• / 27
  • 下载费用:25 金币  

指南更新ppt课件

关 键 词:
指南 更新 ppt 课件
资源描述:
2012 EASL 慢性乙型肝炎临床实践指南要点 湘雅医院 刘国珍 教授 证据分级 取自GRADE系统 EASL Clinical Practice Guidelines J Hepatol 2012 In Press 注释符号 证据等级 高质量证据 进一步的研究结果对目前疗效的评估几乎无影 响 A 中等质量证据进一步的研究结果可能改变目前对疗效的评估B 低或非常低质量证据 进一步的研究结果非常可能对目前的疗效评估 产生重要影响 目前的疗效评估均不确定 C 建议等级 强烈建议 影响建议强度的因素包括 证据质量 患者的 转归预测及治疗费用 1 较弱建议 首选方案及价值可变性大 或更加不确定 更 加可能给出较弱的建议 该建议的不确定性更 高 治疗费用更高或资源消耗更多 2 CHB治疗目标 如果能够持续抑制HBV复制 这个目标就可能实现 肝脏炎症活动度降低 从而减少发生肝硬化和HCC的 危险 特别是在非肝硬化的患者 但是由于cccDNA在肝细胞核中持续存在 慢性HBV 感染不能彻底清除 HBV基因组整合入宿主基因组 可能造成肿瘤发生和 HCC形成 EASL Clinical Practice Guidelines J Hepatol 2012 In Press 治疗的总体目标 预防疾病进展至肝硬化 失代偿性肝硬化 终末期肝 病 肝癌和死亡 从而改善患者的生活质量和提高生存率 治疗适应征 HBeAg阳性和阴性患者相同 基于对三个标准进 行联合评价 HBV DNA水平 2000 IU mL 和 血清ALT ULN 和 或 肝脏疾病严重程度的评估 肝组织活检 或非创伤性指标 显示中 重度活动性坏死性炎症和 或至少中度肝纤维化 EASL Clinical Practice Guidelines J Hepatol 2012 In Press 考虑活检和治疗的人群 免疫耐受期的患者 30岁 和 或肝 细胞癌和 或肝硬 化家族史 无需立即进行肝组织活 检及治疗 至少每3 6 个月复查一次 B1 考虑肝组织活检及治疗 新增 EASL Clinical Practice Guidelines J Hepatol 2012 In Press 考虑活检和治疗的人群 代偿性肝硬化患者失代偿性肝硬化患者 HBVDNA可测即使 ALT正常也考虑治疗 B1 HBVDNA可测 需立 即抗病毒治疗 尤其 应迅速而强效地抑制 病毒 并应有效预防 耐药的发生 A1 肝硬化患者 EASL Clinical Practice Guidelines J Hepatol 2012 In Press 新增 治疗终点 治疗必须保证一定程度的病毒抑制 获得生化学 缓解 组织学改善和预防并发症 理想的终点是HBsAg消失 但是目前的抗HBV的 药物很少能达到这一理想终点 更为现实的终点是能够达到并维持病毒学缓解 EASL Clinical Practice Guidelines J Hepatol 2012 In Press PEG IFN核苷类似物核苷酸类似物 PEG IFN 2a PEG IFN 2bLAMLdTETVADVTDF 剂量180 g100 g100mg600mg0 5mg10mg245mg 抗HBe血清 转换率 322916 18222112 1821 HBV DNA 60 80 IU ml 14736 44606713 2176 ALT正常化 413241 72776848 5468 HBsAg消失 370 10 5203 HBeAg阳性CHB患者PEG治疗12个月并随访6个月的结果和NAs治疗12个月结果 目前的治疗药物疗效 EASL Clinical Practice Guidelines J Hepatol 2012 In Press 目前的治疗药物疗效 PEG IFN核苷类似物核苷酸类似物 PEG IFN 2a LAMLdTETVADVTDF 剂量180 g100mg600mg0 5mg10mg245mg HBV DNA 60 80 IU ml 1972 73889051 6393 ALT正常化 5971 79747872 7776 HBsAg消失400000 EASL Clinical Practice Guidelines J Hepatol 2012 In Press HBeAg阴性CHB患者PEG治疗12个月并随访6个月的结果和NAs治疗12个月结果 临床治疗策略 两种策略 有限疗程的 PEG IFN或NA治疗 NA s 长期治疗 EASL Clinical Practice Guidelines J Hepatol 2012 In Press 有限疗程的 PEG IFN治疗 PEG IFN治疗48周 主要用于HBeAg阳性患者 因其发生HBe血清转换 的机会最大 也可用于HBeAg阴性患者 可能是其 获得停药后持续应答的唯一机会 应告知患者 PEG IFN治疗的优点和缺点 让 患者参与决定 A1 不推荐联合PEG IFN和LAM或LdT治疗 A1 EASL Clinical Practice Guidelines J Hepatol 2012 In Press 有限疗程的NA治疗 适用于在治疗过程中发生HBeAg血清转换的 HBeAg阳性患者 由于疗程取决于发生抗HBe血清转换的时间 因 此治疗前尚无法确定疗程 有限疗程的NA治疗需使用强效且耐药屏障最高 的药物 能将病毒水平迅速降低至检测水平以下 以避免由于HBV耐药引起的病毒学突破 A1 EASL Clinical Practice Guidelines J Hepatol 2012 In Press NA s 的长期治疗 对于不能达到停药后持续病毒学应答的患者 如 HBeAg阴性患者和未出现抗HBe的HBeAg阳性患 者 这一治疗策略是必须的 且需延长治疗 无论HBeAg状态以及是否在治疗期间出现HBe血 清转换的肝硬化患者 也推荐此类治疗 C1 选择具有最佳耐药性且抗病毒最强的药物 如TDF 或ETV 作为单药治疗的一线药物 A1 EASL Clinical Practice Guidelines J Hepatol 2012 In Press PEG IFN 和LAM联合治疗在治疗中病毒应答率高 但停药 后持久应答率没有单药组高 PEG IFN 与LdT 联合治疗有 发生多发性神经病变高风险 因此目前不建议用LAM或LdT 联合PEG IFN联合治疗 A1 PEG IFN与其他NAs联合治疗的效果和安全性的资料有限 因此目前不推荐PEG IFN与NAs联合治疗 目前没有数据表明 在NAs初治患者中使用NAs初始联合治 疗优于ETV或TDF单药治疗 C1 关于初始联合治疗 EASL Clinical Practice Guidelines J Hepatol 2009 50 227 242 新修改 新指南删除了 2009 EASL 指南中如下内容 有专家推荐初始联合治疗以阻止耐药高风险的患者 HBV DNA基线水平高的患者 或者耐药会危及生命的患者 如 肝硬化 产生耐药 删除内容 治疗失败的处理 原发性无应答 治疗第3个月时血清HBV DNA水平相对基线的下降值 小于1log10IU mL 使用ETV TDF LAM LdT 较少出现 需检查患者的依从 性 对于依从性较好的患者 应检查是否发生耐药并采 取挽救策略 接受ADV治疗的患者更易 约10 20 出现原 发性无应答 建议尽早转换为ETV或TDF治疗 B1 EASL Clinical Practice Guidelines J Hepatol 2012 In Press 新增 治疗失败的处理 部分病毒学应答 血清HBV DNA水平相对基线值下降1log10IU mL 以上 但HBV DNA在可检测水平 在第24周或第48周进行评估 检查患者的依从性 LAM 或 LDT 低耐药基因屏障的药物 评估部分病毒学应 答在24周 ADV 药效中等 耐药出现相对较晚的药物 评估部分病 毒学应答在第48周 推荐更换一种更有效的无交叉耐药药物 ETV 或 TDF A1 EASL Clinical Practice Guidelines J Hepatol 2012 In Press 新修改 治疗失败的处理 部分病毒学应答 ETV和TDF部分病毒学应答评估在48周 后续治疗 现有争议 如血清HBV DNA水平持续下降 考虑到长期使用这两种 药物单药治疗 病毒学应答率会升高且耐药率很低 可继 续单药ETV和TDF治疗 B1 如血清HBV DNA水平无进一步下降 有部分专家建议加 用另外一种NA 以预防耐药 C2 EASL Clinical Practice Guidelines J Hepatol 2012 In Press 新增 治疗失败的处理 病毒学突破 接受ETV或TDF的核苷初治患者出现病毒学突 破通常是因为依从性较差 如果依从性良好需要考虑HBV耐药的出现 建 议进行耐药基因监测 EASL Clinical Practice Guidelines J Hepatol 2012 In Press 初治患者HBV耐药的累计发生率 EASL Clinical Practice Guidelines J Hepatol 2012 In Press 交叉耐药数据 HBV变异 敏感等级 LAFLdTETVADVTDF 野生型SSSSS M204I VRRIRS L180M M204VRRIIS A181T VRRSRI N236TSSSRI L180M M204V I I169T V173L M250V RRRSS L180M M204V I T184G S202I GRRRSS S 敏感 I 中间 敏感度下降 R 耐药 因产生多药耐药菌株的高风险 必须严格避免使用低耐药 屏障的药物 拉米夫定 阿德福韦 替比夫定 进行序贯 单药治疗 C1 新增 EASL Clinical Practice Guidelines J Hepatol 2012 In Press 耐药的处理 耐药的处理 LAM 耐药换TDF 如果无法获得TDF加用ADV B1 ADV 耐药 如果是NA初治患者 换用ETV或TDF B1 高病毒载量 的患者首选ETV C2 如有LAM耐药史 换TDF或加用 一种核苷类似物 C1 LDT 耐药换或加TDF 如果无法获得TDF加用ADV C1 ETV 耐药换或加TDF 或如果无法获得TDF加用ADV C1 TDF 耐药 目前还没有数据 因此没有经验 但若证实TDF耐药 加用ETV LdT LAM或恩曲他滨 均是合理的 C2 既 往未使用过LAM的患者 换ETV更有效 而既往有拉米夫 定耐药的患者 首选加用ETV C2 EASL Clinical Practice Guidelines J Hepatol 2012 In Press 新修改 治疗中的监测 长期NAs治疗 治疗3个月检测HBV DNA 水平以确定病毒学应答 而后 每3 6个月检测HBV DNA C1 若用高耐药屏障的药物 ETV或TDF 治疗 一旦证实了 患者的依从性和疗效 可降低HBV DNA检测频率 C1 所有患者都必须检查基线肾功能 治疗过程第1年每3个月 检查肾功能 而后每6个月检查 其它检测包括 骨密度 致癌性 肌肉疾病 EASL Clinical Practice Guidelines J Hepatol 2012 In Press 代偿性肝硬化患者的治疗 1 l只要HBV DNA可测 即使ALT 正常 需考虑治 疗 l选择强效且低耐药的单药NUCs 如 TDF或 ETV A1 LAM 不用于此类患者 新指南删除了 2009 EASL指南中如下内容 若由于政策原因必须使用LAM 则应联合ADV或TDF EASL Clinical Practice Guidelines J Hepatol 2012 In Press 新增 删除内容 失代偿性肝硬化患者的治疗 不管HBV DNA水平 进行抗病毒治疗 此类患者应使用ETV 或 TDF A1 禁忌使用 PEG IFN 最近有研究表明 ETV 和TDF 有效且安全 至少 从第1年治疗来看确实如此 应密切监测临床和实验室参数 A1 建议终身治疗 EASL Clinical Practice Guidelines J Hepatol 2012 In Press 新增 免疫抑制治疗或化疗前的预防性治疗 开始治疗前需筛查HBsAg 和抗HBc A1 HBsAg阳性患者需检测HBV DNA水平 无论HBV DNA水平高低均接受预防性NA治疗 直到原治疗结 束后12个月 A1 推荐HBV DNA高水平和 或长期反复免疫抑制剂治疗的患者应用强效 高耐药屏障的NA 如ETV或TDF C1 对于低病毒载量 ULN 2 x ULN 2 x ULN 决定是否治疗的主 要因素 指标 HBV DNA ALT 和肝活检 ALTHBV DNA 和ALT 活检某些类型的患者考虑肝活检 HBeAg阳性患者的 推荐治疗 PEG IFN 或NAs 推荐ETV或TDF 优先选择TDF ETV 或PEG IFN 进行初 始治疗 PEG IFN ETV TDF HBeAg阴性患者的 推荐治疗 同上同上同上 EASL Clinical Practice Guidelines Management of chronic hepatitis B J Hepatol 50 2012 inpress Lok AS Hepatology 2009 45 507 39 LiawY F et al Hepatol Int 2012 HepatologyInt 2012 inpress 总 结 新的EASL治疗指南为临床医生提供了最佳CHB治 疗策略 应根据下列情况决定是否开始治疗 患者状况 HBV DNA和ALT水平 肝脏损伤的程度 核苷类似物应用中 推荐强效和高耐药屏障的药 物 即推荐恩替卡韦和替诺福韦作为一线药物 EASL Clinical Practice Guidelines J Hepatol 2012 In Press
展开阅读全文
  麦档网所有资源均是用户自行上传分享,仅供网友学习交流,未经上传用户书面授权,请勿作他用。
0条评论

还可以输入200字符

暂无评论,赶快抢占沙发吧。

关于本文
本文标题:指南更新ppt课件
链接地址:https://www.maidoc.com/p-16375939.html

当前资源信息

资料集锦

编号: 20180901105748402110

类型: 共享资源

格式: PPT

大小: 1.05MB

上传时间: 2020-03-26

关于我们 - 网站声明 - 网站地图 - 资源地图 - 友情链接 - 网站客服 - 联系我们

[email protected] 2018-2020 maidoc.com版权所有  文库上传用户QQ群:3303921 

麦档网为“文档C2C模式”,即用户上传的文档所得金币直接给(下载)用户,本站只是中间服务平台,本站所有文档下载所得的金币归上传人(含作者)所有。
备案号:蜀ICP备17040478号-3  
川公网安备:51019002001290号 

本站提供办公文档学习资料考试资料文档下载


收起
展开