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循证医学以及临床循证实践方法及步骤

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循证医学以及临床循证实践方法及步骤 循证医学临床实践 循证医学实践 实践循证医学
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Cope’ s Early Diagnosis of the Acute abdomen: “ If morphine be given, it is possible for a patient to die happy in the belief that he is on the road to recovery, and in some cases the medical attendant may for a time be induced to share the elusive hope” 1992年,Attard et al. 100 patients a narcotic intramuscularly Saline intramuscularly 外科医生同等信心的 诊断和处理两组病人 2 patients 9 patients 错误决定了 手术或观察 Pace S et al. “ Intravenous morphine for early pain relief in patients with acute abdominal pain.” Acad Emerg Med 1996; 3:1086-1092 73位急腹症患者,静脉吗啡与placebo比较,两组 在正确诊断方面无差别,最终两组各有3例发生诊断 与处理错误。 2005年, Green等 § 儿童研究证实: 急腹症早期用镇痛剂不导致症状漏诊 §随之而来的更多临床试验都表明,早期正确有效 地使用止痛剂不仅可以较大程度地减轻病人疼痛, 而且并不影响诊断的正确性 §甚至有研究表明,使用止痛剂后更有助于诊断。 http://clinicalevidence.bmj.com/x/set/static/cms/efficacy-categorisations.html 效果不明 不太可能有益 可能无益或有害 益害相当 可能有益 有益 1. 为什么需要循证医学 2. 中国循证医学发展历程 1. 1997年我国循证医学及Cochrane中心正式成立,1999年该中心正式 注册为世界第15个Cochrane中心;2001年起开始公开发行我国首份循 证医学杂志-《中国循证医学杂志》; 2. 国家卫生部《卫生部专科医师培训暂行规定》颁布:从2007年起,要 求中国的专科医师必须:“掌握循证医学的理论和方法,具备阅读和分 析专业性期刊的能力 ”; 3. 2009年《卫生部临床路径管理指导原则(试行)》 明确规定:“医 疗机构”的“医嘱类医疗服务项目应遵循循证医学原则” 4. 2011年《三级综合医院评审标准实施细则(2011 年版)》(卫 医管发〔2011〕33号)指出应“遵照循证医学原则,结合本院实际 ,制定本院执行文件,实施教育培训。”并且明确了我国医院单病 种过程质量指标的选择标准: 1)以国内、外权威的指南为依托,专家具有共识; 2)选择具有循证医学结论——经多中心、大样本论证推荐的 1 类 A、B级指标为重点的核心质量为指标。 “Science increase our power in proportion as it lowers our pride” -Bernard 循证医学刺痛了医学的自尊和自傲,从此医学实践插上 了科学的翅膀。 我们的使命: 缩短证据到临床实践的时间和距离 2. 什么是循证医学 EBM Patient Concerns 患者意愿 Clinical Expertise 医生临临床经经 验验和技能 Best research Evidence 最佳证证据 循证医学( Evidence-Based Medicine ,EBM)的定义: “谨慎、准确和明智地应用目前能获得的最佳研究证据,同 时结合医师的专业技能和积累的临床经验,考虑病人的意愿和价 值,制定出病人的处理方案。” 1、 “Evidence-based medicine is the integration of best research evidence with clinical expertise and patient values” - Sackett, D. L. (2000). Evidence-based medicine: How to practice and teach EBM (2nd ed.). Edinburgh; New York: Churchill Livingstone. 2. 什么是循证医学 2.1 临床经验 有三个不同层面: 1.进行医学实践活动的基本能力:问诊、查体、与病人沟通的能力 2.综合判断各种因素进行决策的能力(干预效果与风险) 3.经验积累(原始的、未经严谨科学验证的证据)和专业知识积累。 2.2 患者意愿 •病人参与决策越来越多地受到重视 •促进医患共同决策已成为21世纪医疗卫生服务的目标之一。 •进行EBCP时,医生必须考虑到:病人及家人的知识背景,价值和信 仰,病人的关心和期望(诊治方法、费用、效果、副作用) •医生已不再是病人唯一的信息来源. 2.3 当前最佳证据 1.指与临床密切相关的研究,以人体/人群研究证据(关注 POEMs指标,即终点指标而不是即时指标) 2.研究证据是要分级别的,不同问题类型提供不同强度的 证据。 3.循证医学强调当前最佳证据, 当前最佳证据并非最好证 据,随着新证据出现,需不断更新——与时俱进 http://library.downstate.edu/EBM2/2100.htm 证据分级-新九级 问题类型建议的最好的研究类型 诊断前瞻性、盲法、与金标准进行比较 治疗SRRCT队列研究病例对照病历系列研究 预防RCT队列研究病例对照病历系列研究 预后队列研究病例对照病历系列研究 病因与伤害RCT队列研究病例对照病历系列研究 临床实验前瞻性、盲法、与金标准进行比较 不同问题类型最佳设计不同 二、临床循证实践步骤 Step2.检索 最佳证据 Step3.评价 检索证据 Step4.实践 应用证据 Step1.构建 临床问题 二、临床实践步骤-四步法 Step5.后效 评价止于至善 1. 构建临床问题 1.构建临床问题 从临床情景(clinical scenario)到 背景问题与前景问题( background vs. foreground questions) 1.背景问题: * 有关疾病的普通医学知识 * 多以w开头的问题,即who when what where等,此类问题只需查 阅教科书即可 2.前景问题: * 如何诊断或者治疗某种疾病为主 * 多以how to开头的问题,宜以PICO模式构建,情报专家认为PICO 能为不懂检索的医生提供一种形成可以回答的问题的结构性途径, 并帮助他们找到可能的检索词 1.构建临床问题 将提出的临床问题分解为若干要素: PICO 原则(四个要素的缩写): •患者类型 P — Patient or Population •干预措施 I — Intervention •对照措施 C— Comparison (diagnostic tests, foods, drugs, surgical procedures, etc.).处理策略是什么? 预后、病因(EXPOUSOURE) •临床结局 O — Outcome(the patient-relevant consequences of the exposure we are interested) 小贴士: C可以填入Placebo(安慰剂)做对照 常见问题: 糖尿病病人进行自我血糖监测有效吗? 根据PICO改进后: 糖尿病病人进行自我血糖监测和不进行相比有利于血糖控制吗? I:干预P:疾病 P:疾病C:对照 O:结果 1.构建临床问题 P:干预 1.构建临床问题 ”患者类型(P) 糖尿病diabetes 干预措施(I ) 自我血糖监测self-monitoring 对照措施(C) 无自我血糖监测(non SM) 临床结局(O) 血糖控制 blood glucose control 问题类型 治疗(therapy) 构建后可以清楚2个问题 1. 属于哪类临床问题(type of question)? (_病因、诊断、治疗、预后?) 2. 该类问题的证据类型和最佳设计 (type of study)? (1)确定临床问题类型 病因与伤害 Cause/Harm 如何确定疾病病因 (包括医源性病因) 诊断 Diagnosis 如何选择与解释检查结果 治疗 Therapy 如何选择一项治疗对病人利大于弊 从成本与鲜果是否值得采用 预后 Prognosis 如何估计患者的临床过程 预计可能发生的疾病并发症 (2)问题类型有助于最佳设计 问题类型建议的最好的研究类型 诊断前瞻性、盲法、与金标准进行比较 治疗SRRCT队列研究病例对照病历系列研 究 预防RCT队列研究病例对照病历系列研究 预后队列研究病例对照病历系列研究 病因与伤害RCT队列研究病例对照病历系列研究 临床实验前瞻性、盲法、与金标准进行比较 运用FEBM-PICO查找最合适资源 2. 检索最佳证据 面对如此多的异构数据库我们怎么办? FEBM整合国际重要数据库一站式检索 Search类型 检索方式 导航类型检索 方式 资源类检索 方式 FEBM检索通道类别 Search 类型 文本词检 索 主题词检 索 PICO检 索 临床查询 2.1 Search类型 2.1.1 文本词检索 1. 支持双语检索。 2. 支持通配需“*”检索,例如:Stud* 可以检索出Study、Student等 3. 支持短语检索,例如 “liver cancer”,这里注意双引号为半角英文双引号,汉 语双引号则被过滤。 4. 支持逻辑组配“AND”“OR”,AND、OR要大写,小写视为单词 2.1.2 主题词检索 按照类别逐层检索 输入文本词检索 将检索词转化成标准的英/中文主题词 显示和检索词 相关的主题词 2.1.2 主题词检索 解释主题词 更加了解主 题词 限定特定年限 限定主题词,精确检索范围 相当于主题词的同义词 通过主题词类我们可以找到 主题词的上位类和下位类, 并进行相关检索。 英文不好试 试机器翻译 深层挖掘进行相关内容关联 这里可以找到 国际顶级循证 资源 证据强度和 证据级别是 证据的重要 标识 这里可以筛 选出更精确 的证据类型 2.1.3 PICO检索 2.1.3 临床查询 导航类型 ICD-10疾病 分类导航 MESH疾病分 类导航 药物分类导 航 2.2 导航类型 2.2.1 ICD-10疾病分类导航 2.2.2 MESH疾病分类导航 输入该类检索词检索 2.2.3 药物分类导航 资源类 ACP Journal Club Cochrane Library POMEs 2.3 资源类检索方式 2.3.1 ACP Journal Club ACP Journal Club (美国医师协会杂志俱乐部) 对100多种主要临医学期刊进行定期筛选,选 取符合循证医学要求的论著,对其进行详细摘要,并评论其临床应用价值,便于临床医师很快地了 解并应用到临床实践。循证医学文献检索平台对ACP Journal Club的二次文献资源进行系统整合 ,并提供了学科导航和自由词两种检索方式,可以快速准确的获取到ACP Journal Club这些重要 的循证数据资源。 2.3.2 Cochrane Library Cochrane library作为公认的有关临床疗效证据最好的二次加工信息源,是循证医学实践的可靠证 据来源之一。循证医学文献检索平台通过对Cochrane系统评价数据库、Cochrane疗效评价数据库、 Cochrane临床对照试验数据库、Cochrane方法综述库、Cochrane卫生技术评估库、Cochrane经济 评价数据库等六个子数据库进行系统整合,实现了一站式的系统检索。 2.3.3 POMEs • Disease-Oriented Evidence • 采用即时指标(即血糖的降 低、血压的升高、冠状动脉 斑块的厚度等),其结果不 能代表整个病程的“终极结 果”,常引起误导。 DOEs • Patient-Oriented Evidence that Matters • 采用终点指标(即发病率的 减少、死亡率的降低、生活 质量的提高、费用成本的降 低等) POMEs POEMs文献与DOEs文献的主要区别及临床选择 疾病或状况DOEs的结果POEMs的结果 利多卡因治疗急性心梗的心律失常抑制心率失常增加死亡率 多沙唑嗪控制血压在黑人中降低血压增加死亡率 维生素E对于心脏病降低自由基水平死亡率无变化 洋地黄治疗慢性心衰可明显改善症状,提高运 动耐量,增加心排血量 对死亡率的影响是中性的 cAMP依赖性正性肌力药物的作用可明显改善症状,提高运 动耐量,增加心排血量 可增加死亡率 -POEMs文献能回答基于原始研究和系统评价的临床上常见问题. EBM专家认为临 床医生要重视POEMs,尽量避免DOEs; 医疗方案应由DOEs转移到POEMs 3. 评价检索证据 对每一个研究必须回答三个基本问题: 1. 研究结果的真实性如何? 2. 临床意义和统计学意义? 3. 结果有助于我处理病人吗? 3.评价检索证据 4. 实践应用证据 •你的病人与研究纳入病人一致吗? Is your patient similar enough to those studied? • 权衡了利与弊吗?Do benefits outweigh harms? • 价格 Cost • 你病人的价值和选择 What are your patient’s values and preferences? 证据最后要用于具体的病人 Evidence must be applied to each individual patient. 4.实践应用证据 5. 后效评价止于至善 评价效果:确定和评估随着时间的推移对临床实践的有效性 ,并问自己几个问题: 1. 是否记录你的临床问题? 2. 是否在合适的信息资源中检索了所有的外部证据? 3. 检索和评价证据的速度如何? 4.下一次能做的更好吗? 5. 在临床实践中使用特定的证据的后果以及它对临床实践的 影响如何? 6. 是否依据新证据改变自己的诊疗习惯。 5.后效评价止于至善 三、临床询证案例 案例 治疗慢性肾功能不全,很多人认为肾透析应该开始的越晚越好,担心一旦开始 透析便需长期依赖。我国肾病专家指出 “这种想法是错误的,透析开始越晚,体 内毒素存留越长,对各脏器的损害越大,对患者残余肾功能影响越大。”那么肾透 析是早点开始好,还是晚一些好呢? Step1.构建临床问题 对于慢性肾功能不全患者, 肾透析早开始与晚开始相比能降低死亡率吗? P 慢性肾功能不全 Renal Insufficiency, Chronic (主题词) I 肾透析早开始 Renal Dialysis(主题词) AND early initiation C 肾透析晚开始 late initiation O 降低死亡率 死亡率 OR 存活率 Mortality(主题词) OR Survival Rate (主题词) Step2.检索最佳证据 保证证据新颖性 类型前限定 英文不好试 试机器翻译 深层挖掘进行相关内容关联 这里可以找到 国际顶级循证 资源 证据强度和 证据级别是 证据的重要 标识 这里可以筛 选出更精确 的证据类型 Step3.评价检索证据 1. 治疗问题最佳证据为SR 2 .评价4个SR发现,只有第二个文献符合检索主题 摘要帮助我们了解设计思路 过程,从中找到科研灵感。 Step3.评价检索证据 第三篇: Title: A randomized, controlled trial of early versus late initiation of dialysis. Resource:N Engl J Med.2010V363N7 :609-19 Conclusion:Current guidelines from the National Kidney Foundation (United States) recommend dialysis be considered when the patient's glomerular filtration rate (GFR) drops below 15 mL per minute, and may be considered even earlier for selected patients. This study showed that waiting until the GFR drops below 7 mL per minute (in the absence of uremia or fluid overload) is safe. Step3.评价检索证据 第六篇 Title: Cost-effectiveness of initiating dialysis early: a randomized controlled trial. Resource:Am J Kidney Dis.2011V57N5 :707-15 Conclusion:Planned early initiation of dialysis therapy in patients with progressive chronic kidney disease has higher dialysis costs and is not associated with improved quality of life. 案例 胃肠恶性肿瘤的微创手术后三年存活率与传统手术比较,有无显著性差异 P 胃肠恶性肿瘤 I 微创手术 C 传统手术 O 存活率 检索相应英文主题词或关键词 胃肠恶性肿瘤 检索相应英文主题词或关键词 胃肠恶性肿瘤 文章摘要显示主题词树 PICO检索 Gastrointestinal Neoplasms Surgical Procedures, Minimally Invasive open resection OR traditional surgery Mortality OR survival rate Step1. 共检索出244篇文献 Step2. 遵循证据级别 从高到低优先选用原 则,运用过滤器筛选 出高级别证据 Step3. 筛选出6篇DARE文 献 Step4. 对6篇DARE文献进行评价 和检索主题无关,剔除 Step4. 对6篇DARE文献进行评价 分析需要更多高质量研究数据,剔除 Step4. 对6篇DARE文献进行评价 分析需要更多高质量研究数据,剔除 Step4. 对6篇DARE文献进行评价 推荐微创手术,表明是开腹式手术的可行替代 Step4. 对6篇DARE文献进行评价 不是很贴切主题,但机器人辅助手 术新颖可以作为科研研究方向考虑 推荐微创手术。减少住院,肠功能恢复快,减 少失血和输血,降低术后出血、肠粘连和其他 晚期并发症发生几率 Step4. 对6篇DARE文献进行评价 小结 1. 循证医学三大原则 1.1 不同临床问题对应不同类型证据的原则 1.2 证据级别由高到低优先选用的原则 1.3 采用当前最佳证据的原则 2. 临床询证实践四步骤 2.1 构建临床问题 2.2 检索最佳证据 2.3 评价检索证据 2.4 实践应用证据 四、FEBM与知识发现 2003 1999 2002 1980 2006 2005 2008 2007 2008 2000 2002 2001 2004  引用  相关 记录 施引 文献 参考 文献 从一篇高质量的文献出发 追踪科学研究的发展脉络 Ø 某一理论有没有得到进一步的证实?是否已经应用到了 新的领域? Ø 某项研究的最新进展及其延伸? Ø 哪些学科在相互渗透?以揭示新的突破可能出现的领域 Ø 某个实验方法是否得到改进? Ø 某篇论文/某部论著被引用情况?以揭示其影响力. 相关技术追踪 1. 共现分析 • “共现”是指同时在论文的关键词中出现。根据共现的 频率,可以分析相关研究趋势和热点。 2. 热词分析 •“热词”是指与被检索词共现次数较多的词。 非相关文献知识发现法的原理 §例 ABCABBC A=镁B=癫痫C=偏头痛 通过“癫痫”获知 “镁缺乏”是诱发“癫痫”的病因之一,即A→B; 而“癫痫”与“偏头痛”相关,即B→C; 由此推理出“镁缺乏”与“偏 头痛”的关系A→C。 迈特思创聚类关联 迈特思创聚类关联和统计分析系统-新版 迈特思创SCI投稿指南 五、临床问题数据库CTEBM 平台首页 谢谢!
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