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医学医院环境微生物监测重点与感染预防的新策略课件

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Asymptomatic ulcerative colitis patients on an ProDepression A Risk Factor for Infant Mental HealthMammography Benchmarks Angoff Process 医院医院环境微生物环境微生物监测重点监测重点 与感染预防的新策略与感染预防的新策略 复旦大学附属中山医院 胡必杰 Date1Dr.HU Bijie Asymptomatic ulcerative colitis patients on an ProDepression A Risk Factor for Infant Mental HealthMammography Benchmarks Angoff Process *Dr.HU Bijie2 环境微生物菌落总数卫生标准 类别 范围 空气 物体表面 医务人员手 Ⅰ 层流室 ≤10 ≤5 ≤5 Ⅱ 普通手术室等 ≤200 ≤5 ≤5 Ⅲ 普通病房等 ≤500 ≤10 ≤10 Ⅳ 传染科及病房 - ≤15 ≤15 环境微生物到底还要不要监测? Date2Dr.HU Bijie Asymptomatic ulcerative colitis patients on an ProDepression A Risk Factor for Infant Mental HealthMammography Benchmarks Angoff Process 环境微生物在引发医院感染的作用 • 外源性感染 – 散发 – 暴发 • 内源性感染 – 先定植 Date3Dr.HU Bijie Asymptomatic ulcerative colitis patients on an ProDepression A Risk Factor for Infant Mental HealthMammography Benchmarks Angoff Process 医院感染微生物来源:医疗机构的环境 • 在水中或潮湿的地方、偶而出现在无菌物品或消毒剂中 (假单胞菌属,不动杆菌属,分枝杆菌属) • 物品如被服、护理过程中使用的器械和物品。合理的保 洁能限制细菌存活的危险性,因为大多数微生物需要潮 湿、热及有营养的条件才能生存 • 在食物中 • 细小的尘埃和咳嗽或说话产生的飞沫(细菌小于直径 10um能在空气中保存数小时,它能象细小的尘埃一样被 吸入) --WHO医院获得性感染预防控制实用指南(2002年第二版) Date4Dr.HU Bijie Asymptomatic ulcerative colitis patients on an ProDepression A Risk Factor for Infant Mental HealthMammography Benchmarks Angoff Process 作为感染来源的医院环境有哪些? • 空气 • 水 • 物体表面 – 医疗物品:医疗器械,药品接触 – 生活用品 • 食物 Date5Dr.HU Bijie Asymptomatic ulcerative colitis patients on an ProDepression A Risk Factor for Infant Mental HealthMammography Benchmarks Angoff Process Environmental Infection Control in Health-Care Facilities • Air • Water • Environmental Services • Environmental Sampling • Laundry and Bedding • Animals in Health-Care Facilities • Regulated Medical Waste CDC. Guidelines for environmental infection control in health-care facilities: recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). MMWR 2003; 52 (No. RR-10): 1–48. Date6Dr.HU Bijie Asymptomatic ulcerative colitis patients on an ProDepression A Risk Factor for Infant Mental HealthMammography Benchmarks Angoff Process *Dr.HU Bijie7 空气微生物监测 采样方法: (1)布点方法:室内面积≤30m2,设内、中、 外 对角线3点 ,内、外点布点部位距墙壁1m处;室内面积>30m2,设4 角及中央5点,4角的布点部位距墙壁1处。 (2)平板暴露法:将普通营养琼脂平板(直径为9cm)放在 室内各采样点处,采样高度为距离地面1.5m,采样时将平 板盖打开,扣放于平板旁,暴露5min,盖好立即送检。 Date7Dr.HU Bijie Asymptomatic ulcerative colitis patients on an ProDepression A Risk Factor for Infant Mental HealthMammography Benchmarks Angoff Process *Dr.HU Bijie8 平板沉降法(奥氏公式) 5分钟在100cm2面积上降落的细菌数 相当于10L空气中所含的细菌数 菌落数/m3 =N×(100/A)×(5/T)×(1000/10) =50000N/AT 将送检的平板置37℃温箱培养48,计算菌落数,并分离致病菌 A为平板面积(cm3);T为平均暴露时间(min);N为平均菌落数(cfu) Date8Dr.HU Bijie Asymptomatic ulcerative colitis patients on an ProDepression A Risk Factor for Infant Mental HealthMammography Benchmarks Angoff Process 空气微生物还要监测吗? • 经空气传播的微生物 • 常规空气培养能监测的微生物 • 空气培养的方法与准确性 • 与医院感染的关联性 • 超标后的处理方法 Date9Dr.HU Bijie Asymptomatic ulcerative colitis patients on an ProDepression A Risk Factor for Infant Mental HealthMammography Benchmarks Angoff Process 经空气传播的微生物 真菌细细菌病毒 已有许许多病例 报报告 曲菌 Mucorales (Rhizopus ) 结结核分支杆菌麻疹病毒 水痘-带带状疱疹 不典型,偶有 报报告 顶孢顶孢 霉属 镰镰刀菌属 波氏假阿利什菌 足分支霉属 变蓝孢变蓝孢 子丝丝菌 不动动杆菌 芽胞杆菌属 布鲁鲁氏菌 金黄色葡萄球菌 A群溶血性链链球 菌 天花病毒 流感病毒 呼吸道合胞病毒 腺病毒 诺诺瓦克样样病毒 自然界存在, 但医院内无经经 空气传传播的病 例报报告 粗球孢孢子菌 隐隐球菌属 荚荚膜组织组织 胞浆浆 菌 伯氏柯克斯体汉汉坦病毒 拉萨萨病毒 马马堡病毒 埃波拉病毒 Crimean-Congo病毒 不明,研究中卡氏肺孢孢子菌 Date10Dr.HU Bijie Asymptomatic ulcerative colitis patients on an ProDepression A Risk Factor for Infant Mental HealthMammography Benchmarks Angoff Process 2007年对中央空调出风口采样 11 Date11Dr.HU Bijie Asymptomatic ulcerative colitis patients on an ProDepression A Risk Factor for Infant Mental HealthMammography Benchmarks Angoff Process 曲霉菌的感染控制措施 • 中央空调系统的清洁与消毒 • 抑制空气中的粉尘 • 正压病房与层流? Date12Dr.HU Bijie Asymptomatic ulcerative colitis patients on an ProDepression A Risk Factor for Infant Mental HealthMammography Benchmarks Angoff Process 水源性医院感染的部分微生物 • 革兰阴性菌 – 铜绿假单胞菌 – 嗜水气单胞菌 – 洋葱伯克霍尔德氏菌 – 嗜麦窄食单胞菌 – 粘质沙雷菌 – 脑膜脓毒败血黄杆菌 – 不动杆菌 – 嗜肺性军团菌 • 分枝杆菌 – 蟾分枝杆菌 – 龟分枝杆菌 – 鸟分枝杆菌,胞内分枝杆菌 --WHO医院获得性感染预防控制实用指南(2002年第二版) Date13Dr.HU Bijie Asymptomatic ulcerative colitis patients on an ProDepression A Risk Factor for Infant Mental HealthMammography Benchmarks Angoff Process 水源性感染主要传播形式 ①直接接触:如水疗 ②饮用受污染的水 ③间接接触:如不恰当操纵医疗设备 ④吸入从水源中溅出的气溶胶 ⑤吸入污染的水 Date14Dr.HU Bijie Asymptomatic ulcerative colitis patients on an ProDepression A Risk Factor for Infant Mental HealthMammography Benchmarks Angoff Process 空调系统冷凝水导致军团菌病暴发流行 • 我国某市1997年~1999年对四、五星级15酒 店空调冷却塔水进行监测,军团菌污染率高 达85.7% • 2000年7月某写字楼多名员工出现发烧、咽喉 痛、肌肉痛,在312名员工中共发病193人, 发病率61.9%。查证是一次由空调系统冷凝 水导致的上呼吸道感染型军团菌病暴发 Date15Dr.HU Bijie Asymptomatic ulcerative colitis patients on an ProDepression A Risk Factor for Infant Mental HealthMammography Benchmarks Angoff Process Causative AgentLegionella pneumophila (90% of infections); L. micdadei, L. bozemanii, L. dumoffii, L. longbeachii, (14 additional species can cause infection in humans) 军团军团 菌 Mode of Transmission Aspiration of water, direct inhalation of water aerosols Infection Associated With Exposure to environmental sources of Legionella spp. (i.e., water or water aerosols) Clinical Syndromes and Diseases Two distinct illnesses: Pontiac fever - a milder influenza- like illness; severe, progressive Pneumonia that may be associated with cardiac, renal, and gastrointestinal involvement. Patient Populations at Greatest Risk Immunosuppressed patients (e.g., transplant patients, cancer patients, patients receiving corticosteroid therapy); immunocompromised patients (e.g.,surgical, with underlying chronic lung disease, dialysis ); elderly persons, smoke Occurrence Proportion of CAP due to Legionella spp. Ranges from 1% - 5%; estimated annual incidence among the general population 8,000 - 18,000 cases in the U.S.; incidence of healthcare-associated pneumonia (0% - 14%) may be underestimated if appropriate laboratory diagnostic methods are unavailable. Mortality Rate 5% - 30% of patients in outbreaks; rate is higher among healthcare-associated pneumonia cases compared to that for CAP Date16Dr.HU Bijie Asymptomatic ulcerative colitis patients on an ProDepression A Risk Factor for Infant Mental HealthMammography Benchmarks Angoff Process 中山医院水龙头军团菌采样 (部分病区污染严重,高达100000/ml) 17 Date17Dr.HU Bijie Asymptomatic ulcerative colitis patients on an ProDepression A Risk Factor for Infant Mental HealthMammography Benchmarks Angoff Process 上海市8所医院供水系统 军团菌与阿米巴污染情况 医院标标 本数 军团军团 菌属 阳性数(% ) 嗜肺军团军团 菌阳 性数量(%) 军团军团 菌属最高浓浓 度(CFU/L) 阿米巴阳性 (%) 149 20 (40.8) 8 (16.3)5.8*10438 (77.6) 22619 (73.1)6 (23.0)7.8*10425 (96.2) 3251 (4)0 (0)8*10213 (52.0) 42215 (68.2)3(13.6)10422 (100.0) 51814 (77.8)8(44.4)10518 (100.0) 699 (100)8(88.9)1049 (100.0) 7210 (0)0 (0)——18 (85.7) 8225 (22.7)0 (0)5.3*10320 (90.0) Total19283(43.2 ) 33(17.2)105163(84.9) 上海市公共卫生学科带头人项目 Date18Dr.HU Bijie Asymptomatic ulcerative colitis patients on an ProDepression A Risk Factor for Infant Mental HealthMammography Benchmarks Angoff Process 预防水源性感染的措施 1. Restrict patients from taking showers if water is contaminated with Legionella spp 2. Use water which is not contaminated with Legionella spp. for patient sponge baths. 3. Provide sterile water for drinking, tooth brushing, or for flushing nasogastric tubes 4. Perform supplemental treatment of the water for the unit 5. Consider periodic monitoring (culturing) of the unit water supply for Legionella spp 6. Remove shower heads and faucet aerators monthly for cleaning 7. 1% solution of chlorine bleach to disinfect shower heads, aerator 8. Do not use large-volume room air humidifiers that create aerosols unless these are subjected to high- level disinfection daily and filled with sterile water 9. Eliminate water-containing bath toy(associated with Pseudomonas) Date19Dr.HU Bijie Asymptomatic ulcerative colitis patients on an ProDepression A Risk Factor for Infant Mental HealthMammography Benchmarks Angoff Process Burkholderia cepacia Distilled water,Contaminated solutions and disinfectants,Dialysis machines,Nebulizers,Water baths,Intrinsically-contaminated mouthwash,Ventilator temperture probes Stenotrophomonas maltophilia Distilled water,Contaminated solutions and disinfectants,Dialysis machines, Nebulizers,Water Ventilator temperature probes Serratia marcescens Potable water,Contaminated antiseptics - benzalkonium chloride, chlorhexidine, Contaminated disinfectants-quaternary ammonium季铵, compounds Contaminated disinfectants - glutaraldehyde Acinetobacter spp. Medical equipment that collects moisture: MV, cool mist humidifiers,vaporizers, mist tents, Room humidifiers,Environmental surfaces Enterobacter spp. Humidifier water ,Intravenous fluids ,Unsterilized cotton swabs ,Ventilators,Rubber piping on a suctioning machine,Blood gas analyzers Date20Dr.HU Bijie Asymptomatic ulcerative colitis patients on an ProDepression A Risk Factor for Infant Mental HealthMammography Benchmarks Angoff Process 2009年中山医院饮水机采样 21 Date21Dr.HU Bijie Asymptomatic ulcerative colitis patients on an ProDepression A Risk Factor for Infant Mental HealthMammography Benchmarks Angoff Process 手术室水浴箱水采样结果 Date22Dr.HU Bijie Asymptomatic ulcerative colitis patients on an ProDepression A Risk Factor for Infant Mental HealthMammography Benchmarks Angoff Process 肝移植病房人苍白杆菌血流感染暴发 Date23Dr.HU Bijie Asymptomatic ulcerative colitis patients on an ProDepression A Risk Factor for Infant Mental HealthMammography Benchmarks Angoff Process 您做过哪些物体表面监测? • 桌面 • 仪器表面 • 电话、电脑键盘 Date24Dr.HU Bijie Asymptomatic ulcerative colitis patients on an ProDepression A Risk Factor for Infant Mental HealthMammography Benchmarks Angoff Process *Dr.HU Bijie25 物品和环境表面微生物监测 采样方法: 用5cm×5cm灭菌规格板,放在被检物体表面,采样 面积≥100 cm2,连续采样4个,用浸有含相应中和剂的 无菌洗脱液的棉拭子,在规格板内横竖往返均匀涂擦 各5次,并随之转动采样棉拭子,剪去操作者手接触部 位,将棉拭子投入10ml含相应中和剂的无菌洗脱液试 管内,立即送检。 门把手等不规则物体表面用棉拭子直接涂擦采样。 Date25Dr.HU Bijie Asymptomatic ulcerative colitis patients on an ProDepression A Risk Factor for Infant Mental HealthMammography Benchmarks Angoff Process *Dr.HU Bijie26 肥皂含菌浓度:3×103-4个/g 肥皂含菌浓度:1×104-5个/g肥皂含菌浓度:1×106-7个/g Date26Dr.HU Bijie Asymptomatic ulcerative colitis patients on an ProDepression A Risk Factor for Infant Mental HealthMammography Benchmarks Angoff Process *Dr.HU Bijie27 1.1.部分医院对内镜消毒 前的清洗不够重视,50 %支气管镜和5.9%胃 镜没有使用流动水清洗 。无单位采用酶液浸泡 冲洗内镜腔内有机物 2. 2. APIC建议使用的高水平消毒 剂2%碱性戊二醛、过氧化氢或 过氧乙酸。我国《消毒技术规范 》要求内镜消毒采用 2%戊二醛 或环氧乙烷。仅50%支气管镜和 35.3%胃镜采用2%戊二醛 3.内镜消毒时间过短,支气管 镜浸泡超过10min(但多数 1000 奈瑟菌300 - 不动动杆菌6- Date29Dr.HU Bijie Asymptomatic ulcerative colitis patients on an ProDepression A Risk Factor for Infant Mental HealthMammography Benchmarks Angoff Process 麻醉机内部管路消毒方法亟需改进,部分 活瓣曲霉菌污染严重 30 Date30Dr.HU Bijie Asymptomatic ulcerative colitis patients on an ProDepression A Risk Factor for Infant Mental HealthMammography Benchmarks Angoff Process 31 Date31Dr.HU Bijie Asymptomatic ulcerative colitis patients on an ProDepression A Risk Factor for Infant Mental HealthMammography Benchmarks Angoff Process 32 Date32Dr.HU Bijie Asymptomatic ulcerative colitis patients on an ProDepression A Risk Factor for Infant Mental HealthMammography Benchmarks Angoff Process 手卫生依从性与电脑上的MRSA,鲍曼和绿脓污染 • 背景:电脑键盘和鼠标是院内病原体潜在的附着体,但常规消毒 对于防水的电脑设备来说可能无济于事。依靠良好的手卫生习惯 ,能否降低这些污染源对临床感染的影响呢? • 方法:本次研究在台湾南部的拥有1600床位的医疗中心内展开, 其中含有47个病房和282台电脑。在对医务人员进行了手卫生教 育和监测后,得到了本院手卫生的平均依从性为74%。我们通过 PFGE和药敏谱调查分析了来自键盘、鼠标的分离株及非感染暴 发时的临床分离株,主要MRSA,铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌等 三大院内获得性病原菌。 • 结果:结果表明电脑设备上的金黄色葡萄球菌,鲍曼不动杆菌和 铜绿假单胞菌的污染率达到17.4%。MRSA和鲍曼不动杆菌在病 房中电脑的污染率为1.1%和4.3%,但未分离到铜绿假单胞菌。 所有来自同一病房的电脑和临床分离株显示出不同的型别。然而 ,有2个病房的电脑上分离到的鲍曼不动杆菌为同一型。 • 结论:依靠良好的手卫生依从性,我们发现MRSA,铜绿假单胞 菌和鲍曼不动杆菌在病房电脑的污染率明显降低,并且没有造成 内院感染。我们的研究结果提示在无院内感染暴发的情况下,常 规消毒甚至电脑设备上的微生物监测不应该强制执行。 Date33Dr.HU Bijie Asymptomatic ulcerative colitis patients on an ProDepression A Risk Factor for Infant Mental HealthMammography Benchmarks Angoff Process 2008年XX医院ICU 多重耐药鲍曼不动杆菌感染调查 菌株号物品 标标本采集日 期 33215 7号病人呼 吸机面板 2-Jun 32489 7号病人家 属手 31-May 33217 低温治疗仪疗仪 面板 2-Jun 33216护护士工作台2-Jun 33211输输液泵泵面板2-Jun 32488 6号病人医 嘱工作单单 31-May *Dr.HU Bijie34 ICU物品中分离的AB Date34Dr.HU Bijie Asymptomatic ulcerative colitis patients on an ProDepression A Risk Factor for Infant Mental HealthMammography Benchmarks Angoff Process 国内很多ICU均有耐药鲍曼暴发 • 怎么办? – 抗菌药物管理 – 环境消毒与微生物监测 Date35Dr.HU Bijie Asymptomatic ulcerative colitis patients on an ProDepression A Risk Factor for Infant Mental HealthMammography Benchmarks Angoff Process ICU感染监控的重点环节在哪里? 控制医院感染的一系列技术规范、标准?(有哪些?) 建立完善的医院感染管理组织体系和医院感染管理责任制? 严格执行有关规章制度和技术操作规范? • 隔离衣、口罩、帽子、鞋套、踏脚垫? • 医院感染发病率和漏报率监测? • 严格的环境消毒?空气消毒或层流? • 手卫生? • 隔离措施?(隔离谁?怎么隔离?) • 定期环境(空气、物表与手)微生物监测? • 抗菌药物管理? *Dr.HU Bijie36Date36Dr.HU Bijie Asymptomatic ulcerative colitis patients on an ProDepression A Risk Factor for Infant Mental HealthMammography Benchmarks Angoff Process 医院环境的清洁 • 为保证医院环境清洁、没有灰尘,必须常规清洁 • 90%的微生物存在于“肉眼可见的灰尘”中,常规清洁 旨在清除灰尘。肥皂和清洁剂没有抗微生物活力,清 洁主要依靠机械作用 • 制定清洁的频率和清洁剂,用于清洁墙壁、地面、窗 、床、帘子、屏幕、安装用具、家具、浴室、卫生间 和重复使用的医疗器械 • 对于可能发生的污染,应采取合适的方法进行相应水 平的消毒。可将医院分为四个区域。 • 不推荐环境的细菌学检测,除非在以下情况下: – 流行病学调查被怀疑的环境来源 – 根据标准监测透析液的细菌计数 – 改变清洁措施时的质量控制 --WHO医院获得性感染预防控制实用指南(2002年第二版) Date37Dr.HU Bijie Asymptomatic ulcerative colitis patients on an ProDepression A Risk Factor for Infant Mental HealthMammography Benchmarks Angoff Process B、C、D区的所有物表和卫生间都应每天清洁 • A区:不接触病人的区域。正常的家居清洁(如管理部 门,图书馆)。 • B区:非感染病人,非易感病人的护理区域。清洁的方 法不能使灰尘飞扬,不推荐干式打扫或吸尘清洁机。 清洁剂溶液的使用可以提高清洁的质量。血液、体液 污染的区域在清洁前先消毒。 • C区:感染病人的区域(隔离病房)。使用清洁剂或消 毒剂溶液清洁,每个房间有独立的清洁用具。 • D区:高度易感病人的区域(保护性隔离)或监护区域 如手术室、产房、重症监护病房、早产儿室、创伤病 房和血液透析病房。使用清洁剂或消毒剂溶液清洁, 有独立的清洁用具。 --WHO医院获得性感染预防控制实用指南(2002年第二版) Date38Dr.HU Bijie Asymptomatic ulcerative colitis patients on an ProDepression A Risk Factor for Infant Mental HealthMammography Benchmarks Angoff Process 关东病院ICU的布局与我国相似,但非常干净!Date39Dr.HU Bijie Asymptomatic ulcerative colitis patients on an ProDepression A Risk Factor for Infant Mental HealthMammography Benchmarks Angoff Process 关东病院设备科-保养与维修 Date40Dr.HU Bijie Asymptomatic ulcerative colitis patients on an ProDepression A Risk Factor for Infant Mental HealthMammography Benchmarks Angoff Process Date41Dr.HU Bijie Asymptomatic ulcerative colitis patients on an ProDepression A Risk Factor for Infant Mental HealthMammography Benchmarks Angoff Process 关东病院病房的坐便器,与我们的差别? Date42Dr.HU Bijie Asymptomatic ulcerative colitis patients on an ProDepression A Risk Factor for Infant Mental HealthMammography Benchmarks Angoff Process 卫生部办公厅 关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知 卫办医发〔2008〕130号 一、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理 二、建立和完善对多重耐药菌的监测 MRSA、VRE、ESBLs、多重耐药的鲍曼不动杆菌 三、预防和控制多重耐药菌的传播 (一)加强医务人员的手卫生 (二)严格实施隔离措施 (三)切实遵守无菌技术操作规程 (四)加强医院环境卫生管理 四、加强抗菌药物的合理应用 五、加强对医务人员的教育和培训 六、加强对医疗机构的监管 二OO八年六月二十七日 中国的行动方案 Date43Dr.HU Bijie Asymptomatic ulcerative colitis patients on an ProDepression A Risk Factor for Infant Mental HealthMammography Benchmarks Angoff Process 中华预防医学会医院感染控制分会 《ICU医院感染管理指南(2008版)》(意见征求稿) •工作人员管理 •病人管理 •访客管理 •建筑布局和相关设施的 管理 •医疗操作流程管理 •物品管理 •环境管理 •抗菌药物管理 •废物与排泄物管理 •监测与监督 Date44Dr.HU Bijie Asymptomatic ulcerative colitis patients on an ProDepression A Risk Factor for Infant Mental HealthMammography Benchmarks Angoff Process 西安交通一附院 新生儿感染暴发事件 • 回放:9名新生儿自2008年9月3日起相继出现发热、心 率加快、肝脾肿大等临床症状,其中8名新生儿于9月5 日—15日间发生DIC相继死亡,1名新生儿经医院治疗 好转。卫生部于9月23日接到关于该事件的举报信息后 ,立即组织专家调查
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