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医学课件消化性溃疡

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消化性溃疡 (Peptic ulcer) 中山大学附属第一医院消化科 陈洁 溃疡 糜烂 定 义 主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡 •流行病学 消化系统最重要常见病, 10%人一生中患过此病 •病因和发病机制 CO2 +H2O  HCO3 HCO3 HCO3 HCO3 pH 2 pH 3 pH 4 pH 5 pH 6 pH 7 H+H+H+H+ 黏 液 碳酸氢盐 上皮细胞 血流 毛细血管 黏膜下动脉 胃 腔 胃黏膜屏障模式图 PGE EGF 胃酸、胃蛋白酶 幽门螺杆菌 Helicobacter pylori, Hp Hp是PU的重要病因 证据 Hp在PU患者的检出率1 成功根除Hp后溃疡复发率2 多因素 (吸烟、遗传…) Hp感染 胃酸分泌增加 生长抑素/ 胃泌素调节失常 胃慢性Hp感染 十二指肠胃上皮化生 Hp十二指肠定植 碳酸盐分泌减少十二指肠炎 DU Hp在DU发病机制中的作用假说 环氧合酶(COX)同功酶 花生四烯酸 COX-1 组织型 COX-2 诱导型 NSAIDs 前列腺素 NSAIDs是PU的笫二大病因 (- ) (- ) 前列腺素 正常胃肠道 生理功能 炎症部位 炎症反应 胃酸和胃蛋白酶 l“无酸、无溃疡” --- 胃酸在溃疡形成中的决定性作用 l一般在粘膜防御和修复功能破坏时产生 (例外: 胃泌素瘤) 消化性溃疡的病因和发病机制 诊断和鉴别诊断 l症状是重要临床线索 上腹痛: ①慢性过程 ②周期性发作 ③节律性疼痛 (注意: 无症状性溃疡、症状不典型) 特殊类型的消化性溃疡 l复合溃疡 l幽门管溃疡 l球后溃疡 l巨大溃疡 l老年人消化性溃疡 l无症状性溃疡 l确诊有赖胃镜检查: 可以观察、活检、Hp检测 lX线钡餐检查发现龛影也有确诊价 值 诊断准确性不如胃镜检查 溃疡胃镜图 DU GU X线钡餐检查---龛影(溃疡直接征象) l 侵入性(胃粘膜活检标本) 组织学 Hp培养 快速尿素酶试验 l 非侵入性 13C或14C尿素呼气试验 粪便Hp抗原检测 血清学检查 Hp检测(常规) Histology Culture Sensitive Resistant Rapid Urease Test 13C Urea Breath Test (UBT) 鉴别诊断 l有上腹痛症状疾病鉴别 肝胆胰疾病、功能性消化不良 l胃镜检查见到胃、十二指肠溃疡时: 胃良、恶性溃疡的鉴别 胃泌素瘤(Zolinger-Ellison syndrome) 活检是确诊的依据 胃溃疡 胃癌 胃良、恶性溃疡的鉴别 并发症 l出血 (详见上消化道出血) 最常见并发证,上消化道大出血最 常见病因 临床表现, 诊断和治疗原则 l穿孔 (详见外科学) l幽门梗阻 l癌变 (GU, 1%) 幽门梗阻 (DU、幽门管溃疡) l暂时梗阻(功能性) vs 慢性梗阻(瘢痕性) l呕吐物为发酵宿食 l清晨空腹: 震水音、空腹胃液量200ml l胃镜或X线钡餐证实 l水电解质平衡紊乱、营养不良 治 疗 目的 l消除病因 (根除Hp、停用NSAIDs) l缓解症状、促进溃疡愈合(抗溃疡药物) l防止复发、防治并发症 一、一般治疗 戒烟等 二、治疗消化性溃疡的药物及其应用 l主要起缓解症状及促进溃疡愈合作用 l常与根除Hp治疗配合使用 l有些病例需长期使用以预防溃疡复发 抑酸药物作用机制示意图 药物种类 常用药物 推荐治疗剂量 抑制胃酸药物 碱性抗酸剂 氢氧化铝、铝碳酸镁等 (antacid) 及其复方制剂 H2受体拮抗剂 西咪替丁 800mg qN或400mg bid (H2RA) 雷尼替丁 300mg qN或150mg bid 法莫替丁 40mg qN或20mg bid 尼扎替丁 300mg qN或150mg bid 质子泵抑制剂 奥美拉唑 20mg qd (PPI) 兰索拉唑 30mg qd 潘托拉唑 40mg qd 雷贝拉唑 10mg qd(国外推荐剂量20mg qd) 埃索美拉唑 20mg qd 保护胃粘膜药物 硫糖铝 硫糖铝 1g qid 前列腺素类药物 米索前列醇 200g qid 含铋化合物 胶体次枸橼酸铋 120mg qid 治疗消化性溃疡药物 三、根除Hp治疗 凡Hp阳性的消化性溃疡, 无论是初发 或复发、无论是活动或静止、无论有 无并发症, 均应予根除Hp治疗 质子泵抑制剂 雷尼替丁枸橼 酸铋(RBC) 两种抗生素 胶体铋 阿莫西林, 克拉霉素, 四环素, 甲硝唑, 呋喃唑酮… + (一)治疗方案的选择(根除率高):三联 根除Hp三联疗法方案举例 l奥美拉唑 20mg b.i.d + l克拉霉素 500mg b.i.d + l阿莫西林 1000mg b.i.d × 7天 下列患者需要完成常规疗程: l有并发症的溃疡 l溃疡大、复发频者 l根除Hp治疗结束后症状未有效缓解者 (二)根除Hp治疗结束后的抗溃疡治疗 (三)根除Hp治疗后复查 停抗Hp药4周以上复查 l首选13C或14C尿素呼气试验 l有并发症的消化性溃疡、GU无论有无并发症 需要胃镜复查了解溃疡是否溃合 四、NSAID溃疡的防治 治疗 l停用NSAID,予常规H2RA或PPI治疗 l不能停用NSAID者,予PPI治疗, 且于溃疡愈合 后还要长程维持治疗 lHp阳性者,同时根除Hp (NSAID和Hp是引起溃疡的两个独立因素) 预防 下列患者应常规预防: l溃疡病史 l高龄或有严重伴随病 l同用糖皮质激素或抗凝剂(包括低剂量Asprin) 预防方法: PPI或米索前列醇常量 (续) 五、溃疡复发的预防 下列患者宜考虑长程维持治疗: l不能停用NSAID者 lHp未根除 lHp已根除,又溃疡复发,Hp仍阴性,无NSAID服用 史(非Hp 、非NSAID溃疡) l高龄,严重伴随病者 预防方法: H2RA或PPI 成功根除Hp及彻底停用NSAID可预防大部分溃疡复发 六、外科手术指征 少数有并发症者: l大出血内科治疗无效 l急性穿孔 l瘢痕性幽门梗阻 l胃溃疡疑有癌变 l(正规内科治疗无效的顽固性溃疡) PU的主要病因? 发病机制的关键? 如何作出PU的诊断? l慢性过程、周期性发作的节律性上腹痛 l胃镜(或X线钡餐)确诊 l同时检测Hp 什么情况下PU出现不典型的临床表现? l特殊类型的溃疡 复合溃疡、球后溃疡、巨大溃疡、老年人消化性 溃疡、无症状性溃疡 l有并发症的溃疡 PU的常见并发症? l出血 (详上消化道出血) l穿孔 (详外科学) l幽门梗阻 l癌变 (GU, 1%) 一个有合并出血病史的年青DU患者, Hp阳性, 如何治疗? l根除Hp(如PPI+Amo+Cla, 1w) l继续抗溃疡药物治疗(如奥美拉唑20mg qd, 2w) l胃镜复查溃疡愈合 l停药4w, 13C尿素呼气试验阴性 一个需长期服用NSAID的GU患者,Hp阳性, 如何治疗? l根除Hp(如PPI+Amo+Cla, 1w) l继续PPI治疗(如奥美拉唑20mg qd, 4w) l胃镜复查溃疡愈合 l继续PPI长程维持治疗以预防溃疡复发(如奥美拉 唑20mg qd) 谢 谢 大 家!!
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