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ACS抗凝治疗的指南解析ARI-2012-SS-06-1182

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ACS抗凝治疗的指南解析ARI-2012-SS-06-1182
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NSTE ACS抗凝治疗指南解析 2011ESC 82 (supl II): 30-46. 主要机制: n 斑块破裂诱发急性血栓形成(闭塞性和非闭塞性) 次要机制: n 斑块破裂或内膜损伤诱发血管收缩或痉挛 n 粥样斑块因脂质浸润而急剧增大 血小板黏附血小板黏附 血小板聚集血小板聚集, ,活化活化 凝血级联激活凝血级联激活 凝血酶生成凝血酶生成 纤维蛋白生成纤维蛋白生成 血栓形成血栓形成 PCI手术 本身也可诱发血栓形成 内膜损伤 斑块破裂 炎症 血栓形成 血栓形成机制 血凝块 血小板聚集血小板凝块 凝血酶 纤维蛋白 主要 次要 聚集 凝结 凝血系统激活有利于血栓的扩大和持续存在 AMI闭塞性血栓的构成以混合性血栓为主 91例透壁心肌梗死患者的尸解资料 §血小板血栓 15% (14 of 91) §以血小板为主的混合血栓 5% ( 4 of 91) §以纤维蛋白和红细胞为主的混合血栓 80% (73 of 91) K. Peter Rentrop, MD Thrombi in Acute Coronary Syndromes Revisited and Revised Circulation. 2000;101:1619.) Sinapius D. Zur Morphologie verschliessender Koronarthromben. Dtsch Med Wochenschr. 1972;97:544–551. 这提示抗凝治疗与抗血小板治疗同等重要 ACS 患者PCI术前使用依诺肝素和磺达肝癸钠 获益明显 无事件生存率 PCI术前未抗凝,n=151 普通肝素,n=177 依诺肝素;n=270 磺达肝癸钠,n=299 Francois Schiele,et al.Circulation. 2009;120:S951-S952.事件包括(死亡,再梗,脑卒中,严重出血) 2011ACCF/AHA/SCAI PCI指南 Glenn N. Levine.et al 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention: ExecutiveSummary Circulation. 2011;124: UFH和比伐卢定是导管室抗凝药物的首选 UFH:应用剂量根据是否予以GPI来确定。 比伐卢定:比伐卢定可减轻UFH与GPI联用引起的出血风险。 ACS患者PCI术中抗凝药物选择 普通肝素比伐卢定依诺肝素 PCI 手术期间 70-100IU/kg, 根据ACT调整(250s- 350s); 50-60IU/kg, (联用GP Ⅱb/Ⅲa受体 拮抗剂),根据ACT调 整(200s-250s) 单独使用: 根据APTT调整 ( 50s-70s) NSTE-ACS: 0.5mg/kg i.v. bolus (+0.3mg/kg if needed) →increase to 1.75mg/kg/h before PCI STE-ACS: 0.75mg/kg bolus (+0.3mg/kg if needed) →followed by 1.75mg/kg/h GFR30- 60ml/min/1.73m2: 1.0mg/kg/h 术前末次依诺肝素12小时: 0.75-1.0 mg/kg i.v. 提示: 术前需按患者公斤体重计算给药 患者60 • 生物标记物升高 • ECG 改变 由于临床病情不稳定,需要紧 急冠脉造影(8h, PCI 术中依诺肝素0.3mg/kg Ø 患者使用磺达肝癸钠, PCI术中UFH50U/kg 结果:人群 1216例急性心梗患者 (2006.1-2008.1) 329例排除887例纳入 口服AC AC:抗凝药物 外科手术 未行PCI 术前未抗凝 磺达肝癸钠依诺肝素 PCI术间抗凝 未抗凝未抗凝未抗凝未抗凝 依诺肝素 依诺肝素依诺肝素 依诺肝素 PCI术前使用抗凝药物 STEMI,NSTMI两类患者均有获益 各型心肌梗死的无事件生存率 术前未抗凝 UFH 依诺肝素 磺达肝癸钠 术前未抗凝 UFH 依诺肝素 磺达肝癸钠 非ST段抬高型 心肌梗死 ST段抬高型 心肌梗死 急性心肌梗塞患者术前使用磺达肝癸钠,大出血风险小 Francois Schiele,et al.Circulation. 2009;120:S951-S952. spo.escardio.org/eslides/view 变量 未抗凝 依诺肝素磺达肝癸钠 出血事件 血红蛋白下降 和 30天死亡率 UFH vs 磺达肝癸钠 术前未抗凝 vs 磺达肝癸钠 依诺肝素 vs 磺达肝癸钠 UFH vs 术前未抗凝 UFH vs 依诺肝素 法国ACS临床实践:磺达肝癸钠使用增加,出血风险最小 2006-2007年,法国东部10所心脏中心,前瞻性注册登记研究 UFH磺达肝癸钠钠依诺诺肝素 初始抗凝药物26%15%57% 终末抗凝药物17%27%56% Am Heart J 2010;159:190-8 大出血或30天死亡率 终末抗凝药物 初始抗凝药物 初始抗凝药物 终末抗凝药物 30天死亡率 UFH vs 依诺肝素 UFH vs 磺达肝癸钠 依诺肝素 vs 磺达肝癸钠 UFH vs 依诺肝素 UFH vs 磺达肝癸钠 依诺肝素 vs 磺达肝癸钠 UFH vs 依诺肝素 UFH vs 磺达肝癸钠 依诺肝素 vs 磺达肝癸钠 UFH vs 依诺肝素 UFH vs 磺达肝癸钠 依诺肝素 vs 磺达肝癸钠 2011年ESC非ST段抬高ACS诊治指南 推荐ClassLevel 所有患者在接受抗血小板治疗的同时应 接受抗凝治疗 ⅠA 磺达肝癸钠(2.5mg/日 s.c.)在抗凝作 用上具有最佳的疗效-安全性 ⅠA PCI术前使用磺达肝癸钠患者,PCI手术 时应使用普通肝素.85IU/kg,或60IU/kg( 联用GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂),根据ACT调 整 ⅠB 当磺达肝癸钠无法获取时,推荐使用依 诺肝素(1mg/kg 2次/日) ⅠB 不推荐普通肝素与低分子肝素交叉使用ⅢB European Heart Journal 2011 Sep 21. [Epub ahead of print] 小结 2011年ESC非ST段抬高ACS诊治指南—抗凝部分 推 荐ClassLevel 所有患者均应在抗血小板治疗的基础上加用抗凝药物。ⅠA 抗凝药物的选择应该根据缺血、出血风险和药物的疗效-安全性整体获益 。 IC 磺达肝癸钠(2.5 mg/d皮下注射)被推荐在抗凝方面具有最佳的疗效-安 全性。 ⅠA PCI术前使用磺达肝癸钠患者,PCI手术时应使用普通肝素.85IU/kg,或 60IU/kg(联用GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂),根据ACT调整。 ⅠB 当磺达肝癸钠无法获取时,推荐使用依诺肝素(1mg/kg 2次/日)。ⅠB 在纯粹的保守治疗中,抗凝药物应维持至出院。IA 除非特别说明,在侵入性治疗后抗凝药物应考虑停用。IIaC 不推荐普通肝素与低分子肝素交叉应用。ⅢB
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