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肺结核

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肺结核 Pulmonary Tuberculosis 1 肺结核 是由结核分支杆菌引起的慢性传染病 可侵及许多脏器 以肺部受累最常见 20世纪80年代结核病疫情卷土重来 客观 HIV感染增加 多重耐药结核分枝杆菌 感染增多以及贫困 人口增长和移民等 主观 缺乏认识 DOTS 全程督导短程化疗 2 流行病学 全球疫情 全球1 3人口曾受到结核分枝杆菌的感染 流行状况与经济水平大致负相关 我国疫情 1 高感染率 0 72 5 5亿 2 高肺结核患病率 3 死亡率高 每年13万人 4 地区患病率差异大 3 结核分枝杆菌的生物学特性 人型 牛型 非洲型和鼠型 人肺结核的 致病菌90 以上为人型结核分枝杆菌 1 多形性 2 抗酸性 是与其他细菌鉴别的方法之一 3 生长缓慢 培养时间一般为2 8周 4 抵抗力强 5 菌体结构复杂 4 5 结核病在人群中的传播 传染原 继发性肺结核患者 痰查阳性 传播途径 飞沫传播是肺结核最重要的传播途径 易感人群 机体自然抵抗力和获得性抵抗力低下 影响传染性的因素 排菌多少 密度 通风情况 接触程度和时间 及机体抵抗力 化学治疗对结核病传染性的影响 化疗后痰内的结核分枝杆菌数量和活力均下降 6 结核病的发生发展 一 原发感染 二 结核病免疫和迟发性变态反应 三 继发性肺结核 7 结核病的发生发展 一 原发感染 首次接触是否感染取决于 结核杆菌的毒力和肺泡内巨噬细胞固有的吞噬杀 菌能力 原发感染的发展 原发病灶 原发综合征 播散 局部和周身 原发感染的两种结局 结核菌被杀灭和成为潜在病灶 8 9 结核病的发生发展 二 结核病免疫和迟发性变态反应 细胞免疫 巨噬细胞 淋巴细胞 单核细胞 Koch现象 细胞因子 T细胞 10 结核病的发生发展 三 继发性肺结核 发病两种 内源性复发 外源性重染 发展两种 慢 快 11 病 理 基本病理变化 渗出 发生在早期或病变恶化复发时 增生为主 发生在机体抵抗力强病变恢复 阶段 干酪样坏死 发生在结核分支杆菌毒力强 感染菌量多 机体超敏反应增强 抵抗 力低下 完全吸收或仅留有纤维条索影 破坏与修复同时进行破坏与修复同时进行 纤维化或小硬结 未经治疗发生液化或形成空洞 支气管播散 化疗后病变可以缩小或钙化 病理变化转归 12 临 床 表 现 一 症状 呼吸系统症状 1 咳嗽咳痰 最常见 2 咯血 1 3 1 2的患者有咯血 3 胸痛 病变累及胸膜 4 呼吸困难 全身症状 发热最常见 特点 长期午后潮热 二 体征 取决于病变的性质和范围 结核性风湿症 13 肺结核诊断 一 诊断方法 二 肺结核诊断程序 三 肺结核分类标准和诊断要点 14 肺结核诊断 一 诊断方法 1 病史症状和体征 2 影像学诊断 3 痰结核分枝杆菌的检查 4 纤维支气管镜的检查 5 结核菌素试验 症状发展过程 诊断和治疗经过 肺结核接触史 特点病变多发生在上叶间后段和下 叶背段 密度不均 边界清楚 变化慢 易形成空洞和播散病灶 3 痰结核分枝杆菌的检查 确诊肺结核的主要方法 制定化疗方案和考核 疗效的主要依据 1 痰标本收集 初诊者3份 复诊者2份 2 痰涂片检查 阳性有重要意义 3 培养法 诊断金标准 但时间长2 6周 4 药敏鉴定 5 其他检测技术 特异抗体 PCR 噬菌体法等 用于检出感染 而不是检出结核病 结核菌素为纯蛋白衍化物PPD 48 72小时观察结果 测硬结直径 横径 纵径 2 15 肺结核诊断 一 诊断方法 5 结核菌素试验 硬结直径mm 结果判定 4 阴性 5 9 弱阳性 10 19 阳性 20或 20局部 强阳性 出水泡或淋巴管炎 16 肺结核诊断 一 诊断方法 5 结核菌素试验 反应越强对诊断 特别是婴幼儿 越重要 阴性的儿童一般表明没有感染 特殊情况下阴性不能除外结核病 结核分枝杆菌感染建立充分变态反应之前 营养不良 HIV感染 麻疹 水痘 癌症严 重的细菌感染包括重症结核病等 17 肺结核诊断 一 诊断方法 二 肺结核诊断程序 三 肺结核分类标准和诊断要点 18 肺结核诊断 二 肺结核诊断程序 1 可疑症状患者的筛选 2 是否肺结核 3 有无活动性 4 是否排菌 咳嗽持续2周以上 咯血 午后低热 乏力 盗汗 月经不调或闭经 结核 接触史或肺外结核 痰抗酸杆菌和胸部X线的检查 活动病变在胸片的表现 边缘模糊 的斑片影 或出现播散病灶 确定传染源 19 胸部影像异常 除外肺结核 肺结核诊断 二 肺结核诊断程序 可疑症状患者的筛选 胸部影像正常 是否肺结核 系统检查 除外肺结核是肺结核 非活动肺结核活动肺结核 是否排菌 反复查痰 20 肺结核诊断 一 诊断方法 二 肺结核诊断程序 三 肺结核分类标准和诊断要点 21 肺结核诊断 三 肺结核分类标准和诊断要点 分类 1 原发型肺结核 2 血行播散型肺结核 3 继发型肺结核 4 结核性胸膜炎 5 其他肺外结核 6 菌阴肺结核 含急性血行播散型肺结核 急性粟粒型肺结核 亚急性 慢性血行播散型肺结核 原发综合征 胸内淋巴结结核 浸润性肺结核 空洞性肺结核 结核球 干酪样肺炎 纤维空洞性肺结核 结核性干性胸膜炎 结核性渗出性胸膜炎 结核性脓胸 22 肺结核诊断 三 肺结核分类标准和诊断要点 1 原发型肺结核 多见于少年儿童 有结核接触史 无或 症状轻微 结核菌素试验强阳性 原发综合征 X线呈亚铃型 原发病灶 淋 巴管炎和肿大的肺门淋巴结 胸内淋巴结结核 肺门淋巴结肿大 23 24 25 肺结核诊断 三 肺结核分类标准和诊断要点 2 血行播散型肺结核 急性粟粒型肺结核 婴幼儿和青少年 急 持继高热 中毒症状 重 结核性脑膜炎 眼底脉络膜结核结节 可有 全身淋巴结肿大 肝脾肿大 皮肤淡红色栗粒疹 但极少有呼吸困难 亚急性 慢性血行播散型肺结核 相对症状轻 起病慢 无明显中毒症状 X线 双上 中野大小不等 密度不均 新旧共存 的栗粒或结节影 X线 三均匀栗粒状2mm影 分布 大小 密度 26 27 28 男性 40岁 头痛2月余 发热6天 神志不清半天 入院 29 30 亚急性血行播散型肺结核 31 女 71岁 咳嗽胸痛一个月余 时有发热 体温不详 无咯血史 32 33 34 35 肺结核诊断 三 肺结核分类标准和诊断要点 3 继发型肺结核 多发生在成人 病程长 易反复 病灶 多样化 X线表现多态性 好发在上叶尖后 段和下叶背段 痰液检查常为阳性 1 浸润性肺结核 2 空洞性肺结核 3 结核球 4 干酪样肺炎 5 纤维空洞性肺结核 36 肺结核诊断 三 肺结核分类标准和诊断要点 3 继发性肺结核 1 浸润性肺结核 浸润渗出病变和纤维干酪增殖病变多发生在 肺尖和锁骨下 X线 小片状或斑点状影 可融合成空洞 渗 出易吸收 纤维干酪病变吸收慢 可长期无改变 37 38 39 肺结核诊断 三 肺结核分类标准和诊断要点 3 继发型肺结核 2 空洞性肺结核 症状多 发热 咳嗽 咳痰 咯血 支气管播散病灶 净化空洞 开放菌阴综合症 40 41 42 肺结核诊断 三 肺结核分类标准和诊断要点 3 继发型肺结核 3 结核球 X线 外径2 4cm 多小于3cm 80 以上有 卫星灶 43 结核球 女性 47岁 病人 无任何症状 只是 查体发现 44 45 肺结核诊断 三 肺结核分类标准和诊断要点 3 继发型肺结核 4 干酪性肺炎 免疫力和体质衰弱 受到大量结核菌感染 或 淋巴结中大量干酪样物质经支气管进入肺内 痰 查阳性 X线 大叶性 密度均匀磨玻璃样影 虫蚀样 空洞 可出现播散病灶 小叶性 小斑片状播散病灶 多在双肺中 下部 46 干酪性肺炎 47 48 49 50 肺结核诊断 三 肺结核分类标准和诊断要点 3 继发型肺结核 5 纤维空洞性肺结核 病程长 迁延 反复进展恶化 肺组织破 坏重 肺功能严重受损 X线 一侧或单侧空洞和广泛纤维组织增 生 肺门抬高 肺纹呈垂柳样 患侧肺组织 收缩 纵隔向健侧移位 伴有支气管播散病 灶 支扩 肺气肿 51 52 肺结核诊断 三 肺结核分类标准和诊断要点 4 结核性胸膜炎 结核干性胸膜炎 结核性渗出性胸膜炎 结核性脓胸 5 其他肺外结核 53 肺结核诊断 三 肺结核分类标准和诊断要点 6 菌阴肺结核 三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核 诊断标准 典型症状和X线表现 治疗有效 临床可排除其他 肺部疾病 PPD强阳性 血清抗体阳性 痰结核菌 PCR和探针检查阳性 肺外组织病理证实结核 BAL液检出抗酸分枝杆菌 肺组织病理证实结核病 变 3项 1项 或 54 肺结核诊断 三 肺结核分类标准和诊断要点 记录方式 分类 部位 范围 痰菌情况 化疗史 如 原发结核右中涂 初治 继发型结核可注明 浸润 或 纤维空洞 如 继发型结核右上 纤维空洞 涂 复治 血行肺结核可注明 急性 或 慢性 如 血行播散型肺结核双肺 急性 涂 初治 55 肺结核诊断 痰菌检查记录格式 以涂 涂 培 培 表示 当患者无痰未查痰时 则注明 无痰 或 未查 56 肺结核诊断 初治 1 尚未开始抗结核治疗 2 正在标准化治疗未满疗程 3 不规则化疗不足一个月 复治 1 初治失败者 2 规则用药满疗程痰菌又转阳者 3 不规则化疗超过一个月 4 慢性排菌者 57 鉴别诊断 1 肺炎 2 慢性阻塞性肺疾病 3 支气管扩张 4 肺癌 5 肺脓肿 6 纵隔和肺门疾病 7 其他疾病 58 59 结核病的化学治疗 一 化学治疗的原则 二 化学治疗的主要作用 三 化学治疗的生物学机制 四 常用抗结核病药物 五 统一标准化学治疗方案 六 耐药肺结核治疗 60 结核病的化学治疗 一 化学治疗原则 早期 规律 全程 适量 联合 两个阶段 强化阶段 巩固阶段 61 结核病的化学治疗 二 化学治疗的主要作用 1 杀菌作用 2 防止耐药菌产生 3 灭菌 62 结核病的化学治疗 三 化学治疗的生物学机制 1 药物对不同代谢状态和不同部位的结 核分枝杆菌群的作用 2 耐药性 3 间歇化学治疗 4 顿服 结核分枝杆菌根据代谢状态分为 A群 繁殖快 数量多 易耐药 B群 半静止 C群 半静止状态 突然间歇短暂繁殖 D群 休眠状态 异烟肼 链霉素 利福平 乙胺丁醇 吡嗪酰胺 利福平 异烟肼 利福平 异烟肼 63 结核病的化学治疗 四 常用抗结核病药物 巨噬细胞内外结核分枝杆菌均杀灭 巨噬细胞内酸性环境中的B群 巨噬细胞外碱性环境中的结核分枝杆菌 64 结核病的化学治疗 每日用药方案间歇用药方案 初治涂阴2HRZ 4HR2H3R3Z3 4H3R3 初治涂阳2HRZE 4HR2H3R3Z3E3 4H3R3 复治涂阳 2HRZSE 4 6HRE2H3R3Z3S3E3 6H3R3E3 五 统一标准化学治疗方案 含初治凃阴有空洞形成或粟粒型肺结核含初治凃阴有空洞形成或粟粒型肺结核 间歇方案必须采用 全程督导化疗管理 保证患者不间断地 规律用药 65 结核病的化学治疗 六 耐药肺结核治疗 MDR TB 耐多药结核病 XDR TB 超级耐多药结核病 详细了解患者用药史 尽量用药敏试验 结果指导治疗 方案中至少含有4种可能的 敏感药物 每周至少用药六天 总疗程18 个月 强化期 注射剂使用 治疗6个月 继续治疗口服维持12个月 66 其他治疗 对症治疗 咯血处理 镇静 止血 换侧卧位 避免 窒息和结核播散 糖皮质激素 在确保有效抗结核治疗的情况下应用 外科手术 合理化疗无效 多重耐药的厚壁空洞 大 块干酪灶 结核性脓胸 支气管胸膜瘘 大咯血治疗无效 67 肺结核与相关疾病 nHIV AIDS n肝炎 n糖尿病 n硅沉着病 68 结核病控制策略与措施 nDOTS n病例报告和转诊 乙类传染病 n病例登记和归口管理 n卡介苗接种 n预防性化学治疗 69
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