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抗菌药物合理运用

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抗菌药物合理 抗菌药物合理应用 抗菌药物合理使用 合理使用抗菌药物 合理应用抗菌药物 抗菌药物合理运用
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抗菌药物的合理应用 武汉大学医学院药理学系 黎七雄教授 1 一. 为什么要合理应用抗菌药物 抗菌药物是临床上用于治疗感染性疾病不可 缺少的药物,也是应用最广泛的一类药物。文 献报道,我国使用抗菌药物门诊病人比例为 53.1%,而住院病人比例高达70%以上。 总体评价是: 2 1.抗菌药物在临床上治疗感染性疾病发挥 了非常重要的作用。 2.由于抗菌药物的广泛应用,临床上不合 理应用和滥用现象也十分严重,目前在 临床上抗生素治疗性用药的滥用比例占 40%,预防性的滥用药的比例占50% 以上 。 3 抗菌药物不合理应用的情况有: (1)病毒感染; (2)病因或发热原因不明; (3)局部应用; (4)抗菌药物剂量过大或过小以及疗程过短或过长 ; (5)常规使用广谱抗菌药物和新上市的药物。 4 这些不合理应用和滥用而导致了:  细菌对抗菌药物的敏感性下降,疗效差;  药源性疾病日趋增多; ③ 耐药菌株增多,耐药性增加; ④ 将最终导致“无药可用”。 5 目前抗菌药物的发展速度、品种、产量及销售 量均处于所有药品中的第一位。 发展速度、品种 1907年发现磺胺药物,1929年发现青霉素G 生物来源天然的抗生素衍生物9000种 人工化学半合成的抗菌药衍生物10万多种 每年以200-300种速度递增 临床实际应用的抗菌药只有200多种 6 年产量 70年代年产量1.2万吨,80年代年产量2.5万吨 90年代年产量4~5万吨,2000年产量7万吨 年销售量 1982年世界药品销售800亿美元,其中抗菌药 为110亿美元,占12.5%。 2000年世界药品销售2700亿美元,其中抗菌药 为405亿美元,占15%。 7 二、抗菌药物合理应用的目的 1.发挥抗菌药物应有的疗效。 2.安全用药,减少和避免药物的不良反应产 生,特别是毒性作用的产生。 3.减少抗菌药物耐药株及耐药性的产生。 8 三、抗菌药物临床合理应用的基本原则 1.正确的病原学诊断是抗菌药物合理应用的基 础,严格掌握用药的指征。 诊断对于病人和医生都非常重要,首先要分 清是否为细菌感染,至少要有80%以上的把握 认为是细菌感染,才能是抗菌药物的适应症。 9 2.分析致病菌并根据其敏感度选药(对因下药) (1)掌握不同抗菌药物的抗菌谱如青霉素G (2)熟悉细菌对药物产生耐药性变迁情况 青霉素G对耐药金葡菌无效; 溶血性链球菌对庆大霉素耐药; 10 大肠杆菌对氨苄西林耐药率巳达60%以上; 在我国大肠杆菌对环丙沙星的耐药性巳达到 60%,而国外在5%以下。 (3)细菌药敏试验 11 3.熟悉药物的抗菌活性、药动学特点选择 用药 成功的抗菌药治疗必须了解抗菌药物的 抗菌活性及药代药动学特点和规律, 从而建立最佳的给药方案。 12 (1)抗菌药物是杀菌药还是抑菌药,药物 对繁殖期,静止期的作用。 (2)抗菌药物的吸收、分布、排泄等药动 学特点。血脑屏障,细胞内外的分布。 13 (3)泌尿系统感染:氨基苷类、头孢菌素类、喹 诺酮类; (4)前列腺炎:喹诺酮类、大环内酯类; (5)肝胆浓度较高的药物:大环内酯类、喹诺酮 类、头孢菌素类(头孢哌酮、头孢曲松)。 14 4.正确设定剂量和给药方案 药物剂量太小,给药间隔太长,疗程太短, 给药途径不当,均可导致治疗的失败。 15 (1)用药量:用药量的原则是要保证血液和组织 达到有效杀菌或抑菌浓度而又不引起明显的毒 性反应。 氨基甙类药、喹诺酮类药具有浓度依赖性,加 大剂量可提高抗菌活性。 β-内酰胺类抗菌药物 不具有浓度依赖性, 杀菌作用具有全和无的关系。 16 (2)给药方案 ①给药途径:对轻度感染口服给药,中 、重度感染最好选用静脉给药;提倡选 用口服给药途径。病情允许时,抗菌药 物应该由静脉给药转换为口服给药。 17 ②给药体积: 多数抗菌药物应加入100-200ml液体中 。 氯霉素、林可霉素、万古霉素+250ml , 红霉素+500ml。 18 ③给药次数 应根据药物的血浆t1/2 及抗菌活性而定。 β-内酰胺类抗菌药物t1/2短于2h以内,杀菌作 用呈时间依赖性,给药时间越长,疗效越好, 最好6-8h给药一次。 氨基甙类、喹诺酮类t1/2长 ,每天给药一次。 19 ④给药疗程 给药疗程要适当,过早停药易引起感染复发 。 一般感染:体温恢复正常或症状消失后,再 用药1-2天可停药; 严重感染:体温恢复正常或症状消失后,再 用药3-4天可停药。 20 5.按照患者的生理、病理状态、免疫状态合理 用药 (1)新生儿用药 血浆蛋白结合能力低,血浆药物游离浓度比儿 童、成人高,禁用磺胺药物,易引起核黄疸。 肝药酶功能不足,氯霉素代谢障碍,引起灰婴 综 合症。呋喃类易引起溶血应禁用。 21 (2)老年人用药 老年人血浆蛋白比年轻人低,血中药物游离多; 肾功能减退,药物排泄慢,注意调整剂量和用药 间隔。 (3)孕妇应禁用四环素、氯霉素、氨基苷类、氟 喹诺酮类、磺胺类药 22 免疫缺陷患者用药 免疫缺陷患者易致感染,而且对药物的敏感性低 ,耐药率高,患者多数为混合性感染,病情发展 快。 应用抗菌药的原则是:广谱、杀菌、高效、低毒 抗菌药,剂量充足,持续给药,联合用药。 23 6.避免局部用药、病毒性感染的用药及预防 用药 (1)应尽量避免局部应用抗菌素; 严格控制皮肤、粘膜局部应用抗菌药物 ,减少细菌耐药性的产生。 (2)病毒性感染用抗菌药物无效,不宜应用; 24 (3)严格掌握抗菌药物的预防用药 临床有很多情况用抗菌药物来预防感染 ①术后预防感染; ②闭塞性脉管炎患者,因截肢或外伤导致的气 性坏疽; ③预防流行性脑膜炎、结核病、疟疾或破伤风 ; ④预防风湿热复发或风湿病。 25 7.抗菌素菌药的联合应用 联合用药的目的: (1)发挥药物的协同抗菌作用以提高疗效; (2)延迟和减少耐药菌的出现; (3)扩大抗菌范围; (4)减少个别药的剂量; (5)减少毒副反应。 26 联合用药的指征: (1)严重感染而致病菌未明确的,先行联合用药 治疗。其目的是,扩大抗菌范围,待明确诊断 后调整用药。 (2)单一药物不能控制严重混合性感染,如肠穿 孔性腹膜炎。 27 (3)单一药物不能控制的心内膜炎或败血症。 (4)长期用药有可能产生耐药性者,如抗结核药 (5)感染部位抗菌药物不能渗透者,结核性脑膜 炎等 28 联合用药可能产生的结果: (1)无关:两药各自发挥其疗效,无协同作用。 (1+1=1) (2)相加:指等效剂量时两药合用的效应等于各药 齐量的双倍效应。(1+1=2) (3)增强:两药合用时产生的效应等于各单药效应 的总和。(1+1=2以上) (4)拮抗:两药合用后引起药物效应降低。 (1+1= -1) 29 目前将抗菌药物按作用性质分为四类: 第一类:繁殖期杀菌药如β-内酰胺类; 第二类:静止期杀菌药如氨基甙类、 多粘菌素类、喹诺酮类; 第三类:快效抑菌药:大环内酯类、四环素类; 第四类:慢效抑菌药:磺胺类。 30 第一类和第二类都是杀菌药,合用产生增强作用。 第一类和第三类合用产生拮抗作用。 第二类和第三类合用可获得增强或协同作用。 第三类和第四类合用,由于都是抑菌药可获得相加 。 第一类和第四类合用可提高疗效,如青霉素+SD治 疗脑膜炎。 31 8.肝、肾功能障碍与抗菌药应用的关系 (1)肾功能对药物的影响 ①多数抗菌药物以原形或代谢型从肾排出 , 肾功能障碍,肾排减少,t1/2延长,应视 肾功能情况调整剂量或延长间隔给药时 间。如氨基甙类、磺胺类。 32 ②对肾脏有毒的药物应避免合并用药 如两性霉素B、万古霉素、氨基甙类、头孢菌素。 ③抗菌药在肾功能减退时应用 A.可使用正常剂量或剂量略减者 氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、 苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、 大环内酯类、克林霉素、氯霉素、多西环素、 异烟肼、利福平、甲硝唑、克霉唑、乙胺丁醇 33 B.可选用,剂量需中等程度减少者 青霉素、阿洛西林、头孢唑林、头孢氨苄、头 孢拉定、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头 孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、氨曲南、氟喹 诺酮类、林可霉素、亚胺培南 C.禁用的药物 氨基糖苷类、(去甲)万古霉素、替考拉宁、 两性霉素B、氟胞嘧啶、SMZ-TMP。 34 (2)肝功能对药物的影响 ①有些药物经肝脏代谢,肝功能障碍时易引起药 物在体内蓄积,可引起不良反应。药物经肝脏 代谢,会加重肝脏负担或损害; ②有些抗菌药对肝脏有直接损害作用; 35 ③抗菌药在肝功能减退时应用 A.正常量应用:青霉素类、头孢菌素类 、氨基糖甙类、万古霉素、氟喹诺酮类 。 B.减量慎用:肝代谢肾排泄药如哌拉西 林、头孢噻吩、头孢哌酮、头孢曲松、 培氟沙星; 36 C.避免使用的药物: 主要通过肝代谢的药物 四环素类、氯霉素类、红霉素及其酯化物、 林可霉素类、利福霉素类 。 37 9.治疗药物监测(therapeutic drug moni- toring,TDM) TDM:简单理解是指血液浓度测定,指导临床 合理用药。具体讲是指测定血液中和其他体液 (如脑脊液、唾液、尿液)中药物浓度,根据 药动学原理和计算方法制定个体化给药方案, 包括药物剂量、给药间期和给药途径,以提高 疗效和降低不良反应,达到有效和安全治疗的 目的。 38 需要进行TDM的抗菌药物: (1)药物毒性大,其治疗浓度与中毒浓度接近, 氨基甙类:庆大霉素、阿米卡星、奈替卡星、 万古霉素等。 (2)新生儿期使用易发生严重毒性反应者,如氯 霉素。 39 (3)肾功能减退易发生毒性反应,如磺胺、甲硝 唑、TMP、第一代头孢、氨基甙类。 (4)某些特殊部位的感染,确定感染部位是否达 到有效浓度,或药浓过高有可能导致毒性反应 者,需要测定药物浓度。如脑膜炎时青霉素在 脑脊液中的浓度。 40 10.危重感染的抗菌药物的使用 危重感染的早期往往缺乏病原学依据,不知道是 什么细菌感染的,所以应及早开始经验性抗菌药 物治疗。选药时,要依据全面覆盖的方针,即所 选用的药物应能控制常见G-肠道杆菌、绿脓杆菌 和G- 球菌。 41 以下几种经验用要方案: 1.哌拉西林+氯唑西林+阿米卡星; 2.第三代头孢如头孢他啶+阿米卡星或奈替米星 ; 3.亚安培南,有必要加一种氨基甙类; 4.氨曲南+万古霉素。 以上方案可酌情加 β-内酰酶抑制剂。 42 ®参考文献 ®1.吴菊芳 抗菌药物的合理应用 现代实用医学 ®2002;25(6):324 ®2.张萃螯 抗菌药物的合理应用 上海医学 ®2004;16(2):114 43 44
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