配合治疗。 • 5.指导家属理解和关心病人,给予精神支持和生活 照顾。 6.用药护理 •向患者解释药物的名称、用量、作用、副作用 和用药时间。 •遵医嘱严格使用降压药物治疗,监测血压的变 化以判断疗效,观察药物的不良反应,如硝酸 甘油可有头痛,偶可发生眩晕、虚弱、心悸和 其他体位性低血压的表现。 治疗剂量大可发生 明显的低血压反应,表现为恶心、呕吐、虚弱 、出汗、苍白和虚脱等不良反应;卡托普利, 可有皮疹、心悸、心动过速、胸痛、咳嗽、味 觉迟钝等。 •强调长期用药的重要性 ,不能擅自突然停药、 加药或者改用其它药物. 7.饮食指导 • ①限制钠盐摄入,每天应低于6克。 • ②保证充足的钾、钙摄入,多食绿色蔬菜、 水果、豆类食物,如油菜、芹菜、蘑菇、木 耳、虾皮、紫菜等食物含钙量较高。 • ③减少脂肪摄入,补充适量蛋白质,如蛋类 、鱼类等。 • ④增加粗纤维食物的摄入,预防便秘,因用 力排便可使收缩压上升,甚至血管破裂。 • ⑤忌肥甘甜腻、奶油蛋糕的摄入;忌过咸、生、冷 、辛辣刺激性食物。 现存护理问题 • 患者现BP:159/105mmHg,偶发有早搏,仍 有巅顶部胀痛,左侧肢体麻木、乏力,右眼视 物模糊,仅有光感,大便三天未解,请老师 同学们指导补充,以便患者更好地康复。
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