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2011年美国导管相关血流感染预防与控制技术指南的解析课件_1

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2011 美国 导管 相关 血流 感染 预防 控制 技术 指南 解析 课件 _1
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Happy times always go by quickly and today s story game is coming to an end Today this happy day will remain in our memory forever 20112011年美国年美国导管相关血流感染导管相关血流感染 预防与控制技术指南的解析预防与控制技术指南的解析 复旦大学附属中山医院 胡必杰 2020 5 231Dr HU Bijie Happy times always go by quickly and today s story game is coming to an end Today this happy day will remain in our memory forever 导管相关血流感染 导管相关血流感染 美国目前存在的问美国目前存在的问 题题 每年美国有近每年美国有近7 7百万个百万个CVCCVC 4 4百万个百万个 PICCPICC 5 5百万个动脉导管 以及百万个动脉导管 以及1 1亿亿8 8千千 万个外周导管在使用 万个外周导管在使用 在美国不太清楚确切的在美国不太清楚确切的CLABSICLABSI数字 数字 但数字在下降 但数字在下降 19901990年代以来 估计每年代以来 估计每 年有 年有 80 000 in CLA BSI in ICUs 80 000 in CLA BSI in ICUs 250 000 total250 000 total 粗死亡率 粗死亡率 10 35 10 35 归因死亡率 归因死亡率 1 25 1 25 2 2 住院日延长 住院日延长 5 205 20天天 每病例花费每病例花费8 8千千 5 5万美金万美金 Happy times always go by quickly and today s story game is coming to an end Today this happy day will remain in our memory forever Happy times always go by quickly and today s story game is coming to an end Today this happy day will remain in our memory forever 有效的干预措施可以使 CR BSI明显减少 2020 5 234Dr HU Bijie Happy times always go by quickly and today s story game is coming to an end Today this happy day will remain in our memory forever Dr HU Bijie5 导管相关BSI干预流行病学 操作改进 39 month period 237 cath rel bloodstream infections avoided BUMC Estimated annual cost savings in cost avoidance 2 5 4 x 106 Garcia R et al Abstract APIC Used with Permission Happy times always go by quickly and today s story game is coming to an end Today this happy day will remain in our memory forever 108家ICUs的干预措施 每日目标表 手卫生 全身无菌屏障 CHG消毒剂 避免股静脉置管 尽快移除CVC Mean BSI 1000 CVC d P15秒 使用抗菌导管 含洗必泰的贴膜 抗菌剂封管 洗必泰洗澡 ICU Happy times always go by quickly and today s story game is coming to an end Today this happy day will remain in our memory forever 2011年美国CRBSI防控要点 1 对进行插管和维护操作的相关人员进行培训和教育 2 在进行中心静脉置管时 采取最大无菌屏障措施 3 用含氯己定 洗必泰 浓度超过0 5 的酒精溶液进行 皮肤消毒 4 避免常规更换中心静脉置管作为预防感染的手段 5 当严格执行上述方法仍不能降低感染率时 使用消毒剂 或抗菌药涂层的短期中心静脉导管和浸有氯己定的海 绵敷料 Happy times always go by quickly and today s story game is coming to an end Today this happy day will remain in our memory forever 推荐的强度推荐的强度 IAIA类类 极强烈推荐的措施 其循证支持来自于设计严谨极强烈推荐的措施 其循证支持来自于设计严谨 良好的实验性 临床上或流行病学上的研究良好的实验性 临床上或流行病学上的研究 IBIB类类 强烈推荐的措施 其循证支持来自于实验性 临强烈推荐的措施 其循证支持来自于实验性 临 床上或流行病学上的研究 以及较强理论依据或者可床上或流行病学上的研究 以及较强理论依据或者可 接受的实践 例如 无菌技术 接受的实践 例如 无菌技术 ICIC类类 政府相关规定 法令或标准的要求 政府相关规定 法令或标准的要求 IIII类类 建议性措施 其依据来自于建议性的临床或流行建议性措施 其依据来自于建议性的临床或流行 病学上的研究或理论依据病学上的研究或理论依据 未解决的问题未解决的问题 代表一个尚未解决的争议性措施 因为代表一个尚未解决的争议性措施 因为 没有充分的实证或目前无法判断其实施的效果性没有充分的实证或目前无法判断其实施的效果性 Happy times always go by quickly and today s story game is coming to an end Today this happy day will remain in our memory forever 推荐程度总结推荐程度总结 Total 103 recommendationsTotal 103 recommendations 所有所有103103项推荐项推荐 21 IA21 IA 37 IB37 IB 3 IC3 IC 31 II31 II 1111项为未解决的问题项为未解决的问题 Happy times always go by quickly and today s story game is coming to an end Today this happy day will remain in our memory forever 1 明确插管指征 正确操作和维护程序及正确感 染控制措施 A 2 对进行导管插入和维护的相关人员对指南知晓 和遵从程度进行周期性评估 A 3 只有接受过培训并证明有能力进行周围和中心 静脉导管插入和维护的人员才能被指派本项操 作 A 4 确保ICU适当的护理人员的水准 观察性研究 表明 没有经验的护士或患护比例增加 与 ICU中插管相关血液感染 CRBSI 相关 B 1 教育 培训与人员配备 Happy times always go by quickly and today s story game is coming to an end Today this happy day will remain in our memory forever 教育项目的效果教育项目的效果 外科外科ICUICU 为为ICUICU护士制定的护士制定的1010页页 自学模块材料自学模块材料 总体的总体的BSIBSI发生率发生率 教育前 教育前 10 8 1000 10 8 1000 导管导管 日日 教育后 教育后 3 7 10003 7 1000导管日导管日 Coopersmith CM et al Critical Care Med 2002Coopersmith CM et al Critical Care Med 2002 Happy times always go by quickly and today s story game is coming to an end Today this happy day will remain in our memory forever 病人病人 护士比率和人员水平护士比率和人员水平 在在SICUSICU内 中心内 中心 静脉导管相关静脉导管相关BSIBSI 爆发与病人数与护爆发与病人数与护 士数比例有关士数比例有关 Fridkin SK et al ICHE 1996Fridkin SK et al ICHE 1996 Happy times always go by quickly and today s story game is coming to an end Today this happy day will remain in our memory forever 2 导管及插管部位选择 Happy times always go by quickly and today s story game is coming to an end Today this happy day will remain in our memory forever 一 外周及中线导管midline catheter 1 对于成人 应选择上肢部位进行插管 类 2 对于儿童 可选择上肢 下肢或头皮 新生儿或小婴儿 部位进行插管 3 根据插管目的 维持时间 了解相关感染和非感染并发症 插管操作者的个人经验等因素 选择导管种类 B 4 避免在给药或输液时使用钢针 以防止液体外渗时发生组 织坏死 A 5 当静脉输液治疗可能要超过6天时 应使用中线导管或经外 周中心静脉导管 PICC 6 对于使用透明敷料者 通过敷料外触诊辨别是否有疼痛和 肉眼观察 每天评估插管部位情况 对于使用纱布或不透 明敷料 除非患者有感染迹象如局部压痛或其他可能CRBSI 迹象 否则不应揭除 7 当患者出现静脉炎 热 痛 红或触感静脉索 感染或 导管故障时 及时拔出外周静脉置管 B Happy times always go by quickly and today s story game is coming to an end Today this happy day will remain in our memory forever 二 中心静脉导管 CVC 1 在选择置管部位前 须权衡降低感染并发症和增加机械损伤 并发症 如气胸 刺入锁骨下动脉 锁骨下静脉裂伤 锁骨 下静脉狭窄 血胸 血栓形成 空气栓塞 置管错位 的风 险 A 2 对于成人 避免选择股静脉作为穿刺点 A 3 当对成人进行非隧道式中心静脉置管操作时 应选择锁骨下 静脉而非颈静脉或股静脉 以减少感染风险 B 4 对于隧道式CVC放置部位 尚无适宜推荐意见 未明确 5 对于血液透析或终末期肾病患者 应避免选择锁骨下静脉部 位 以防锁骨下静脉狭窄 A 6 对于须接受长期透析的慢性肾功能衰竭患者 应采用造瘘或 植入等方式而非CVC A 7 使用超声引导进行中心静脉置管 如果这项技术可用的话 以减少反复插管试探次数和机械并发症 超声引导技术仅 供接受过全面培训的人员使用 B 8 使用能满足病人处理的最少数量端口或腔道的CVC B 9 关于胃肠外营养置管 尚无推荐意见 未明确 10 当无必要时 应及时拔除导管 A 11 当遵守无菌技术不能得到保证情况下 如急诊放置导管 应尽快更换导管 即48小时内 B Happy times always go by quickly and today s story game is coming to an end Today this happy day will remain in our memory forever 股静脉置管股静脉置管CVCCVC增加感染的风险增加感染的风险 RCT RCT Parienti et al JAMA 2008 N 750 Parienti et al JAMA 2008 N 750 颈内颈内VSVS股静脉股静脉CVCCVC 肥胖患者股静脉置管 肥胖患者股静脉置管 有导管尖端细菌定植升高的风险有导管尖端细菌定植升高的风险 Merrer et al JAMA 2001 N 289 Merrer et al JAMA 2001 N 289 锁骨下锁骨下VSVS股静脉股静脉CVCCVC 增加了感染和血栓 增加了感染和血栓 形成的风险形成的风险 Happy times always go by quickly and today s story game is coming to an end Today this happy day will remain in our memory forever 股静脉穿刺股静脉穿刺CVCCVC增加感染的风险增加感染的风险 观察研究 观察研究 Author yr CVCSCIJFemSCIJFem Deshpande 2005 8310 8812 05 960 88102 98 Lorente 2005 25951 577 6515 830 972 998 34 Goetz 1998 3005 1414 339 392 571 436 56 Richet 1990 50328 40 13 Collignon 1988 78015 28 34 Colonization Bloodstream Infection Happy times always go by quickly and today s story game is coming to an end Today this happy day will remain in our memory forever 股静脉穿刺股静脉穿刺CVCCVC增加感染的风险增加感染的风险 RCTRCT研究 研究 Rupp et al Ann Intern Med 2005 CHG SS vs Rupp et al Ann Intern Med 2005 CHG SS vs Control CVC Control CVC 393393例例CVCCVC导管定植的发生率 锁骨下为导管定植的发生率 锁骨下为5 5 颈内 颈内 为为19 19 股静脉为 股静脉为39 39 Raad et al Ann Intern Med 1997 Raad et al Ann Intern Med 1997 266266例例CVCCVC导管定植的让步比 锁骨下导管定植的让步比 锁骨下VS VS 颈内为颈内为 0 39 p 0 02 0 39 p 0 02 锁骨下锁骨下VSVS股静脉为股静脉为0 28 p 0 002 0 28 p 0 002 Happy times always go by quickly and today s story game is coming to an end Today this happy day will remain in our memory forever 1 在触摸插管部位前 后 以及插入 重置 触碰 维护 导管及更换敷料前 后时 均应严格执行手卫生程序 可以是传统的皂液和水 或者用酒精擦手液 在对插管 部位进行消毒处理后 不应再触摸该部位 除非采用无 菌操作 B 2 在进行插管和维护操作时须无菌操作 B 3 进行周围静脉置管时 若对插管部位进行皮肤消毒后不 再触碰该部位 则佩戴清洁手套即可 C 4 进行动脉导管 中心静脉导管及中线导管置管时 必须 佩戴无菌手套 A 5 更换导丝操作时 在接触新的导管前 应更换无菌手套 6 更换敷料时 佩戴清洁或无菌手套 C 3 手卫生和无菌操作 Happy times always go by quickly and today s story game is coming to an end Today this happy day will remain in our memory forever 无菌操作前准备 手卫生 无菌手套 口罩 帽子 无菌手术衣 Happy times always go by quickly and today s story game is coming to an end Today this happy day will remain in our memory forever 三通锁闭 保持清洁 发现污垢或残留血 迹时 及时更换 Happy times always go by quickly and today s story game is coming to an end Today this happy day will remain in our memory forever 1 在放置CVC PICC或更换导丝时 应进行最 大无菌屏障措施 包括佩戴帽子 口罩 无 菌手套 穿无菌手术衣 患者全身覆盖的无 菌布 B 2 肺动脉插管时 应使用无菌套管进行保护 B 4 最大无菌屏障措施 Happy times always go by quickly and today s story game is coming to an end Today this happy day will remain in our memory forever 穿刺操作时采用最大无菌屏障 Happy times always go by quickly and today s story game is coming to an end Today this happy day will remain in our memory forever 1 在进行周围静脉置管前 采用消毒剂 70 酒精 碘 酒 聚维酮碘或葡萄糖酸氯己定 进行清洁皮肤 B 2 在进行中心静脉置管 周围动脉置管和更换敷料前 应用含氯己定浓度超过0 5 的酒精溶液进行皮肤消毒 若患者禁忌使用氯己定 则可选用碘酒 聚维酮碘 或70 酒精 A 3 尚无研究比较酒精 氯己定和酒精 聚维酮碘皮肤消毒 作用差异 未明确 4 关于氯己定在2个月的患者使用暂时性短期导管 在采用基础 预防措施后 若导管相关血流感染 CLABSI 率仍较 高 则可使用浸有氯己定的海绵敷料 B 13 尚无其他类型氯己定相关敷料推荐意见 未明确 14 更换敷料时 肉眼观察插管部位或在敷料外进行触诊 若患者有压痛感 不明原因发热或其他表现提示局部 或血流感染 应立即揭开敷料检查插管部位 B 15 鼓励患者及时报告插管部位任何变化或任何新的不适 Happy times always go by quickly and today s story game is coming to an end Today this happy day will remain in our memory forever 覆盖透气透明无菌贴膜 Happy times always go by quickly and today s story game is coming to an end Today this happy day will remain in our memory forever 填写置管日期 置管人 敷料 穿刺点应覆盖 无菌纱布或者无菌 透明 透气的专用贴 膜 敷料出现潮湿 松动或者有污物时应 该及时更换 Happy times always go by quickly and today s story game is coming to an end Today this happy day will remain in our memory forever 更换敷料的建议更换敷料的建议 UNMC UNMC N 420 CVC Insertion SitesN 420 CVC Insertion Sites Indications for dressing change Indications for dressing change 69 Visible blood under dressing 25 4 Marked edge lift exposed CVC 69 Visible blood under dressing 25 4 Marked edge lift exposed CVC 5 4 Moisture under dressing 5 4 Moisture under dressing Happy times always go by quickly and today s story game is coming to an end Today this happy day will remain in our memory forever 浸透浸透CHGCHG的海绵敷料的海绵敷料 导管的细菌定植 菌血症 OR 0 47 0 34 0 65 OR 0 61 0 3 1 26 Ho 27 1 Happy times always go by quickly and today s story game is coming to an end Today this happy day will remain in our memory forever 用力擦拭注射接口 用力擦拭注射接口 Slide courtesy Kristina Bryant Kosair Children s Hosp 未消毒用力摩擦5秒用力摩擦10秒 用力摩擦15秒 Happy times always go by quickly and today s story game is coming to an end Today this happy day will remain in our memory forever A Interlink IV Access System Baxter B SmartSite Plus Alaris Medical Systems Clin Infect Dis 2007 A B 血流感染的爆发与使用阀门血管内无针阀相关 Happy times always go by quickly and today s story game is coming to an end Today this happy day will remain in our memory forever BSI Critical Care UnitsBSI Critical Care Units 8个重症单位 132个床位 基线 38 250导管日 BSI为3 87 1000导管日 爆发期 10 340导管日 BSI为10 64 1000 增加2 82倍 p 0 0001 移除后 BSI 5 59 1000 p 0 02 Happy times always go by quickly and today s story game is coming to an end Today this happy day will remain in our memory forever Not All Mechanical Valves are Created EqualNot All Mechanical Valves are Created Equal 机械阀各不相同机械阀各不相同 Happy times always go by quickly and today s story game is coming to an end Today this happy day will remain in our memory forever 银离子涂层的连接器阀银离子涂层的连接器阀 目前市场上有目前市场上有2 2种银离子涂层的种银离子涂层的IVIV连接器阀 连接器阀 小规模的临床数据显示 对导管定植或者血流小规模的临床数据显示 对导管定植或者血流 感染有影响感染有影响 Bacteria Silver Nanoparticles Happy times always go by quickly and today s story game is coming to an end Today this happy day will remain in our memory forever 如何达成将团队为基础的过程干预运用于如何达成将团队为基础的过程干预运用于CLACLA BSI BSI的预防的预防 有下列路径有下列路径 设定目标设定目标 要明确详细要明确详细 召集组队召集组队 医师 护士 行政部门 绩效部门等医师 护士 行政部门 绩效部门等 管理层接受 确保制度上的支持管理层接受 确保制度上的支持 建立测量方法建立测量方法 目标改变目标改变 集束集束 小规模试验小规模试验 扩大规模并持续实施扩大规模并持续实施 Happy times always go by quickly and today s story game is coming to an end Today this happy day will remain in our memory forever 导管相关血流感染CR BSI 一种常见的医院感染 一种严重危害患者安全的医院感染 一种引起医疗费用增加的医院感染 一种完全可以预防的医院感染 我们的目标 零风险 零感染 零宽容 Happy times always go by quickly and today s story game is coming to an end Today this happy day will remain in our memory forever 致谢 本幻灯片部分资料来自 本幻灯片部分资料来自 Mark E Rupp Mark E Rupp M D M D 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上传时间: 2020-05-23

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