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重症护理 第四章血液动力学的监测

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重症护理第四章血液动力学的监测
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第四章血液动力学的监测 l日 期 2011 03 13 血液动力监测的基本配备 侵入性导管 动脉导管 中心静脉导管 肺动脉导管 压力管配套 坚硬的压力管 压力感受器 压力转换器 连续冲洗装置 l参 测量血液动力的步骤 病患姿势 平躺仰卧是正确获得血液动力数据的标准姿势 转换器水平 静脉静止轴是胸骨右侧旁第四肋间横切至 胸部前后径中点之假想线 归零 目的在去除大气压力对转换器的影响 矫正 仪器维修人员执行 l肆 影响血液动力监测的因素 导管压力系统常发生的问题 l 不适当的归零和校正 Static response l 不足够的动力学反应 Overdamping l 不适当的采用导管压力系统所提供的讯号为压力值 Improper determination 压力转换器的归零点和左心房的位置必须再同一 水平面上 否則对肺动脉契压值 pulmonary artery wedge pressure PAWP 的影响很大 导致不好动力学反应的原因 l 系统中有汽泡 l 系统中有血栓 l 导管或输液套折到或接有三通 T connection l 系统中有漏或衔接处松动 l 导管端顶住血管壁 l 加压带压力小于300 mmHg l 压力输液套的管子太长或太软 l 留置导管的内径太小 第二节 动脉导管Arterial Line l 壹 动脉导管的临床运用 病情不稳 需持续监测血压者 使用血管扩张剂或收缩剂者 需常常监测动脉血液气体分析者 目的 测量动脉血管压力之变化 作为治疗指标可迅速抽取动脉血 已做血氧气体分析及各种血液检查 动脉导管Arterial Line l 贰 插管部位 桡动脉 radial artery 最常用的部位 易插入 易止血 臂动脉 brachial artery 若血管伤害或栓塞 使前臂失去血流 供应 正中神经压迫 易神经损伤 关节活动降低及栓塞之合并症 股动脉 femoral artery 用于严重低血压 周边血管收缩 心 脏衰竭 上肢有创伤或PTCA须监测血压者 护理 下肢血循 评估 足背动脉之脉搏强度 温度及监测波形 足背动脉 dorsalis artery 血管小不易插入 周边血管疾病及 糖尿病避免使用 若有长期血液透析者 导管禁止穿刺在作血液透析的肢体上 桡动脉 radial artery Allen s test 1 先请病人检查侧之手握拳 检查者再以双手拇指压住病人桡 尺动脉 2 请病人放开手掌可见皮肤呈现苍白状 3 检查者放松压尺动脉的拇指 若尺动脉通畅无阻塞 责首长会迅速由 苍白变为粉红色 桡动脉之检查亦同 4 若在15秒内发红 则是Allen s试验阳性 反之则为阴性 Allen s 试验阳性者 方可在桡动脉进行穿刺抽血 l参 动脉血压的波型 l 1 小隆切迹 anacrotic notch 为收缩前之压力上升 发生于主动 脉瓣打开之前 2 高峰收缩期 peak systolic pressure 左心室打入主动脉的压力 收缩压 3 重博切迹 decroticnotch 收缩结束 舒张开始 4 舒张期 diastolicpressure 与动脉血管收缩的程度及 心脏舒张期时间有关 肆 动脉血压的测量 伍 动脉血压值与判读 动脉血压 脉搏压 平均动脉压 动脉血压值与判读 动脉血压 l 心脏收缩血易进入动脉系统 以及动脉血管壁的弹性而产 生的压力 分收缩期及舒张期 l 心博输出及血管阻力决定血压的最重要因素 l 血管壁的弹性 血管的反应性 血液循环量 血液之黏稠 度也会影响血压 动脉血压值与判读 脉搏压 l 为收缩压 SBP 与舒张压 DBP 之差 l 显示动脉管壁的紧张能力 正常值约30 50mmhg l 受单次心搏出量 strokevolume 影响收缩压 及血管弹 性影响舒张压 l 会受年龄影响 动脉血压值与判读 平均动脉压 MAP l 是动脉系统在一次完整收缩与舒张之心跳周期的平均压力 l 收缩期占一次心跳周期的1 3时间 l 舒张期占一次心跳周期的1 3时间 l 正常值约为80 95mmhg l MAP DBP SBP DBP 3 或 MAP SBP DBP 2 3 做ABG步骤 Arterial Line 柒 常见合并症 l 血栓 thrombosis l 感染 infection l 出血 bleeding l 血肿 hematoma 瘀血 ecchymosis 紫瘢 purpura l 血管硬化 saclerosis 周边栓塞 peripheral embolization l 空气栓塞 air emboli l 局部缺血 local ischemia 或远程血管供血不足 distal vascular insuffciency l 动脉阻塞 artery occlusion Arterial Line 捌 护理注意事项 l随时观察肢体末梢有无发绀 肿胀 温度 肤色 血循不 良情形 l换药时先将染污伤口以Alcohol棉枝洗净 再以Aq BI消毒 干净后动脉导管入口处以OP Site覆盖及3M固定管路 必 要时用固定板固定 lQ3D及随时伤口处潮湿 渗血时换药 l每8小时 每班 校正监视器一次并归零 l留置导管以4天为限 不可超过7天 拔除后各类导管均视 为感染性可然垃圾 依感染废物处理 l随时观察肢体循环状况并协助肢体运动 l不可由此给药以防动脉组织坏死 Arterial Line 护理注意事项 l抽血时回抽一段丢弃约3 5cc 抽完血后应用生理食盐水冲洗干 净 l注意管路是否通畅 有无空气或血块阻塞 或连接处松脱 若有 不通以空针回抽勿冲 l严格遵守无菌技术 l接班后须同时测一般测压器与监视器上所显示的数据比较 主要 是了解由仪器直接测得之值与护理人员用非侵入性之方法血压计 或超音波 所测得之值的差异性 介于10 15 是正常的 一般来 说在正常人 动脉导管所测得的值比用血压计所测得的值高2 8mmHg l拔管后应加压5 10分钟以防出血或血肿形成 l穿刺动脉导管前应向病患解释目的 简易步骤 澄清病人的问题 并给与心理支持 壹 中心静脉导管的临床运用 l 目的 监测心脏填充之压力 Filling Pressure 及输液 l 适应症 1 测量cvp值 以作为输液的参考 2 测量右心容积 3 输液或给药 营养治疗 化学治疗 长期给予抗生素 4 抽取血液检体 5 放置暂时性心脏节律器 Pacemaker 第三节 中心静脉导管Central Venous Catheter 贰 插管部位 CVP 参 中心静脉压的测量与判读 l 测量方法 接水柱测量器测量 正常值4 12cmH2O 接血液动力监测系统测量 正常值3 10mmhg cmH2O转mmhg公式为 X cmH2O Y mmhg 1 36 肆 影响中心静脉压的因素 lCVP上升 12 cmH2O或10mmhg lCVP下降 4 cmH2O或3mmhg 伍 合并症 l气胸 l血胸 l空气栓塞 l出血 l感染 l血肿 陆 护理措施 护理要点 1 在穿刺与拔管的过程中 教导病人适当时机闭气 以避免空气栓塞 2 测量 前应确定病人的体外零点 若抬高床头角度大于20度时 体外零点应随抬高床头而有所移动 3 多管腔之 应以远程管腔来测量 而其他管腔之输液或静脉帮 浦控制器 在病人情况许可时应暂时使用 使用呼吸器时不建议拿掉 呼吸器或 但应于纪录上注明病患之换气模式与 设 定值 4 每天执行或敷料潮湿 脱落时重新更换敷料 每 天重新更换插入 部位 输液线每 天更换一次 输注溶液应每 小时更换 5 插管后需照CXR or X ray确定位置及检查有无血气胸 6 若病人使用阳压呼吸器时 须于吐气末期监测压力值 较为准确 7 若测压时病人有用力 紧张 咳嗽及疼痛等现象发生 均会造成压 力值假性上升 故须等病人放松后且血流动力稳定时 才可进行测量 第四节肺动脉导管 Swan Ganz Catheter 意义与目的 l用以测定病人血液动力学的压力数值 作 为诊断 治疗参考的依据 1 测RAP PAP PCWP Check LV function 2 测C O 3 抽血 RA 静脉血 PA 混合血 Swan ganz简介 l远程或肺动脉管腔Distal lumen l近端或右心房管腔Proximal lumen CVP l温度监测管腔Thermister lumen l气球管腔inflantion lumen Balloon lumen Swan ganz简介 1 远程或肺动脉管腔Distal lumen 全长约110 cm 1 接上pressure set及tranducer可测得 PAP pulmonary arterypressure 未充气 PCWP orPAWP 充气 PCWP pulmonary capillary wedge pressure PAWP pulmonary artery wedge pressure 2 sample port for mixed venous Blood 2 近端或右心房管腔Proximal lumen CVP 距顶端30 cm 1 可測Right Atrial pressure 反应右心功能和肺部情况 2 测定C O 3 补充液体给药 4 抽取心房血液标本 Swan ganz简介 3 温度监测管腔Thermister lumen 距顶端約4cm cmconnect to monitor由proximal lumen注入fluild可测得 C O心输出量 每次测C O间隔60秒 连测三次取 平均值 可测量Blood temperature C O stroke vol HR C O CI normal 2 5 4 L min m2 体表面积 Swan ganz简介 4 气球管腔inflantion lumen Balloon lumen 开口距顶端1cm处 注入0 8 1 5 ml air可测得PCWP 测完后Ballon air要release以防止pulmonaryinfarction 每次充气 时间不宜过久 15 20秒 PCWP PAP LAP LVEDP4 Swan ganz简介 Fiber optics 持续监测SVO2 normal 60 80 受三个因素影响 1 Artery Blood oxygen content Hb PaO2 2 C O 3 Tissure oxygen consumption SVO2 Pathological shunt sepsis cyanide toxity SVO2 Arrhythmia shivering hypo hyperthemia extra port 距顶端31cm输液给药用 Swan ganz简介 贰 肺动脉导管的临床运用 Swan ganz目的 l 评估左心功能 l 反映强心剂在降低前 后负荷之效果 l 诊断疾病 l 监测混合静脉血氧饱和浓度SVO2 l 心脏节律器之放置 Indications l Acute heart failure l Differentiating ruptured ventricular septum from mitral regurgitaion l Diagnosis of tamponade l Severe hypovolemia l Complex circulatory situations fluid management acute burn patients l Medical emergencies 1 Adult respiratory distress syndrome 2 Gram negative sepsis 3 Drug intoxication 4 Acute renal failure 5 Hemorrhagic pancreatitis l Intra and postoperative management of high risk patients 1 History of pulmonary or cardiac disease 2 Fluid shifts extensive intra abdominal operations 例A A A l Management of high risk obstetrical patients 1 Known cardiac disease 2 Toxemia 3 Premature separation of placenta 参 插管的部位与步骤 肆 压力的测量与判读 伍 影响压力的因素 complication l infection l pulmonary Artery rupture l pulmonary thromboembolism l pulmonary infraction l Arrhythmia 最常见VPC l air embolism Ballon rupture 使用CO2 l prenmothorax l Bundle Brach blockdisease 插入时引发B B B l hematoma or cardiac tamponade l pulmonay ischemia demage l Cath kinding Swan Ganz护理 l 维持各点滴通畅 l check各种压力值及波形是否正确 l 姿势 同测CVP方法同 归零 对齐零点 l S G不用来输血 l Ballon未充时 若有PCWPwave表太深 须通知Dr拔出 叫病人咳嗽 免cath嵌住太久 Blood supply infarction l 当Ballonlumen之空针反抽有回血或打入air无法反抽时 即表示Ballon rupture 立即通知Dr 并封闭空针 勿再测PCWP l 一般S G cath可置3 day再以拔除 extraport则可放置7 day 以当CVP用 l 若插光学纤维S G勿缠绕太多圈以免损坏影响SvO b2 b之测量 l 每天更换伤口敷料 注意有无感染现象 第五节 心输出量 influence C O之factor l preload前负荷 l afterload后负荷 l contractility l heart failure CO PCWP hypervolemia CO PCWP hypovolemia CO PCWP heart failur CO PCWP good condition SVO2在生理上的意义 反应氧气供应及氧气需求间平衡的一种指标 可及早提醒医护人员执行改善病况的处置并评 估其对治疗的反应 SVO2的测量方法 1 体外测量是由SWANGANZ的远程抽取肺 动脉血经血液气体分析器测得混合静脉血氧 饱和度 2 体内测量法是将含光纤维的肺动脉导管同 SWAN GANZ置入法由皮下经血管至肺动 脉处藉由红血球对光的反应经计算机每5秒计 算出混合静脉血氧饱和度 达到持续监测的 目的 SVO2的应用 1 当SVO2降低代表氧气供需不平衡提醒医护人员更 进一部评估相关因素 2 SVO2稳定表示病人氧气供需平稳 不需常去做动静 脉血液气体分析 3 可事先协助医护人员判断执行的处置是否安全
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