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小儿常见发热出疹性疾病的规范化诊断与治疗【共享精品-ppt】

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小儿常见发热出疹性疾病 的规范化诊断与治疗 湖南省儿童医院感染科 李双杰 概述 发热出疹性疾病(Rash and Fever Illness,RFIs)是指以出疹和发热为主 要临床表现的疾病 病因分类 • 感染性: 病毒感染:麻疹、风疹、幼儿急疹、水痘、肠道病毒 感染(手足口病) 细菌感染:猩红热、败血症 • 非感染性: 变态-免疫性疾病 药物热 血液病所致皮疹 蚊虫叮咬等 小儿发热出疹性疾病诊断要点 • 流行病学史 • 皮疹特点 • 发热与皮疹关系 病原 全身症状与其他特征 皮疹特点 发热与皮疹关系 麻 疹 麻疹病毒 呼吸道卡他症状,结 红色斑丘疹,自头面部至颈、躯 发热3~4天后出疹, 膜炎,发热第2~3天 干、四肢,疹退后有色素沉着 出疹期为发热 的高峰期 口腔黏膜斑 及细小脱屑 风疹 风疹病毒 全身症状轻,耳后、枕 面部至躯干、四肢,斑丘疹,疹 发热半天至1天后出疹 部淋巴结肿大并触痛 间有正常皮肤,退疹后无色素沉 着及脱屑 幼儿 人疱疹病 一般情况好,高热时可 红色细小密集斑丘疹,头面部颈 高热3~5天,热退疹 出 急疹 毒6型 有惊厥,耳后淋巴结可 及躯干多见,四肢少, 一天出 肿大,常伴有轻度腹泻 齐,次日开始消退 猩红热 乙型溶血 高热,中毒症状重,咽 皮肤弥漫充血,上有密集针尖大 发热1~2天后出疹,出 性链球菌 峡炎,杨梅舌,环口苍 小丘疹,持续2~3天后退疹,疹 疹时高热 白圈,扁桃体炎 退后伴大片状脱皮 手足 肠道病毒 发热、口咽痛、流涎、 手心、足底、殿部疱疹,不痛、 发热时 或热退后出疹 口病 拒食,疱疹性咽峡炎, 不痒、不结痂、不留疤痕 重症有脑炎、神经源性 肺水肿 药物疹 原发病症状, 皮疹痒感,发热多为原发病引起, 服药史 摩擦及受压部位多, 与用药有关, 斑丘疹、疱疹、猩红热样 皮疹、 荨麻疹 小儿常见发热出疹性疾病鉴别要点 麻疹黏膜斑 水痘皮疹 麻 疹 WHO估计,2000年全球约有170万儿童死于疫苗 可预防疾病,其中77.7万(占46%)死于麻疹; 20022002年全球麻疹发病年全球麻疹发病 3 000 3 000万~万~4 0004 000万例,死亡万例,死亡 87.587.5万例;占疫苗可预防疾病的万例;占疫苗可预防疾病的44%44%;; 占5岁以下儿童死亡原因的第5位; 目前麻疹仍是威胁儿童健康和生命的最主要的传 染病之一。 WHO(日内瓦)全球目标 -------消除麻疹 麻疹被列为继脊髓灰质炎后下一个拟在全球消除的传 染病 到到20102010年,与年,与20002000年相比全球麻疹死亡率降低年相比全球麻疹死亡率降低9090%% 我国对此作出承诺:2012年实现消除麻疹目标 麻疹基因结构模式图 基因组:单链RNA, 16000个核苷酸 副黏液病毒科,麻疹病毒属 一个血清型 电镜下呈球形或丝状, 直径:150~300nm 包膜有3种结构蛋白 H:血凝素,识别靶细胞受体,促进黏附宿主细胞 M:基质蛋白,与组合病毒成分及病毒繁殖 F:融合蛋白:促进病毒细胞与宿主细胞融合 麻疹病毒受体:CD46,SLAM(信号淋巴激活分子) 麻疹病毒理化特性 • 抵抗力弱 • 对热、紫外线及一般消毒剂敏感 • 56℃,30min灭活 • 耐寒、耐干燥 • 室温下存活数日,-70 ℃保存活力5年以上 我国麻疹流行状况 发病率:1949年前: 5000/10万 1949年: 1432/10万 1958~1959年: 1354.74/10万 60年代(66年推广麻疹减毒株):638/10万 70年代(74年实行程序免疫): 226/10万 80年代(84年按WHO计划免疫): 8.9/10万 90年代~04年: 5 /10万 05年: 9.5/10万 麻疹流行病学 • 传染源:人类为麻疹病毒唯一宿主,急性病患者为最 重要传染源,发病前2天(潜伏期末)至出疹后5天内具 有传染性,前驱期传染性最强,无症状携带者及隐性感 染者传染性较低; • 传播途径:呼吸道(主要),手污染,间接传播 • 人群易感性:普遍易感,主要易感人群6个月~5岁 • 流行特征:冬春季节,各地均有流行, 湖南长沙麻疹流行情况 4552例 2008年长沙麻疹发病时间分布图 麻疹疫情回升原因分析 • 麻疹免疫空白:成人麻疹、8个月龄麻疹 • 流动人口增加 • 麻疹强化免疫落实情况 • 麻疹病毒基因变异 麻疹病毒 上呼吸道(眼结合膜、鼻咽部)上皮细胞内病毒增殖 第1次病毒血症(感染后第2~3天) 病毒进入全身单核-吞噬细胞系统中增殖 第2次病毒血症(感染后5~7天) 病毒播散至全身各组织器官,出现典型临床表现 全身病毒量迅速下降而消失,临床进入恢复期(感染后第15天) 麻疹的发病过程示意图 临床表现 ~~典型麻疹 • 潜伏期:大多为6~18天(平均10天左右) • 前驱期(也称出疹前期):①发热;②上呼吸道卡他症 状:③麻疹黏膜斑(Koplik斑): • 出疹期:发热后3~4天出现皮疹,先于耳后、发际、渐及 额、面、颈部,自上而下蔓延至躯干、四肢,最后达手掌与 足底。全身中毒症状加重 • 恢复期 :疹退后皮肤留有棕色色素沉着伴糠麸样脱屑。 临床表现 ~~非典型麻疹 • 轻型麻疹:多见于有部分免疫者,主要特点为一过性 低热,轻度眼、鼻卡他症状,全身情况良好,可无麻疹 黏膜斑,皮疹稀疏、色淡,消失快,疹退后无色素沉着 及脱屑,无并发症,常需流行病学资料和麻疹病毒血清 学检查确诊。 • 重型麻疹:主要见于营养不良、免疫力低下继发严重 感染者。中毒症状重。黑麻疹。常并发重症肺炎、呼吸 功能不全、心力衰竭等并发症。 • 异型麻疹:主要见于接种过麻疹灭活疫苗而再次 感染麻疹野病毒株者。典型症状是持续高热、乏力、 肌痛、头痛或伴有四肢浮肿,皮疹不典型,呈多样性 ,出疹顺序可从四肢远端开始延及躯干、面部,易并 发肺炎。确诊依赖麻疹病毒血清学检查。 临床表现 ~~非典型麻疹 并发症 • 肺炎:多种病原体混合感染如细菌、病毒、支原体等。皮疹开始消退 而体温持续不退,咳嗽加剧伴气促,或体温退后又复上升,均提示并发 肺炎。 • 喉炎:主要表现声音嘶哑、犬吠样咳嗽,进食呛咳吸气性呼吸困难与 三凹征,严重者因喉梗阻而窒息死亡。 • 心肌炎:2岁以下多见 • 脑炎: • 亚急性硬化性全脑炎:是少见的麻疹远期并发症,主要为脑组 织慢性退行性病变。大多在麻疹后2~17年后发病。 • 结核病恶化 • 营养不良与维生素A缺乏症 实验室检查 • 血常规 • 多核巨细胞检查 • 血清学检查 • 病原学检查:病毒分离;麻疹病毒抗原检测;核酸检测 诊断 • 疑似病例 全身皮肤出现红色斑丘疹 发热(38℃或更高) 咳嗽或上呼吸道卡他症状,或结合膜炎 •临床诊断病例 疑似病例,加以下条件之一者: 麻疹黏膜斑 典型皮疹 流行病学史:与确诊麻疹的病人有接触史,潜伏期6~18天。 •确诊病例 疑似病例加实验室诊断炎一者 一个月内未接种过麻疹减毒活疫苗而在血清中查到麻疹lgM抗体; 恢复期病人血清中麻疹IgG抗体滴度比急性期有4倍或4倍以上升高,或急性 期抗阴性而恢复期抗体阳转; 从鼻咽部分泌物或血液中分离到麻疹病毒,或检测到麻疹病毒核酸。 治 疗 • 隔离:发现疑似或诊断病例,应立即进行呼吸道隔离,隔离期 直至出疹后5天。并发肺炎者延长隔离期至出疹后10天。 • 一般治疗:卧床休息直至体温正常或至少出疹后5天;保持室内适当 的温度、湿度与空气流通,避免强光刺激,保持皮肤、眼、鼻、口腔清 洁;多饮水,给予易消化和营养丰富的食物。补充维生素A 20~40万单 位,每日1次口服,连服2剂可减少并发症的发生,有利于疾病的恢复。 • 对症处理: 退热;镇静;止咳 • 抗生素: 并发症治疗 • 肺炎:治疗同一般肺炎,及时进行病原学检查,根据药敏结果选 择1~2种适当的抗生素静脉给药。 • 喉炎 增加室内湿度,超声雾化吸入,2~3次/d,1~2度喉梗阻者 ,宜选择抗生素、糖皮质激素静脉给药。缺氧者及时供氧,3度喉 梗阻者及时进行气管插管或气管切开。 • 心肌炎:使用大剂量维生素C150~200mg/kg,5%葡萄糖水稀释 为10%浓度,静脉滴注,或静脉滴注果糖二磷酸钠100~250mg/kg, 口服辅酶Q10。出现心力衰竭者应尽早使用毛花苷丙10ug/kg.次, 4~6小时可重复1次,第1天可重复2~3次,同时使用利尿剂,重症 者可用肾上腺皮质激素,有循环衰竭者按休克处理。 • 麻疹脑炎:处理基本同乙型脑炎,主要采用退热、止痉,降低颅 高压等。 中药治疗 • 邪犯肺卫(疹前期、初发期、前驱期): 银翘散加减: • 邪入肺胃(发疹期、见形期): 清解透表汤(经验方):或紫草红花饮 • 阴津耗伤(疹收期、恢复期): 沙参麦冬汤 对易感者的应急措施 • 对病人周围未发病的易感人群可实施麻疹减毒活疫苗 的应急接种,应急接种覆盖面宜广,实施时间要尽早 ,应在接触病人的3日内接种。 • 与病人密切接触者中年幼、体弱或具有麻疹减毒活疫 苗接种禁忌症者的易感人群,可注射含有高价麻疹抗 体的人丙种(血浆或胎盘)球蛋白制剂作被动免疫。 常 用10%人血丙种球蛋白,剂量为0.2mL/kg体重,或人 胎盘血丙种球蛋白,剂量为0.5mL/kg体重,采用肌肉 注射。其免疫作用一般只能维持2~4周。 • 与病人密切接触而未接种过麻疹疫苗的易感儿童应检 疫21天。 预防 • 关键:对易感者接种麻疹疫苗,提高其免疫力 • 措施: • 管理传染源:早诊断、早报告、早隔离、早治疗 • 切断传播途径 • 保护易感人群 主动免疫:接种麻疹疫苗:初种年龄:8个月; 复种年龄:4~6个月(麻疹抗体阴性者) 接种禁忌症:妊娠、过敏、免疫功能低下者(肿瘤、白血 病 、使用免疫抑制者及放射治疗者等);活动性结核应治疗后再考 虑接种;发热及一般急、慢性疾病者;凡6周内接受过被动免疫 制剂者,应推迟3个月接种。 被动免疫:体弱、患病、妊娠妇女、年幼等易感者接触麻疹患 者后,应立即采用被动免疫,在接触病人5天内注射人血丙种球 蛋白0.25ml/kg(3ml),免疫有效期3~8周。 重点 • 小儿发热出疹性疾病的鉴别诊断 • 麻疹的诊断、治疗与预防 G5E2B0y)w&t$qZoWlUiRgPdMbJ8H5E3B0z)w*t$rZoXlUjRgPdMbJ8H5E3B0z)w*t$rZoXlUjRgPdMbJ8H5E3B0z)w*t$rZoXlUjRgPdMbJ8H5E3B0z)w*t$rZoXmUjSgPeMbK8H6E3C0z-w*u$r#oXmUjSgPeMbK8H6E3C0z-w*u$r#oXmUjSgPeMbK8H6E3C0z-w*u$r#oXmUjSgPeMbK8H6E3C0C1A-x(u%s#pYmVkShQeNcK9I6F4C1A- x(u%s#pYmVkThQfNcL9I7F4D1A+x(v%s!pYnVkThQfNcL9I7F4D1A+x(v%s!pYnVkThQfNcL9I7F4D1A+x(v%s!pYnVkThQfNcL9I7F4D1A+x(v%s!pYnWkTiQfOcLaI7G4D2A+y(v&s!qYnWkTiQfOcLaI7G4D2A+y(v&s!qYnWkTiQfOcLaI7G4D2A+y(v&s!qYnWkTiQfOcLaI7G4D2A+y(v&t!qZnWlTiRfOdLaJ7G5D2B+y)v&t!qZnWlTiRfOdLaJ7G5D2B+y)v&t!qZnWlTiRfOdLaJ7G5D2B+y)v&t!qZnWlTiRfOdLaJ7G5D2B0y)w&t$qZoWlUiRgOdMaJ8G5E2B0y)w&t$qZoWlUiRgOdMaJ8G5E2B0y)w&t$qZoWlUiRgOdMaJ8G5E2B0y)w&t$qZoWlUiRgOdMaJ8G5E3B0z) 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