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ACS药物治疗患者的抗血小板治疗-从指南到实践

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药物治疗药物治疗ACSACS患者患者 的抗血小板治疗的抗血小板治疗 -- -- 新指南,新实践,新问题新指南,新实践,新问题 中山大学附属第一医院黄埔院区中山大学附属第一医院黄埔院区 心内科心内科 王强王强 目 录 1 1 、、 新指南新指南 -- -- 原则原则 2 2 、、 新问题新问题 -- -- 实践实践 3 3 、启示、启示 1 1 、、 新指南新指南 -- -- 原则原则 2 2 、、 新问题新问题 – – 实践实践 3 3 、启示、启示 治疗 ACS , 我们能做什么? 充分用好有效的治疗手段! n n Anti -Anti -ischaemicischaemic agents agents - Beta –blockers - Beta –blockers - nitrates - nitrates - CCB - CCB n n Anti –coagulantsAnti –coagulants – – UFH UFH -- -- LMWHsLMWHs – – FondaparinuxFondaparinux – – BivalirudinBivalirudin n n Anti- platelet agentsAnti- platelet agents – – ASAASA – – ClopidogrelClopidogrel – – IIbIIIaIIbIIIa Inhibitors Inhibitors n n reperfusion strategyreperfusion strategy -- fibrinolytic -- -- RevascularisationRevascularisation 抗血小板治疗的基石是抗血小板治疗的基石是阿司匹林阿司匹林 ATCATC荟萃分析荟萃分析( (n=135 000)n=135 000) 00.51.01.52.0 不稳定心绞痛 冠状动脉血运重建冠状动脉血运重建 稳定型心绞痛 总体 危险比(可信区间) 阿司匹林 vs. 对照组 危险降低% P 1月,最好维持1年; 植入药物洗脱支架,,持续氯吡格雷治疗至 少12个月 ESC 2007年6月 AHA/ACC2007年12月 二级预防二级预防 AHA/ACC2007年8/12月 除非有禁忌症, 患者应无限期使用ASA 75 -162毫克;ACS后或PCI支架植入后应联用 氯吡格雷75毫克和ASA, 并用至一年. ESC2006年7月 总的原则:总的原则: • • 不论采取何种治疗方案,都应给以双重抗血小板治疗不论采取何种治疗方案,都应给以双重抗血小板治疗 • • 尽早使用尽早使用 • • 给以负荷剂量给以负荷剂量 • • 长期使用,最好一年,尤其是植入支架患者长期使用,最好一年,尤其是植入支架患者 1 1 、、 新指南新指南 -- -- 原则原则 2 2 、、 新问题新问题 – – 实践实践 • • 非血运重建病人的抗血小板治疗非血运重建病人的抗血小板治疗 3 3 、启示、启示 目 录 2007年 ESC NSTE- ACS指南 I IIa IIb III 所有患者立即给予所有患者立即给予300300mgmg负荷剂量负荷剂量 氯吡格雷, 再以每天 75mg维持剂量治疗。 除非有极高出血风险,否则 应维持使用应维持使用1212个月个月 A 20072007年年AHA/ACC AHA/ACC 指南对指南对ACSACS患者的建议患者的建议 B 采用保守治疗患者,入院后尽早使用氯吡格雷(负荷剂量采用保守治疗患者,入院后尽早使用氯吡格雷(负荷剂量 300300mgmg,,维持剂量维持剂量7575mg/mg/天)天) 联合阿司匹林治疗联合阿司匹林治疗,至少持至少持 续续1414天天(STEMI), (STEMI), 或或1 1个月个月(NSTEMI/UA)(NSTEMI/UA),最好持续,最好持续1 1年年 对非血运重建治疗的对非血运重建治疗的 ACSACS患者,指南强调:患者,指南强调: 2008年ESC STEMI 最新指南建议 B 无再灌注治疗:尽早氯吡格雷口服剂量 长期治疗:氯吡格雷氯吡格雷 (75 mg) (75 mg) 持续持续12 12 个月个月 ( (无论急无论急 性期选性期选 用何种治疗方案用何种治疗方案) ) C 采用保守治疗患者,入院后尽早使用氯吡格雷(负荷剂量采用保守治疗患者,入院后尽早使用氯吡格雷(负荷剂量 300300mgmg,,维持剂量维持剂量7575mg/mg/天)天) 联合阿司匹林治疗联合阿司匹林治疗,至少持至少持 续续1414天天(STEMI), (STEMI), 或或1 1个月个月(NSTEMI/UA)(NSTEMI/UA),最好持续,最好持续1 1年年 中国绝大部分中国绝大部分ACSACS患者仍为单纯药物治疗患者仍为单纯药物治疗 •中国每年新发冠心病 750,000例, •每年ACS发病率 50/100,000 •心肌梗死患者2,960,000例 •预计每年因ACS死亡人数 1,000,000 •仅约1%的医院配备了ACS急救治疗设施 •2005年,中国PCI数量仅为近10万例 •2008年,中国PCI 的总手术量仅为约18 万例 1。慢性病的流行形势和防治对策.中国慢性病预防与控制.2005;1(13):1-3. 2。吕树铮,等。中华心血管病杂志2006年11月第34卷第11期 TREAD研究:药物治疗NSTE-ACS患者 入院24h内高达89%患者未用氯吡格雷300mg负荷量 TREAD:未接受PCI NSTE-ACS患者治疗情况及治疗指南遵从情况调查 TREAD study interim report. 总患者人数=2623 入院时或住院期间 出院时 出院后6个月随访时 3级医院 2级医院 我国我国ACSACS患者患者氯吡格雷氯吡格雷出院后出院后治疗明显下降治疗明显下降, , 而二级医院治疗率较三级医院更加低而二级医院治疗率较三级医院更加低 高润霖等. 中国ACS登记研究 CPACS 98% 96% ASA 氯吡格雷他汀类 100%100% 80%80% 60%60% 4040 %% 2020 %% 0%0% 93% 88% 94% 89% 63% 54% 43% 37% 31% 21% 89% 71% 84% 79% 57% 78% 赵东教授主持的 BRIG 调查发现:中国现有 ACS 存活者约 800 万人,其中 60% 以上在 二级 医院 治疗。ACS 患者出院时给以氯吡格雷者三级医院为 42%, 二级医院仅为 13%。 1 1 、、 新指南新指南 -- -- 原则原则 2 2 、、 新问题新问题 – – 实践实践 3 3 、启示、启示 • • 原因?后果?原因?后果? • • 解决方法解决方法 目 录 为什么?为什么? • • 非介入治疗非介入治疗ACSACS患者的双重抗血小板治疗严重不足患者的双重抗血小板治疗严重不足 -- -- 仅仅 8.8% 8.8% 应用氯吡格雷,为介入治疗者的应用氯吡格雷,为介入治疗者的1/101/10 -- -- 仅仅 1111%% 应用应用氯吡格雷氯吡格雷300mg300mg负荷剂量负荷剂量 -- -- 仅仅 1717% % 出院后出院后6 6个月仍给以氯吡格雷治疗个月仍给以氯吡格雷治疗 -- -- 我国我国二级医院长期治疗率仅二级医院长期治疗率仅 21%21%,不足三级,不足三级 医院的一半医院的一半 调 查 • • 你认为非介入治疗的患者治疗不足的主要原因是什么?你认为非介入治疗的患者治疗不足的主要原因是什么? A A、他们一般风险较低,因而较少需要、他们一般风险较低,因而较少需要 PCIPCI,药物治疗也就相应可以,药物治疗也就相应可以“ “放松放松” ” B B、急性期(、急性期(1 1个月)过后风险降低,又无支架,抗血小板可以不需太强个月)过后风险降低,又无支架,抗血小板可以不需太强 C C、医生重视不足、医生重视不足/ / 引导说服不够引导说服不够 D D、患者本身的原因、患者本身的原因 ( ( 经济、接受程度、怕副作用经济、接受程度、怕副作用 ) )使其不能使其不能 / /不愿接受不愿接受 E E、上述全部、上述全部 A A、是他们危险性较低因而不作、是他们危险性较低因而不作 PCI PCI 吗?吗? GRACE GRACE 研究研究 : :低危患者低危患者行行 PCI PCI 反而更多!反而更多! (GRACE评分) • 即使造影发现明显病变的患者中,10%~20%因各种原因未行 PCI 治疗 • 造影发现三支病变的患者中,25 %因各种原因未行 PCI 治疗 Fox et al. Eur Heart J 2006 可能的原因: • 医院的资源 • ACS治疗决策 • 患者临床特征 • 部分高危患者 存在介入治疗禁 忌症 他们为什么不做 PCI ? • • 从医生角度来说从医生角度来说 • 他们通常发病后到基层医院就诊,没条件 • 他们通常发病后就诊较晚,错过时机 • 他们通常同时合并多种疾病,手术风险高 • 他们通常有多支冠脉病变,手术难度大 • 当然,也有些病人危险程度低,不需介入 • • 从患者自身角度来说从患者自身角度来说 • 他们通常年龄较大,自主决定权低 • 他们通常经济状况较差,要仰仗儿女 GRACE研究:ACS患者住院期间 MACEs发生 未行 PCI 者风险更高 P=0.306 P=0.001 P=0.001 STEMI 患者 P=0.031 P=0.022 P=0.000 P=NS NSTEMI 患者 P=NS P=0.034 P=0.0 00 P=NS P=0.0 49 UA患者 出院后不给以双重抗血小板治疗的危害出院后不给以双重抗血小板治疗的危害 药物治疗患者的后果最严重药物治疗患者的后果最严重 •2000年~2002年,对德国 5886 例 STEMI 病人作 1 年追踪随访 •将病人按接受阿司匹林+氯吡格雷治疗,或只接受阿司匹林治疗分为2组, 观察 1 年 MACE ( 死亡+非致死性CVD事件)发生率的差异 Euro Heart J. 2006; 27: 2661-2668 发 生 率 % 7.6 % 4.5 % 4.3 % B B、急性期过后,非介入治疗、急性期过后,非介入治疗ACS ACS 患者风险降低?患者风险降低? • • 北京地铁北京地铁——稳定性稳定性CADCAD •北京地铁规划建设13条线路 •北京处于华北地区燕山沉降带的西部。在漫长的地质历 史中,既经过大幅度的下降,接受巨厚的沉积;又产生 过剧烈的造山运动。在距今2.5亿年的中生代,以燕山运 动为主的造山运动,构成了北京地区地质构造骨架和地 貌的雏形。” 经亿万年沉积,相对稳固, •50万年前“周口店人”已在此生活 •相当于稳定性冠心病—斑块越老越稳定 ACS后患者风险的长期存在 UA/NSTEMI 的累积年死亡率 UA/NSTEMI 4年内的死亡原因 Toneja AK. Eur Heart J 2004;25:20:2013-18 70% 的死亡属于心血管疾病 50% 死于再次血栓栓塞 1616 1515 1919 5050 再发心梗 其他心血管疾病 肿瘤 非心血管疾病 10.210.2 14.414.4 19.119.1 22.622.6 1 1 2 2 3 3 4 4 4 4 年份 2525 2020 1010 1515 5 5 0 0 % 死亡率 非介入治疗非介入治疗ACS ACS 患者双抗治疗为什么要用一年?患者双抗治疗为什么要用一年? • 冠心病的临床进程和结局主要由斑块结构、而非斑块大小决定 • ACS 的发生提示其冠脉血管属于不稳定的“脆弱” / “易损”血管 -- 其斑块的组成和结构发生显著变化,斑块炎症 / 侵蚀破裂 • 不稳定斑块破裂引起的血栓栓塞可发生于多个部位 • 急性期过后该部位以及其他部位仍可能发生斑块破裂和血栓栓塞 • • 血小板活化是血小板活化是ACSACS发病机制的关键环节,不但在斑块破裂的急性期,发病机制的关键环节,不但在斑块破裂的急性期, -- -- 而且在防治粥样硬化血栓形成的长期过程中均需要抗血小板而且在防治粥样硬化血栓形成的长期过程中均需要抗血小板 • 较长期的双重抗血小板治疗可以减少这一时期的栓塞事件 稳定斑块的药物需要很长时间才开始起效 研究研究用药检测方法冠脉结果检测时间 REGRESS研究1普伐他汀冠脉造影延缓斑块进展24个月 REVERSAL研究2阿托伐他汀IVUS终止斑块进展18个月 ASTEROID研究3瑞舒伐他汀 IVUS逆转斑块进展24个月 NORMALISE研 究4 依那普利IVUS延缓斑块进展24个月 1.Jukema JW, et al. Circulation 1995;91:2528-40. 2.Nissen SE, et al. Atherosclerosis. 2001;2:51-52. 3.Nissen SE, et al. JAMA. 2006,295(13):1556-65. 4.Nissen SE,et al, for the CAMELOT investigators. JAMA. 2004;292:2217-2226 他汀、ACEI等稳定斑块的药物延缓、防止、逆转斑块进展需要18-24个月 用多久?不同治疗策略的NSTEMI/UA患者中 氯吡格雷治疗1年终点事件*发生率均明显降低 Fox et al. Circulation 2004; 110(10):1202-8. 0.20 0.15 0.10 0.05 0.0 0100200300 Placebo Clopidogrel RR: 0.80 (0.69-0.92) 药物治疗药物治疗 随访时间 (天) 累积风险 (%) 0.20 0.15 0.10 0.05 0.0 0100200300 Placebo Clopidogrel RR: 0.82 (0.69-0.96) 血运重建血运重建 0.20 0.15 0.10 0.05 0.0 0100200300 Placebo Clopidogrel RR: 0.72 (0.57-0.90) PCIPCI0.20 0.15 0.10 0.05 0.0 0100200300 Placebo Clopidogrel RR: 0.89 (0.71-1.11) CABGCABG 随访时间 (天) 累积风险 (%) * 主要终点事件:死亡/MI/卒中 CHARISMACHARISMA::使用使用22年年 既往有既往有MI, IS, MI, IS, 或或PADPAD患者的主要终点患者的主要终点( ( MI/MI/卒中卒中 / / 或或CVCV死亡死亡 ) ) †MI (致死性或非致死性)、卒中(致死性或非致死性)、或心血管性死亡 *患者可能符合一个以上入组标准 所有患者接受 ASA 75-162 mg/天 IS (n=4320) 安慰剂 +ASA (9.6%) RRR: 16.0% p=0.088 氯吡格雷 + ASA (8.1%) 0 2 4 6 8 10 12 随机分组组后的月数 0 612182430 MI (n=5835) 氯吡格雷 + ASA (6.5%) 安慰剂 + ASA (7.4%) 主要结结局事件率 (%) 随机分组组后的月数 RRR: 13.9% p=0.130 0 2 4 6 8 10 12 0 612182430 PAD (n=2838) 安慰剂 + ASA (8.7%) 氯吡格雷 + ASA (7.6%) RRR: 13.1% p=0.285 0 2 4 6 8 10 12 随机分组组后的月数 0 612182430 C、医生的原因 不同的患者,不同的重视程度 •我国大多数医院的心脏科主任都热心介入 •临床实践中,我们对行介入治疗的 ACS 患者多给以高度的重视: • • 早期给药早期给药——较高负荷剂量较高负荷剂量——较长服药时间较长服药时间 •对非介入治疗的病人,重视不足,各种治疗相对不足 • • 重要的问题是教育医生重要的问题是教育医生 •只有当医生认识到 •非介入治疗的患者 实际上是更危险的患者 •需要更积极的药物治疗 •他才能引导和说服患者 接受合适的治疗 D 患者的原因 AA 血运重建患者对疾病的认知度较高,经济条件较好, 更重视疾病和长期治疗 BB 药物治疗患者比介入治疗患者 得到的关注更少 C C 介入术的某些治疗(如药物洗脱 支架的植入)使患者更加容易接 受指南药物, THE BEST THING YOU CAN DO IS KEEP THESE PILLS ! 1. 不能坚持治疗的原因:穷 u 赵东教授主持的 BRIG 调查发现: 中国的 ACS 患者出院后仍接受氯吡格雷治疗者, 按经济状况和医疗保障程度分层,在最低等级患者中仅为 6.7%, 在较高等级者中可达到 39 %。相差5倍。 2.不能坚持治疗的原因 -- 长期慢性刺激 •美国密歇根大学对4802例CVD患者的保险记录研究表明 •每月自付金额20美元者, 1年后坚持服药者不到50% •尽管患者可以从药物治疗中得益,但是为了买药而从自己腰包中掏的 钱 数是决定他们是否坚持治疗的关键. •患者自付的费用与治疗的依从性呈负相关 •“这太可怕了,这种事居然发生在这个每年卫生投入达1.4万亿的国家,人 们因为每月10美元而能不服用救命的药” 医得眼前疮 剜却心头肉 CAPRIECAPRIE 急性心梗 非ST段抬高 ACS CREDO PCIMI后 COMMITCOMMIT (CCS-2)(CCS-2) 事件的高 危因素 3. 3.减少剂量,节省费用,如何?减少剂量,节省费用,如何? • 迄今为止,在超过10万患者中验证 氯吡格雷氯吡格雷7575mg mg 是有效的 • 迄今为止的治疗指南都推荐(2007年指南更强调)使用氯吡格雷氯吡格雷7575mg mg • • 目前尚未有大型临床试验证实目前尚未有大型临床试验证实 25 / 50 mg 25 / 50 mg 可以有效防止可以有效防止CVDCVD事件事件 4.不能坚持治疗的原因:怕 --怕出血 --怕影响手术 在大型研究中氯吡格雷引起大出血的发生率在大型研究中氯吡格雷引起大出血的发生率 TrailIndicationNduration Major bleed (as defined in the trail % ) ClopidogrelControlRR(95%CI)Absolute± C vs A CAPRIPHigh risk19 1851.9 years 2.0 2.70.75(0.62-0.90) - 0.7- 0.7 C+A vs A CHARISMACHARISMAHigh risk15 60228 months 1.7 1.31.25(0.97-1.61) —— CLARITYSTEMI 3 4918 days 1.3 1.11.20(0.66-2.20) +0.2+0.2 COMMITCOMMITSTEMI45 85328 days 0.6 0.61.07(0.84-1.36) —— CREDOPCI 2 11612 months 4.8 3.81.29(0.86-1.23) + 1.0 + 1.0 CUREACS12 5629 months 3.7 2.71.38(1.13-1.67) + 1.0+ 1.0 PCI CLARITYPCI 1 86330 days 1.1 0.50.50(0.17-1.45) + 0.6+ 0.6 PCI CUREPCI 2 65830 days 1.6 1.41.13(0.61-2.10) +0.2+0.2 J.M.Eikelboom: Euro Heart J. 2006; 8: G 38 突然停用氯吡格雷后 药物治疗患者出现死亡和再梗发生的危险更高 HO PM et al.JAMA. 2008 Feb 6;299(5):532-9 单纯药物治疗病人介入治疗病人 u岑** 男性 73岁 患者原有高血压病十多年,一直服用倍他乐克、心痛 定药物治疗,血压可维持在案150-140/90mmHg. 近年来间断出现心前区疼痛,经休息后可缓解,也未 进行治疗. 09-11-16中午,患者突然感到胸剧痛,并间有头晕.来 我院急诊就医.当时血压测不到,心率38次/分不齐. 病例分享 氯吡格雷剂量加倍治疗心肌梗死 u心电图诊断:急性心梗(下壁) 心房纤颤 Ⅲ°AVB u实验室检查:生化正常 肌红蛋白、肌钙蛋白1正常 病例分享 氯吡格雷剂量加倍治疗心肌梗死 u处理 • 多巴胺、阿托品、异丙肾上腺素等药物升高血 压和提高心率,但效果不太明显. • 正准备行铕骨下静脉穿刺放置右心室临时起搏电 极,突然转为快速房颤心室率130次/分钟左右. 病例分享 氯吡格雷剂量加倍治疗心肌梗死 u 处理 •溶栓治疗,患者胸痛逐渐缓解及消失 •临床标准:血管再通 •因心室率偏快,可达龙静推150mg后维持静滴. •其他治疗:波立维75mg Qd; ASA 100mg Qd 立普妥4mg Qd; 安博维150mg-300mg; 克赛0.4mg Q12h; 倍他乐克缓释片47.5mg Qd 因血压在停用异舒吉后仍不达标,加用洛活喜5mg Qd,血压维持在 120/80mmHg左右,患者一般情况良好. 病例分享 氯吡格雷剂量加倍治疗心肌梗死 u11-24, 5:00a.m.患者又出现胸痛 心电图检查ⅡⅢavF S-T 抬高 心房纤颤 Ⅲ°AVB 病例分享 氯吡格雷剂量加倍治疗心肌梗死 u处理 • 即给异丙肾上腺素静滴提高心率 • 波立维150mg嚼服,次日改为150mg Qd一直坚持至今. • 0.5小时后Ⅲ°AVB消失, S-T 回复到发病前改变 病例分享 氯吡格雷剂量加倍治疗心肌梗死 u诊断:冠脉痉挛(可能溶栓部位冠脉痉挛) • 依据 A 患者近日休息不好(监护病房内有其他抢救患者) B 心电图改变较快,临床症状缓解快. C 心肌酶学没变化 u冠脉痉挛使局部血液凝滞,造成内皮受损,易使血小板粘附其上,导 致血小板进一步聚集,并同时释放出血栓素A2、血管紧张素、儿 茶酚胺等血液粘性物质,这些物质又会进一步损伤血管内皮,促进 血管痉挛和血小板凝集. u波立维剂量加倍到150mg Qd.能够更好抑制血小板凝集,从而终止 恶性循环. -目前患者一直未再出现冠脉痉挛事件,近日行冠脉介入治疗,更好开 通血管,彻底防止冠脉痉挛的发生 病例分享 氯吡格雷剂量加倍治疗心肌梗死 总结 1. 氯吡格雷 在ACS推荐级别的提升 ( I- B I –A ) 2. 强调不论是否行PCI,都应及早应用氯吡格雷 3. 都应给以300~600mg负荷剂量,更快抑制血小板. 4. 长期应用:所有患者双重抗血小板至少/最好持续12个月 遵循指南, 给每一个病人最好的保护! 谢 谢!
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