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NT-ProBNP在心脏疾病当中的应用

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NT-ProBNP在心脏疾病当中的应用 主要内容 •一、NT-proBNP的生理学 •二、NT-proBNP在心衰中的应用 •三、稳定/非稳定性缺血性心脏病中NT-proBNP的意 义 一、NT-proBNP/BNP的生理学 Pre-Pro-BNP1-134 26-aa signal sequence N-terminal Pro-BNP1-76 BNP77-108 Pro-BNP1-108 t1/2 = 18 min ­ 室壁 压力 t1/2 = 60-120 min 心肌细胞 血液 —COOH H P L G S P G S A S Y T L R A P RS P K M V Q G S G C F C R K M D RI S S S S G L C C K V L R R H H2N— 1 10 70 76 80 90 100 108 proBNP —COOH Cleavage H2N— —COOH S P K M V Q G S G C F C R K M D RI S S S S G L C C K V L R R H H2N— HPLGSPGSASYTLRAPR 1107076 BNPNT-proBNP B-Type Natriuretic Peptide Ventricle BloodBlood 生理功能 •作用于参与钠调节、维持血压动态平衡的组织 •促进尿钠排泄和利尿作用 •扩张血管 •拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS) •充血性/慢性心衰患者血中NT-ProBNP含量增高 NT-proBNP无生理活性, 在BNP分泌时按1:1比例同时进入血液。 二、NT-ProBNP在心衰中的应用 •心衰疾病的管理现状 •NT-ProBNP主要的临床应用 NT-ProBNP在心衰中的应用 •心衰疾病的管理现状 •NT-ProBNP主要的临床应用 冠脉血栓形成 猝死 心力衰竭 死亡 神经内分泌活化 心肌缺血 冠状动脉病变 粥样硬化 左心室肥厚 危险因子 高血压,高脂血, 糖尿病,吸烟 Dzau V et al. Am Heart J. 1991;121:1244. 心肌梗死 心律失常 心肌丧失 心室 重构 心室扩大 心力衰竭-心血管病变的终末期 NT-proBNP 心力衰竭的流行病学 •心力衰竭是一种流行病 –每5个人中有1个 –乳腺癌: 每9个女性中有1个 –髋关节骨折: 每6 个女性中有1 个, 每20 个男性中有1 个 •心力衰竭是致命性疾病 –Framingham: 1 年死亡率 17% –比乳腺癌,肠癌,卵巢癌,膀胱癌,前列腺癌要严重 •心力衰竭 是花费巨大的疾病 –预计在2050花费会增加75% Lloyd-Jones et al. Circulation 2002 Ho et al. Circulation 1993 Stewart et al. Eur J Heart Fail 2001 Garett et al. Dis Manag 2007 理想的心衰疾病管理:系统性而又个性化的工程 预防 高危人群 筛查 早期 诊断 心梗后, 化疗 治疗方案 左室功能 不全患者 鉴别治疗 β阻滞剂 利尿剂 ACEI 地高辛 最优化治疗鉴别诊断, 进一步诊断 呼吸困难 患者 筛查/ 易患性重点筛查诊断预后 治疗方案- 分层 治疗方案- 监测 心力衰竭诊断的挑战 症状局限性 呼吸困难;疲劳;水钠潴留•无特异性 辅助检查•缺乏标准化 心电图;胸片;肺功能;行走试验•对结果的阐述具有主观性 实验室检查 HDL/LDL ;甘油三脂; 血小板计数;甲状腺功能 •临床表现和预后间的联系不明确 •客观,但不便于用于监测心衰的 预后和治疗 影像学检查 心脏超声 心衰诊断的“金标准” •不同中心检查结果没有可比性 NT-ProBNP在心衰中的应用 •心衰疾病的管理现状 • NT-ProBNP主要的临床应用 1、NT-proBNP:在普通人区中的筛查 2、NT-proBNP的诊断价值---PRIDE 研究与ICON研究 3、NT-proBNP在预后评估和治疗检测or指导治疗中的作用 2008年NT-proBNP国际专家共识 © 2008 ElsevierInc. All rights reserved. (Am J Cardiol 2008;101[suppl]:16A–20A) 氨基末端B型利钠肽前体 (NT-proBNP):在普通人群中的筛查 表1. 在健康个体中根据年龄与性别分类的血清氨基 末端B型利钠肽前体(NT-proBNP)水平 NT-proBNP年龄45-59岁年龄 〉60岁 男性女性男性女性 中位数(ng/L) 20494078 平均数(ng/L) 28615386 平均数+2SD(ng/L ) 82145143195 97.5%位数(ng/L) 100164172225 个体(n) 1341445160 改编自Eur Heart J. 氨基末端B型利钠肽前体(NT-proBNP)水平升 高程度与心血管疾病(CVD)发生率的联系 © 2008 ElsevierInc. All rights reserved. (Am J Cardiol 2008;101[suppl]:16A–20A) •NT-proBNP有希望作为一种工具在普通人群中筛查一系列有意义的潜在 心脏结构和功能异常的发生率以及一些心血管事件,包括死亡,心衰 ,可能还有中风和心肌梗死 •在迄今为止的比较研究中,NT-proBNP至少与BNP一样有效,并在一些 研究和亚组中其在人群中的筛查能力还优于BNP。 •需要了解更多关于非心脏源性的变异。更好地理解这些因素能优化阈 值和更好地划定不适于应用NT-proBNP筛查的人群。 •没有充分证据显示对状况良好的患者需常规检测NT-ProBNP进行评估, 但随着从NT-proBNP升高的结果中得到的信息使该检测更明确,其作为 常规筛查项目也许就在不远的将来。 NT-proBNP在急诊室呼吸困难诊治中的应用研究 (PRIDE研究) The ProBNP Investigation of Dyspnea in the Emergency Department (PRIDE) Study James L. Januzzi*, Carlos A. Camargo†, Saif Anwaruddin‡, Aaron L. Baggish‡, Annabel Chen*, Daniel Krauser‡, Roderick Tung‡, Renee Cameron*, Tobias Nagurney†, Claudia U. Chae*, Donald M. Lloyd-Jones*, David F. Brown†, Stacy Foran-Melanson, Patrick M. Sluss¶, Elizabeth Lee-Lewandrowski¶, and Kent B. Lewandrowski¶ *Cardiology Division, Departments of †Emergency Medicine, ‡Internal Medicine and ¶Clinical Pathology, Massachusetts General Hospital, Boston, MA. Am J Cardiol 2005; 95:948-54 PRIDE研究 •目标 进一步了解NT-proBNP检测在急诊室呼吸困难患者中 的应用 •研究的初级终点 比较NT-proBNP与临床判断在急性心衰诊断、鉴别诊 断中的差异 •次级终点 - NT-proBNP与症状严重程度的关系 - NT-proBNP 判定急性充血性心衰的理想界点值 •三级终点 NT-proBNP在急诊室应用中的成本效益分析 Januzzi et al. Am J Cardiol 2005 入组患者的诊断 Januzzi et al. Am J Cardiol 2005 NT-proBNP 排除充血性心衰的中位值 Januzzi et al. Am J Cardiol 2005 NT-proBNP与心衰纽约分级 Januzzi et al. Am J Cardiol 2005 NT-proBNP诊断和排除心衰的ROC曲线分析 Januzzi et al. Am J Cardiol 2005 AUC p 0.96 0.046*/ 450pg/mL - 病人 900pg/mL - 病人 50-75 岁 1800pg/mL – 病人 75岁 Bayes-Genis A. Rev Esp Cardiol 2005 Mueller et al. Heart 2005; 91:606 ICON研究 •NT-proBNP对呼吸困难的患者发生急性心衰的诊断/排除方面具有重 要意义 •以年龄划分的NT-proBNP诊断和排除心衰的节点值450/900/1800具有 很高的临床参考价值 NT-ProBNP对心衰患者的 预 后 评 估 2008年NT-proBNP国际专家共识 •在由任何原因所致的呼吸困难患者中,氨基末端B型利钠肽前体(NT- proBNP)水平升高是包括死亡在内的不良预后的强大预测因素。在急 性不稳定性HF患者中,大约5000ng/L的NT-proBNP截定值能有力提示短 期预后不良,对于1年的危险分层评估,发作时NT-proBNP值大约为 1000ng/L是最优截定点。对于那些NT-proBNP值升高的患者,治疗后NT -proBNP值可能比发作时检测值更有价值。虽然NT-proBNP对急性呼吸 困难患者伴或不伴HF的预后有很强的预后判断价值,加用其它临床变 量后还可加强对风险的判别能力。应用多种标志物策略,包括NT- proBNP,对急性呼吸困难或急性HF进行评估的前景乐观。事实上,当 与传统标志物,如肾功能不全,贫血,心肌损伤,或炎症的检测合用 时,NT-proBNP的预测价值能被强化。鉴于NT-proBNP对急性呼吸困难 患者风险评估的重要价值,建议对所有呼吸困难患者要检测基线NT- proBNP,对于有NT-proBNP值升高的,尤其有HF的患者建议还需有治疗 前和治疗后NT-proBNP检测。 © 2008 Elsevier Inc. All rights reserved. (Am J Cardiol 20082008;101[suppl]:49A–55A) 死亡率= 11% (n = 5) N = 87; 1年死亡率 = 32%NT-proBNP: 中位值: 3000 pg/ml 范围: 134 - 35000 pg/ml NT-proBNP在急性充血性心衰中的预测价值 Fisher C et al. Heart 2003; 89:879-81 死亡率= 53% (n = 23) R. S. Gardner et al. Eur Heart J 2003; 24:1735 NT-proBNP 所有死亡率的最好预测因子 和次级终点的最后预测因子 在所有20例死亡患者中,16 (80%)例NT-proBNP 水平高于中位值 (1490 pg/ml),出现次级终点的患者中,83%的患者的NT-proBNP水平高于中位值 R. S. Gardner et al. Eur Heart J 2003; 24:1735 联合次级终点 R. S. Gardner et al. Eur Heart J 2003; 24:1735 NT-proBNP 水平的升高与较差的预后相关 所有原因的死亡率死亡率和急性心脏移植 NT-proBNP 可以预测心衰患者出院后的预后 在失代偿心衰患者中,累计存活率与无再入院患者比例与NT-proBNP的关 系 入院时 出院时 NT-proBNP = 6779 pg/ml NT-proBNP = 4137 pg/ml P. Bettencourt et al. Circulation 2004; 110:2168-74 住院期间NT-proBNP的变化和容量超负荷是 死亡或再入院最好的预测因子 P. Bettencourt et al. Circulation 2004; 110:2168-74 NT-proBNP 对心衰患者的预后评估 心衰患者出院后6个月内增加再入院或死亡危险的独立变量: - 容量超负荷 - 住院期间NT-proBNP的变化 住院期间NT-proBNP的升高是不良预后的最强的预测因子 NT-proBNP可以对于评估治疗的疗效和指导临床医生为心衰患者制定 出院计划提供强有力的帮助 P. Bettencourt et al. Circulation 2004; 110:2168-74 NT-proBNP在治疗监测和指导治疗中的作用 住院期间NT-proBNP的变化可预示死亡率 或再入院的可能性 住院期间NT-proBNP水平降低30%时,患者再入院的比率明显降低 降低 30% 82 27% 上升 30% 25 84% 变化 250 250 n ng/ g/L L C Heeschen, C Hamm et al. Circulation 2004; 110 n = 1392 NT-proBNP基线250ng/L的ACS患 者30天死亡、心梗发生率明显高 于 1869 pg/ml 1869 pg/ml 237-669 pg/ml237-669 pg/ml 1869 NT-NT-proBNPproBNP, , 四分位四分位ng/Lng/L 0.47 0.12 - 0.47 0.01 - 0.12 250 ng/L), 但是在以后的72 小时内快速下降,说明在以后的27天内 发生死亡或心梗再发的可能性低。 u若患者NT-proBNP 持续在高水平,说 明发生死亡或心梗再发的可能性增加。 NT-proBNP对ACS患者连续检测的预后价值 HeeschenHeeschen, C Hamm et al. Circulation 2004; 110, C Hamm et al. Circulation 2004; 110 NT-proBNP对ACS患者连续检测的预后价值 u 尽管入院时患者尽管入院时患者NT-NT-proBNPproBNP为低为低 水平水平 ( (基础值基础值 906 ng/l (Men)/1,345 ng/l (Women) NT-proBNP在稳定性CAD患者 中的预后判断价值 稳定性冠状动脉疾病患者, NT-proBNP浓度 越高,其长期预后越差 在NT-proBNP浓度的四个分组中,自纳入研究至10年都能发现显著而持续的风险。第一 组,455ng/L。 N Engl J Med 2005;352:666-675 NT-proBNP可能在稳定性CAD且左室收缩功能维持 的低风险人群中比BNP有更好的预后判断价值 终点BNPBNPNT-proBNPNT-proBNP HR(95%CI)P ValueHR(95%CI)P Value 心血管死亡率1.06(0.87-1.38)0.471.69(1.38- 2.07) 250ng/L提示不良预后 c入院24-72小时应考虑再次检测NT-proBNP,于3-6个月再测,因为患 者治疗后NT-proBNP数值的变化更有助于判断患者的预后情况 c在稳定性CAD患者中,每隔6-18月检测一次以判断预后。如临床怀疑 病情进展,需额外加测 cNT-proBNP 检测可以帮助甄别ACS患者是否可以从早期血管重建治疗 中获益 NT-proBNP • 心力衰竭诊断 • 心血管疾病预后独立标志物 • 指导药物的治疗 风险因素 家族史, 年龄, 性别, 吸烟, 高血压, 肥胖, 胰岛素拮抗, 糖尿病,血栓性静脉炎,高血脂, 高半胱氨酸血症, 动脉硬化症 Cholesterol, LDL, HDL, Tg, Lp(a), Apo-A1, Apo-B, Glucose, HbA1c Fructosamine, Insulin, Albumin, Homocysteine, Vitamin B12, Folate, hsCRP 冠状动脉心脏病 急性冠状动脉综合征 Troponin T, hsCRP, Fibrinogen D-dimer, AT III, Protein C, Protein S, APC-resistance 急性心梗 Troponin T, CK, CK-MB, Myoglobin, LDH, AST(GOT) CHF proBNP, TnT; Digoxin, Digitoxin 血脂状态 抗氧化 血栓症 炎症 心肌 损伤 II型 糖尿病 NT-proBNP的应用前景 谢谢
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