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医学课件肺血栓栓塞症肺栓塞

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肺血栓栓塞症 郑州惠安手外科医院 张伟 定义 n肺栓塞(PE)是指各种栓子阻塞肺动脉系统为其发 病原因的一组疾病或临床综合征的总称,包括 肺血栓栓塞、脂肪栓塞综合征,羊水栓塞、空 气栓塞等。 n肺血栓栓塞(PTE)是指来自静脉系统或右心的血 栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病,以肺循环 和呼吸功能障碍为其主要临床病理生理特征。 nPTE是最常见PE。 n可导肺心病. n15%发生梗死 n深静脉血栓形成(DVT) 流行病学 n西方:0.5 n中国:少见病,原因:诊断手段 ‰ 高危人群: n 1 重大手术后。(搭桥) n 2 下肢和盆创伤或手术后。(骨折、) n 3 深静脉栓塞史或深静脉炎。(原发、置管 ) n 4 下肢静脉回流障碍(如严重静脉曲张)。 n 5 长期卧床不起。 n 6 妊娠和产后。 n 7 其它:>60岁、肥胖、血液高凝状态,肿 n 瘤 、口服避孕药物等。 病理与病理生理 n50~90%来源于下肢深静脉 n多部位多见 n栓子多发阻塞导致机械阻塞,肺动脉高压 ,肺心病 n神经体液因素导致支气管痉挛、通气异常 、肺不张、胸腔积液、肺动脉高压 临床症状 n 症状多样性和非特异性。常见症状有: n 1、呼吸困难; n 2、胸痛; n 3、晕厥; n 4、烦躁 n 5、咯血; n 6、咳嗽;心悸 体征: n一、呼吸系统:呼吸频率快,紫绀。双肺可闻 哮 鸣音,湿罗音,偶有胸膜摩擦音或胸腔积 液 的相应体征; n二、心脏体征:心率快,P2亢进及收缩期杂音 ; 三尖瓣反流性杂音;心包摩擦音或胸膜心 包 摩擦音;可有右心衰体征如颈静脉怒张肝 大 伴压痛;肝颈回流征(+)等。 n三、下肢静脉炎或栓塞的体征:有一侧肢体肿 胀 (比对侧>1cm以上,髌骨上15cm,下 10cm)局部压痛及皮温升高。 辅助检查: n一、血气分析,D二聚体强阳性(500mg/l); PaO2下降降。 n二、x光胸片:典型的改变是呈叶段分布的三角 形 影,也可表现为斑片状影、盘状肺不张、阻 塞远端局限性肺纹理减少等.小的梗塞者x 光 片完全正常。可合并胸腔积液和肺动脉高压 而出现相应的影像学改变(见肺源性心脏病) 。 n三、心电图检查:急性肺栓塞的典型EKG改变是 QRS电轴右偏.肺型P波,SI,QIIITIII型( 即I 导联s波加深,III导联有小Q波和T波倒置) 。 但典型改变的阳性率低。仅见于大块或广泛 的栓塞。多于发病后5—24小时内出现,数 天 至3周后恢复。动态观察有助于对本病的诊 断。 n四、超声心动图:可见心室增大,了解肺 动脉主干及其左右分支有无阻塞; n五、快速螺旋CT或超高速CT增强扫描: 可显示段以上的大血管栓塞的情况; n六、核磁共振(MRl):可显示肺动脉或左 右分支的血管栓塞。 n七、放射性核素肺通气/灌注(V/Q)扫描:目 前 常用的无创性诊断PE的首选方法。典型的 改 变是肺通气扫描正常,而灌注呈典型缺损( 按 叶段分布的V/Q不匹配)。对亚段以上的病 变 的阳性率>95%。V/Q显像的表现可分为 n (1)高度可疑肺栓塞:肺通气扫描正常。而 灌注呈典型缺损(V/Q不匹配); n (2)可疑肺栓塞:通气和灌注均缺损,可能 是肺实质性疾病或是肺栓塞,诊断意义不大。 n (3)基本排除肺栓塞:灌注显像正常。 n八、肺动脉造影(CPA):CPA是目前诊断PE最可 靠 的方法,可以确定阻塞的部位及范围程度。 有一定创伤性。 n 1、临床症状高度可疑PE,肺通气,灌注 扫 n 描不能确诊。又不能排除PE者; n 2、准备做肺栓子摘除或下腔静脉手术者 。 n九、下肢深静脉检查: n 1、血管超声多普勒检查 n 2、放射性核素静脉造影可发现下肢血栓 形成。 诊断 n 一、有存在肺杜塞的易发因素的患者,尤其是 有下肢静脉栓塞表现者,有以下临床表 现 者应疑为PE n 1.突发原因不明的气促、劳力性呼吸困难 和 紫绀,又不能用原有的心肺疾病所解释 。 n 2.突发性呼吸困难,胸痛、咯血等肺梗塞 三 联征。 n 3.不明原因的急性或进行性充血性心力衰 竭,可伴有休克、昏厥或心律紊乱。 n 4.基础疾病急剧变化或肺炎样表现,但经 过 抗感染治疗无效,或者不明原因的急性 胸 膜炎等,亦要注意PE的可能性。 n n二、对可疑的病人作进一步检查(如上述)。如经 薄层螺旋CT或超高速薄层CT增强扫描,或 ECT(肺通气/灌注扫描),不能确诊或排涂 PE者,应争取进一步做肺动脉造影。 n 三、需要与急性心肌梗塞、急件左心衰竭、 支 气管哮喘、气胸、主动脉瘤裂等疾病鉴别 。 鉴别诊断 一、冠心病 二、肺炎 三、原发性肺动脉高压 四、主动脉夹层 五、胸腔积液 六、晕厥 七、休克 临床分型 n一、急性肺血栓栓塞症 n1、大面积PTE:休克、低血压 n2、非大面积PTE: n二、慢性肺血栓栓塞性肺动脉高压 n1、肺动脉高压 n2、肺心病 急性肺栓塞的治疗 n一、急救措施 n l. 一般处理:宜进行重症监护,卧床1-2 周,剧烈 胸 痛者给止痛剂、镇静剂。 n 2. 纠正急性右心衰竭(多巴胺等) n 3. 防治休克。 n 4. 改善氧合和通气功能吸氧或无创面罩通气,必 要 时气管插管人工通气。 n二、溶栓治疗 n1、溶栓指征:大面积PTE在2周内 n2、绝对禁忌症:活动性内出血、近期自 发 性颅内出血 n3、相对禁忌:手术、分娩、活检、出血 疾 病、细菌性心内膜炎、严重高血压等 。 n 4、溶栓并发症及注意事项: n 主要的并发症是出血,发生率约为18-27% 。 n 因此应该注意 n (1)在溶栓期间应避免作穿刺,要使用 保 留针头。 n (2)要监测血小板,D-二聚休,凝血酶 原时间(PT),全血凝固时间(ACT) , 活化的部分疑血活酶时间APTT。 n (3)如有出血时予以以羟基苄胺或6-氨 基 已酸治疗;严重者可补充纤维蛋白 原 或输新鲜全血。 n5、常用溶栓药物及抗凝药物: n (1)溶栓药物与用法: n ①尿激酶(Urokinase)用法 2万u/kg溶于 0.9%N.S1OOml或5%GS100ml中,2小 时内滴完。 ②链激酶:25万IU,30min;后10万IU/h,连续 24h。 n ③rt—PA成人用50~100 mg溶于0.9% n N.S100ml或5%GSl00ml中,2小时内 滴完。同时应用肝素。 n三、抗凝治疗: 溶栓结束后,2~4小时 测APTT,当其恢复至正常对照值的2倍时 ,给予抗凝治疗。 n 常用抗凝药有肝素;低分子肝素钠, 根据活化的部分凝血活酶时间(APTT)调整 剂量。连用5—10天。 n n 使用肝素或低分子肝索钠1-3天后加 服华法林3-5mg,qd.按照INR,PT的测 定结果调整华法林用量,使PT较正常对照 延长1.5—2.5倍,口服华法林抗凝治疗3-6 个月。并发肺动脉脉高压和肺心病者,疗 程应延长。12m或终生。 n四、肺动脉血栓摘除术:内科无效、致命 、溶栓抗凝禁忌 n五、导管碎解、抽吸 n六、滤器 预防 n危险因素病人: n 1 重大手术后。(搭桥) n 2 下肢和盆创伤或手术后。(骨折、) n 3 深静脉栓塞史或深静脉炎。(原发、置管) n 4 下肢静脉回流障碍(如严重静脉曲张)。 n 5 长期卧床不起。 n 6 妊娠和产后。 n 7 其它:>60岁、肥胖、血液高凝状态,肿 n 瘤 、口服避孕药物等。 n间歇性气囊压迫(IPC),弹力袜 n药物:低剂量未分馏肝素(LDUH),低分子量肝素(LMWH), 右旋糖酐注射,华法林
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