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常见膝关节疾病的诊断及治疗课件

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常见 膝关节 疾病 诊断 治疗 课件
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柳百智 常见膝关节病的诊断及 针刀治疗 一 膝内侧副韧带损伤 膝内侧副韧带是膝关节内侧重要的软组织 膝关节内侧的稳定主要依靠内侧副韧带的 紧密连接来维持 并具有防止膝外翻及旋外 的作用 损伤的机会相当多 可因直接暴力 撞击损伤 静力长时间牵拉损伤 也可因膝 关节的频繁活动而劳损 是临床中常见的伤 科疾病 局部解剖 内侧副韧带呈扁宽三角形 底在前 尖向后 是关节囊纤维层的加厚部分 分为浅 深两 层 深层较短 又称内侧关节囊韧带 起于股 骨内上髁 止于胫骨干内面和关节边缘 与内 侧半月板相连 膝关节伸直或完全屈曲时 韧 带紧张 半屈曲位时 韧带松弛 病因病理 正常情况下 膝关节约有10 左右的外翻角 当人跳跃 跑步 负重行走时身体骤然失衡 很容易引起小腿过度外撇 使膝关节内侧间 隙拉宽 加大内侧副韧带起止点之间的距离 韧带突然受到暴力牵拉 使其纤维部分断裂 出血 水肿 膝关节频繁伸屈 内侧副韧带不 断向前或向后滑动 中部纤维有时扭转 卷曲 及突出 在韧带与胫骨之间发生摩擦 刺激附 近的脂肪 神经 血管及滑膜囊 出现炎症而 引起疼痛 膝关节长时间保持一种姿势 亦可 使紧张的纤维束撕裂损伤 内侧副韧带损伤后 如果没有得到及时恰 当的治疗 断裂的纤维即可能发生松弛愈合 加之 出血 水肿 机化 钙化 骨化等 异常现象 使韧带局部弹性降低或与股骨 胫骨髁骨面粘连 影响韧带的松紧度和坚韧 性 限制了韧带与骨面的滑动 造成继发性 膝关节功能障碍或不稳 影响膝关节的活动 勉强活动膝关节 病变部位受到牵拉 可 造成新的损伤而使症状加重 临床表现 受伤当时即可出现膝部剧烈的撕裂样疼痛 局部肿胀 致使不能行走 休息片刻后才可 坚持继续走动 伤后数小时或当晚睡觉时 疼 痛又可加重 且呈持续性 损伤严重者 皮下 可有大片瘀血 伤后 因为疼痛和避痛反应 患肢常呈半屈曲状态的被动体位 主要是由周围 肌肉的保护性痉挛引起的 两周后若未愈 可形成慢性损伤 患者膝 内侧隐隐作痛 上下楼时或活动后疼痛加重 走路跛行 重者不能行走 下蹲困难 或不能 较长时间下蹲 病程长者 股四头肌可有废用 性萎缩 诊断 1 有明显的膝外翻等受伤史 长时间下蹲史 2 急性损伤后 膝内侧疼痛 肿胀 时间较长 皮下可有瘀斑 急性损伤没有痊愈 可遗留 为陈伤 或因慢性劳损而逐渐发病者 膝内侧 隐痛不适 活动轻微受限 3 股骨内髁 胫骨内髁及关节囊内侧副韧带的 止点有明显压痛 韧带完全断裂者 局部可触 及凹陷缺陷 或呈条索状隆起 慢性者可触及 软组织钝厚感或硬结 4 膝内侧副韧带分离试验阳性 患者仰卧 膝关节微屈曲 约20 左 右 检查者一手置膝外侧向内推 另一手 握髁上使之外展 如膝内侧出现疼痛为阳 性 关节明显松动者为内侧副韧带断裂 慢性损伤患者该试验不明显 5 痛点局麻后症状可消失 若不消失 说 明不是单纯的内侧副韧带损伤 可能伴有 交叉韧带及半月板损伤 治疗 慢性损伤或病变后期 损伤部位压痛集中 检查时可在患处触摸到结节状物 说明损伤 组织已机化粘连形成了疤痕组织 宜用针刀治 疗 患者仰卧位 患侧膝关节屈曲约90 足 平放于治疗床上 助手握住患者踝关节固定体 位 或患者仰卧位 患侧膝关节微屈 窝下垫 枕 术者立于思肢外侧 在压痛 硬结处定点 刀口线与韧带的纤维方向一致 针体垂直于 皮肤刺人 达骨面 若病灶在韧带附着点处 做纵行疏通剥离 之后横行摆动针体 有硬结 者切开剥离 若病灶不在韧带附着点处 纵行 疏通剥寓后 行横行铲剥法 将韧带从骨面上 铲起 术后 过伸过屈膝关节 若半月后不愈 可依上法再治 注意事项 1 在关节边缘松解时 切割松解面积要小 尽量避免对关节囊的损伤 针刀勿离开骨面 防止刺人关节间隙 以免损伤半月扳 2 治疗后半个月内 应减少膝关节的活动 必要时可制动休息 愈后应加强股四头肌功能 锻炼 二 髌韧带损伤 髌韧带损伤在临床很多见 来就诊者多为 慢性 急性的轻伤 都被患者忽略而不就诊 因为急性轻伤 症状都不严重 重伤者髌 韧带也不会离断 只有从胫骨结节处撕脱 这是由于髌韧带肥厚坚韧的缘故 大量的就 诊者还是慢性损伤 此病普通常规疗法收效 甚微 或极易反复 局部解剖 髌韧带是股四头肌延续的筋膜 从髌骨 上面至髌骨下缘收缩为髌韧带 止于胫骨 粗隆 此韧带肥厚而坚韧 位于膝关节囊 的前面 作用是股四头肌收缩时 它受到 很大的拉力使膝关节伸直 病因病理 在突然猛力伸腿 急剧收缩股四头肌时 多容易拉伤髌韧带 或受到外力强制屈曲膝关 节 也容易拉伤髌韧带 但髌韧带肥厚而坚韧 一般不易拉断 拉伤后在胫骨粗隆附着点有 部分纤维撕脱或撕裂 而致慢性的少量出血 病程日久 机化结疤 局部血运和新陈代谢受 阻 引起顽固性慢性疼痛 临床症状 髌韧带的附着点 胫骨粗隆处疼痛 膝关 节不易伸直 走路跛行 能上楼 下楼不便 诊断 有外伤史 髌韧带附着点 胫骨粗隆处有疼痛和压痛 股四头肌收缩 引起疼痛 治疗 患者仰卧 屈膝让足掌平稳放于治疗床 上 进针刀点是在髌韧带的附着点处的压痛 点上 刀口线与髌韧带纵轴平行 针体和髌 韧带平面垂直 深度直达骨面 先纵行剥离 再横行剥离 如有硬结 则纵行剥开 三 髌下脂肪垫损伤 髌下脂肪垫损伤又称髌下脂肪垫炎和髌下 脂肪垫肥厚 是由外伤或劳损及膝部其它疾患 引起的髌下脂肪垫的炎性疼痛 该病以缓慢发 病为特点 膝前痛及膝关节功能障碍是其主要 的临床表现 多与膝关节滑膜炎并发 常被误 诊为 风湿性关节炎 局部解剖 髌下脂肪垫位于髌骨尖后方的翼状皱襞外侧 面 是垫充于髌骨 股骨内 外侧髁与胫骨内外 侧髁关节面之间的纤维层与滑膜层之间的脂肪组 织 它在髌骨的正中下方 附着于髌骨尖后面的 粗糙面 向下紧贴髌韧带上段的后侧 止于髌韧 带下囊的后壁 呈楔形 翼状皱襞中部的尖端 附着于股骨髁间窝前缘的顶部 形成粘液韧带 也叫滑膜皱襞 它将脂肪垫系于股骨 髌下脂肪垫随膝关节的屈伸运动而被上下牵 拉 且伴同关节的运动随时改变形状 这一解剖 特点对人体具有重要意义 过去认为髌下脂肪垫 只有填空的作用 现代研究认为这种观点是错误 的 在膝关节活动中 髌下脂肪垫起到衬垫 润 滑 附着在其上的滑膜可以分泌滑液 和缓冲关节 软骨面摩擦的作用 可以保证膝关节良好地完成 各种功能活动 病因病理 正常的膝关节伸直时 髌下脂肪垫随股四头 肌牵拉而向上升移 屈曲时脂肪垫也相应下降 并被挤夹在股骨髁 包括髁间窝 与髌骨之间 膝关节生物力学研究认为 髌股关节从伸直位 到完全屈曲 髌骨在股骨髁上向下滑动约7cm 如上下楼 当膝关节屈曲约90 时 髌股关节 及作用力的峰值可达3 3倍体重 是平地行走 时的7倍 膝关节屈曲度愈大 股四头肌张力也 愈高 所合成的髌股关节反作用力也愈大 因 而对髌下脂肪垫的挤压也越重 四 腘肌损伤 腘肌损伤在膝关节损伤性疾病中占有相当的比 例 有人统计 约有20 膝关节病变伴有腘肌损 伤 因文献少有记载 所以临床医生多忽视该病 的诊断与治疗 给患者造成了不必要的痛苦 局部解剖 腘肌为一扁三角形肌 形成腘窝底的下部 该肌以一强劲的肌腱起自股骨外侧髁的外侧面 肌纤维斜向内下方 经腓侧副韧带和外侧半 月板之间达到胫骨上端的后面 止于胫骨线以 上的骨面 腘肌对小腿的作用是屈和内旋小腿 其重要作用是当肢体负重时 作用于股骨 有固定大腿外旋的作用 当屈膝站起时 还可 防止股骨和半月板向前滑动或脱位 腘肌的神经是来自胫神经的 小分支神经纤维来自腰5骶1 脊髓节段 当伸膝时 股四头肌牵拉髌骨与髌下脂肪垫 向上 以免嵌夹于胫股关节面之间 股四头 肌肌力减弱 脂肪垫不能充分向上牵拉 可 被夹于胫股关节面而致伤 反复创伤可引起 脂肪垫内出血 进而肥厚变性 所以膝关节 的反复屈伸运动是髌下脂肪垫损伤的主要原 因 膝关节的直接撞击等外伤 如人自高处落 地 或膝前方直接受到打击 膝关节过伸畸形 均可导致脂肪垫发生水肿 长期变为肥厚 此外 脂肪垫周围组织的炎性蔓延 特别是滑 膜的炎症蔓延 也常可使脂肪垫发生炎性反应 和脂肪变性 甚至发生脂肪组织破坏 髌尖后小粗面脂肪垫附着处可因急慢性损伤 而引起无菌性炎症 该处是脂肪垫活动的牵拉 应力集中区 其丰富的神经末梢受到炎症的化 学性刺激会引起膝痛等症 长期持续性膝前痛 又会继发组织痉挛 影响血液循环 加速关节 内骨组织的肥大性改变 疼痛不愈 脂肪垫本 身也会随之痉挛和变性 使其失去减少摩擦的 作用 变性组织反而和髌韧带摩擦加剧 使髌 韧带与脂肪之间出现炎症甚至粘连 从而限制 膝关节的运动 临床表现 起病缓慢 初起膝部不适 酸 胀痛 多走 乏力 关节不隐 打软腿 易跌跤 膝冷感 症状时发时愈 逐渐变为时轻时重 最后变为 持续性膝前痛 个别急性突发者出现膝部软组 织轻度的红 肿 热 痛现象 本病的突出特征为膝关节前部疼痛或深部酸 痛 疼痛局限于膝前下方或膝盖周围 活动后 加重 休息后减轻 膝关节接近伸直位时 疼 痛明显 膝关节稍屈曲时 疼痛即可缓解 女 性患者表现的较为突出 穿高跟鞋时 疼痛缓 解 穿平底鞋时 则疼痛发作 患者自述有膝 关节被 卡住 的感觉 这是肥大的脂肪垫引 起了关节功能障碍的表现 并非真正的交锁现 象 膝半蹲痛和下蹲痛 不能持久屈膝 有的屈 膝或坐后因痛不易徒手站起 走不平路面痛和 上下楼梯痛更突出 后者一般先有上楼梯痛 逐渐发展为下楼梯也痛 乃至需用手拉紧栏杆 才能上下楼梯 多数患者感伸膝痛 因此膝关节不能完全 伸直 也无法单腿负重 严重者膝关节不能伸 屈 静息时也感疼痛 夜间更甚 影响睡眠 此外 膝前痛常有可能向前上方传导 引起 股四头肌不适 酸胀等 向前下方沿胫骨传导 引起足背及第2 4趾不适 酸痛 麻木 麻刺 痛 致个别患者足趾活动受累 向后方传导 引起国窝不适 肿胀 酸痛 吊筋感等 影响 行走 国窝症状又常向后下方传导 引起腓肠 肌不适 酸胀 吊筋感 跟腱痛 后跟痛 跟 底痛 少数患者膝冷感难忍 大热天仍需热水袋 保暖 膝痛往往夏季减轻 冬季增重 有的与 天气改变有关 有的无影响 诊断 1 患侧下肢有明显的剧烈过伸活动的致伤 史 膝关节频繁活动的劳伤史 2 膝关节内酸痛 髌骨前下部持续性钝痛 为该病的主要特征 双侧对比 可见股四头肌 特别是股四头肌内侧头常发生萎缩 下肢无 力 屈伸不便 3 髌骨尖下缘压痛明显 髌韧带两侧膝眼 处压痛 髌韧带两侧均有肿胀 髌韧带与髂胫 束之间肿胀向外的突出最为明显 病程较长者 在触摸两膝眼处时有皮革样的增厚或呈结节 状的感觉 4 膝关节过伸位时疼痛加重 髌腱松弛试验阳 性 髌腱松弛试验 患者平卧 膝伸直 术者一手 拇指放于内膝眼或外膝眼处 另一手掌根放在前 一拇指背上 放松股四头肌 髌腱松弛 逐渐用力 向下压拇指 压处有明显疼痛感 若令患者收缩 股四头肌 即髌腱紧张 重复以上作法 且压力 相等 出现疼痛减轻者 为髌腱松弛试验阳性 5 X线检查 可见关节周围有骨质增生 关节 间隙变窄等变化 有时在膝关节侧位片上 可发 现脂肪垫支架的纹理紊乱 少数患者可以见到脂 肪垫的钙化阴影 治疗 1 髌骨尖下缘压痛明显者 可令患者仰卧位 患肢伸直放松 术者立于患者右侧 左手拇食指 分开 下压推顶髌骨底 令其尖部上翘 术者右 手持针刀 刀口线与髌韧带纤维方向平行 针刃 向髌骨尖刺 达骨面后 将刀刃转动90 使刀刃 方向与髌骨内面平行 使针刀贴髌骨下骨面刺入 在髌尖后小粗面上切割松解 扇形摆动针体 松解髌骨粗面处脂肪垫的变性组织 必要时可配 合该部封闭治疗 2 髌韧带中点压痛明显 髌腱松弛试验阳性者 提示髌韧带与脂肪垫交界处有炎性粘连 令 患者仰卧 屈膝90 100 助手握患侧下肢踝关 节固定 术者立于右侧 刀口线与髌韧带的纤 维方向一致 针体垂直于皮肤 在压痛点处进 针 刺达髌韧带与脂肪垫交界处 术者手下阻 力感突然减轻时 纵行疏通剥离 然后将针体 向刀口线垂直的方向倾斜针体约与髌韧带平面 成15 角 刺入髌韧带与脂肪垫之间做通透剥离 扇形摆动 将髌韧带和脂肪垫之间的粘连分 剥开来 然后将针体再向相反方向倾斜与髌韧 带平面成15 角 重复上述手术方法 将髌韧带 与脂肪垫的另一侧粘连剥离开来 出针 3 若髌骨下小粗面部位及髌骨与胫骨之间均有 明显压痛 则反映髌下脂肪垫的损伤范围较大 治疗时应在上述两个治疗部位同时松解治疗 有 时也可采取双膝眼进针法操作 令患者仰卧位 患侧下肢微屈曲 膝下垫枕 刀口线与下肢纵轴 平行 针体倾斜45 角 针尖指向髌骨尖下缘方 向 于内外膝眼处进针 刺达髌骨下小粗面 紧 贴骨面切开铲磨后扇形剥离 然后刀口线与髌韧 带内缘平行 针体紧贴髌韧带内缘刺入髌韧带与 脂肪垫之间行通透剥离法 双侧操作方法相同 四 腘肌损伤 腘肌损伤在膝关节损伤性疾病中占有相当 的比例 有人统计 约有20 膝关节病变伴有 腘肌损伤 因文献少有记载 所以临床医生多 忽视该病的诊断与治疗 给患者造成了不必要 的痛苦 局部解剖 腘肌为一扁三角形肌 形成窝底的下部 该 肌以一强劲的肌腱起自股骨外侧髁的外侧面 肌纤维斜向内下方 经腓侧副韧带和外侧半月 板之间达到胫骨上端的后面 止于胫骨线以上 的骨面 腘肌对小腿的作用是屈和内旋小腿 其重要作用是当肢体负重时 作用于股骨 有 固定大腿外旋的作用 当屈膝站起时 还可防 止股骨和半月板向前滑动或脱位 腘肌的神经是来自胫神经的小分支神经纤维 来自腰5骶1脊髓节段 瘤因病理 该肌弱小 而对膝关节的屈曲启动及伸直时维 持其稳定状态有着重要作用 不断的伸屈膝关节 很容易造成该肌部分纤维撕裂而损伤 如在登山 爬坡 上楼时 每行走一步大腿都要外旋而牵 拉腘肌 长时间反复牵拉致腘肌损伤 患者由站立位蹲下或身体前倾登高时 腘肌需主 动收缩 损伤的腘肌变硬或与周围组织粘连 收 缩牵拉而引起疼痛 剧烈运动后 可使损伤的腘 肌及其筋膜充血 水肿 炎性渗出增多 刺激紧 贴其后经过的胫神经 血管而使疼痛加剧 并向 下放散 临床表现 腘窝深部疼痛 患者多主诉膝关节内部疼 痛 下蹲 上楼 爬坡时疼痛加重 部分患者有 膝前痛 小腿肚痛及足跟部痛 有些病人不能完 全伸直膝关节 诊断 1 急慢性损伤病史 2 腘窝深部酸痛 膝关节伸屈不适 过伸膝 关节时疼痛加重 3 腘窝中央稍偏外下方 有深压痛 有的可 向腓肠肌放射 胫骨内髁稍下骨缘多有压痛 4 膝关节X线平片无异常 治疗 患者俯卧位 双下肢伸直 压痛明显处定 点 刀口线与下肢纵轴平行 左手拇指下压 针体与皮肤垂直 针刀紧贴拇指甲刺人皮肤 深达骨面或半月板后角 调转刀口线 使之与 腘肌纤维方向一致 纵行疏通剥离 横行铲剥 如有硬结 将针刀稍提起 切几刀 轻摆针 体 出针 过伸膝关节 即压腿动作 3 5次 注意事项 1 腘窝部神经 血管较丰富 尤其腓总神 经与治疗部位较近 切割松解时 定注意患 者有没有麻窜或触电感 勿伤神经 血管 2 如疼痛较重 压痛明显或拒按 针刀术 后可从原针孔注射利多卡因 强的松龙悬混液 1 2ml 五 髌下滑囊炎 髌下滑囊炎又称髌下粘液囊炎 是临床比 较常见的多发病 是引起膝前痛的常见原因 之一 多见于青壮年体力劳动者和运动员 因急 慢性损伤 劳损 关节内炎症引起滑 囊炎性渗出 肿痛 影响关节的活动 局部解剖 髌骨下有两个常见的滑囊 一是髌下皮下 囊 或称髌下浅滑囊 胫骨粗隆皮下囊 在皮 肤与胫骨粗隆下部之间 有时不存在 一是髌 韧带下囊 又称髌下深囊 位于髌韧带深面与 胫骨上端前面之间 如图 是恒定存在的固有 滑囊 在胎儿时期即有 主要起衬垫和减少摩 擦的作用 病因病理 多由于长期反复频繁地做屈伸膝关节的活动 对滑囊产生了机械性的摩擦刺激 导致滑囊 发生以炎性为主的病理变化 当膝关节半屈曲 位时 滑囊所受的压力最大 反复做跳跃动作 或直接撞击 摩擦均可导致髌下滑囊炎 周 围其它组织如髌下脂肪垫的炎症蔓延 也能使 滑囊发炎 滑囊损伤后 囊壁出现充血 水肿 增生 肥厚等炎性反应 并有继发性的与周围组织粘 连等改变 慢性损伤者除有以上病理变化外 还有可能出现滑囊壁钙化 囊液变稀且呈淡黄 色或棕褐色的病理改变 临床表现 发病初期 常常表现为膝部髌下酸胀不适 继而发生疼痛 而且变成持续性钝痛 一般 活动后加重 且常与天气变化有关 受凉时症 状加重 特别是半蹲位时 疼痛较为明显 所 以上 下楼梯比较困难 与健侧对比 髌韧带 止点附近略呈隆起 由于肿胀和疼痛 大多数 患者可有轻重程度不等的膝关节功能受限 个 别患者可以出现跛行 诊断 1 多有髌下撞击受伤史或有长期反复屈伸膝 关节的劳损史 2 髌下肿胀疼痛 常在上 下楼梯或爬山活 动时引起剧痛 3 髌韧带下段有压痛 特别是当膝伸直 髌 韧带松弛时 压痛明显 慢性髌下皮下囊患者 可以触到呈皮革样变硬的囊壁 积液多而有 肿胀者 按之有波动感 可上下移动 4 伸膝抗阻力试验阳性 5 对滑液囊进行穿刺 可以抽出变性的囊液 6 X线检查 个别患者可以见到滑囊壁钙化的 阴影 治疗 患者仰卧位 膝微屈 下垫 枕 1 压痛及膨隆在胫骨粗隆 上缘 髌韧带的深面 即为 髌下深囊病变 在压痛处定 点 刀口线与髌韧带的纤维 方向一致 针体与髌韧带上 段平面约呈70 角刺人 达 胫骨骨面 行切开剥离法 横行铲剥法 出针后 用拇 指按压针孔片刻 然后使膝 关节过屈几下 使膨隆平复 即可 2 压痛及膨隆在胫骨粗隆的 皮下者 即为胫骨粗隆皮下囊 在压痛处定点 刀口线与胫 骨纵轴平行 针体垂直于皮肤 刺人 达骨面 行切开剥离法 横行铲剥法 出针后 拇指 按压针孔片刻 使膨隆平复即 可 3 若滑囊肿胀较大 触之波动感明显 可先 在无菌条件下 穿刺抽出滑囊内的积液 然后 再注入强的松龙12 5mg 针刀在骨面行捣刺 法 横行铲剥法 术后加压包扎 六 膝关节骨性关节炎 过去认为 膝关节的局部损伤及炎症和慢性 劳损引起关节面软骨变性 软骨下骨板反应性 骨损 导致膝关节出现 系列症状和体征 称 为增生性关节炎 由于上述病理改变的存在 临床上常又把增生性关节炎称为骨性关节炎 或叫退化关节炎 中医学把膝关节骨性关节炎归纳在痹症的 范围内 认为该病主要是由于气血虚怯 辛苦 失度和肾阳不足所致 西医学把膝关节骨性关节炎分为继发性和 原发性两种 所谓继发性是指该病常继发于 关节的先天或后天畸形 关节损伤 原发性多 见于老人 发生原因是遗传和体质虚弱的影响 针刀医学认为 膝关节骨性关节炎产生的根 本原因是在于膝关节内部的力平衡失调 它与 年龄的变化关系不大 依据这一理论来制定治 疗方案 取得了满意的疗效 膝关节是人体关节中负重多 运动量大的关 节 也是人体最完善最复杂的关节 是下肢的 活动中枢 由股骨下端弧形的关节面与胫骨上 端的关节面及前方的髌骨组成 股骨与胫骨的髁部之间有半月扳 半月板 是半月形的纤维软骨盘 外缘厚 内缘薄 有 减震与润滑的作用 髌韧带后面 股骨与胫骨的间隙有脂肪垫 填充 有衬垫和润滑的作用 股骨与胫骨之间尚有前 后交叉韧带相连 前交叉韧带防止胫骨向前滑 后交叉韧带限 制胫骨后移 防止膝关节过伸 股骨与胫骨的髁部之间有半月扳 半月板是 半月形的纤维软骨盘 外缘厚 内缘薄 有减 震与润滑的作用 髌韧带后面 股骨与胫骨的间隙有脂肪垫 填充 有衬垫和润滑的作用 股骨与胫骨之间尚有前 后交叉韧带相连 前交叉韧带防止胫骨向前滑 后交叉韧带限 制胫骨后移 防止膝关节过伸 关节囊由纤维层和滑膜层构成 薄而坚韧 近侧附于股骨关节面的近侧缘与髁间线 远侧 附着于胫骨 膝关节周围有肌肉和韧带保护 并有大量的 滑液囊以减轻各组织间的磨擦和损伤 病因病理 膝关节骨性关节炎的发病过程从膝关节软 骨面开始 正常的软骨面外观是浅蓝色 润滑 而光泽 压之坚韧 开始发病时 软骨面的一 部分变为浅黄色 粗糙失去光泽 压之较软 以后该部分骨面出现裂隙 或呈绒毛状外观 称 为胶原纤维变性 成绒毛状外观变性的软骨面 软化 碎裂和脱落而消失 软骨板就暴露在关节腔内 裸露的软骨下 骨板直接接受到反复应力的冲击后 出现反应 性骨质增生 肉眼下呈现牙样的外观 附着于 骨端周围的韧带亦因关节软骨面消失而松弛 关节的各种活动可刺激软骨膜 故骨端边缘往 往有骨刺形成 似牙样骨板有许多裂孔 关节 运动的压力波可通过这些裂孔传导至骨端质骨 的髓腔内 使骨小梁因受压萎缩而被吸收 骨 端因呈囊肿样改变 囊肿的内容物是关节液 有些是纤维组织和 纤维软骨组织 本病早期关节滑膜都无明显 改变 晚期可见滑膜成绒毛状样增生 关节 囊肥厚 关节内有时还出现游离体 西医学认为 骨性关节炎有继发性和原发 性两种 针刀医学则认为 膝关节骨性关节炎 根本的病因是继发性的 原发性的是很少的 为什么呢 因为膝关节的骨性关节炎是受外在 因素的影响而形成的 一是膝关节周围的软组 织损伤引起粘连 牵拉 破坏了膝关节的力平 衡 使关节内产生了高应力点 二是由于某种疾病 比如类风湿性关节炎 破坏了关节周围的软组织 从而使关节内力平 衡失调 才出现了骨刺 为了说明膝关节骨性 关节是由于力平衡失调引起的 我们先来分析 一下关节正常的力学表现过程 膝关节是由股骨和胫骨形成的 胫骨关节在 矢状面上的活动幅度最大 它在矢状面从完全伸 直到完全屈曲的幅度为0 40 从膝关节完全 伸直到90 屈曲 胫骨关节在横断面上的活动增 加 完全伸直时 它在横断面上基本上没有活动 而屈曲90 时 外旋幅度从0 45 内旋幅 度从0 30 左右 膝关节屈曲90 以后 横截 面的活动幅度减少 这主要是由于软组织的制约 作用引起的 在冠状面上也有类似的情况 膝关节完全伸直时 几乎不可能有外展或内收 活动 其屈曲到30 时 冠状面活动增加 这 时最大值被动外展和被动内收均仅几度 屈曲 超过30 后 同样是由于软组织的制约作用 冠状面上的活动减少 以上通过对膝关节内部力学状态的分析知 道 在伸直状态 膝关节无论是旋转还是内收 和外展时都是稳定的 软组织把它牢牢地控制 住了 而在屈曲时 从0 90 它的活动的 幅度就越来越大 所以 膝关节在我们走路时 一屈一伸 而屈的幅度完全在30 以内 在伸 直时 关节不能承受压力 当软组织损伤后 就失去对膝关节的控制能力 膝关节就失去稳 定 关节面的压力的分布就不平衡 这就是骨 性关节炎形成的根本原因 临床表现 主要症状是行走不便 伸屈不利 关节疼 痛 下蹲困难 或因突然活动刺痛 并常伴有 腿软的现象 膝关节伸直到一定程度时 出现 疼痛 并且在膝关节的伸屈过程中 往往发出 捻发响声 另外 严重者甚至可有肌肉萎缩 并可出现关节积液 但患者膝部一般都无肿胀 现象 诊断 1 关节疼痛 常为持续性钝痛 2 关节疼痛一般在运动后加重 休息后减轻 3 关节常有胶着现象 并伴有腿软欲跌现象 即长时间停留在某一个位置上 开始运动时有 一种僵硬感 活动后又好转 4 关节功能轻度或中度受限 5 X线膝关节正侧位片示 关节间隙变窄硬化 关节边缘增生 或有骨刺生成 6 有积液者 浮髌试验阳性 治疗 1 针刀治疗 在膝关节边缘有骨质增生或骨刺并有压痛的 地方 此处多为应力集中点 进针刀 小针刀刺 人皮肤后 让刀口线和骨刺 或增生点 的竖轴 垂直 在骨刺 或骨质增生点 的尖部作切开松 解术和铲磨削手法 把所有骨刺 增生点 的锐边磨平后 在伸直 位检查一下患膝 把它和健侧相比较会发现 患肢必有轻度内翻和外翻 或不能完全伸直 外翻即在膝关节间隙的外侧 内翻即在膝关节 间隙的内侧选一点 在中间部位 把该处的侧 副韧带切断少许 有积液者 每周对血海穴用提插法刺激1 2 次 对合并有其他膝关节病患者 如髌骨软化症 膝关节滑囊炎 髌下脂肪垫炎等 应积极治 疗 2 手法治疗 让病人仰卧 医生一手握住踝关节上方 另 一手托住小腿上部 在牵拉状态下 摇晃 旋转 膝关节 然后用在牵引状态下的推弹手法 将内 外翻和轻度屈曲畸形纠正 3 托板固定 选用长条托板 长度上至臀横纹 下至踝关 节上缘 三条纱布绷带固定 其中两条固定于托 板两端 另一条固定于中间膝关节下方胫骨结节 下绦 注意在固定时 一定要将患肢的畸形角矫正 一般我们采取在手法矫正后 医生不放下患肢 即将托板固定的办法 托板一般固定42天 4 其它治疗 如膝关节内积液较多 可在无菌条件下将 关节积液抽出 髌骨的内侧或外侧缘的中点 是关节腔的穿刺点 抽出后立即用纱布绷带 将髌骨和髌上囊处加压包扎 3 5天解开 关 节渗出液不可常抽 但抽一 两次是可以的 关键要将病因解除 使其不渗出积液 附 膝关节四步练功法 渐进性抗阻练习法 第一步 直腿抬高 患者仰卧 患膝伸直位抬 高30厘米 40厘米 足跟相当于健侧的足尖高度 股四头肌用力收缩 尽量维持在这一体位 同 时数数记时 实在坚持不住时 可放下休息同样 的时间 这为1次 每组10 15次 上下午及晚上 各做一组 直到直腿抬高能连续坚持1分钟 再 转入下一步锻炼 第二步 负重直腿抬高 动作同上 只是在抬起 的肢体足背上负担一定重量 从1公斤开始 逐 渐增加到5公斤 若也能连续坚持1分钟 再转入 下一步锻炼 第三步 负重短弧练习 患者坐在床上 患膝下面垫一枕头 使膝关节能屈曲30 患足负重从5公斤开始 逐渐增加到10公斤 作抬腿伸直练习 能维持伸直1分钟 再转入 最后一步 第四步 负重长弧练习 患者坐在床边 患膝关节屈曲90 小腿下垂 足背负重从 10公斤开始 逐渐增加到20公斤 练习负重 抬腿伸直 能坚持伸直达1分钟 则生活 工 作可达正常
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上传时间: 2020-04-04

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